1. No category

RIKSFÄRDTJÄNSTRESA
BB
(Ansökan - Beslut - Beställning)
Efternamn
Förnamn
Personnummer
Gata, box
Innehar CSN/Student-kort
Ja
Postnummer
Ort
Telefon (även riktnummer)
Rollator, fällbar
Medfört
hjälpmedel
Rollator, ej fällbar
Mått på rullstol
Längd:______________cm
Rullstol, fällbar
Lätt elrullstol (<50 kg)
Rullstol, ej fällbar
Tung elrullstol (>50 kg)
Bredd:______________cm
Höjd:______________cm
Nej
Ev. mobiltelefonnummer
Annat:
Vikt:______________kg
Från gata, ort
Framresa
Flightnr
Till gata, ort
Datum
Önskad avresetid
Klockan
Telefonnr där resan kan bekräftas (även riktnr)
Från gata, ort
Återresa
Flightnr
Till gata, ort
Datum
Önskad avresetid
Färdmedel
Ledsagare alt.
Medresenär
OBS! Medresenär
betalar själv resan
Jag kan åka med
Klockan
Tåg
Flyg
Bil
Specialfordon
Båt
Telefonnr där resan kan bekräftas (även riktnr)
Om jag får anslutningsresa med….
Bil
Specialfordon
Bår behövs
Bår behövs
Efternamn
Förnamn
Efternamn
Förnamn
Ledsagare
Medresenär
Ledsagare
Medresenär
Medresenärens adress (krävs vid flyg och tågresebeställning)
Medresenär
Rabatter
Tåg/flyg
Ledsagare:
Pensionär
CSN/SFS-kort
Make/maka/sambo
Pensionär
CSN/SFS-kort
Make/maka/sambo
Medresenär:
T ex biljetter till annan adress än resenärens, alt. övriga skrymmande hjälpmedel
Resenärens barn
Barnens ålder:_______________
Resenärens barn
Barnens ålder:_______________
Övrigt
Sökandens
underskrift
Datum
Namnteckning
Ovanstående personuppgifter kommer att registreras på datamedia
Kommunens beslut (Ifylls ej av sökanden)
Resa
Anslutningsresa
Tåg
Flyg
Boka om- och avbokningsbara biljetter (normalt högre pris)
Båt
Bil
Specialfordon
Bil
Specialfordon
Bår behövs
Bår behövs
Ledsagare
Ja
Servicekod flyg
Nej
Antal:_________
Annat:
Ändring av
önskad tid
+/- 2 timmar
Ändring inom dag tillåts
Tiden får ej ändras på framresan
Ändring inom fm/em
Ändring+/- en dag tillåts
Tiden får ej ändras på återresan
Samordning
Samordning tillåts
Får ej samordnas (ensamåkare)
Framme senast kl:____________
Person behöver bäras till/från taxi
Övrigt
Beslut
Beviljas
Datum
Namnteckning
Kommun
Kommunkod
Ev konto
Telefon (även riktnummer)
Avslås
Namnförtydligande
Beslutet kan överklagas hos Förvaltningsrätten
Riksfärdtjänsten Sverige AB ¤ 2010. Får kopieras för att användas vid beställning till Riksfärdtjänsten Sverige
RIKSFÄRDTJÄNSTRESA
T
(Tillstånd)
Efternamn
Förnamn
Personnummer
Gata, box
Innehar CSN/Student-kort
Ja
Postnummer
Ort
Telefon (även riktnummer)
Rollator, fällbar
Medfört
hjälpmedel
Rollator, ej fällbar
Mått på rullstol
Längd:______________cm
Rullstol, fällbar
Lätt elrullstol (<50 kg)
Rullstol, ej fällbar
Tung elrullstol (>50 kg)
Bredd:______________cm
Höjd:______________cm
Från ort/orter
Nej
Ev. mobiltelefonnummer
Annat:
Vikt:______________kg
Till ort/orter
Resa från
och till ort
Valfri ort
Ledsagare
Jag kan åka med
Tåg
om jag får
Färdmedel
Jag kan åka med
Ja
Flyg
Nej
Antal:_________
Båt
hjälp vid av och påstigning
anslutningsresa i bil
Bil
Bår behövs
Specialfordon
anslutningsresa i specialfordon
Bår behövs
T ex biljetter till annan adress än resenärens, alt. övriga skrymmande hjälpmedel
Övrigt
Sökandens
underskrift
Datum
Namnteckning
Ovanstående personuppgifter kommer att registreras på datamedia
Kommunens beslut (Ifylls ej av sökanden)
Tidsperiod/
antal resor
Resa
Anslutningsresa
Fr o m datum
T o m datum
Antal enkelresor
Tåg
Flyg
Boka om- och avbokningsbara biljetter (normalt högre pris)
Båt
Bil
Specialfordon
Bil
Specialfordon
Bår behövs
Bår behövs
Ledsagare
Ja
Servicekod flyg
Nej
Antal:_________
Annat:
Ändring av
önskad tid
+/- 2 timmar
Ändring inom dag tillåts
Tiden får ej ändras på framresan
Ändring inom fm/em
Ändring+/- en dag tillåts
Tiden får ej ändras på återresan
Samordning
Samordning tillåts
Får ej samordnas (ensamåkare)
Person behöver bäras till/från taxi
Övrigt
Beslut
Beviljas
Datum
Namnteckning
Kommun
Kommunkod
Ev konto
Telefon (även riktnummer)
Avslås
Namnförtydligande
Beslutet kan överklagas hos Förvaltningsrätten
Riksfärdtjänsten Sverige AB ¤ 2010. Får kopieras för att användas vid beställning till Riksfärdtjänsten Sverige
Var God Texta
RIKSFÄRDTJÄNSTRESA
BT
Beställning med generellt tillstånd
Efternamn
Förnamn
Personnummer
Gata, box
Telefon (även riktnummer)
Postnummer
Ort
Innehar CSN-kort
Ja
Medfört
hjälpmedel
Rollator, fällbar
Rullstol, fällbar
Lätt elrullstol (<50 kg)
Rollator, ej fällbar
Rullstol, ej fällbar
Tung elrullstol (>50 kg)
Annat:
Mått på rullstol
Rabatter
tåg/flyg
Batteri till elrullstol
Höjd:____________cm
Ledsagare
Pensionär
Nej
Bredd:____________cm
Djup:____________cm
Ja
Ja
Nej
Innehar
CSN-kort
Ja
Nej
Innehar CSN-kort
Resenärens
make/maka
Nej
Ja
Nej
Torrcell/gelé
Vikt:____________kg
Resenärens
barn
Våtcell/litium
Ja
Barnens antal:_____________
Nej
Barnens ålder:_____________
Medresenär
Pensionär
Framresa
Ja
Nej
Från gata, ort
Till gata, ort
Önskad avresetid
av flyg/tåg/båt
Tåg 2:a kl
Datum
Tåg 1:a kl
Klockan
X2000
Båt
Ev anslutningsresa skall ske med
Återresa
Tel nr där resan kan bekräftas (även riktnummer)
Flyg
Taxi
Taxi
Specialfordon
Specialfordon
Bår behövs
Ja
Nej
Bår behövs
Ja
Nej
Från gata, ort
Till gata, ort
Önskad avresetid
av flyg/tåg/båt
Tåg 2:a kl
Datum
Tåg 1:a kl
Klockan
X2000
Båt
Ev anslutningsresa skall ske med
Tel nr där resan kan bekräftas (även riktnummer)
Flyg
Taxi
Ledsagare alt
medresenär
Efternamn
Förnamn
OBS!
Medresenären
betalar själv resan
Efternamn
Förnamn
Övrigt
T ex biljetter skall skickas till annan adress än ovan, övriga skrymmande hjälpmedel
Taxi
Specialfordon
Specialfordon
Bår behövs
Ja
Nej
Bår behövs
Ja
Nej
Ledsagare
Medresenär
Ledsagare
Medresenär
Ev ändringar
av uppgifter i
tillståndet som
berör denna
resa
Sökandens
underskrift
Kommunkod
Kommun
Datum
Namnteckning
Beslutet kan överklagas hos länsrätten
Riksfärdtjänsten Sverige AB © 1999. Får kopieras för att användas vid beställning till Riksfärdtjänsten Sverige.
Förtydliganden
Beställningsblankett Tåg, Flyg, Båt
Resenärens ansökan
Innehar
CSN-kort
Om resenären är över 26 år och innehar CSN-kort eller Sveriges Förenade Studentkårers
studentkort erhålles 70% egenavgift.
Medfört
hjälpmedel
Viktigt att hjälpmedel alltid fylls i. Se även övrigt. Fyll i mått framförallt på tung elrullstol samt
andra stora avvikelser.
Rabatter
Tåg/Flyg
Viktigt att fylla i fullständigt så vi kan prissätta biljetterna så rätt som möjligt. Släktförhållandena
kan ge medföljande-pris (billigare pris).
Framresa/
Återresa
Önskad avresetid av flyg/tåg/båt. Fyll i den tid som ovanstående färdmedel skall avgå. Ej när
resan skall gå från hemadressen.
Färdmedel
Hämtas & Lämnas inne. Innebär att chauffören i anslutningstaxin hämtar/lämnar inne i bostaden
etc. Uppge eventuell portkod.
Övrigt
Skriv in exempelvis om biljetterna skall skickas till annan adress än resenärens. Fyll i resans
syfte, skrymmande hjälpmedel m m.
Kommunens beslut
RESA
Ombokningsbar/
Ej ombokningsbar
biljett
Ej ombokningsbar biljett medför alltid restriktioner som:
• Ej ombokningsbar
• Ej återbetalningsbar
• Upp till 14 dagars förbokning
• Oftast borta lördag/söndag
Vid flygresa måste en servicekod uppges:
Servicekod
Anslutningsresa
MAAS = Resenären kan gå till och ombord på planet men behöver ändå viss assistans.
WCHR = Resenären behöver rullstol till planet men kan själv gå till sin plats.
WCHS = Resenären behöver rullstol till planet och behöver hjälp/stöd att nå sin plats. Kan
ej gå i trappa.
WCHC = Resenären behöver rullstol till planet och måste bäras till sin plats.
Samordning tillåts = resenären kan få dela bilen/bussen med annan resenär.
Samordning tillåts ej = resenären får egen bil/buss.
Innebär hur mycket Riksfärdtjänsten får ändra på restiden, ej resenären.
Möjligt att ändra
restid
Tiden får ej ändras = innebär att möjligheten till billiga biljetter minskar.
Framme senast = fylls alltid i när resenären har en tid att passa. Då resenär skall på ex
begravning eller bröllop, skriv då en "senast framme"-tid så kan vi beräkna restiden.
Övrigt
Fyll i väsentlig information. Om ej allt får plats, sänd med en bilaga.
Kommunkonto
De kommuner som har olika fakturaadresser (konton), glöm ej att fylla i vilket konto som
avses. Det är mycket svårt för oss att hålla reda på alla handläggare i de ca 130
kommuner som vi för närvarande har som kunder.
Namnteckning/
Namnförtydligande
Glöm ej att underteckna samt att se till att NAMNFÖRTYDLIGANDE och
TELEFONNUMMER finns med.
Förtydliganden
Beställningsblankett Taxi/Specialfordon
Resenärens ansökan
Innehar
CSN-kort
Om resenären är över 26 år och innehar CSN-kort eller Sveriges Förenade Studentkårers
studentkort erhålles 70% egenavgift.
Medfört
hjälpmedel
Viktigt att hjälpmedel alltid fylls i. Se även övrigt. Fyll i mått framförallt på tung elrullstol samt
andra stora avvikelser.
Flight nr
Måste fyllas i vid hämtning på flygplats. Beräknad landningstid bör också stå.
Tel nr där resan
kan bekräftas
Om resan ej skall bekräftas till resenären p g a dövhet, demens etc, skriv in det tel nr som
resan skall bekräftas på, t ex anhörig/ledsagare.
Färdmedel
Hämtas & Lämnas inne. Innebär att chauffören i anslutningstaxin hämtar/lämnar inne i
bostaden etc. Uppge eventuell portkod.
Övrigt
Alla övriga hjälpmedel fylls i samt annat som kan påverka resan, ex djur, resans syfte som
bröllop, begravning, färjor, där det är av största vikt att veta när resenären skall vara framme.
Kommunens beslut
Resa
Om resenären har ansökt om fler än en medföljande, fyll i antal beviljade ledsagare.
Innebär hur mycket Riksfärdtjänsten får ändra på restiden, ej resenären.
Möjligt att ändra
restid
Tiden får ej ändras = innebär att möjligheten till samordning minskar. Det kanske inte alltid
är nödvändigt att begreppet gäller både fram- och återresa. Kanske går det att ändra på
returen! Nyttja "Tiden får ej ändras" när det verkligen är befogat, ex vis vid sjukdom,
medicinering etc. Om resenären är bortrest i två veckor är det kanske inte befogat att fylla i
att tiden ej får ändras.
Framme senast = fylls alltid i när resenären har en tid att passa. Då resenär skall på ex
begravning eller bröllop, skriv då en "senast framme"-tid så kan vi beräkna restiden.
Samordning av
taxiresor
EJ SAMORDNING fylls i för de resenärer som är i verkligt behov av det p g a medicinska/
psykiska skäl. Bevilja det ej av utrymmesskäl eller för att resenären måste sitta i framsätet.
Funktionshinder
som berör resan
Resenären behöver bäras = Innebär att en extra chaufför medföljer samt en extra kostnad
på 200:- per resa. Ange på vilken adress hjälpen behövs (om ej båda).
Framsätesåkare = Var restriktiv med att bevilja detta. Vi samordnar aldrig mer än 3
personer i samma taxi. De flesta vill sitta i framsätet.
Resenären hämtas/lämnas inne = Uppge ev portkod. Kryssas i om resenären behöver
hjälp med att bära bagage.
Övrigt
Fyll i väsentlig information. Om ej allt får plats, sänd med en bilaga.
Kommunkonto
De kommuner som har olika fakturaadresser (konton), glöm ej att fylla i vilket konto som
avses. Det är mycket svårt för oss att hålla reda på alla handläggare i de ca 130 kommuner
som vi för närvarande har som kunder.
Namnteckning/
Namnförtydligande
Glöm ej att underteckna samt att se till att NAMNFÖRTYDLIGANDE och
TELEFONNUMMER finns med.