Akut handläggning av
epileptiska anfall
Akutsymtomatiska anfall


Anfall som inträffar i nära tidsmässig relation till
akut CNS skada (som regel inom 7 dygn)
Utgör minst 30% av förstagångsanfallen





Metabol
Toxisk
Strukturell ( Stroke, trauma , neurokirurgiskt ingrepp)
Infektiös
Aktiv inflammation
Epilepsi



Diagnos ställs som regel efter 2 oprovocerade anfall
Ett första epileptiskt anfall är en engångsföreteelse i
ca 60% av fallen
Hos patienter som haft 2 epileptiska anfall är risken
för ytterligare anfall ca 70%
Anfallsklassifikation

Fokala anfall (anfallsstart i en hemisfär)
 Utan medvetandestörning
Med medvetandestörning
 Med generalisering (spridning till båda hemisfärerna)
Generaliserade anfall (anfallsstart i båda hemisfärerna)
 Tonisk-kloniska
 Myoklonier
 Absenser


Konvulsivt status epilepticus





Definition
 >30min anfall eller hopade anfall utan återfått medvetande
Operationell definition
 > 5min anfall
Livshotande: påverkan av andning cirkulation, metabolism,
generell organsvikt
Akutsymtomatiskt i mer än 50% av fallen
Hos patient med känd epilepsi är vanligaste orsaken bristande
följsamhet av ordinationer
Icke konvulsivt status
epilepticus





Medvetandepåverkad, vakenhetssänkt eller
medvetslös
Motorisk oro
Automatismer
Ofta akutsymtomatiskt
Ej akut livshotande, varierande prognos beroende
av underliggande etiologi
Akut utredning

Utredningen inriktas på att utesluta akut behandlingskrävande
sjukdom och omfattar:
 Hjärtstatus inklusive BT
 Lungstatus
 Neurologisk undersökning
 Lokalstatus inklusive skalp munhåla (trauma, tungbett,
tandskada)
 EKG
 Temp
 Blodprov (blodstatus CRP leverstatus, elstatus, p-glukos, p-Ca,
urinsticka
 DT hjärna (förstagångsanfall, skalltrauma)
 Vid behov LP, intoxprover
Akut EEG


Sällan indicerat
Övervägs vid misstanke om



Icke konvulsivt status epilepticus
Icke epileptisk genes till svårhävda
generaliserade kramper / hypermotorsymtom
Långvarig postiktal påverkan efter GTK med
misstanke om kvarstående fokalt/generaliserat
status epilepticus
EEG-diagnostik

Används för





Diagnosstöd
Vägledning för anfallsklassifikation
Att identifiera tänkbara anfallsprovocerande faktorer
Anfallsregistrering
Ska inte användas

För att utesluta epilepsi
Neuroradiologi

CT



Större lesioner
Indicerat i akutsituationer
MRT


Betydligt känsligare metod för att identifiera epileptogena
lesioner
Ska utföras vid oklar etiologi när misstanke om fokal
anfallsstart föreligger
Tillstånd som kan imitera epilepsi









Syncope
Psykogena icke epileptiska anfall
Paroxysmala motorikstörningar
Minnesförluster / konfusoriska tillstånd
Sömnstörningar
Subjektiva paroxysmala symtom utan
medvetandestörning
Migrän
Hypocalcemi
Hypoglykemi
Karaktäristika för syncope/konvulsivt syncope







Triggerfaktorer: Uppresning, långvarigt stående,
trångt, varmt, dåligt matintag, rädsla, provtagning
Prodromalsymtom: yrsel, illamående, obskurationer,
tinnitus, lockkänsla
Gradvis symtomdebut sekunder till 1 minut
Blekhet, svettningar
Inga andra epilepsiliknande symtom utöver kortvariga
myoklona ryckningar
Kort duration upp till 30 sekunder
Snabb återhämtning, ingen postiktal konfusion
Psykogena icke epileptiska
anfall




Hyperventilation
Panikångest
Attacker då patienten ligger helt stilla
Attacker med motoriska symtom
Observation
Psykogena anfall
Epilepsi
situationsutlöst
ibland
sällan
startar gradvis
vanligt
sällan
opistotonus
vanligt
sällan
tungbett (tipp)
ibland
sällan
tungbett (sida)
sällan
vanligt
asynkron extremitetsrörelse
vanligt
sällan
huvudskakning sida till sida
vanligt
sällan
slutna ögon i iktal fas
vanligt
sällan
motstånd vid ögonöppning
vanligt
sällan
Pupillreflex
Fladdrande ögonlock
Cyanos
Omgivande person påv förlopp
finns vanligen
Vanligt
Sällan
vanligt
saknas vanligen
Sällan
Vanligt
sällan
Känd epilepsi





Status (obs skalp munhåla)
Lab inklusive läkemedelskonc vid misstanke om
bristande följsamhet med svar till PAL.
CT hjärna vid skalltrauma
Om opåverkad och ej postiktal - hemgång med info till
PAL
Om långdraget anfall/postiktalitet, hopade anfall, anfall
som ej liknar de habituella eller signifikant trauma inläggning
Förstagångsanfall








Akutsymtomatiskt eller oprovocerat?
Akut utredning som tidigare angivet.
Lägg in för observation
Gärna med telemetriövervakning
Ej indikation för antiepileptika
Körförbud 6 månader
Polikliniskt EEG och ev MRT hjärna
Uppföljning hos neurolog.
Konvulsivt Status Epilepticus
Akut omhändertagande




Upprätthålla vitala funktioner och homeostas
Etiologisk diagnostik
Eventuell behandling av bakomliggande
etiologi
Läkemedelsbehandling för akut
anfallskontroll
Konvulsivt SE, stadier

Tidigt 5-30 min (benzodiazepin, ev i kombination med fenytoin,
fenobarbital,levetiracetam eller valproat)




Lätt att behandla
Vitala funktioner och homeostas upprätthålls
Ingen neuronal skada
Etablerat 30-60 min (fenytoin, fenobarbital, levetiracetam,
valproat)

Refraktärt > 60 min (anestesi; propofol midazolam, tiopental)



Svårt att behandla
Kardiell/respiratorisk/metabol svikt
Neuronal skada
Icke konvulsivt SE





Val av och intensitet i behandling avhängigt ålder, grad av
nivåsänkning och etiologi.
EEG av stor betydelse för diagnostik och utvärdering av
behandlingseffekt
RCT saknas
Vanligen följs behandlingssteg som vid konvulsivt SE
Restriktivitet med narkosbehandling med tanke på:
 Komplikationsrisk som behandlingen medför
 Bristande kunskap avseende risk för neuronskada
 Avsaknad av systemeffekter
Val av antiepileptika

Fokala anfall



I första hand: karbamazepin i retardberedning
Alternativa förstahandsval: levetiracetam, lamotrigin
Generaliserade anfall


I första hand: valproat (ej till kvinnor som kan tänkas bli gravida)
Alternativt förstahandsval: lamotrigin
Vårdnivåer

Kan följas i primärvård:



VISS.nu
Patienter med välfungerande läkemedelsbehandling utan biverkningar
och en längre tids anfallsfrihet
Patienter med epilepsi efter stroke eller vid demens som efter initial
uppföljning hos neurolog är anfallsfria och tolererar given behandling.
Neurolog konsulteras angående patient som remitterats
till primärvården:




Vid anfallsrecidiv
Misstanke om biverkan av antiepileptika
Behov av diskussion om behandlingstidens längd (rimligt efter 5 år)
Övriga frågor t.ex körkort, konskvenser för yrkeslivet eller graviditet
Körkortsbestämmelser epilepsi
TSFS 2010:125

6 månaders körförbud efter ett första epileptiskt anfall

Minst 1 års förbud vid återkommande anfall

Vid högre behörighet, (lastbil, buss, taxi)

minst 5 år efter ett anfall och 10 år vid återkommande anfall.
Patientens epilepsi ska vara utläkt under körförbudstiden vilket
innebär att hen inte ska ha antiepileptisk behandling.
Handläggningsstöd för utredning och
behandling av epilepsi
www.epilepsisallskapet.se
PM epilepsi
Janusinfo.se
Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epilepticus
www.VISS.nu
Handläggning av epilepsi i primärvård