SCHIZOFRENI - Kongresskoll
KON GRESS KOLL SCHIZOFRENI Cecilia Brain rapporterar från den 168:e APA-kongressen i Toronto den 16–20 maj 2015 I framtiden skulle kunskap om genotyp i klinisk praxis kunna möjliggöra att den farmakologiska behandlingen kan skräddarsys redan vid nyinsättande. • Påverkar genetiken effekten av antipsykosläkemedel? • Återfall ger hjärnskada – praktiska tips till psykiatern • Praktiska råd till klinikern: hur kan man förhindra insjuknande i schizofreni baserat på den neurala utvecklingsteorin? • Adherence till antipsykosläkemedel • Om det ändå fanns ett blodprov … Påverkar genetiken effekten av antipsykosläkemedel? Du håller just nu i Kongresskoll, en skrift som bevakar de internationella kongresserna åt dig och går på djupet inom terapiområdena schizofreni och depression. Kongresskoll utkommer två gånger om året med en rapport för respektive område. I detta nummer ger Cecilia Brain, överläkare i psykiatri och medicine doktor vid Psykiatri Psykos, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, sina reflektioner kring APA-kongressen i Toronto den 16–20 maj 2015. Är du intresserad av att veta det senaste inom depression eller ta del av tidigare års rapporter? Gå in på kongresskoll.se eller skriv till [email protected]. APA 2015 – vi är som bäst när vi samarbetar APA-kongressen gick i år av stapeln 16–20 maj i Toronto. I denna stora och av skyskrapor späckade miljonstad fick kongressdeltagarna uppleva det enorma jublet när Kanada tog hem segern i ishockey-VM. Samtidigt deklarerade APA-presidenten, dr Summergrad, betydelsen av att ”integrera och samarbeta” för att uppnå ett optimalt resultat. President för APA Paul Summergrad, MD. 2 Årets tema var Integrating Body and Mind, Heart and Soul och dr Summergrad delade med sig av ett afrikanskt men att samtidigt arbeta tillsammans med vårdteam, case managers, patient och närstående för att nå en De vindar som blåste fram över APA 2015 förde med sig ett ökat fokus på neurovetenskap, genetik och epigenetik. talesätt som har väglett honom i hans egen läkargärning: ”If you want to go fast, go alone; but if you want to go far, go with others”. Måhända skulle lagkaptenen i det kanadensiska hockeylandslaget instämma i påståendet. Kanske nickar också mina psykiaterkollegor instämmande. En nyckel till framgång i vårdarbetet ligger i förmågan att se skillnaden mellan olika arbetssätt, att flexibelt och personcentrerat kunna växla mellan de bägge modaliteterna snabbt och långsamt. Till detta hör att kunna arbeta både snabbt och självständigt när situationen kräver snabba beslut, framgångsrik och varaktig integration av vårdinsatserna. De vindar som blåste fram över APA 2015 förde med sig ett ökat fokus på neurovetenskap, genetik och epigenetik. Den här typen av forskning har tidigare ofta gjorts på små populationer och det har varit svårt att påvisa den direkta patientnyttan. Därför är det spännande att mängden publikationer ökar från alltmer storskaliga s.k. genome-wide association studies (GWAS) och från studier som undersöker CNS-effekter av t.ex. inflammatoriska kaskader eller neurala utvecklingsavvikelser. Kongresskoll | Schizofreni | nr. 1 | 2015 På ett seminarium under ledning av t.ex. receptorprofiler som kandidat des fetma. Hos människa är mutatioprofessor Charles Schulz belystes hur genanalysen gör, men däremot stuner i MC4R associerade med barn- och genetisk information förhoppningsvis deras i GWAS hela genomet och ungdomsfetma och orsakar den vanpå sikt kan komma att analysen förutsätter en ligaste monogena formen av fetma. förbättra behandlingen standardisering av faktoI GWAS-studier av antipsykosläke vid schizofreni. Det rer som läkemedel, dos, medelsnaiva personer (aldrig behandfinns en stor inter sjukdomsduration, utfalls- lade med SGA) som har undersökts individuell variation mått m.m. För GWAS med riktad genotypning (tre separata beträffande både klikrävs även att stora populationer), fann forskarna att en nisk respons och populationer, omfattande vanligt förekommande MC4R-genotyp biverkningar vid upp emot 80 000 indivimedförde 10–30 % ökad risk för anti behandling med der, studeras för att uppnå psykotikainducerad viktuppgång. I Professor Charles Schulz. antipsykosläkemedel. tillräckligt robusta och framtiden skulle kunskap om genotyp Det är en utmanande tolkningsbara resultat. Det i klinisk praxis kunna möjliggöra att uppgift att kartlägga det mänskliga har exempelvis påvisats att vanliga den farmakologiska behandlingen kan genomets 23 000 gener med alla dess varianter av melanocortin-4 receptorn skräddarsys redan vid nyinsättande. multipla individuella variationer. För (MC4R) i thalamus, hypothalamus Risken för besvärande biverkningar att närmare förstå orsakerna bakom och hippocampus, är associerade eller uteblivet terapeutiskt svar skulle heterogeniciteten har metoder för med BMI, total fettmängd och såledå kunna minimeras. farmakogenetiska analyser utvecklats. Två sådana genomanalysmetoder är I genetisk epidemiologi kan många vanligt Normalfallet i dessa studier är att jämföra förekommande genetiska varianter i olika DNA från två populationer: en med sjukkandidatgenanalys och GWAS. Med domsyttring och en grupp friska kontroller. individer studeras med GWAS (genome-widen förstnämnda metoden analyseras de association study, också benämnd whole Miljoner genetiska varianter analyseras och enskilda kandidatgener bl.a. baserat genome association study, WGAS) i syftet om någon typ av genvariant (allel) är mer att undersöka om någon genuppsättning är vanlig hos personer med den studerade på recoptorbindningsprofiler eller kopplad till en sjukdomsyttring. Oftast är sjukdomen betecknas genvarianten som annan kunskap om den farmakoloassocierad med sjukdomen. Därefter ses fokus inriktat på att hitta associationer mellan single-nucleotide polymorphisms de associerade SNP:s som markörer för giska verkningsprofilen. Ett exempel (SNPs) och den sjukdom som studeras, regioner inom genomet, som hänger ihop på kandidatgenanalys är studier av t.ex. schizofreni. med ökad sjukdomsrisk. Bilden visar en s.k. Dopamin D2-receptorn (DRD2Manhattan plot där associerade genetiska riskområden befinner sig ovan streckad linje. 141C) där förekomsten eller avsaknaden av en s.k. ”promotor region” undersöks. Forskningen påvisar att hälften av alla människor saknar aktuell genregion och denna polymorfism har visat sig leda till sämre läkemedelsrespons till klozapin likväl som till andra generationens anti psykosläkemedel (SGA) i stort. Manolio TA, Guttmacher AE, Manolio TA. Genomwide assocoiation studies and assessment of the risk GWAS-analyser å andra sidan förof disease. NEJM 2010;363(2):166–76. utsätter inte samma förkunskap om Kongresskoll | Schizofreni | nr. 1 | 2015 3 Återfall ger hjärnskada – praktiska tips till psykiatern PRAKTISKA RÅD FRÅN PROFESSOR NASRALLAH TILL KLINIKERN Efter delvis hypotetiska glimtar in i en framtid, där vi förhoppningsvis kommer att ha större möjligheter att skräddarsy behandling utifrån patientens genetiska förutsättningar, landade vi kliniker skönt på en före läsning med många praktiska råd. Med utgångspunkt i att schizofreni ger morfologiska hjärnförändringar beskrev professor Henry Nasrallah målande hur psykosåterfall medför progressiv förlust av hjärnvävnad. Studier har visat att dendritutskotten kraftigt reduceras både i antal och till Prevention av schizofrenirelaterad hjärnskada bör FRÄMST ske före befruktningsögonblicket och SENAST under graviditeten: Professor Henry Nasrallah. 4 Det finns tilltagande evidens för att schizofreni är en sjukdom med störningar i neural utveckling och i nervkretsar. storlek vid schizofreni och inte heller återbildas/växer vid kognitiv aktivering, som hos friska kontroller. Vid schizofreni är själva dendritlängden upp till 50 % kortare än hos kontrollerna. Vid psykosåterfall dör också dendriter, gliaceller och astroceller. Neurotropa faktorer, t.ex. neutropin 3 (NT-3), nerve growth factor (NGF) och brain-derived growth factor (BDNF) minskar. Det finns tilltagande evidens för att schizofreni är en sjukdom med störningar i neural utveckling och i nervkretsar. Följderna av denna påverkan på hjärnnivå kan sammanfattas enligt följande: Hur kan man förhindra insjuknande i schizo freni baserat på den neurala utvecklingsteorin? 1. Män bör bli fäder före 40 års ålder och helst redan före 35, därefter ökar risken för schizofreni hos avkomman. 2. Behandla genitala infektioner hos kvinnan innan befruktningsögonblicket. 3. Blivande mödrar bör ta alla rekommenderade och tillgängliga vaccinationer innan graviditet. 4. Regelbundna och noggranna besök på mördrahälsovården under graviditet är viktiga. 5. Mycket gott och balanserat nutritionsstatus under graviditeten skall tillförsäkras. 6. Tillägg av vitaminer, speciellt folat och D-vitamin (D-vitaminbrist under graviditet ökar risken för att barnet senare skall insjukna i schizofreni 2–3 gånger – ”The risk of winter birth?”). 7. Undvik virala och bakteriella infektioner under graviditet. 8. Undvik Toxoplasmos. Obs! gravida bör INTE göra rent kattlådan! 9. Preventiva åtgärder mot graviditetsdiabetes är viktiga. 10.Optimala förlossningsförhållanden för att reducera risken för hjärnskada. Praktiska råd efter födseln för att reducera risken för schizofreni: PRE-/PERINATALA RISKFAKTORER FUNKTIONSHINDER STRUKTURELLA HJÄRNFÖRÄNDRINGAR Obstetriska komplikationer Motorisk försening Ventrikelförstoring Låg födelsevikt Sociala svårigheter Grå substansreduktion In utero-infektioner Kognitiva nedsättningar Vitsubstansförändring Kongresskoll | Schizofreni | nr. 1 | 2015 1. Epigenetisk prevention – uppmärk samma tecken på barnmisshandel. De första fem levnadsåren finns en stark association mellan misshandel och risk för psykosinsjuknande. 2. Inhibera apoptos (programmerad celldöd) genom att undvika amfetamin, kokain, cannabis, virus infektioner, lipidperoxiderare. Undvik också haloperidol och första generationens antipsykosläkemedel (FGA) då dessa påvisats vara neurotoxiska. 3. Öka neurogenesen genom att ordinera SGA, motion, litium, antidepressiva (SSRI). Kongresskoll | Schizofreni | nr. 1 | 2015 4. Inducera neurotropiner: SGA och litium inducerar brain-derived neurotrophic factor (BDNF) i genuttrycket (RNA) i hippocampus, piriforma cortex, amygdala, dorsala striatum och nucleus accumbens. AMPA ( -amino-3-hydroxi5-metylisoxazol-4-propansyra) receptor modulatorer inducerar också neurotropiner. 5. Minimera oxidativ stress: vitamin E och N-Acetyl Cystein (NAC) för att öka glutathione, vilket är en kraftfull antioxidant. 6. Öka neuroprotektion med östrogen och SGA. 7. Minimera risken för psykosåterfall och därigenom försämrat utfall genom tidig användning av antipsykosläkemedel i depot injektionsform. 8. Adherenceterapi, d.v.s. riktade insatser för förbättrad läkemedels följsamhet. 5 Adherence till antipsykosläkemedel Professor Peter Weiden. Praktiska tips kan förhoppningsvis bidra till en förbättrad prognos för våra patienter, men hur kan vi veta om våra läkemedelsordinationer – oavsett hur fininställda de än är – följs? Professor Peter Weiden gav i anslutning till APA-kongressen sin syn på läkemedelsföljsamhet till antipsykos läkemedel, s.k. adherence. Han började med att slå fast att adherence i sig inte är ett utfallsmått för sjukdom utan i stället en viktig prediktor för utfall. Vidare beskrev han att grunden för att förstå adherence är att tänka sig att själva följsamheten är både ett beteende (ta medicin/inte ta medicin) och en attityd (vill ta medicin/vill inte ta medicin) – båda dessa är viktiga. mekanismerna bakom adherence. Denna på engelska så kallade ”Health Belief Model” utgår ifrån att de fördelar respektive nackdelar (kostnad) som patienten upplever av att ta eller inte ta ordinerat läkemedel styr graden av adherence (se figur). Patientens beslut om att ta sin medicin baseras på en uttalad och subjektiv uppfattning om personliga fördelar och nackdelar med medicinering. Patientens uppfattning är här det samma som ”sanningen” eftersom den påverkar beslutet om medicineringen. Beslutet grundar sig på patientens uppfattning både om sjukdomen och diagnosen som sådan men även uppfattningar om olika behandlingar i sig. sätt kan avsaknad av insikt eller nega tiv attityd bidra till non-adherence: ”jag är inte sjuk och behöver därför ingen medicin”, ”jag blir trött och seg av medicinen”, ”medicinen hjälper ändå inte”, ”det är stigmatiserande att ta psykosmedicin”. Inom somatiken har man på ett motsvarande sätt kunnat visa att patientens uppfattning om läkemedels behandlingen är av avgörande betydelse för adherence och således utfall. Behovet av att ta medicin vägdes i den studien mot rädslan för potentiella biverkningar. Patientens attityder och uppfattningar visade sig kunna förutsäga adherence mycket bättre än vare sig sociodemografiska eller kliniska faktorer. Inom psykosvården kan, enligt professor Weiden, attityder som bidrar till adherence vara: ”medicinen förhindrar att jag blir inlagd”, ”det är en fördel i min vardag att jag kan bo hemma”, ”relationen med andra är alltid bättre när jag tar min medicin”. På motsvarande Alliansen av avgörande betydelse för adherence Professor Weiden slog fast att vi som läkare oftast inte vet vem som har upphört att medicinera, och när våra patienter slutat ta sin medicin. Därför vet vi inte heller varför patienterna slutat ta ordinerad medicin – ”We do not know how bad we are at not know ing”. Då återstår frågan hur kliniker kan jobba mot bättre adherence. Enligt professor Weiden är den terapeutiska alliansen ofta avgörande för behandlingsframgång. I traditionell sjukvård förutsätts patienterna följa eller ”lyda” given ordination. Om attityden till läkemedel är negativ och patienten inte upplever tillräckligt med fördelar att de skulle bli straffade. En öppen dialog, kommunikation och förståelse för vilka krafter som driver patienten i beslutet att ta medicin är Inte sällan är det läkarens egen negativa attityd mot långverkande injektions beredningar som förhindrar en hållbar medicinering för psykospatienter och inte nödvändigtvis en negativ patientattityd. ten kan känna sig rädd för att göra förskrivande läkare besviken/arg eller för att bli uppfattad som en ”dålig” patient. Professor Weiden beskrev även att patienter uttryckt att de tycker att de ”vet bättre” än sin läkare vad som är bra för dem, är rädda för att läkaren inte längre skulle bry sig om dem om de berättade att de slutat ta sin medicin och således viktigt. Men även en lång verkande beredningsform av läkemedlet kan, enligt professor Weiden, öka adherence. Han avslutade med att påpeka att det inte sällan är läkarens egen negativa attityd mot långverkande injektionsberedningar som förhindrar en hållbar medicinering för psykospatienter och inte nödvändigt vis en negativ patientattityd. Om det ändå fanns ett blodprov … PERCEIVED BENEFITS PERCEIVED COSTS Tips scale toward adherence Tips scale toward non-adherence The Health Belief Model – en modell för att förstå adherence Professor Weiden beskrev en modell som ofta refereras till för att förstå 6 med att ta medicin uppstår en spänning mellan kliniker och patient kring läkemedel. Adherence riskerar att försämras samtidigt som patien- Diana Perkins. Kongresskoll | Schizofreni | nr. 1 | 2015 Kongresskoll | Schizofreni | nr. 1 | 2015 APA avslutades med en presentation av data om blodprov som skulle kunna öka den diagnostiska precisionen och öka möjligheten till tidiga preventiva interventioner vid psykos – en framtida möjlighet måhända. Diana Perkins med medarbetare har som en del av NAPLS- studien (The North American Prodrome Longitudinal Study) studerat prediktorer för psykos. Forskarna har analyserat plasma avseende faktorer som reflekterar inflammation, oxidativ stress, hormoner och metabolism. Resultaten stödjer hypotesen att det finns ett samband mellan påtaglig inflammation, oxidativ stress och en dysreglering av hypothalamus-hypofys axeln i tidiga stadier av psykos. 7 APA går mot ett slut ännu en gång Toronto tog farväl av kongressdeltagarna och önskade alla välkomna till nästa års kongress i Atlanta. Kyliga vindar blåste in mellan skyskraporna och ersatte den sommarbölja som Lundbeck är ett globalt läkemedelsföretag vars främsta uppgift är att förbättra livskvaliteten för människor som lider av sjukdomar i centrala nervsystemet (CNS). Lundbeck bedriver forskning, utveckling, produktion, marknadsföring och försäljning av läkemedel över hela världen. Företagets produkter inriktar sig på sjukdomar som depression, schizofreni, Alzheimers sjukdom, Parkinsons sjukdom och alkoholberoende. Otsuka utvecklar läkemedel och medicinteknik för bättre hälsa globalt. I Norden arbetar Otsuka Pharma Scandinavia AB Referenser: Becker MH, Maiman LA. Sociobehavioral determinants of compliance with health and medical care recommen dations. Medical care. 1975;13(1):10–24. Horne R, Weinman J. inlett vistelsen i miljonstaden. Nordborna tog på sig dunjackorna igen och förberedde sig för att, med laddade kunskapsbatterier, åter tackla den kliniska vardagen i Sverige. framförallt med att sälja och marknadsföra behandlingar för sjukdomar som berör hjärta-kärl, mage-tarm, endokrinologi och centrala nervsystemet. Företaget har sina rötter i Japan och namnet Otsuka betyder ”betydande milstolpe” på japanska. Vårt mål är att förbättra människors hälsa och livskvalitet genom att utveckla innovativ och välbehövlig behandling. Det är viktigt för oss att ge personlig service och att sätta patienten i centrum. Otsuka Pharma Scandinavia AB grundades i Stockholm år 2001 och ingår i koncernen Otsuka Pharmaceutical Co Ltd som är ett av världens 21 största läkemedelsbolag med cirka 40 000 anställda globalt. Patients’ beliefs about prescribed medicines and their role in adherence to treatment in chronic physical illness. Journal of psychosomatic research. 1999;47(6):555–567. Howes O T S U K A P H A R M A S C A N D I N AV I A A B B I R G E R J A R L S G A TA N 2 7 111 4 5 S T O C K H O L M T E L 0 8 -5 45 2 8 6 6 0 FA X 0 8 -5 45 2 8 6 6 9 W W W.OT S U K A . S E Depression Bevakas av Lars Häggström Schizofreni (i samarbete med Otsuka Pharma Scandinavia AB) Bevakas av Cecilia Brain Beställ de rapporter som du är intresserad av på [email protected] OD, Murray RM. Schizophrenia: an integrated sociodevelopmental-cognitive model. Lancet. 2014;383(9929):1677– 1687. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62036-X. Insel TR. Rethink ing schizophrenia. Nature. 2010;468(7321):187–193. doi: 10.1038/nature09552. Loos RJ et al. Common variants near MC4R are associated with fat mass, weight and risk of obesity. Nature genetics. 2008;40(6):768–775. doi: 10.1038/ ng.140. Perkins DO et al. Towards a psychosis risk blood diagnostic for persons experiencing high-risk symptoms: preliminary results from the NAPLS project. Schizophr Bull. 2015;41(2):419–428. doi: 10.1093/schbul/sbu099. Pillai A, Dhandapani KM, Pillai BA, Terry AV, Mahadik SP. Erythropoietin prevents haloperidol treatment-induced neuronal apoptosis through regulation of BDNF. Neuropsychopharmacology: official publication of the American College of Neuro-psycho-pharmacology. 2008;33(8):1942–1951. doi: 10.1038/sj.npp.1301566. Ukai W, Ozawa H, Tateno M, Hashimoto E, Saito T. Neurotoxic potential of haloperidol in comparison with risperidone: implication of Akt-mediated signal changes by haloperidol. J Neural Transm. 2004;111(6): 667–681. doi: 10.1007/s00702-004-0109-z. Weiden PJ. Understanding and addressing adherence issues in schizophrenia: from theory to practice. The Journal of clinical psychiatry. 2007;68(Suppl 14):14–19. Zhang JP, Lencz T, Malhotra AK. D2 receptor genetic variation and clinical response to antipsychotic drug treatment: a meta-analysis. The American journal of psychiatry. 2010;167(7):763–772. doi: 10.1176/appi.ajp.2009.09040598. H. LUNDBECK AB BOX 23 250 53 HELSINGBORG T E L 0 4 2 - 2 5 4 3 0 0 F A X 0 4 2 - 2 0 17 1 9 SWEDEN@LUNDBECK .COM W W W. LU N D B EC K . S E L U .1 0 . 2 0 1 5 Bevakar de internationella kongresserna, skriftlig rapport 2 ggr/år, går på djupet inom de tre terapiområdena: O P S E / 0715 / M T N /16 2 2 AU G 2 015 KON GRESS KOLL
© Copyright 2024