Spara Skriv ut Ansökan 1 (3) Graviditetspenning 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Personnummer Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Ansök om graviditetspenning på Mina sidor Den här ansökan kan du också skicka in på forsakringskassan.se. Logga in på Mina sidor för att göra din ansökan. 1. Du som ansöker Förnamn och efternamn Personnummer (12 siffror) Utdelningsadress Postnummer och ort 2. Omfattning och period Om du har ett fysiskt ansträngande arbete kan du få ersättning tidigast från och med den 60:e dagen före beräknad förlossning. Du kan få ersättning längst till och med den 11:e dagen före beräknad förlossning. 72051104 Jag ansöker om hel Från och med, datum tre fjärdedels en fjärdedels halv graviditetspenning till och med, datum 3. Arbetsgivare eller eget företag Arbetsgivarens/egna företagets namn Jag arbetar heltid Jag är anställd Adress deltid % Telefon, även riktnummer Yrke timanställd Jag är egenföretagare FK 7205 (018 F 001) Fastställd av Försäkringskassan 4. Har du mer än ett arbete? Nej Ja Jag skickar en ansökan även för mitt andra arbete. Jag kan fortsätta mitt andra arbete och jag lämnar uppgifter om det arbetet nedan Arbetsgivarens/egna företagets namn Jag arbetar heltid Jag är anställd Adress deltid % Jag är egenföretagare Telefon, även riktnummer Yrke timanställd Spara Skriv ut Personnummer 2 (3) 5. Fyll i här om du ansöker på grund av risker i arbetsmiljön från och med, datum Jag är anställd och förbjuden av min arbetsgivare att fortsätta arbeta under graviditeten från och med, datum Jag är egenföretagare och har blivit rekommenderad av arbetsmiljöspecialist att sluta arbeta 6. Fyll i här om du ansöker på grund av fysiskt ansträngande arbetsuppgifter Har du begärt omplacering till andra arbetsuppgifter? Nej Ja Beskriv vilka arbetsuppgifter du har Jag lämnar upplysningar i en bilaga Jag kan undvika ansträngande arbetsuppgifter genom att någon hjälper mig använda arbetshjälpmedel 72051204 Beskriv i vilken omfattning du kan få hjälp eller vilka arbetshjälpmedel du använder Jag lämnar upplysningar i en bilaga Jag kan inte ta pauser från ansträngande arbetsuppgifter eftersom jag arbetar ensam Jag kan ta pauser från ansträngande arbetsuppgifter eftersom flera personer arbetar samtidigt med samma arbetsuppgifter Jag har fysiska eller medicinska besvär med anledning av min graviditet FK 7205 (018 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Beskriv dina fysiska eller medicinska besvär som du har med anledning av din graviditet Jag lämnar upplysningar i en bilaga Spara Skriv ut 3 (3) Personnummer 7. Inkomstuppgifter Uppgifterna gäller från (datum) I den bifogade informationen kan du läsa hur inkomsten och årsarbetstiden räknas fram. Fyll i 7.a. om du är anställd eller har aktiebolag. Fyll i 7.b. om du är egen företagare. datum Vi har fyllt i de uppgifter vi har om dig. Om något är fel, stryk över och skriv det rätta. 7.a. Inkomst av anställning Årsinkomst (kronor) Årsarbetstid (dagar eller timmar) antal dagar eller timmar Dagar Timmar kronor 7.b. Inkomst av näringsverksamhet Karenstid Årsinkomst (kronor) kronor 1 dag 7 dagar 14 dagar 30 dagar 60 dagar 90 dagar 8. Övriga upplysningar Jag lämnar upplysningar i en bilaga 9. Vilka bilagor kommer du att skicka med? 72051304 Intyg om graviditet (7211) Utlåtande från arbetsgivaren - omplacering av en gravid anställd (7206) Särskilt läkarutlåtande för egenföretagare vid risker i arbetsmiljön (7204) Annat: 10. Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. FK 7205 (018 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Datum Telefon dagtid, även riktnummer Telefon kvällstid, även riktnummer Namnteckning Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".