Ansökan Depåförsäkring – FlexLiv – Kapitalförsäkring 1 ( 2 )
Försäkringen
Försäkringsnr (ifylles av Danica Pension)
Engångspremie
Giltig från år/mån (om annat än ankomstdatum)
Månadspremie
Investeringsavgift
Försäkringsavgift
Försäkrad
Namn
Personnr
Utdelningsadress
Postnr
Postort
Mobiltelefon
Telefon dagtid
Land (om annat än Sverige)
E-post
Försäkringstagare – fylls i för bolag eller om någon annan än den försäkrade är försäkringstagare
Namn
Personnr/Orgnr
Utdelningsadress
Postnr
Postort
Mobiltelefon
Telefon dagtid
Land (om annat än Sverige)
E-post
Premiebetalare – om annan än försäkringstagare
Namn
Personnr/Orgnr
Utdelningsadress
Postnr
Postort
Mobiltelefon
Telefon dagtid
Land (om annat än Sverige)
E-post
FlexLiv – Risknivå
Låg
AKTIER 20 % (0–40 %)
RÄNTOR 70 % (40–100 %)
AI10 % (0–20 %)
Mellan
AKTIER 45 % (20–70 %)
RÄNTOR45 % (20–70 %)
AI10 % (0–20 %)
Hög
AKTIER 70 % (40–100 %)
RÄNTOR20 % (0–40 %)
AI
10 % (0–20 %)
FlexLiv – Aktiemarknadsfördelning, ange önskad fördelning i hela procent, summan ska bli 100.
Catella Global
%
Sverige
Europa
% Asia-Pacific
% USA
%
% Tillväxtmarknader
%
Förmånstagarförordnande – för återbetalningsskydd och dödsfallsbelopp (Gäller endast privatägd försäkring)
F10* 1, Make/sambo
F12
1, Barnbarn
2, Barn
2, Arvingar
3, Arvingar
F13
F11
1, Barn
1, Barn
2, Arvingar
2, Make/sambo
F21
3, Arvingar
Arvingar
F04 (annat förordnande)
Ej förfoganderätt (förmånstagaren ska inte få förfoganderätt över försäkringen)
Belopp, försäkring och avkastning ska bli förmånstagarens enskilda egendom
Belopp, försäkring och avkastning ska bli förmånstagarens enskilda egendom men med rätt att förordna annorlunda
Belopp, försäkring och avkastning ska inte bli förmånstagarens enskilda egendom*
2014 09
*Default om inget val görs
Danica Pension Försäkringsaktiebolag (publ) Orgnr 516401–6643 Styrelsens säte Stockholm BG 5256–5397
Kungsträdgårdsgatan 16 Box 7523 103 92 Stockholm Tel 0752-48 10 00 Fax 0752-48 47 25 [email protected] www.danica.se
Ansökan Depåförsäkring – FlexLiv – Kapitalförsäkring 2 ( 2 )
Försäkrad
Personnr
Namn
Försäkringsnr
Övriga upplysningar
Underskrift av försäkrad
Fullmakt
Härmed medges att den som förmedlat/sålt försäkringen till mig, eller den som sätts i hans/hennes ställe, har ensamrätt att företräda mig i frågor rörande detta
försäkringsavtal. Fullmakten medger även rätt att inhämta fullständig information samt att ta emot försäkringsbesked och andra handlingar med anledning av detta
avtal. Det som avsänts till fullmaktshavaren anses ha avsänts till fullmaktsgivaren. Denna fullmakt gäller till dess att Danica Pension skriftligen erhållit en återkallelse
eller tagit del av ny fullmakt.
Ovan nämnda personuppgifter kommer att behandlas i Danicas försäkringsregister. Ändamålet framgår av försäkringsvillkoren.
Jag har tagit del av Danica Pensions förköpsinformation och villkor samt Catellas förköpsinformation för produkten FlexLiv. Jag är införstådd med att placeringarna inom min försäkring inte omfattas av insättningsgaranti, investerarskydd samt ej är möjlig att pantsätta. Jag är införstådd med att jag själv står den finansiella risken för värdeförändringen i min försäkring. Jag medger att den bank eller förmedlare varigenom jag tecknat denna försäkring i dess egenskap av ombud för
Danica får ta del av mitt försäkringsinnehav.
Datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Underskrift av försäkringstagare – om annan än försäkrad
Datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Underskrift av premiebetalare – om annan än försäkringstagare
Datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Kontroll om försäkringstagaren är en U.S. person (För förklaring av U.S. person se ”Definition – U.S. person”)
Är försäkringstagaren
en U.S. person?
Ja, ange TIN (Taxpayer Identification Number)
Nej
Kontroller som ska genomföras enligt regelverk avseende åtgärder mot penningtvätt och terrorism.
Kontroller av försäkringstagare (den som ingår affärsförbindelsen)
ID-handlingsnummer (ej personnr)
ID-kopia bifogas
Syftet med tecknandet
Pensionssparande
PEP (Politisk exponerad person,
ej folkbokförd i Sverige)
Ja, ange kapitalets ursprung:
Målsparande
Placering
Nej
Är försäkringstagaren närvarande hos rådgivaren/förmedlaren vid tecknandet?
Om inte ska vidimerad kopia på ID-handling bifogas.
ID-kontroll på ev. verkliga huvudmän, inkl premiebetalare
Finns fysiska ägare (direkta eller indirekta) med mer än 25 % eller annan fysisk person
som har ett betydande inflytande över försäkringstagaren och/eller är premieinbetalare.
Om ja, är personen/
personerna en PEP?
ID-kopia finns redan hos Danica
Ja
Nej
Ja, ID-handling finns redan hos Danica
Ja, ID-kopia bifogas
Ja, ange kapitalets ursprung: (om ej tidigare angett)
Kontroller om försäkringstagaren är en juridisk person (AB,HB,KB)
Kopia på registreringsbevis ska alltid bifogas.
Legal företrädare ska lämna kopia på fullmakt, samt vidimerad kopia på fullmaktsgivarens ID-handling.
Kopia på fullmakt bifogas
Vidimerad ID-kopia på fullmaktsgivare bifogas
Underskrift av förmedlare/rådgivare
2014 09
Jag förbinder mig att vid alla tidpunkter följa lagstiftningen om pennningtvätt samt gällande föreskrifter från myndigheter.
Rådgivarens/förmedlarens kod
Rådgivarens/förmedlarens telefon
Rådgivarens/förmedlarens e-post
Datum
Rådgivarens/förmedlarens namn
Rådgivarens/förmedlarens namnteckning
Danica Pension Försäkringsaktiebolag (publ) Orgnr 516401–6643 Styrelsens säte Stockholm BG 5256–5397
Kungsträdgårdsgatan 16 Box 7523 103 92 Stockholm Tel 0752-48 10 00 Fax 0752-48 47 25 [email protected] www.danica.se
Nej
Nej