1. No category

Nr……….
Fall 1
(32p)
Du är vikarierande underläkare på en psykiatrisk klinik, och är dagjour. En förmiddag söker en kvinna
som är 25 år tillsammans med sin man som övertalat henne till att söka läkare. Maken är bekymrad
över att hustrun under de senaste dygnen sovit allt sämre. Hon har förvisso haft en hel del bekymmer,
som att hennes far dog hastigt i hjärtinfarkt för några veckor sedan. Hon kan knappt komma till ro utan
sitter vid datorn större delen av nätterna, verkat uppjagad och orolig. Maken önskar att hustrun kunde
få någon form av sömnmedicin eller lugnande så att hon kan komma till ro.
Du talar med kvinnan som verkar litet forcerad men i övrigt finner Du ingenting i psykiskt status. Hon
medger att hon haft svårt att sova den senaste tiden men har också haft mycket att tänka på i samband
med faderns död , inte bara begravning utan bouppteckning, husförsäljning med mera.
Fråga 1:1:1
(3p)
Du finner beskrivningen något ospecifik men överväger tre diagnoser som Du vill penetrera närmare.
Vilka? Motivera
Fråga 1:1:2
(3p)
Hur kompletterar Du anamnesen för att komma vidare i diagnostiken?
1
Nr……….
Du är vikarierande underläkare på en psykiatrisk klinik, och är dagjour.En förmiddag söker en kvinna som är 25 år
tillsammans med sin man som övertalat henne till att söka läkare. Maken är bekymrad över att hustrun under de senaste
dygnen sovit allt sämre. Hon har förvisso haft en hel del bekymmer, som att hennes far dog hastigt i hjärtinfarkt för några
veckor sedan. Hon kan knappt komma till ro utan sitter vid datorn större delen av nätterna, verkat uppjagad och orolig.
Maken önskar att hustrun kunde få någon form av sömnmedicin eller lugnande så att hon kan komma till ro.
Du talar med kvinnan som verkar litet forcerad men i övrigt finner Du ingenting i psykiskt status. Hon medger att hon haft
svårt att sova den senaste tiden men har också haft mycket att tänka på i samband med faderns död , inte bara begravning
utan bouppteckning, husförsäljning med mera.
Du överväger om detta är en reaktion på faderns hastiga bortgång dvs en maladaptiv stressreaktion, eller ett hypomant
tillstånd med minskat sömnbehov och hyperaktivitet alternativt en agiterad depression med sömnstörning och oro. Du
kompletterar anamnesen med uppgifter om tidigare psykiska besvär som sömnstörning nedstämdhet eller
upprymdhetsperioder, missbruk., somatiska besvär,
Frågar efter hereditet för psykisk sjukdom
Kvinnan berättar att hon jobbar på en bank, är gift sedan ett år tillbaka. Modern suiciderade när hon
var patienten var åtta år gammal. Kroppsligt är hon frisk och använder inga mediciner. Förnekar
missbruk. Har haft en episod då hon kände sig trött och håglös i samband med att hon blev arbetslös
för ett par år sedan, i övrigt inte haft några psykiska besvär.
Förutom sömnen mår hon bra. Hon sörjer förvisso pappan, men kan inte se detta som onormalt.
Du går patienten till mötes och förskriver 10 st Imovane att sova på och då Du känner Dig osäker ger
Du en återbesökstid om en vecka.
Två dagar senare kl 0200 inkommer patienten akut, åtföljd av fyra poliser, och maken. Grannarna hade
larmat polisen eftersom hon hade högljutt sjungit operaarior på balkongen, endast iklädd underkläder.
Patienten protesterar högljutt mot omhändertagandet.
Hon behöver öva då hon tänker uppträda på konsert på La Scala i Milano där även Pavarotti skall
delta. Säger att hon via datorn har engagerat en stor del av världens främsta sångare samt ett stort
amerikanskt TV bolag som skall sända direkt över stora delar av världen. Hon talar oavbrutet och
periodvis kan Du inte hänga med i tankegången. Hon säger sig gärna vilja stanna på kliniken under
förutsättning att hon får ett eget rum och tillgång till inspelningsapparatur så hon kan fortsätta att öva
utan att bli störd av besvärliga grannar, och sin mespropp till man.
Fråga 1:2:1
Vilken diagnos ställer Du nu och vad talar för detta?
(3p)
Fråga 1:2:2
Vilka är förutsättningarna för att Du skall kunna skriva vårdintyg?
(3p)
Fråga 1:2:3
Vad är huvudsyftet med LPT?
(2p)
2
Nr……….
Kvinnan berättar att hon jobbar på en bank, är gift sedan ett år tillbaka. Modern suiciderade när hon var patienten var åtta år
gammal. Kroppsligt är hon frisk och använder inga mediciner. Förnekar missbruk. Har haft en episod då hon kände sig trött
och håglös i samband med att hon blev arbetslös för ett par år sedan, i övrigt inte haft några psykiska besvär.
Förutom sömnen mår hon bra. Hon sörjer förvisso pappan, men kan inte se detta som onormalt.
Du går patienten till mötes och förskriver 10 st Imovane att sova på och då Du känner Dig osäker ger Du en återbesökstid om
en vecka.
Två dagar senare kl 0200 inkommer patienten akut, åtföljd av fyra poliser, och maken. Grannarna hade larmat polisen
eftersom hon hade högljutt sjungit operaarior på balkongen, endast iklädd underkläder. Patienten protesterar högljutt mot
omhändertagandet.
Hon behöver öva då hon tänker uppträda på konsert på La Scala i Milano där även Pavarotti skall delta. Säger att hon via
datorn har engagerat en stor del av världens främsta sångare samt ett stort amerikanskt TV bolag som skall sända direkt över
stora delar av världen. Hon talar oavbrutet och periodvis kan Du inte hänga med i tankegången. Hon säger sig gärna vilja
stanna på kliniken under förutsättning att hon får ett eget rum och tillgång till inspelningsapparatur så hon kan fortsätta att
öva utan att bli störd av besvärliga grannar, och sin mespropp till man.
Du ställer diagnosen manisk episod med psykotiska symptom och får hjälp av bakjouren att skriva ett vårdintyg då du ännu
inte är legitimerad. Du finner att hon uppfyller kriterierna : allvarlig psykisk störning, hon är oundgängligen i behov av
sluten vård och hon kan pga av sitt tillstånd ej rätt bedöma sitt behov av vård. LPT är till för patienten så att hon kan
förbättras så att frivillig vård kan genomföras.
Näst vecka tillkallas Du till den avdelning där patienten är inlagd. Sköterskan på avdelningen
meddelar att patienten blivit intagen enligt 6b LPT och att bakjouren ordinerade Cisordinol akutard 50
mg im igår på på em..Det akuta bekymret är att patienten inte vill äta frukost menar att hon har svårt
att svälja och att tungan känns konstig , dessutom har hon kramp i nacken.
Fråga 1:3:1
Vad kan ha drabbat patienten ? Hur handlägger Du detta?
3
(2p)
Nr……….
Näst vecka tillkallas Du till den avdelning där patienten är inlagd. Sköterskan på avdelningen meddelar att patienten blivit
intagen enligt 6b LPT och att bakjouren ordinerade Cisordinol akutard 50 mg im igår på på em..Det akuta bekymret är att
patienten inte vill äta frukost menar att hon har svårt att svälja och att tungan känns konstig , dessutom har hon kramp i
nacken.
Patienten har drabbats av en akut dystoni, som är utlöst av Cisordinol acutard. Du ordinerar akut en injektion av
biperiden(Akineton) 5mg
im eller i.v.
Vid ronden beslutar överläkaren att Litium och Zyprexa skall sättas in, och ber Dig informera
patienten
Fråga 1:4:1
Vilken information tycker Du att patienten behöver få i akutskedet?
(3p)
Fråga 1:4:2
(3p)
Cisordinol acutard och Zyprexa är båda neuroleptica. Vilken verkningsmekanism har preparaten ?
Fråga 1:4:3
Utifrån verkningsmekanismen vilka biverkningar kan Du förvänta Dig?
4
(3p)
Nr……….
Vid ronden beslutar överläkaren att Litium och Zyprexa skall sättas in, och ber Dig informera patienten
Du informerar patienten att Zyprexa är en medicin mot psykotiska symptom, att det skall tas på kvällen då trötthet är en
vanlig biverkan och som hjälper henne att sova bättre. Litium är en medicin som används i stämningsstabiliserande syft e.Li
ställs in efter koncentrationen i blodet. Informera om biverkningar som lös avföring, hand tremor och påverkan på
sköldkörtel och njure. Informera om att medicinen sätts in akut och att när hon mår bättre kan ni diskutera om medicin mer
långsiktigt Både Cisordinol och Zyprexa verkar genom att blockera D2 receptorn. Zyprexa skiljer sig från Cisordinol genom
att det och blockerar 5HT2A receptorn och därigenom minskas risken för biverkningar.
För hög blockad av D2 receptorn ger biverkningar i form av EPS akuta dystonier och tardiv dyskinesi.
Någon månad senare är Du åter jour. Du träffar samma kvinna igen. Hon blev utskriven från
avdelningen för två veckor sedan och mådde då ganska bra. Sedan några dagar tillbaka har hon enligt
maken bara blivit sittande. Trots att hon vaknar tidigt på morgonen får hon ingenting gjort utan det
dröjer fram till lunch innan hon är påklädd. Äter ingenting, dricker bara kaffe, ältar bara gamla
tråkigheter.
Fråga 1:5:1
Vilken diagnos ställer Du? Motivera.
(2p)
Fråga 1:5:2
Vad blir Dina åtgärder?
(3p)
5
Nr……….
Någon månad senare är Du åter jour. Du träffar samma kvinna igen. Hon blev utskriven från avdelningen för två veckor
sedan och mådde då ganska bra. Sedan några dagar tillbaka har hon enligt maken bara blivit sittande. Trots att hon vaknar
tidigt på morgonen får hon ingenting gjort utan det dröjer fram till lunch innan hon är påklädd. Äter ingenting, dricker bara
kaffe, ältar bara gamla tråkigheter.
Patienten har fått en depression. Patienten har en bipolär sjukdom Du kompletterar anamnesen med frågor om
suicidalitet.Kontrollerar serumhalten av li och sätter in ett antidepressivum
Maken vill gärna hjälpa till och aktivera sin fru, han frågar om det är lämpligt att hon kör honom till
jobbet på morgnarna, ”så hon kommer ut lite grand”.
Fråga 1:6:1
Vad ger Du för svar?
(2p)
6
Nr……….
Patienten bör inte köra bil. Enligt Vägverkets författnings samling bör innehav av körkort inte medges förrän det gått minst
ett år efter senaste återfallet i bipolär sjukdom. Anmälan till länsstyrelsen behöver inte göras om man kan anta att patienten
följer läkarens föreskrifter.
7
Nr……….
Fall 2
(25p)
Anders Karlsson, brandman på 25 år, söker vårdcentralen eftersom han känt sig underlig vid ett par
tillfällen och sambon har noterat att han inte svarat på tilltal under en minut vid ett tillfälle. Han satt då
vid frukostbordet och efteråt var han trött. Han har inga psykiska besvär och inga missbruksproblem.
AT: Gott, opåverkat.
Cor pulm: Fys ua.
BT 120/70
Neurologiskt: Rutinnervstatus ua.
Fråga 2:1:1
Vilken/vilka diagnoser överväger du?
(2p)
Fråga 2:1:2
Vilka undersökningar beställer du?
(1p)
Fråga 2:1:3
Vilken information ger du till Anders och hans sambo?
(2p)
8
Nr……….
Anders Karlsson, brandman på 25 år, söker vårdcentralen eftersom han känt sig underlig vid ett par tillfällen och sambon har
noterat att han inte svarat på tilltal under en minut vid ett tillfälle. Han satt då vid frukostbordet och efteråt var han trött. Han
har inga psykiska besvär och inga missbruksproblem.
AT: Gott, opåverkat.Cor pulm: Fys ua.BT 120/70Neurologiskt: Rutinnervstatus ua.
Du misstänker epilepsi med partiella komplexa anfall.
Du utreder med neuroradiologisk undersökning (CT/MR hjärna) samt EEG polikliniskt.
Du informerar om att Anders inte får köra bil. Han ska tillämpa ett säkerhetsbeteende eftersom det inte kan uteslutas att det
uppstår fler epileptiska anfall, d v s t ex undvika att bada ensam och det är inte lämpligt att han i nuläget arbetar som
brandman.
Vid återbesöket får Anders svar på MR hjärna som visat en avvikelse, se bild.
EEG var normalt. Han har haft ytterligare en kort episod där han kände ett tryck i magen som steg
uppåt och sedan var han ”borta” en bråkdel av en minut, inga vittnen.
Fråga 2:2:1
Kommentera den radiologiska undersökningen och ge förslag på vad detta kan vara.
(1p)
Fråga 2:2:2
(2p)
Hur informerar du pat om utredningsresultaten? Hur kommenterar du den normala EEGundersökningen?
Fråga 2:2:3
(2p)
Vad är det för anfall han beskriver? Hur går du vidare i handläggningen av patientens fall?
9
Nr……….
Vid återbesöket får Anders svar på MR hjärna som visat en avvikelse, se bild.
EEG var normalt. Han har haft ytterligare en kort episod där han kände ett tryck i magen som steg uppåt och sedan var han
”borta” en bråkdel av en minut, inga vittnen.
Patientens MR-bild visar en utbredd signalförändring temporofrontalt höger sida – i detta fall en fokal cortical dysplasi.
Du informerar om att denna organiska förändring med stor säkerhet är det epileptogena fokuset. Att EEG var normalt vid
undersökningstillfället talar inte emot diagnosen epilepsi med partiella komplexa anfall.
Patienten beskriver ett partiellt komplext anfall med aura i form av s k epigastric rising, ett vanligt aurafenomen vid
temporallobsutlöst epilepsi. Patienten får ett tvåårigt körförbud eftersom han haft mer än ett anfall (B-körkort). Patienter
som är yrkeschaufför får ett femårigt körförbud. Han sätts in på antiepileptisk medicinering,. karbamazepin (TegretolR). Han
får ta blodprover efter 3 veckor.
Fråga 2:3:1
(2p)
Nämn några andra aurasymptom vid epilepsi och hur de svarar mot lokalisationen av ett epileptogent
fokus. Hur ter sig anfallen vid primärgeneraliserade anfall?
Fråga 2:3:2
(2p)
Hur utövar karbamazepin sin antiepileptiska effekt? Vilka biverkningar är vanliga vid detta preparat?
Vilka blodprover fick Anders ta? Bör dessa upprepas längre fram?
Fråga 2:3:3
(1p)
Beskriv avvikelsen i nedanstående EEG, som inte berör Anders fall eller hans form av epilepsi.
10
Nr……….
Visuell aura vid occipitalt eller temporalt fokus, automatismer (orala – alimentära rörelser - eller manuella), uncal fits vid
temporala fokus. Vid primär generaliserade anfall hos en vuxen kommer utan förvarning ett generaliserat anfall, ofta toniskt
kloniskt. Hos barn uppstår absenser t ex med associerade blinkningar.
Karbamazepin (TegretolR) verkar genom inhibition av Na-kanalerna. Preparatet ger ofta initialt biverkningar som yrsel och
trötthet. Blodbilden kan förändras med anemi eller mer sällsynt leukopeni. Leverenzymer kan aktiveras och det kan uppstå
hyponatremi. Man brukar kontrollera blodstatus, leverstatus och elektrolyter samt s-konc karbamazepin. Blodstatus,
leverenzymer och elektrolyter behöver följas upp med glesa mellanrum framgent.
Eeg med förekomst av en generaliserad episod med epileptiform aktivitet med frekvens 4-5 Hz spike and wave, som uttryck
för en primärgeneraliserad epilepsi.
Anders inkommer på akutmottagningen efter 4 månader, då han haft ett ”grand mal” enligt grannen
som ringt efter ambulansen. Vid undersökningen är Anders trött, kramperna har slutat.
Fråga 2:4:1
(1p)
Vad för anfall har Anders haft nu? Hur lång tid förflyter innan man kallar det för status epilepticus?
Fråga 2:4:2
(2p)
Vilken behandling fick Anders då han kom in på akutmottagningen tror du? Vilken behandling är
aktuell vid status epilepticus?
Fråga 2:4:3
Vad är mekanismen bakom ett epileptiskt anfall?
(2p)
Fråga 2:4:4
(2p)
Vill du ändra Anders medicinering eftersom han haft ett recidivanfall? Vilka faktorer spelar in för din
bedömning?
11
Nr……….
Anders inkommer på akutmottagningen efter 4 månader, då han haft ett ”grand mal” enligt grannen som ringt efter
ambulansen. Vid undersökningen är Anders trött, kramperna har slutat.
Anders har haft ett sekundärgeneraliserat anfall med konvulsioner, förmodligen ett tonisk-kloniskt anfall. 30 minuter.
Anders fick först benzodiazepiner i.v. t ex StesolidR men därefter ProepanutinR (fosfenytoin) i.v i bolusdos. Om detta inte
hjälper tvingas man ta till generell anestesi, d v s narkos med t ex propofol eller med barbiturat. Behandlingen stäms ofta
av mot EEG, s k burst suppression.
Mekanismen bakom ett epileptiskt anfall är ett avbrott i den neuronala elektriska transmissionen - en elektrisk ”rundgång”
i ett fokus med en skada, t ex ärrvävnad, tumör etc. Vid primärgeneraliserad epilepsi handlar det i stället om en
kramtröskelsänkning och det finns inga lesioner cerebralt – epileptogena foci, som vid partiell EP.
Jag tar reda på om Anders 1. tagit sin medicin med god compliance, 2. haft provocerande faktorer i form av feber, sömnbrist,
alkoholabstinens el dylikt, 3. vilken s-koncentration han har av karbamazepin. Därefter kan man ta
ställning till om antiepileptisk medicinering bör ändras genom t ex ökning av karbamazepindosen eller
komplettering/byte till annat antiepileptikum.
Efter tio års sjukdom är Anders inte alls bra. Han har sedan länge givit upp att få tillbaka sitt körkort,
både avseende personbil och brandbil (tung yrkestrafik). Han är arbetslös och har på grund av sin EP
en del problem med minnesstörning och depression. Man ger honom en ny terapi, se bild.
Fråga 2:5:1
Vad är detta tror du?
(1p)
Fråga 2:5:2
(2p)
Vad är mekanismen för den antiepileptiska effekten? Vilken nerv är inblandad i denna mekanism?
12
Nr……….
Anders har fått en nervus vagus-stimulator som genom periodisk elektrostimulering av vagusnerven via en pacemaker har
en antiepileptisk effekt.
13
Nr……….
Fall 3
(25p)
Anders 38 år, arbetar som ekonomichef på Televerket. Han har fyra barn mellan 2 och 14 år. Gift med
Lena som arbetar på IKEA. Anders arbetssituation livssituation är stabil, ingen stress, bra förhållande
till hustrun. Han är i stort sett kärnfrisk och har aldrig haft tendens till vare sig depression eller
ångest/oro. Under de senaste åren har dock hustrun noterat en förändring i hans beteende. Han verkar
disträ, indifferent, och har allt svårare att fokusera på arbeten i hemmet han företar sig. Några gånger
har han också betett sig mycket märkligt, på ett sätt han aldrig gjort tidigare, Helt plötsligt bara klappat
händerna på ett stereotyp” och onormalt sätt, i helt fel sammanhang. En dag kontaktas hustrun av
Anders arbetsgivare som berättar att han inte alls fungerar på arbetet som tidigare och att de vill att
Anders sjukskrivs och söker vård.
Fråga 3:1:1
(3p)
Utifrån din kunskap om hjärnan. Vilken/vilka delar torde vara engagerade i den kliniska bild som
Anders presenterar. Motivera/förklara.
Fråga 3:1:2
(2p, 0,5p per adekvat delbeskrivn)
Om du tänker dig en fortsatt utveckling av Anders sjukdomstillstånd, där denna del av hjärnan angrips
än mer av sjukdomsprocessen, vilken klinisk bild kan du då förvänta dig och hur relateras den till
hjärnpatologin (dvs koppla den kliniska bilden till förändringar i hjärnan) .
Fråga 3:1:3
(5p)
När det gäller degenerativa tillstånd som drabbar denna del av hjärnan, så finns det kopplingar till
genetiska defekter och dessa inverkar i sin tur på patogenesen. Beskriv de genetiska defekterna och
vad man vet om patogenesen
14
Nr……….
Anders 38 år, arbetar som ekonomichef på Televerket. Han har fyra barn mellan 2 och 14 år. Gift med Lena som arbetar på
IKEA. Anders arbetssituation livssituation är stabil, ingen stress, bra förhållande till hustrun. Han är i stort sett kärnfrisk och
har aldrig haft tendens till vare sig depression eller ångest/oro. Under de senaste åren har dock hustrun noterat en förändring i
hans beteende. Han verkar disträ, indifferent, och har allt svårare att fokusera på arbeten i hemmet han företar sig. Några
gånger har han också betett sig mycket märkligt, på ett sätt han aldrig gjort tidigare, Helt plötsligt bara klappat händerna på
ett stereotyp” och onormalt sätt, i helt fel sammanhang. En dag kontaktas hustrun av Anders arbetsgivare som berättar att
han inte alls fungerar på arbetet som tidigare och att de vill att Anders sjukskrivs och söker vård.
Sannolikt rör det sig om störningar i hand frontallober. Här finns funktioner som gör att vi kan upprätthålla fokus,
koncentration, att vi kan planera och strukturera på ett adekvat sätt. Här finns också funktioner som rör vår insikt och vårt
omdöme.
Dels kommer hans personlighet att förändras allt mer. Han kommer att bli allt mer impulsstyrd och få svårare att fokusera.
Han kommer får svårare att utföra adekvata handlingar och svårare att växla strategier på ett adekvat sätt, detta då
områdena kring premotorkortex där rörelse och aktivitet initieras, drabbas. Det innebär att han också lättare kommer att
fastna i beteenden (perseverationer). Hans tal påverkas när området kring Brocas area degenererar.
En hög frekvens av sjukdomen i vissa familjer kan tala för att en genetisk faktor har etiologisk betydelse. För den grupp av
frontallobsdemens där parkinsonism är ett framträdande symtom, har man funnit en genetisk koppling till kromosom 17
(FTDP-17). Det mikrotubuli-assocerade proteinet tau (behövs bl. a. för att bevara nervcellens struktur) styrs av en gen på
kromosom 17. För cirka ett 20-tal FTD-familjer har man kunnat konstatera mutationer på tau-genen. Man antar att de olika
mutationerna orsakar varianter av frontallobsskador genom att möjliggöra olika former av tau-formationer med förmåga att
bilda patologiska tau-aggregationer. Sannolikt är det så att det förutom rena mutationer också finns flera normalvarianter
av tau-gener (tau-genpolymorfism) där vissa varianter innebär en ökad risk för hjärnsjukdom
Anders får tid hos sin distriktsläkare. Hustrun medföljer. Med ovanstående sjukhistoria som enda
information, beslutar du dig för att göra en grundlig genomgång av hans medicinska tillstånd.
Fråga 3:2:1
Vilka tester använder du för att bedöma hans kogntivia funktioner?
(2p)
Fråga 3:2:2
Vilken är en rimlig utredningsgång i övrigt i detta fall?
(3p)
15
Nr……….
Anders får tid hos sin distriktsläkare. Hustrun medföljer. Med ovanstående sjukhistoria som enda information, beslutar du dig
för att göra en grundlig genomgång av hans medicinska tillstånd.
Minimental test samt klocktest. Ev. tillägg av trail-making-test.
Anamnes från patient och hustru. Viktigt beakta tidigare psykisk sjukdom, huvudvärk, svimning, ischemi-episoder, skall
trauma samt missbruk. Fullständigt somatiskt inkl neurologiskt status, psyk status. Basala blodprover (blodst,´thyreoideafunktion, homocystein/folat) samt remiss för CT/MRT hjärna. Om det inte är en uppenbar banal åkomma som diagnosticeras,
bör patienten omgående remitteras till slutenvårdsspecialist för fortsatt utredning.
Efter undersökning på vårdcentralen framkommer att Anders inte är i stånd att hantera en hel del
vardagliga göromål, som att betala räkningarna, koka kaffe eller sköta pannan med pelletseldning.
Hustrun är frågande och undrar hur man skall göra när det gäller bankaffärer etc. Hon frågar om hon
kan hantera hans ekonomi eller om hon måste bli ”god man”.
Fråga 3:3:1
Vilket blir ditt svar till henne?
(1p)
Fråga 3:3:2
Vad innebär ”god man”. Vem initierar resp. beslutar om det?
(3p)
Fråga 3:3:3
När kan du som läkare bli involverad i processen om godmanskap?
(1p)
16
Nr……….
Efter undersökning på vårdcentralen framkommer att Anders inte är i stånd att hantera en hel del vardagliga göromål, som att
betala räkningarna, koka kaffe eller sköta pannan med pelletseldning. Hustrun är frågande och undrar hur man skall göra när
det gäller bankaffärer etc. Hon frågar om hon kan hantera hans ekonomi eller om hon måste bli ”god man”.
Det finns möjligheter inom äktenskapsbalken, efter upprättande av fullmakt, att makarna får företräda varandra i vardagliga
bankaffärer. Så hustrun kan få sköta makens konton om hon lämnar en fullmakt till banken.
I de lägen då make/make inte finns, och en demenssjuk behöver hjälp med att t. ex. sköta sin ekonomi kan det bli aktuellt med
god man. En god man fungerar som ställföreträdare för den som inte själv kan tillvarata sina intressen. God man tillsätts av
tingsrätten efter utredning av överförmyndaren. Godmanskapet kan initieras av den enskilde själv, av närstående men också
initieras av sjukvården då nära personer saknas.
Om personen inte kan höras eller ge sitt samtycke, fordras läkarintyg som styrker behovet av godmanskap. Intyget skrivs på
ett särskilt formulär.
Hos specialisten på sjukhuset får man en remiss av dig för fortsatt utredning. Inför besöket har man
fått ta del av CT svaret som visar på antyd frontal atrofi samt atrofi av frontallobsspetsarna bilateralt.
Som nybliven specialist funderar du över tre olika degenerativs tillstånd som brukar räknas till de
fronto-temporala degenerativa sjukdomarna.
Fråga 3:4:1
Vilka är dessa tre tillstånd ?
(1p per tillstånd)
17
Nr……….
Hos specialisten på sjukhuset får man en remiss av dig för fortsatt utredning. Inför besöket har man fått ta del av CT svaret
som visar på antyd frontal atrofi samt atrofi av frontallobsspetsarna bilateralt.
Som nybliven specialist funderar du över tre olika degenerativs tillstånd som brukar räknas till de fronto-temporala
degenerativa sjukdomarna.
Frontotemporal demens, semantisk demens samt progressiv afasi.
Du misstänker att Anders har ett av dessa tillstånd. Och du funderar på ytterligare diagnostisk
undersökning. Du bestämmer dig för att komplettera med två ytterligare undersökningar, nämligen
SPECT och EEG.
Fråga 3:5:1
Vad innebär dessa undersökningar och vad förväntar du dig att hitta i detta fall?
18
(2p)
Nr……….
SPECT: En mätning av en radioaktiv isotop där denna fördelas via kapillärträdet ut i fungerande hjärnvävnad. Förväntas en
nedsatt aktivitet över frontala delar.
EEG visar cortex summerade elektriska aktivitet, uttryckt som variationer i strömspänning mellan olika mätpunkter på
skalpen. EEG medger en grov uppskattning av cortical funktion, som fr.a. är bra för att visa vakenhetsgrad.
Vid tidig frontallobsdemens, som kan misstänkas i detta fall, förväntas EEG vara normalt.
19
Nr……….
Fall 4
(18p)
För drygt fem år sedan skadades den då 19-årige Emil i en arbetsolycka. I samband med takarbete,
som han som plåtslagare utförde, slant han och föll till marken, ett fall på ca 10 meter. (Emil var precis
i färd med att avsluta dagens arbete och var för den skull inte fastspänd i säkerhetslinan). Emil ådrog
sig en ryggmärgsskada på en sådan nivå att han nu är helt förlamad i nedre extremiteterna och har
också en nedsatt funktion i sina övre extremiteter. Han kan förflytta sig själv inomhus med manuell
rullstol men utomhus använder han elektrisk rullstol. Emil har efter medicinsk rehabilitering också fått
stöd till en arbetsrehabilitering och arbetar nu halvtid på ett kontor med företrädesvis datorbaserade
administrativa arbetsuppgifter, som han med viss anpassning klarar väl. Emil uppbär sedan tre år
tillbaka aktivitetsersättning, numera på 50 %.
Fråga 4:1:1
(2p)
Redogör för vad som avses med aktivitetsersättning och till vilka den ersättningen kan utgå?
20
Nr……….
För drygt fem år sedan skadades den då 19-årige Emil i en arbetsolycka. I samband med takarbete, som han som plåtslagare
utförde, slant han och föll till marken, ett fall på ca 10 meter. (Emil var precis i färd med att avsluta dagens arbete och var för
den skull inte fastspänd i säkerhetslinan). Emil ådrog sig en ryggmärgsskada på en sådan nivå att han nu är helt förlamad i
nedre extremiteterna och har också en nedsatt funktion i sina övre extremiteter. Han kan förflytta sig själv inomhus med
manuell rullstol men utomhus använder han elektrisk rullstol. Emil har efter medicinsk rehabilitering också fått stöd till en
arbetsrehabilitering och arbetar nu halvtid på ett kontor med företrädesvis datorbaserade administrativa arbetsuppgifter, som
han med viss anpassning klarar väl. Emil uppbär sedan tre år tillbaka aktivitetsersättning, numera på 50 %.
Aktivitetsersättning är alltid en tidsbegränsad ersättning från försäkringskassan avsedd för personer mellan 19 och 29 år
med en långvarig eller varaktig nedsättning av arbetsförmågan. Nedsättningen måste vara bestående under minst 1 år.
Emil ansökte om handikappersättning i samband med att han efter sin medicinska rehabilitering skrevs
ut från sjukhuset. Den lagstiftning som då gällde gäller alltjämt!
Fråga 4:2:1
(2p)
Vilka villkor gäller för att en funktionshindrad skall kunna vara berättigad till handikappersättning?
21
Nr……….
Emil ansökte om handikappersättning i samband med att han efter sin medicinska rehabilitering skrevs ut från sjukhuset. Den
lagstiftning som då gällde gäller alltjämt!
Svar: Villkoren är att den funktionshindrade
- behöver tidskrävande hjälp av annan för att klara sin dagliga livsföring
- behöver hjälp av annan för att kunna förvärvsarbeta eller studera
- har betydande merkostnader till följd av sitt handikapp.
Behovet skall föreligga under minst ett år. Ersättningen kan utgå till den som fyllt 16 år och som före 65 års ålder fått sin
funktionsförmåga nedsatt för avsevärd tid.
Emil funderade mycket över vilken nivå han skulle bli beviljad handikappersättning eftersom han läste
i handlingarna från Försäkringskassan att ersättningen beviljas på tre nivåer.
Fråga 4:3:1
(2p)
Redogör för vilka tre nivåer som handikappersättningen ligger på och vilken grund man utgår ifrån.
22
Nr……….
Emil funderade mycket över vilken nivå han skulle bli beviljad handikappersättning eftersom han läste i handlingarna från
Försäkringskassan att ersättningen beviljas på tre nivåer.
Man utgår från gällande prisbasbelopp och nivåerna är 36%, 53% och 69% av detta belopp.
När Emil ansökte om handikappersättning begärde han också av sin läkare ett utlåtande att bifoga sin
ansökan.
Fråga 4:4:1
(2p)
Vilken blankett använder man som läkare när någon begär ett utlåtande att bifoga en ansökan om
handikappersättning och vilka uppgifter är synnerligen viktiga att tänka på att få med i intyget?
23
Nr……….
När Emil ansökte om handikappersättning begärde han också av sin läkare ett utlåtande att bifoga sin ansökan.
Utlåtandet ska innehålla uppgifter om funktionshindret och dess varaktighet. Det ska också innehålla uppgifter om vilka
konsekvenser som funktionshindret medför utifrån hjälp- och tillsynsbehov och merutgifter. Läkarutlåtandet utfärdas på
samma blankett som läkarutlåtande - hälsotillstånd (3200) som används vid långvarig sjukdomstillstånd, som ligger till
grund för bedömning om rätt till aktivitetsersättning eller sjukersättning.
Nu är det 2007 och Emil arbetar halvtid på ett kontor 7 km från bostaden. Emil har inte körkort och
inte bil och att varje dag ta sig till arbetet med sin elrullstol är inte möjligt.
Fråga 4:5:1
(2p)
På vilket sätt kan Emil ta sig till arbetet och vad vet du om möjligheten för funktionshindrade som inte
har egen bil att förflytta sig ute i samhället och i landet i stort?
24
Nr……….
Nu är det 2007 och Emil arbetar halvtid på ett kontor 7 km från bostaden. Emil har inte körkort och inte bil och att varje dag
ta sig till arbetet med sin elrullstol är inte möjligt.
Svar: Kommunal färdtjänst och Riksfärdtjänst
Emil börjar mer och mer inse att han borde kunna ta körkort och skaffa bil men det är inte lika enkelt
som för en person utan fysiskt handikapp.
Fråga 4:6:1
(3p)
Beskriv Emils möjligheter att kunna erhålla en körkortsutbildning och att ansöka om bilstöd.
25
Nr……….
Emil börjar mer och mer inse att han borde kunna ta körkort och skaffa bil men det är inte lika enkelt som för en person utan
fysiskt handikapp.
Försäkringskassan har möjlighet att ge bidrag och på så vis underlätta för en funktionshindrad person att kunna genomgå en
körkortsutbildning men det är knutet till att vederbörande är i behov av att kunna ta sig till och från arbetsplatsen eller
genomgå en utbildning för att kunna stå till arbetsmarknadens förfogande. Denna direkta koppling till arbete eller
yrkesutbildning är också förutsättning för bilstöd men där finns också möjlighet för personer som inte använder bilen till och
från arbetet att få bilstöd men då är förutsättningen att man själv kan framföra fordonet. En svårt funktionshindrad som
behöver transport i egen bil med någon annan som chaufför men där det handlar om arbetsresor kan få bilstöd. Bilstöd kan
också i vissa fall beviljas föräldrar med funktionshindrat barn.
Fråga 4:7:1
Hur är bilstödet konstruerat?
(3p)
26
Nr……….
Svar: Grundbidrag, som gäller oavsett inkomst.
Anskaffningsbidrag, som är inkomstprövat.
Anpassningsbidrag, som beviljas för nödvändig anpassning av bilen.
Emil kommer nu till dig som läkare och vill ha din hjälp att utfärda ett läkarutlåtande – bilstöd, som
han behöver för att bifoga sin ansökan om bilstöd. Du finner blanketten och börja fylla i den. Under
punkt 3 Konsekvenser av funktionshindrat skall du fylla i under rubriken
”Beskriv hur funktionshindret påverkar patientens förmåga att förflytta sig på egen hand”.
Fråga 4:8:1
(2p)
Med den kunskapen du har om Emil så ska du just här med några rader ge den beskrivningen.
27
Nr……….
Svar: Emil kan inomhus korta sträcker själv framföra manuell rullstol men förflyttningar utomhus använder han elektrisk
rullstol eller får hjälp av följeslagare.
28