Spara Skriv ut 1 (2) Ansökan Förlängt underhållsstöd när du bor hos endast en förälder 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Personnummer Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Den här blanketten fylls i av dig som studerar. Om din förälder som ska betala underhållsbidrag inte gör det kan du ha rätt till förlängt underhållsstöd. Du och den förälder du inte bor med kan själva komma överens om underhållet. På så sätt kan ni lösa underhållet utan att Försäkringskassan betalar underhållsstöd till dig. På forsakringskassan.se finns en räknesnurra som ni kan ta hjälp av för att beräkna underhållet. 1. Uppgifter om dig som ansöker Förnamn och efternamn Personnummer (12 siffror) 2. Vad gäller din ansökan? Utfyllnadsbidrag Utfyllnadsbidrag innebär att du får 1 573 kronor minus det belopp som Försäkringskassan beräknar att den förälder du inte bor hos ska betala. Fullt underhållsstöd Fullt underhållsstöd innebär att du får 1 573 kronor. Då får den förälder som du inte bor med betala underhållet till Försäkringskassan. 50101106 3. Från och med vilken månad ansöker du? År, månad OBS! Du kan få förlängt underhållsstöd tidigast från och med månaden efter att du fyllt 18 år. 4. Uppgifter om den förälder du bor med Personnummer (12 siffror) Förnamn och efternamn Utdelningsadress Telefon hem, även riktnummer Postnummer och ort Telefon arbete, även riktnummer FK 5010 (016 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Ja Nej Bor du permanent hos den här föräldern? Mobiltelefon 5. Uppgifter om den förälder som du inte bor med Personnummer (12 siffror) Förnamn och efternamn Utdelningsadress Telefon hem, även riktnummer Postnummer och ort Telefon arbete, även riktnummer Nej Bor eller arbetar föräldern utomlands? Vet ej Ja. Ange arbetsgivare: datum Från och med när bor du inte hos den här föräldern? Mobiltelefon Spara Skriv ut 2 (2) Personnummer 6. Uppgifter om din skola Skolans namn, adress och telefonnummer Typ av utbildning Gymnasieskola Grundskola Utbildningen startar/startade år, månad Annan utbildning. Ange vilken: Utbildningen avslutas år, månad Utbildningens omfattning Heltid Deltid 7. Har ni fastställt något underhållsbidrag genom dom eller avtal? Ja. Jag bifogar en kopia på dom/avtal Utredning pågår. Ange var: Nej 8. Har du tagit emot underhåll av den förälder som du inte bor med? Nej Skriv vad föräldern betalat de senaste två månaderna Ja Den har föräldern betalat (datum) Den kronor för har föräldern betalat kronor för (summa) (datum) 9. Dina kontouppgifter (månad och år) (summa) (månad och år) Här ska du skriva ditt eget kontonummer, inte din förälders. 50101206 Personkonto i Nordea. Kryssa här om kontonumret är samma som ditt personnummer. PlusGironummer PlusGirokonto Clearingnummer Kontonummer Bankkonto 10. Övriga upplysningar Jag lämnar upplysningar i en bilaga FK 5010 (016 F 001) Fastställd av Försäkringskassan 11. Din underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Datum Telefon dagtid, även riktnummer Telefon kvällstid, även riktnummer Namnteckning Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister". När kommer pengarna? Om din ansökan är komplett tar det högst 8 veckor innan du får beslut. Den första utbetalningen får du så fort beslutet är fattat. Efter det betalas underhållsstödet ut den 25:e varje månad. Tips! På Mina sidor på forsakringskassan.se kan du följa vad som händer i ditt ärende.