1. No category

Version 3.0
Mallar för dokumentation i
IT-stödet KLARA SVPL
Uppdragsgivare:
Regional SAMSA
Uppdragstagare:
Arbetsgrupp inom regional SAMSA med representanter från
kommun, sjukhus och primärvård
Godkänd av:
SAMSA i Västra Götaland
2015-10-22
Innehållsförteckning
Vårdbegäran/komplettering av vårdbegäran ................................................. 3
Meddelande till vård och omsorg ................................................................... 5
Kallelse och underlag till vårdplanering .......................................................... 6
Samordnad plan ............................................................................................. 7
Samordnad plan Gemensam .......................................................................... 8
Samordnad plan Primärvård .......................................................................... 9
Samordnad plan Kommun .............................................................................10
Samordnad plan Sjukhus ...............................................................................11
Information vid utskrivning ...........................................................................12
Sid 2 (11)
Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård. Godkänt av SAMSA 2015-10-22
Version 3.0
Vårdbegäran/komplettering av vårdbegäran
Kontakter: Telefonnummer till person i kommun och/eller i primärvård som kan kontaktas, även jourtid, för
kompletterande information.
Vårdinitiativ*
Fylls i enligt flervalslista
Boendeform*
Väljs enligt flervalslista
Kontaktorsak*
Anledning till kontakt med ny vårdgivare
Begärd åtgärd
Bedömning/övertag
Åtgärd innan ankomst
Medicinska åtgärder före ankomst till annan vårdgivare ex
kontroll av puls, blodtryck, givna läkemedel: namn, dos och
klockslag. Ange om kontakt med annan vårdgivare tagits.
Hjälpmedel
Uppgifter om patientens förskrivna
hjälpmedel och vilka av dem som medförs
till sjukhuset.
Medsänt
Personliga tillhörigheter ex glasögon, hörapparat, tofflor,
plånbok, nycklar.
Patienten är inskriven i hemsjukvården *
Ja
Nej
Närstående informerad
Trygghetslarm
Övrigt
Hemtjänst
Hälsotillstånd
Beskrivning av varaktiga och aktuella funktionsnedsättningar och sjukdomar enligt insändande enhet, före
ankomst till sjukhus eller primärvårdsenhet.
Omvårdnadsstatus
Förtydligande av patientens funktionstillstånd ur ett
omvårdnadsperspektiv. Här kan egenvård, risk för
fall, undernäring, trycksår anges.
Funktionstillstånd*
Klarar själv
Ej bedömt Ja Delvis Nej Med hjälpmedel
Kommentar
Daglig hygien
Stöd med personlig hygien
Bad/dusch
Duschstol
Klä sig
Strumppådragare. Stöd med knappknäppning.
Äta/dricka
Pipmugg, specialbestick
Sköta toalettbehov
Stolförhöjning
Förflyttning
Rollator. Stöd vid uppstigning ur säng.
Hörsel
Hörapparat hö/vä. Hjälp med isättning.
Syn
Läsglasögon
Kommunicera
Sluddrigt tal.
Är orolig
Lugnande läkemedel
Är desorienterad
Har nedsatt närminne
Sömn
Sömntablett
Datum då bedömningen gjordes*
Insats
Specificerade beviljade kommunala
insatser som inte innefattas av
hemsjukvård, ex hemtjänst, personlig
omvårdnad, städ, matleverans eller
särskilt boende. Ange frekvens.
Hälso- och sjukvård
Insatser enligt Hälso- och
sjukvårdslagen ex
läkemedelsövertag,
läkemedelshantering.
Rehabiliteringsinsats
Pågående rehabiliteringsinsatser ex
träning efter stroke.
Ange ansvarig huvudman (sjukhus,
kommun, primärvård).
Läkemedelshantering
Ex dosdispenserade läkemedel, hjälp med medicindelning i ex. dosett.
Bifogat dokument (om papper)
Bifogade dokument i pappersformat anges. Elektroniska dokument går inte att bifoga i dagsläget.
Sid 4 (11)
Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård. Godkänt av SAMSA 2015-10-22
Meddelande till vård och omsorg
Kontakter: Telefonnummer till person på sjukhus, i kommun och i primärvård som kan kontaktas, även jourtid, för
kompletterande information
Vårdsammanfattning
Sammanfattning av patientens aktuella tillstånd, vad som utförts vid sjukhusets öppenvård (akutintag) eller
primärvård.
Vård och omsorgsbehov
Om patienten inte är aktuell inom kommunal vård och
omsorg men bedöms ha behov av sådan, ska efter
patientens samtycke kommunen meddelas för att kunna
påbörja planering i hemmet.
Närstående underrättad
Om närstående har blivit underrättade att
patient kommit hem.
Uppföljning av insatser
Uppföljning av insatser/åtgärder som skett under akut-/öppenvårdsbesöket. När, var, hur och av vem.
Läkemedelshantering
Förändringar som påverkar insatserna vid läkemedelshantering. Stäm av muntligt med mottagande instans före
hemgång.
Ange om recept är skrivna och läkemedel uthämtade, om dosdispenserade läkemedel finns och är beställt samt
om läkemedel är medskickat patienten.
Bifogat dokument
Bifogade dokument i pappersformat anges. Elektroniska dokument går inte att bifoga i dagsläget
Sid 5 (11)
Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård. Godkänt av SAMSA 2015-10-22
Kallelse och underlag till vårdplanering
Överenskommen tid
Mötesstart
Mötesavslut
Mötesform*
åååå-mm-dd
hh:mm
hh:mm
Enligt flervalslista
Mötesplats
Vårdplaneringsrum, avdelning, video, annan lokal
Videolänk
Klistras in efter att ha skapats i Outlook Klient eller Outlook OWA
Anslut med telefonnummer:
0104737700
Klicka för att komma till Lyncmötet
Inskrivningsdatum
Hämtas automatiskt från Inskrivningsmeddelande.
Inskrivningsorsak
Ex slagit i vänster
höft
Ansvarig läkare
Namn på sjukhusläkare som ansvarar för kallelsen
Patientens upplevda behov
Vad patienten anser sig behöva hjälp med efter
utskrivning. Ex städ, inköp, läkemedelshantering. Om
närstående för patientens talan skall detta anges.
Förslag till deltagare
Ex patient, närstående, god man,
sjuksköterska, rehabpersonal,
biståndshandläggare
Konferens-id:
Id-nummer
Beräknat utskrivningsdatum
åååå-mm-dd
Pat är inskriven i hemsjukvården *
Vet ej
Ja
Nej
Patientens bedömda behov
Hälso- och sjukvårdspersonalens uppfattning om vad
patienten kan behöva hjälp med efter utskrivning. Ex
städ, inköp, läkemedelshantering.
Genomförd åtgärd (hälso- och sjukvårdsaktivitet)
Åtgärder som påbörjats eller genomförts vid vårdtillfället. Ex undersökningar, behandlingar, operation, samtalsterapi.
Genomförd rehabiliterings-/habiliteringsåtgärd
Här skrivs bedömning/träning som gjorts under
sjukhusvistelsen, ex funktionsbedömningar.
Behov av rehabilitering/habilitering
Notera vald rehabenhet. Bedömt behov av rehabiliterings/habiliteringsinsatser efter utskrivning.
Hjälpmedel
Hjälpmedel som patienten använder under
sjukhusvistelsen, ex rollator.
Behov av hjälpmedel/bostadsanpassning
Bedömt behov av hjälpmedel eller behov av förändringar i
eller i anslutning till patientens bostad.
Hälsotillstånd
Sammanfattning av hälsotillstånd ur ett fysiskt, psykiskt och socialt perspektiv
Funktionstillstånd*
Ej bedömt
Daglig hygien
Bad/dusch
Klä sig
Äta/dricka
Sköta toalettbehov
Förflyttning
Hörsel
Syn
Kommunicera
Är orolig
Är desorienterad
Sömn
Klarar själv
Ja
Delvis
Datum då bedömningen gjordes *
Nej
Med hjälpmedel
Kommentar
Stöd med personlig hygien.
Duschstol.
Strumppådragare. Stöd knappknäppning.
Pipmugg, specialbestick
Stolförhöjning
Rollator. Stöd vid uppstigning ur säng.
Hörapparat hö/vä. Hjälp med isättning.
Läsglasögon
Sluddrigt tal.
Lugnande läkemedel
Har nedsatt närminne
Sömntablett.
åååå-mm-dd
Genomförd allmän omvårdnadsåtgärd
Hjälp som patienten fått under sjukhusvistelsen som inte kräver
medicinsk kompetens, ex smörja rygg.
Genomförd specifik omvårdnadsåtgärd
Hjälp som patienten fått under sjukhusvistelsen som kräver medicinsk kompetens.
Planerad hälso- och sjukvårdsaktivitet
Planerade utrednings-, åtgärds- och/eller behandlingsaktiviteter efter utskrivning, ex sondmatning, läkemedelsinjektioner,
agrafftagning.
Läkemedelshantering
Ex dosdispenserade läkemedel, hjälp med medicindelning i ex. dosett.
Bifogat dokument
Elektroniska dokument går inte att bifoga i dagsläget.
Sid 6 (11)
Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård. Godkänt av SAMSA 2015-10-22
Samordnad plan
Möte
Gemensam
Genomfört mötesdatum
åååå-mm-dd
Primärvård
Primärvård
Kommun
Sjukhus
Mötesstart
Klockslag
Namn Yrkestitel
Enhet
Representerad
Namn på dem som deltar i vårdplaneringen.
Färdig
Ansvarig primärvårdsläkare anges.
Kommun
Representerad
Namn Yrkestitel
Enhet
Namn på dem som deltar i vårdplaneringen.
Färdig
Sjukhus
Namn Yrkestitel
Enhet
Representerad
Namn på dem som deltar i vårdplaneringen.
Färdig
Ansvarig sjukhusläkare anges.
Patientmedverkan
Namn på övriga personer som deltar i vårdplaneringen.
Närståendemedv
Annan
Justering
Samordnad plan
upprättad
Samordnad plan ska börja gälla
från
Primärvård
Kommun
Sjukhus
Datum
Datum
Datum
Namn
Namn
Namn
Sid 7 (11)
Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård. Godkänt av SAMSA 2015-10-22
Samordnad plan Gemensam
Möte
Gemensam
Primärvård
Kommun
Sjukhus
Patient-ärende
Inskrivningsdatum*
Hämtas automatiskt från inskrivningsmeddelande
Patientens upplevda behov*
Vad vill/önskar patienten ha för hjälp/- insatser
efter utskrivning. Om närstående för patientens
talan skall detta anges
Patientens bedömda behov*
Här anges olika professioners bedömning, oavsett huvudman, av patientens behov efter utskrivning, ex behov av
mobilisering, tillsyn/stöttning vid måltider,
medicinhantering
Mål*
Mål för patientens fortsatta vård, exempelvis en fungerande vardag eller sårläkning. Minskat behov av
stödinsatser.
Uppföljning av insatser*
Ange hur, vem, när ska genomförda insatser följas upp.
Egenvård
Närståendeinsats
Hälso- och sjukvårdsaktivitet som ansvarig läkare
bedömt att ex patienten kan ansvara för själv.
Insats som patientens närstående skall utföra,
exempelvis dela mediciner, göra inköp.
Läkemedelshantering
Ex dosdispenserade läkemedel, hjälp med medicindelning i ex. dosett.
Bifogat dokument (om papper)
Elektroniska dokument går inte att bifoga i dagsläget.
Sid 8 (11)
Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård. Godkänt av SAMSA 2015-10-22
Samordnad plan Primärvård
Möte
Gemensam
Primärvård
Kommun
Sjukhus
Insats/åtgärd
Planerad hälso- och sjukvårdsaktivitet
Ex läkemedelsansvar, uppföljning av specifika sjukdomstillstånd, ex. hjärtsvikt. Fortsatta utredningar och
behandlingar.
Specifik omvårdnadsinsats
Bostadsanpassning
Ex. Såromläggning.
Ex. tröskelborttagning, uppmontering av ramper.
Rehabiliteringsinsats
Habiliteringsinsats
Vald rehabenhet. Pågående och planerade
undersökningar, bedömningar, behandlingar.
Pågående och planerade undersökningar,
bedömningar, behandlingar.
Hjälpmedelsförskrivning
Sjukvårdsartiklar
Ex rollator, rullstolsförhöjning, badbräda,
duschpall, toalettstolsförhöjning.
Ex. inkontinenshjälpmedel, stomimaterial.
Se även Förteckning över sårläkningsartiklar
För ovanstående uppgifter ansvarar primärvården
Sid 9 (11)
Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård. Godkänt av SAMSA 2015-10-22
Samordnad plan Kommun
Möte
Gemensam
Primärvård
Kommun
Sjukhus
Insats/åtgärd
Planerad hälso- och sjukvårdsaktivitet
Läkemedelshantering.
Patienten är inskriven i hemsjukvården*
Ja
Nej
Specifik omvårdnadsinsats
Ex skötsel av KAD, Nutritionsbehandling via PEG.
CVK-skötsel, såromläggning, provtagning.
Allmän omvårdnadsinsats
Ex stöd vid personlig omvårdnad, tillagning av måltider.
Antal gånger/dag.
Rehabiliteringsinsats
Habiliteringsinsats
Pågående och planerade undersökningar,
bedömningar, behandlingar.
Pågående och planerade undersökningar, bedömningar,
behandlingar.
Hjälpmedelsförskrivning
Ex rollator, rullstolsförhöjning, badbräda,
duschpall, toalettstolsförhöjning.
Sjukvårdsartiklar
Ex inkontinenshjälpmedel, stomimaterial.
Se även Förteckning över sårläkningsartiklar
Bostadsanpassning
Serviceinsats
Ex tröskelborttagning, uppmontering av ramper.
Ex matdistribution, städ, inköp, larm.
För ovanstående uppgifter ansvarar kommunen
Sid 10 (11)
Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård. Godkänt av SAMSA 2015-10-22
Samordnad plan Sjukhus
Möte
Gemensam
Primärvård
Kommun
Sjukhus
Insats/åtgärd
Planerad hälso- och sjukvårdsaktivitet
Uppföljning på sjukhusets specialistmottagningar.
Specifik omvårdnadsinsats
Uppföljning av sjukhusets specialistmottagning
såsom, uroterapeut, dietist, diabetessjuksköterska,
Allmän omvårdnadsinsats
Rehabiliteringsinsats
Planerad rehabiliteringsinsats inom sjukhusvården
efter utskrivning.
Habiliteringsinsats
Pågående och planerade undersökningar, bedömningar,
behandlingar.
Hjälpmedelsförskrivning
Sjukvårdsartiklar
Avancerade sårförband.
Se även Förteckning över sårläkningsartiklar
Ex dyna, duschstol, gånghjälpmedel.
För ovanstående uppgifter ansvarar sjukhuset
Sid 11 (11)
Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård. Godkänt av SAMSA 2015-10-22
Information vid utskrivning
Aviseras samma dag som patienten skrivs ut från sjukhuset. Ansvarsövertagandet sker enligt upprättad
vårdplan.
Inskrivningsdatum
Vårdsammanfattning
Utskrivningstidpunkt *
Hämtas automatiskt
Om informationen finns i Kallelse och
åååå-mm-dd hh:mm
underlag
för
vårdplanering
samt
Inskrivningsorsak *
Komplikation
Samordnad plan vid utskrivning hänvisas
till dessa. Ange nytillkomna förändringar
Redogörelse för
Hämtas automatiskt från
som skett efter vårdplanering under
komplikationer och
Kallelse och underlag för
förutsättning att dessa inte kräver en ny
avvikelser under
vårdplanering.
vårdplanering. Ange eventuella
vårdtiden.
läkemedelsändringar dock ej dos.
Bedömt hälsotillstånd
Hälso- och sjukvårdspersonalens bedömning av
patientens hälsotillstånd vid tiden för utskrivning samt
riskbedömning.
Funktionstillstånd*
Upplevt hälsotillstånd
Patientens upplevelse av sitt hälsotillstånd
vid utskrivningen.
Klarar själv
Ej bedömt Ja
Delvis
Nej
Med hjälpmedel
Kommentar
Daglig hygien
Bad/dusch
Klä sig
Äta/dricka
Sköta toalettbehov
Förflyttning
Hörsel
Syn
Kommunicera
Stöd med personlig hygien.
Duschstol.
Strumppådragare. Stöd med knappknäppning.
Pipmugg, specialbestick
Stolförhöjning
Rollator. Stöd vid uppstigning ur säng.
Hörapparat hö/vä. Hjälp med isättning.
Läsglasögon
Sluddrigt tal.
Är orolig
Är desorienterad
Sömn
Lugnande läkemedel
Har nedsatt närminne
Sömntablett.
Datum då bedömningen gjordes *
åååå-mm-dd
Sjukskrivningsgrad
Arbetsförmåga
Bilkörningsförbud
Avrådan körkort
Pat är inskriven i hemsjukvården *
Ja
Nej
Avrådan vapenlicens Avrådan certifikat
Allmän omvårdnadsinsats
Avse överenskomna insatser efter utskrivning. Om informationen finns i Vårdplan hänvisas till denna.
ex stöd vid personlig omvårdnad, gångträning samt specifika omvårdnadsinsatser såsom
såromläggning. Åtgärder efter riskbedömning för fall, undernäring, trycksår. Här anges även eventuell
egenvård.
Läkemedelshantering
Ange om recept är skrivna och läkemedel uthämtade, dosdispenserade läkemedel finns och är beställt
samt om läkemedel är medskickat patienten.
Bifogat dokument
Bifogade dokument i pappersformat anges. Elektroniska dokument går inte att bifoga i dagsläget.
Sid 12 (11)
Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representanter från kommun, sjukhus och primärvård. Godkänt av SAMSA 2015-10-22