1. No category

Barn blir vuxna:
sexualitet och reproduktiv hälsa i kliniken
Joy Ellis, mödrahälsovårdsöverläkare
Närhälsan, Västra Götalandsregionen
[email protected]
Barn blir ungdomar och sedan vuxna, men när?
•
•
•
•
Myndighetsålder
”Straffmyndig”
”Lovlig”
Avseende ”sexuell autonomi”
•
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18100/2010-8-3.pdf
• Enligt ungdomsmottagningarna
Sexualanamnesen
oumbärlig…..
…när
det gäller
preventivmedels-svårigheter
och STI-prevention….
i sin tur extra viktigt för
ungdomar med sjukdomar
Att diskutera sexualitet i kliniken
•
•
•
•
•
När är det lämpligt?
När är det nödvändigt?
När är det olämpligt?
Hur ska vi ta upp ämnet?
Varför tycker vi att det är svårt?
Din patient tar ofta mer skada
av att ämnet inte berörs
Frågorna skall ge information som
påverkar din handläggning av patienten
Fråga om det du behöver veta
(och inget annat)!
Det kan bli så här………
Jenny, precis fyllda18 år, kommer till MVC i relativt tidig graviditet.
Lindring utvecklingsstörning och mycket svår ADHD, två läkemedel
Turbulent uppväxt, mycket droger, självskador, etc
Sambo med 37-årig man med oklar psykiatrisk diagnos
Paret bor på en campingplats i husvagn med sambons 10-åring (autism och ADHD), oklart hur
de försörjer sig.
Det visar sig att Jenny är tvillinggravid. Hon är inte orolig över sin föräldraförmåga och ser fram
emot att få två gulliga bebisar. Sambon är lika entusiastisk som Jenny.
Mödravårdsläkare ringer barnpsykiater som utrett Jenny sedan hon var 16. På förfrågan om
psykiatern tagit upp preventivmedelsfrågan, blir svaret:
-Ja, jag visste att hon var sambo och sexuellt aktiv men jag tänkte att det nog var en
integritetskränkning att fråga om preventivmedel, så jag hoppades att hon skulle skydda sig och
inte bli gravid…………..
Vad är det som känns jobbigt/ovant/oroligt för
oss?
• Svårt hitta vokabulär, ovana vid att diskutera sex i detalj
• Orolig för att uppfattas som oprofessionell/nyfiken eller att
skada/förolämpa patienten
• Oro för att ”väcka” åldersinadekvat sexualitet
• Oro för att inte veta vad man skall säga/hur man skall
handla när problemet/n väl kommit fram
Hur inleder vi dialogen med ungdomar?
•
”Har du sex?”
•
•
•
•
•
•
•
•
”Har du haft sex?”
”Har du några frågor om sex?”
”Jag skulle vilja ställa några frågor om sex.”
”Många patienter med xxx klagar över yyy. Känner du igen detta?”
”Har du pojk-/flickvän?”
”Är du ihop med någon?”
”Tror du att du kommer att börja med sex snart? Hur tänker du?”
”Har du märkt någon förändring när det gäller sex?”
Vilket blir svaret om man frågar:
”Hur skyddar du dig mot
graviditet?”
………i stället för:
”Vad har du för
preventivmedel?”
Nytt i Läkemedelsverkets uppdaterade rekommendation om
antikonception
• Betoning på long-acting reversible contraceptives (LARC= spiral och stav)
därför att effektiviteten hos ”glömbara” preventivmedel är sämre än vi trott
• Bröstcancerhereditet: ”nyttan överväger risken”
• Långcykelbehandling med monofasiskt kombinerat medel rekommenderas,
bra vid diabetes och andra tillstånd där stabilitet är önskvärt
• Invänta inte mensen, grav test före och 4 veckor efter behandlingsstart
• Om kombinerat medel väljs, förskrivs prep med norgestimat, LNG eller NETA
i första hand, men ”brasklapp” om compliance
• Något uppräknade VTE-siffror r/t prevmedel
Världens snabbaste kurs i hormonell antikonception
Kombinerade metoder
(östrogen och
gestagen)
Gestagena metoder
• Piller, vaginalring, plåster
• Regelbunden blödning
• Ett antal, mycket
sällsynta, allvarliga
bieffekter, bl a trombos
• Inga LARC=alla känsliga
för glömska
• Minipiller, mellanpiller,
spiral, p-stav, p-spruta
• Oförutsägbar blödning
(undantag hormonspiral)
• Inga allvarliga eller
livshotande bieffekter
men irriterande bieffekter
relativt vanliga
• Tre metoder (stav + 2
hormonspiraler) är LARC
Tre preventivmetoder som alla läkare bör bekanta sig med
och vara beredda att handlägga
• Mellanpiller
• Akutp-piller
• Kondom
Mellanpiller
•
•
•
•
•
75µg desogestrel dagligen
Cerazette, Azalia,Gestrina,och andra generika
Fördel: inga allvarliga bieffekter, ingen ökad trombosrisk
Nackdel: inga regelbundna blödningar
Ingår numera åter i TLV-förmånen=subventionerade i många landsting
Akutp-piller
•
•
•
•
Är inte abortpiller!
Bör inte kallas ”dagen-efter-piller
Hämmar/förskjuter ovulationen, påverkar endometriet
”Säkra perioder” finns inte.
Akutp-piller med levonorgestrel
(Postinor, Norlevo)
• 1,5 mg levonorgestrel, en enda tablett
• Godkänt för användning upp till 72 timmar efter oskyddat samlag
• Inga kontraindikationer förutom överkänslighet
• Inga allvarliga bieffekter
• Mer effektivt ju tidigare det intas
• Kan upprepas, vilket dock ökar risken för blödningsrubbning
• Säljs receptfritt i många länder, inkl Sverige
• Kostar ca 160:- över disk
Nytt akutp-piller - ellaOne
•
•
•
•
•
•
Syntetisk progesteronreceptormodulerare: ullipristalacetat
Receptbelagt, förskrivs av barnmorska eller läkare
Effektivt upp till 120 h efter oskyddat samlag
Effektiviteten avtar ej med tiden under 120 timmar
Inga allvarliga bieffekter
Kontraindikation: allergi och graviditet (men inget
oroväckande i djurstudier)
• Kostnad ca 230:• Effektivare än levonorgestrel vid BMI 25-35
Aktuella rekommendationer
• Norlevo eller Postinor så snart som möjligt eller ellaOne inom 120 h
• Informera om att det inte är 100% säkert. Graviditetstest MÅSTE tas om 3-4
veckor!
• Preventivmedelsrådgivning*. Reguljär preventivmetod bör påbörjas direkt, ej
invänta mensen.
• STI- provtagning*
*på ungdomsmottagning
Några lärdomar från preventivmedelskonsultationer
med barnkardiologiska patienter
• Många patienter har ökad risk för trombos=kombinerade medel kontraindicerade.
• Många patienter har problem med kognitiva eller NP-funktionshinder= tablettglömska,
svårigheter med ev föräldraförmåga, svårighet värdera risker.
• Det är något större variation gällande mognad och autonomi än i normal UM-population.
• Graviditet är kontraindicerad i varierande grad.
• Teratogena läkemedel relativt vanliga
• Waranbehandlade ibland, att beakta vid spiralinsättning
• Ofta trötta på att känna sig som patienter samt på interventioner av olika slag
• Samarbete med UM mycket värdefullt
Tea, 14 år
•
•
•
•
•
•
•
Total Cavopulmonary Connection pga hypoplastiskt vä-kammarsyndrom
Ökad risk för trombos, livslång Trombylbehandling
Avrådd från graviditet, men ej absolut ”förbud”
Remiss från Barnkardiologen pga menorrhagi och menssmärta
Menarche vid 14 åå, haft totalt 3-4 menstruationer. Ej vågat prova tampong
Ej debuterat sexuellt
Mycket blyg, förstår inte ordet ”preventivmedel”
Fatma, 15 år
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hjärttransplanterad pga dilaterad kardiomyopati
Placerad i familjehem, kontakt med pappa men ej med mamma, båda har PTSD enl pat
Härstammar från Mellanöstern, brytningsfri svenska
”NP-problematik”, lätt utvecklingsförsening, ej färdigutredd
Sekundärt nedsatt njurfunktion, astma, allergi
Står på Prograf, Simvastatin, Allopurinol, Impugan, Felodipin, Seloken
Menarche 11 åå, regelbunden mens
Dricker alkohol, röker tobak, tidigare rökt cannabis, förnekar aktuellt missbruk
”Har haft sex”, vill inte berätta sedan när, hur ofta eller med vem
Sporadisk kondomanvändning, vill ej berätta vad som avgör när hon anv kondom
Bagatelliserande gällande graviditetsrisken
Grav test neg
Charlotte, 14 år
• Op med Compositegraft pga valvulär aortastenos
• Livslång Waranbehandling
• Ej avrådd från graviditet, som dock bör vara planerad tycker barnkardiolog. Barnkirurg anser
att graviditet är kontraindicerad.
• Mobbad, nu bytt skola, gått hos psykolog, får ”KBT-hemläxor”
• God intellektuell kontakt och verbal förmåga
• Psykiater bed: ej deprimerad men har ångest
• Menarche 11åå, regelbunden mens. Viss menorrhagi som kuperas väl med tranexamsyra.
• Ej debuterat sexuellt. Har killkompisar som hon sover över hos. Tror nog att hon väntar till
15åå för att debutera. Detta önskar även föräldrarna.
• Ett halvår senare har pat debuterat, har då ej fyllt 15. Testar Cerazette i fyra veckor, slutar
sedan, ”mår dåligt”.
Vi svenska barnmorskor och gynekologer är
faktiskt inte särskilt bra på att förebygga
oönskade graviditeter
Varför denna avsevärda skillnad i frekvensen legal abort i
de nordiska länderna?
Aborter per 1 000 kvinnor mellan 15 och 49 åå, 2009 och 2011
Källa: Makenius et al, Läkartidningen, 2013
En frustrerad, invandrad gynekologs
ovetenskapliga, generaliserande och
otillräckligt grundade reflektioner
Observera!
Aborter är bara ett grovt mått på oönskade graviditeter, men det är den bästa
tillgängliga markören.
Det är vår ambition inom kvinnosjukvården och på ungdomsmottagningarna att
minska antalet oönskade graviditeter, INTE antalet aborter!
En abort är betydligt mindre komplicerad och kostsam än att ett oönskat barn
föds men i allmänhet mer komplicerad och kostsam än att förebygga den
oönskade graviditeten.
Den svenska modellen
Barnmorskan är den primära vårdgivaren och preventivmedelsförskrivaren för:
1) friska kvinnor/flickor utan mediciner som kan interagera med preventivmedel
2) kvinnor utan tidigare allvarliga preventivmedelskomplikationer
3) antikonceptionsindikationen (dvs inte endometrios, PCO, dysmenorré, etc)
Läkaren (gynekolog eller allmänläkare eller barnläkare) konsulteras om eller träffar övriga
kvinnor. Se Läkemedelsverkets rekommendation!
Många läkare är dock inte särskilt intresserade/kunniga när det gäller preventivmedel.
Låt oss inte skylla alla oönskade graviditeter på hårt arbetande,
kompetenta, tillgängliga barnmorskor….
Kultur och subkultur
Media
Hennes egen sexualitet/förväntningar
Partnerns förväntningar och sexualitet
Hennes mamma
Kompisarna
Våra patienters förväntningar på ett
preventivmedel
100% effektivt
Reversibelt
Gratis
Innehåller inga hormoner och är helt “naturligt”
Absolut ingen risk för viktuppgång
Inga “främmande kroppar”
Inga risker eller bieffekter förutom 100% blödningsfrihet
Kräver ingen ansträngning eller att komma ihåg
Påverkar inte sexualiteten eller spontaniteten
Påminner ingen om läskiga infektioner
Hur reagerar vi på begreppet “risk”? Är vi* duktiga på att
bedöma och jämföra risker?
“Vi”* = vårdgivare och
patienter
www.worldvaluessurvey.org
Risk…………
Våra patienter underskattar risken för graviditet och för STI.
Våra patienter överskattar riskerna relaterade till effektiva preventivmedel.
Vi är välinformerade om riskerna för graviditet och STI.
Hur ser vi på riskerna relaterade till effektiva preventivmedel?
Hur bra är våra patienter, och vi, på att värdera risk mot
bekymmer/besvär/obekvämhet?
Hur bra är våra patienter, och vi, på att värdera preventivmedels hälsofördelar
och andra fördelar mot riskerna?
Dessutom…..
Överbetonar vi information som lösningen till alla beteenden vi tycker är
destruktiva? Hur realistiskt är det att förvänta sig att information ska påverka
sexualiteten?
Å andra sidan, vad har hänt med sexualundervisningen i svenska skolorna?
Är sexualiteten svenskarnas “arena för uppror” för närvarande?
Fall
Johan, 17, söker på UM för kondylom. Han har tidigare bara haft sex med
killar men hade oskyddat sex med en flicka för en månad sedan. Han har ett
magnifikt kondylomutbrott. I väntrummet sitter hans nya pojkvän med vilken
han haft sex några gånger. Pojkvännen är symtomfri. Johan vill vet hur han
skall skydda pojkvännen mot kondylom.
Vilka råd ger du? Vad vill du fråga? Vad säger du om kondom? Vad säger
Johan, tror du, om sin sexuella läggning?
MISEX-studien
• Implementering av strukturerad MI-inspirerad rådgivning kombinerad med en
kartläggning av ungdomars och unga vuxnas sexuella nätverk
• Samarbete mellan HIV-prevention i Västra Götaland och Sociologiska
Institutionen vid Stockholms Universitet
• 9 ungdomsmottagningar
• 560 respondenter (15-26 år); 66 % tjejer; medelålder 20,6 år (killar)
respektive 20,0 år (tjejer)
• Projektgrupp: Karin Stenqvist, Stefan Laack, Fredrik Liljeros och Veronika
Halvarsson
(Medelvärden)
Källa: Misex studien
(Medelvärden)
Källa: Misex studien
Källa: Misex studien
Källa: Misex studien
Vi har tillgång till, råd att köpa,
information om kondomer………
Varför används de då inte mer??
Behövs det mer information?
Är vi duktiga på att hantera problemen våra patienter har med
kondomanvändning?
DBBS
Det bara blev så
Nej, inte DBBS utan…………..
….”tillfällig suboptimal kognitiv funktion”
Impulsstyrd
Berusad/drogpåverkad
Omedveten om samband mellan heterosexuellt samlag med
ejakulation i vagina och graviditetsrisk
Nej, inte DBBS utan……
…kondomen kan påverka sexualiteten negativt
Situationsbetingad erektil dysfunktion, sensibilitetsnedsättning*, torrhet, allergi**
*Twisted Pleasure®, Pleasure Plus®, Power, True Feeling, Tight, Grande
**So Sensitive
Sexualitet som kräver barriärfrihet och/eller utbyte av kroppsvätskor
Behov av spontanitet; avtändande att ”förhandla” och/eller avbryta sex för att ta fram och på
kondomen
Symbolvärde: ”Han/hon/jag är inte SÅN” ELLER ”Vi/jag är kär/a, vilket utesluter möjligheten till
äckliga infektioner” ELLER man har faktiskt riskbedömt partnern, mer eller mindre korrekt
R. Tikkanen, Risky Business, avhandling, Institutionen för socialt arbete, GU, 2003
Kostnad, tillgänglighet
Ungdomar har mest klamydia…
…men är det de som är sämst på att använda
kondom?
Lite speciellt är det ändå med
ungdomar……
Annorlunda riskbedömning
” Jag har haft oskyddat
samlag 5 gånger utan
att bli gravid. Jag är
nog steril”
Impulsstyrd
”Jag har slut på ppillerna NU!! Om du
inte skriver ut nya NU
blir det DITT fel om
jag blir gravid!!”
Annorlunda tidsuppfattning
” Det är klart att Johan
och jag använde
kondom i början men nu
har vi varit ihop jättelänge så jag tycker inte
det behövs längre.”
(Jättelänge = en
månad)
Prioriterar annorlunda
” Men jag har ju inte
råd att köpa ppiller/kondomer. Jag
har inga pengar.”
Cigaretter 1 000:-/månad
Smink 200:-/månad
Frisör 300:-varannan månad
P-piller: 25:- kvartalet*
Kondomer, däremot, ÄR dyra!
*eller enligt rådande tolkning av SKLs
subventionsregel
Svårt bedöma medicinska risker
”Hur fan kan du vägra
skriva ut p-piller åt mig
bara för att min morsa
haft någon liten propp?!
Jag SKA ha p-piller!”
Eller:
”Det är lugnt, ingen i
släkten är sjuk”, sagt av
15-åring som samtidigt
SMSar och snurrar
handväskan med fötterna
Tack!