Vårdval och etableringsfrihet i svensk primärvård Anders Anell Ekonomihögskolan, Lunds universitet Primärvårdens problem ca 20051 • Svag utveckling i historiskt perspektiv – Stor andel öppenvård hos andra specialistläkare • Gap mellan resurser och uppdrag – ”Den ofullgångna strukturomvandlingen” – Större förtroende för andra vårdformer • Osäkerhet om bästa modellen – Vårdval eller geografiskt ansvar? – Val av allmänläkare eller enhet? – Privat eller offentligt? 1. Anell, A. (2005) Primärvård i förändring. Studentlitteratur: Lund. Läkarbesöken i Sverige fördelas inte efter behov Fig. 5: Horizontal inequity (HI) indices for the annual mean number of visits to a doctor in 19 OECD countries van Doorslaer, E. et al. CMAJ 2006;174:177-183 Införande av vårdval startade i landstingen år 2007 • Halland (2007) • Västmanland och Stockholm (2008) • Östergötland, Region Skåne, Västra Götaland, Kronoberg m fl (2009) • Ny nationell lag om vårdval och etableringsfrihet i primärvården fr o m 1 januari 2010 Vårdval i primärvården = flera komponenter • Staten bestämmer – Vårdval och pengarna följer befolkningens val – Etableringsfrihet för privata enheter • Landstingen/regionerna bestämmer – – – – Krav (ackreditering) och uppföljning Ersättningsprinciper och patientavgifter Kostnadsansvar Principer för listningen Två övergripande modeller • Stockholm – – – – Uppdelad primärvård 60% rörlig besöksersättning Begränsat kostnadsansvar (primärt egen produktion) Aktiv listning på familjeläkare i första hand • Halland och övriga landsting/regioner – Sammanhållen primärvård – 80‐98% fast ersättning – Mer kostnadsansvar, inkl besök hos annan enhet och receptläkemedel i flera landsting (“fundholders”) – Aktiv och passiv listning på enhet Hur säkra vårdkvaliteten med ”Hallandsmodellen”? • Särskild ersättning och/eller undantag för patienter med höga vårdkostnader – Eller undantag för vissa läkemedel, diagnostik etc. • Särskild ersättning kopplat till resultat och mål – Ex. preventiva insatser, behandlingsmål • Uppföljning mot krav och vårdprogram – Regler för medicinsk revision och ”exit” – Även för enheter där många individer listat sig • Se till att vårdvalet fungerar Anell, A. Choice and privatization in Swedish primary care. Health Economics, Policy and Law. doi:10.1017/S1744133110000216 Två grundkrav för väl fungerande konkurrens • Minst två alternativ – Hot från nya aktörer lika viktigt som konkurrens från befintliga alternativ • Individer som är beredda att lista om sig – Möjligheter att välja om viktigare än antalet omval Geografisk placering av 244 nya privata enheter inom vårdval (april/maj 2010). Källa: Vårdföretagarna, 2010. Fem landsting svarar för 79 procent av antalet nyetableringar: Stockholm (65 nya), Västra Götalandsregionen (47 nya) Skåne (42 nya), Halland (23 nya) samt Jönköping (15 nya). Fördelningen mellan olika typer ägare av vårdenheter inom primärvården, december 2010. Olika former av privat ägande Stockholm år 2009: 38% landsting, 32% enskilda samt 30% större företag. Källa: Rehnberg m fl 2010. “Har du gjort ett val av vårdcentral eller mottagning i samband med införandet av vårdval i ditt landsting/region?” Kommun/ region Andel som svarat ”Ja” Halmstad Hylte Falkenberg Totalt Halland 74% 47% 64% 63% Malmö Örkelljunga Bromölla Totalt Skåne 61% 62% 60% 61% Göteborg Uddevalla Skövde Totalt VG 57% 56% 62% 59% Källa: Glenngård A, Anell A, Beckman A (kommande) Högre andel svarar ja: - Som gjort fler besök - Bland äldre - Som inte arbetar/studerar - I kommun med nya enheter ”Hur fick du information om den vårdcentral/mottagning som du valt?” Informationssätt Andel Vid tidigare besök Tips från vänner/bekanta/anhöriga Information från landstinget/regionen Annons i dagspress eller annan media Vårdcentralen tog kontakt med mig Egen sökning på internet 38% 23% 23% 14% 7% 3% Källa: Glenngård A, Anell A, Beckman A (kommande) Hur väl stämmer påståendena? (1=instämmer inte alls, 5=instämmer helt) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Jag har en fast läkarkontakt Det finns för få Det är krångligt alternativ att välja att välja mellan 1 2 Jag har tillräcklig Privata vårdgivare Det är viktigt för information för att ger bättre vård mig att kunna kunna välja än den som bedrivs välja av lanstinget 3 4 Källa: Glenngård A, Anell A, Beckman A (kommande) 5 Utvärdering av vårdval i Stockholm1 • Tillgänglighet och främst läkarbesök har ökat – 10% produktivitetsökning 2008; 3% år 2009 – Positivt samband mellan produktivitet och patientnöjdhet – Primärvården har ökat sin andel av öppenvården • Prestationsökningen har tillfallit alla – Men särskilt patienter i områden med lägre inkomster och vårdtunga patientgrupper – Ingen ålders‐ eller könsdiskriminering • Ingen skillnad i produktivitet mellan privata och offentliga mottagningar 1. Rehnberg m fl. (2010) Uppföljning av husläkarsystemet inom Vårdval Stockholm – redovisning av de två första årens erfarenheter. Karolinska Institutet 2010:12. Utvärdering av VG primärvård1 • Tillgänglighet och läkarbesök har ökat – – – – – Många nya vårdgivare Fler tillgängliga specialister i allmänmedicin Bättre bemötande och service Förtroendet för vården har ökat Fler läkarbesök , färre ssk‐besök och psykolog‐besök • Individer besöker flera enheter i områden med stort utbud – Kostnadsproblem för den enhet där individ är listad 1. VG Primärvårdskontoret (2011) Ett år med VG primärvård. Frågor i Vinnvård projekt om vårdval i primärvården http://www.lri.lu.se/en/research/healtheconomics/programs • • • • • • Jämförelser av vårdvalsmodeller Hur förändras landstingens styrning? Hur utnyttjar befolkningen sina möjligheter att välja? Vilka blir effekterna på primärvårdens organisation? Vilka blir effekterna på konsumtion/vårdutnyttjande? Vilken betydelse har olika egenskaper i primärvården för vårdens effektivitet?