Riksfärdtjänstresa Ansökan Information 1 (2) Skickas ifylld till: Om du inte kan resa med den allmänna kollektivtrafiken eller inte kan genomföra samma resa till normal reskostnad på grund av funktionsnedsättning kan du beviljas riksfärdtjänstresa. Ändamålet med resan ska vara rekreation, fritidsverksamhet eller någon annan enskild angelägenhet. Ansökan ska vara inlämnad senast 21 dagar, före avresa. Hallstahammars kommun Färdtjänst 734 80 HALLSTAHAMMAR Sökandes personuppgifter Namn Personnummer (10 siffror) Adress Postnummer Telefonnummer Mobilnummer Ort Våningsplan Innehar CSN/SFS-kort Ja Nej Hjälpmedel Vilket eller vilka hjälpmedel använder du i din vardag vid förflyttning Rullator fällbar Rullator ej fällbar Annat: Rullstol fällbar Rullstol ej fällbar Lätt elrullstol (< 50kg) Tung elrullstol (> 50kg) Mått på rullstol Längd Batteri till elrullstoll cm Bredd cm Höjd cm Vikt kg Torrcell/gelé Våtcell/litium Funktionsnedsättning Beskriv din svårighet att resa med allmänna kommunikationer Framresa Från gata, ort Flightnummer Till gata, ort Önskad avresetid Datum Klockan Telefonnummer där resan kan bekräftas (även riktnummer) Återresa Från gata, ort Flightnummer Till gata, ort Önskad avresetid Datum Klockan Telefonnummer där resan kan bekräftas (även riktnummer) Vänd Postadress Besöksadress Telefon Telefax E-post Hallstahammars kommun Kommunhuset 0220-240 00 0220-105 00 [email protected] Färdtjänst Prästgårdsgatan 1 734 80 Hallstahammar Brev adresseras till Hallstahammars kommun och/eller förvaltning/enhet, därefter eventuellt till enskild tjänsteman Webbadress www.hallstahammar.se Org,nr 212000-2064 Riksfärdtjänstresa Ansökan 2 (2) Färdmedel Jag kan åka med Tåg Flyg Båt Om jag får anslutningsresa med ... Bil Specialfordon Bår behövs Jag kan åka med Bil Specialfordon Bår behövs Ledsagare eller medresenär Namn Ledsagare Ledsagare Namn Medresenär Medresenär Medresenär under 25 år? Ja Nej Syfte med resan Kompletterande upplysningar till ansökan Sökandes underskrift Information om personuppgiftslagen (PuL) Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Du godkänner att din information får lagras och bearbetas i register. Du har rätt att begära utdrag och rättelser. Endast de uppgifter som är nödvändiga för att genom- föra transporten lämnas vidare till trafikbolag som har i uppdrag att samordna färdtjänsttrafiken. Ansökan ska göras skriftligt och vara egenhändigt undertecknad. Kopia på förordnande alternativt fullmakt ska bifogas ansökan. Ort och datum Underskrift Skriv ut Namnförtydligande Rensa formulär