Hjärtligt välkommen till Mammaproffsen för inskrivningssamtal! Inför
Hjärtligt välkommen till Mammaproffsen för inskrivningssamtal! Inför inskrivningssamtalet ber vi dig att fylla i följande frågor och ta med dig detta formulär till Mammaproffsens mottagning för att vi på bästa möjliga sätt hjälpa dig. Ta med dig aktuell legitimation till inskrivningssamtalet. Inskrivningssamtalet kommer att ta ca 60 minuter. PARTNER/NÄRMAST ANHÖRIG Namn _____________________________________________________ Adress _____________________________________________________ Telefon/mobil _____________________________________________________ ALLMÄNNA FRÅGOR När var din senaste menstruation? Den första dagen i senaste menstruationen? Har du gjort ett graviditetstest? När upphörde du med preventivmedel? Eventuella läkemedel/kosttillskott? Eventuella allergier/kosttillskott? Vaccin mot röda hund? Har du genomgått bröstoperation? Har du fött barn tidigare, hur många? Hur lång är du? Har du haft kokntakt med kurator eller socialsekreterare de senaste åren? Har du upplevt våld i nära relationer? Har du bivit röntgad eller vaccinerad under graviditeten? ALKOHOL OCH TOBAK Alkohol tre månader innan graviditet: Alkohol under graviditet: ALBY ALBYVÄGEN 8, 145 59 NORSBORG [email protected] 08-408 12 888 sällan/aldrig sällan/aldrig högst en gång/vecka högst en gång/vecka mer än en gång/vecka mer än en gång/vecka ÄLTA OXELVÄGEN 42, 13830 ÄLTA [email protected] 08-448 45 00 Rökning tre månader innan graviditet: nej Rökning under graviditet: nej ja, hur många st./dag ____ ja, hur många st./dag ____ Snusning tre månader innan graviditet: nej Snusning under graviditet: nej ja, hur många st./dag ____ ja, hur många st./dag ____ SJUKDOMAR (stryk under eller ringa in) Pågående Tidigare Epilepsi Epilepsi Lungsjukdom/astma Lungsjukdom/astma Gynekologisk sjukdom/operation Gynekologisk sjukdom/operation Ulcerös colit eller Crohns sjukdom Graviditetsdiabetes Psykiatrisk vård Psykiatrisk vård el. psykisk ohälsa Endokrina /hormonsjukdomar Endokrina /hormonsjukdomar Trombos/blodpropp Gulsot Kronisk njursvikt Upprepad urinvägsinfektion Hjärt-kärlsjukdomar Högt blodtryck Reumatism Diabetes? GBS-koloniserad i urinen Ärftlighet - föräldrar el. syskon Blodpropp/stroke Blödarsjuka/hjärtinfarkt Högt blodtryck Missbildningar Diabetes Tvillingar Sköldkörtelsjukdom Adopterad GODKÄNNANDE AV REGISTRERING AV PERSONUPPGIFTER Jag godkänner härmed genom min underskrift att mina uppgifter och prover/provsvar lagras i följande register för hela vårdkedjan: Mödrahälsovårdsregistret (statistikregister som förs över alla graviditeter i Sverige), ja nej Stockholms läns landsting biobank, ja nej Obstetrix (det gemensamma journalsystemet för mödrahälsovården och kvinnoklinikerna i Stockholms län), ja nej samt att personalen på Mammaproffsen får läsa mina journalanteckningar från annan vårdinstans (t.ex. förlossningen, BB, ultraljud etc.) om det behövs för min vård, ja nej Adress _______________________________________________ Telefon/mobil _______________________________________________ Personnummmer _______________________________________________ ______________________ Namnteckning ALBY ALBYVÄGEN 8, 145 59 NORSBORG [email protected] 08-408 12 888 _______________________ Namnförtydligande ÄLTA OXELVÄGEN 42, 13830 ÄLTA [email protected] 08-448 45 00
© Copyright 2024