Samtyckesblankett Samtycke till att sekretess bryts vid F-SAMBA/SAMBA-möte Offentlighets och sekretesslagen (2009:4009) säger att uppgifter inte utan vidare kan lämnas till annan myndighet. Som vårdnadshavare eller om det gäller dig själv kan du lämna ett medgivande till att sekretessen kan brytas. Samtycket gäller i de frågor som är relevanta för samarbetet mellan berörda myndigheter. Du kan när som helst återkalla detta medgivande genom att uttrycka vilken information som inte får lämnas ut. Vi vill därför att ni skriftligen godkänner att vi i vår samverkan får dela nödvändiga uppgifter kring ert barn. F-SAMBA/SAMBA-möte ger möjligheter till att ditt barn/ungdom och er familj ska kunna erbjudas ett tvärprofessionellt och samordnat stöd vid skola, socialtjänst och hälsocentral. Vi försöker alltid ha träffar där någon ur familjen deltar, men ibland kan det finnas behov av kontakter mellan verksamheterna utan er medverkan. Inom en vecka efter mötet får du som förälder en återkoppling. Sida 1 av 2 Samtyckesblankett Barnets/den unges namn Personnummer Härmed godkänner Jag/vi som vårdnadshavare att mitt barns/ungdoms ärende tas upp i samverkan med nedanstående parter.      Berörd personal från Primärvården Berörd personal från för- eller grundskola Berörd personal från elevhälsa Berörd personal från socialtjänst. Annan berörda personal (namngivna)________________________________ Ort och datum Vårdnadshavare 1. Vårdnadshavare 2 Namnförtydligande/underskrift Namnförtydligande/underskrift □ samtycker □ samtycker □ samtycker inte □ samtycker inte Jag som barn/ungdom har fått information om att ett SAMBA–möte kommer att genomföras där personal från skolan, socialtjänsten och hälsocentral kommer att delta för att samtala omkring vår familjs behov av eventuellt stöd från andra än vad vi har idag. □ jag har fått information Namn…………………………………………………. □ nej, den unge har inte fått information Sida 2 av 2