Skakningar / Tremor - st

Vardagsneurologi
Fredrik Schön, specialistläkare
neurologmottagningen, Medicinkliniken, Växjö
Den neurologiska undersökningen
• Objektiv symtomvärdering
• Subkliniska fynd
• Nivådiagnostik
Klinisk neurologisk undersökning
• Högre kognitiva funktioner
– Vakenhet
– Orientering
– Språk
• Kranialnerver
• Motorik
– Spontanmotorik (tremor / tonus)
– Voluntär motorik (styrka / hastighet / ataxi)
– Reflexiv
• Sensorik
– Beröring / uppmärksamhet
– Kyla / smärta
– Vibration
Motorisk nivådiagnostik
Övre motorneuronskada
Nedre motorneuronskada
Spastisk pares
Stegrade reflexer / klonus
Bevarad muskelvolym
Babinskis tecken
Nedsatt hastighet / precision
Slapp pares
Svaga / utsläckta reflexer
Muskelatrofi
Fascikulationer
Bevarad hastighet / precision
Stroke
MS
Tumor cerebri
Spinal muskelatrofi
Plexusskada
Polyneuropati
ALS
Tremordiagnostik
Vilotremor
Aktivitetstremor
Statisk aktivitet
Parkinsons sjukdom
Essentiell tremor
(fysiologisk tremor,
tyreotoxikos)
Dynamisk aktivitet
Cerebellär skada
(läkemedel, alkohol,
strukturell skada)
Essentiell tremor
• Finvågig bilateral (ibland även huvudet)
• Ofta hereditär (50%), debut efter 40 års ålder
• Svarar ofta på små mängder alkohol
• Behandling
–
–
–
–
propranolol 40 mg x 3
primidon 25 – 250 mg tn (licens)
gabapentin / topimirat / klonazepam
DBS
Parkinson
• Rörelsearmod / stelhet / mimikstelhet / balansstörning
• Grovvågig tremor
• Ofta sidoskillnad initialt
• Icke-motoriska symtom
– ortostatism (observera vid hypertonibehandling)
– blås- / tarmstörning
• Parkinson plus
–
–
–
–
Multipel systematrofi (autonom dysfunktion)
Lewy body demens
Progressiv supranukleär pares (ögonmotorikpåverkan)
svarar ofta dåligt på behandling med L-dopa
Parkinson - behandling
• L-dopa ger bäst symtomlindring
– men höga / pulsatila doser ökar risken för långtidskomplikationer
• dopaminagonister
• enzymhämmare
– COMT-hämmare
– MAO-hämmare
– förlänger / förstärker effekten av L-dopa
• amantadin (licens), kolinesterashämmare
• DBS
Multipel Skleros
• Kvinnor > män (2:1)
• Debut vid 25-30 års ålder (10 – 50)
• Diagnoskriterier enligt McDonalds
– Dissemination in time (klinik / MRT)
– Dissemination in space (klinik / MRT)
• Clinically isolated syndrome (CIS)
– Vid positiv MRT utvecklar över 60% CDMS
– Behandling kan övervägas
Behandlingar vid skovvis förlöpande MS (RRMS)
Förebyggande behandling
Interferon β (Avonex® / Betaferon® / Extavia ® / Rebif)
Glatirameracetat (Copaxone®)
Natalizumab (Tysabri®)
Mitoxantrone (Novantrone ®)
Skovbehandling
Metylprednisolon (Solu-Medrol ®)
Polyneuropati
•
•
•
•
Perifer nervskada
Vibrations- och ledsinne skadas ofta först
Primär / autoimmun
Sekundär
–
–
–
–
–
–
–
–
diabetes
alkohol
läkemedel
kobalaminbrist
hypothyreos
paramalign
hereditär
infektiös
Normaltryckshydrocefalus
• Gångrubbning
– bredspårig
– Parkinsonistisk
• Kognitiv nedsättning
• (Urineringsbesvär / inkontinens)
• Radiologiskt vida ventriklar utan atrofi i motsvarande
grad
– Evan’s ratio > 0,3 (0,33)
• Behandling - shuntoperation
Klassifikation enligt International Headache Society 2004
Spänningshuvudvärk
Migrän
Hortons huvudvärk
A
> 10 attacker
> 5 attacker
> 2 attacker om typisk aura
> 5 attacker
B
30 min – 7 dagar
4 timmar – 3 dygn
15 min – 3 timmar
C
Minst 2 av
- bilateral
- tryckande / molande
- mild till måttlig
- ingen försämring vid
fysisk aktivitet
Minst 2 av
- unilateral
- pulserande
- måttlig till svår
- försämring vid fysisk
aktivitet
Minst 1 av
- ögonrodnad / tårflöde
- nästäppa / flöde
- ögonlocksödem
- svettning i panna /
ansikte
- ptos / mios
- rastlöshet / oro
D
inte både ljud- och
ljuskänslighet
inte illamående / kräkning
Minst 1 av
- ljud- / ljuskänslighet
- illamående / kräkning
attackfrekvens
varannan dag – 8/dag
E
Låter sig inte förklaras bättre av annan sjukdom
Migrän
• Unilaterala sidoväxlande attacker
• Kvinnor > män
• Anfallsbehandling
– NSAID (ASA / ibuprofen / naproxen / diklofenak)
– Triptaner (förstahandsval vid måttlig – svår migrän)
• Profylaktisk behandling
– Icke farmakologisk (ofta finns en spänningskomponent)
– Betablockad (propranolol 80 – 160 mg / metoprolol 50 – 100 mg)
– verapamil / amitryptilin / gabapentin / valproat / pizotifen
(varierande grad av dokumentation)
Cluster headache / Hortons huvudvärk
• Unilaterala smärtattacker runt eller bakom ögat
• Horners syndrom (ptos / mios / konjunktival injektion)
• Män > kvinnor
• Anfallsbehandling
– syrgas 12 -15 L/min
– sumatriptan 6 mg sc
• Profylaktisk behandling
– verapamil 80 mg x 3
– prednisolon 60 mg x 1 x V med nedtrappningsschema
• Differentialdiagnos – paroxysmal hemikrani
– kortare, mer frekventa attacker
– provbehandla med indometacin 25-75 mg x 3 i 10 dagar
Huvudvärk - varningsflaggor
•
•
•
•
•
Plötslig / urakut debut
Fokalneurologi / konfusion
Feber med allmänpåverkan / nackstelhet
Immunosuppression / malignitet
Ny huvudvärk hos äldre patient (> 50 år)
Sensitivitet 94% Specificitet 94%
Sheldon R et al; Historical criteria that distinguish syncope
from seizures; J. Am. Coll. Cardiol. 2002;40;142-148
San Fransico Syncope Rule
•
•
•
•
•
Känd hjärtsvikt
Hematokrit < 30%
Patologiskt EKG
Anamnes på dyspné
Blodtryck (systoliskt) < 90 mmHg
• En eller fler faktorer predicerar allvarlig prognos
• Sensitivitet 74% - 98%
Quinn J et al; Prospective Validation of the San Francisco Syncope Rule to
Predict Patients With Serious Outcomes; Ann Emerg Med. 2006;47:448-454
Epilepsi
• Förstagångskramp motiverar utredning men sällan
behandling
– 40% utvecklar epilepsi efter ett anfall
– 70% utvecklar epilepsi efter två anfall
• Akutsymtomatiska kramper motiverar sällan
långtidsbehandling
Transportstyrelsens körkortsregler
5 kap. Hjärt- och kärlsjukdomar
2 § Vid medvetandeförlust (synkope) som orsakats av arytmi krävs en
observationstid utan ny medvetandeförlust innan innehav kan
medges.
Allmänna råd
För innehav av behörigheterna AM, A1, A, B, BE eller traktorkort bör
observationstiden uppgå till minst tre månader. Behovet av en längre
observationstid får bedömas i det enskilda fallet. Om orsaken till
medvetandeförlusten har behandlats kan en kortare observationstid
accepteras.
3 § Vid annan form av synkope än sådan som orsakats av arytmi, till
exempel vid så kallad reflexogen synkope (vasovagal svimning), får
behovet av observationstid bedömas utifrån risken för ny sådan
medvetandeförlust.
Allmänna råd
Vid bedömning av risken för ny sådan synkope (svimning) ska
bedömningen utgå från orsaken till den aktuella svimningen, tidigare
förekomst av svimningar samt huruvida sådana förekommit ofta,
oförutsägbart eller under körning.
TSFS 2010:125
Transportstyrelsens körkortsregler
8 kap. Epilepsi, epileptiskt anfall och annan medvetandestörning
1 § […] Riskbedömningen ska göras med utgångspunkt från förekomsten av
epileptiska anfall, även om diagnosen epilepsi inte är ställd. Ett normalt
resultat av en EEG-undersökning utesluter inte epileptiskt anfall eller
epilepsi.
3 § Epileptiskt anfall som provocerats av intag av substanser eller av abstinens
ska i neurologiskt avseende bedömas enligt detta kapitel.
Vid sådant anfall som avses i första stycket ökar kravet på säkerställd
nykterhet, även om diagnosen missbruk eller beroende inte kan ställas.
4 § Följande förhållanden utgör var för sig hinder för innehav om inte annat
sägs i 5 §:
1. Ett första epileptiskt anfall har inträffat under de senaste sex månaderna.
2. Diagnosen epilepsi har ställts eller kan nu ställas och epileptiskt anfall har
inträffat under de senaste tolv månaderna.
3. Det finns en påtaglig risk för epileptiskt anfall utifrån sjukhistoria,
resultatet av klinisk undersökning, neuroradiologisk undersökning eller
resultatet av EEG-undersökning.
[…]
TSFS 2010:125
Snabb intervention vid TIA minskar risken för
återinsjuknande
Rothwell P et al.; Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor
stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based
sequential comparison; Lancet 2007; 370: 1432–42
ABCD2 - score
Age > 60 yrs
1
Blood pressure > 140/90
1
Clinical features – unilateral weakness
speech disturbance only
2
1
Duration > 60 minutes
> 10 minutes
2
1
Diabetes
1
Riskstratifiering enligt ABCD2
Johnston S et al;Validation and refinement of scores to predict very early
stroke risk after transient ischaemic attack; Lancet 2007; 369: 283–92