Beställningsavtal av trygghetstelefonservice
Beställningsdag
Larmkod
Nyckeluppgifter
Önskad installeringsdag
kl:
Användarens uppgifter
Förnamn
Gatuadress
Postnr
Telefon
Modersmål
Betalarens uppgifter
Namn
Faktureringgadress
Postnr
Jag vill beställa:
Trygghetstelefon till
trådanslutning
Tilläggsutrustning:
Hjälpare
1. Kl.
2. Kl.
3. Kl.
Efternamn
Postanstalt
finska
Dörrkodd
Personbeteckning
svenska
Annat
Samma som användaren
E-post
Postanstalt
Telefon
Trygghetstelefon till GSManslutning
Larmmottagning
Extra armband
Brandlarm
Dörrlarm
Kolmonoxidvarnare
Anslutning till GSM-trygghetstelefon
Besök av nödhjälpare
Spisvakt
Medicinautomat
Namm
Namm
Namm
Telefon
Telefon
Telefon
Trygghetstelefonanvändarens hälsotillstånd
Hjärtsjukdom, vilken:
Sjukdom i centrala nervsystemet, vilken:
Minnessjukdom, vilken:
Diabetes
Blodtryckssjukdom
Astma
Behandling med antikoagulantia
Reuma
Epilepsi
Annan sjukdom, vilken:
Rullstol
Syreberikare
Hörapparat
Kronisk obstruktiv lungsjukdom
Kronisk urinvägsinfektion
Sängliggande
Anhöriga
Telefon
Telefon
Telefon
1. Namn
2. Namn
3. Namn
Apparat (installeraren fyller i)
Finss hos beställaren
Apparaten skickas till följande adress
Stella installerar apparaten
Apparat: (om den redan finns)
Märke/modell
Apparatens
serienr
Apparaten levereras:
Programmerad
Oprogrammerad
Apparatens ägare:
Stella
Kommunen/Staden
Kunden
Annan ägare
Tillägguppgifter
Trygghetstelefonens användare
Datum
Beställarens uppgifter
(om inte samma som användaren)
Underskrift
Namnförtydligande
Namn
Telefon
Användaren bekräftar med sin underskrift att hans/hennes person- och hälsouppgifter får överföras till Stella Turvapuhelin ja Hoiva Oy:s kundregister. Kundregistret används
av personalen i Stella Turvapuhelin ja Hoiva Oy:s trygghetstelefonservice. Uppgifterna hålls hemliga och släpps endast enligt lag till social- och hälsovårdsmyndigheterna.
Användaren har rätt att kontrollera sina egna uppgifter. Felaktiga uppfiter korrigeras på användarens uppmaning. Vi spelar in alla samtal från trygghetstelefoner för att försäkra
bästa möjliga service.
Stella Turvapuhelin ja Hoiva Oy | Mannerheimvägen 164 | 00300 Helsingfors | tfn 010 4088 117 | fax (09) 325 4445 | [email protected] | [email protected]