Intet är nytt under solen
Cancerkompetens Centrum - USiL
En inledande tillbakablick till 2003
Johan Wennerberg, RPPL för huvud-halscancer
2015-02-05
Bakgrund – då (2003)
• Brist på kontaktsjuksköterskor
• Brist på kontrollsystem att mäta ledtider
• Brist på åtgärdsprogram för identifierade
flaskhalsar
• Brist på fungerade system för datorbaserad
cytostatikaterapi
• Otillräckligt utbyggd palliativ vård,
sjukhusanknuten hemsjukvård
• Otillräckliga resurser för medicinsk och
psykosocial rehabilitering
Forskning
”Klinik”
Undervisning
Verksamhetsområde
vid USiL
Onkologiskt
Centrum
RSKC
(Region Skånes KompetensCentrum
för klinisk forskning)
Med. fak.
Kamprad Cancerforskningslab
Läkemedelsindustrin (?)
CKC, ett eget verksamhetsområde inom USiL
Sjukhusledning
USiL
Ledning och
Administrativt stöd
Omvårdnad
Arbetsgrupp
Utredning och
behandling
Referensgrupp
Utbildning
Information
Psykosocialt
omhändertagande
Prevention
Grundforskning
Klinisk forskning
Flödesanalys HH-cancer inom CKC-projektet anno 2004!
Det framlagda förslaget till CKC som ett nätverk av
cancerbehandlande kliniker i matrisform inom
ramen för USiLs linjeorganisation togs fram på
uppdrag av sjukhuschef Leif Granath strax innan
dennes avgång.
Det kom aldrig att genomföras.
”Standardiserat Vårdförlopp”
One Size Fits All!
Komplicerat vs. Komplext
• Begreppet "Standardiserat vårdförlopp" implicerar i sig att
man sysslar med en komplicerad process eller struktur. Dvs
något som man kan förstå, och förbättra, genom att beskriva
alla i processen eller strukturen ingående beståndsdelar.
Exempelvis en Airbus A320, som vi nog alla någon gång flugit
med (eller föralldel också en DC 3:a).
• Beskriver man alla skruvar, ledningar, plåtbitar, hur de sitter
ihop, så kan man förstå - och förbättra - konstruktionen (exv
utvecklingen från DC3 till A320).
Komplicerat vs. Komplext (2)
• Motpolen till en komplicerad process eller struktur är en
komplex sådan.
• Komplexa strukturer är vår hjärna, vårt språk, akademiska
organisationer som universitet liksom banker och sjukhus.
• Dessa kan man till del förstå genom att beskriva dess
beståndsdelar (neuron, ord, institutioner, kliniker), men
mycket av det betydelsebärande ligger i 'mellanrummen'
mellan dessa beståndsdelar, dess interaktion.
• För att komplexa system skall fungera behövs 'redundancy',
dvs. ett visst spelrum/överkapacitet. Annars brakar de ihop*.
*Paul Cilliers; Complexity & Postmodernism.
Understanding complex systems, 1999.
Standardiserat förlopp:
Standardiserad mellanmjölk åt alla!
Optimerat förlopp:
Bäst möjliga utfall efter individuella förutsättningar för var och en!
Orden styr hur vi tänker och agerar
• Standardiserat – varför anstränga sig? Följ PM!
i kontrast till
• Individualiserad vårdplan – anpassad efter
individens möjligheter och förutsättningar.
• ’Personalized medicine’ – Din behandling styrs
av Din fenotyp.
Man skall inte
sopa problem
under mattan,
men …
If it ain't broke, don't fix it.
• D.v.s. innan vi fixar något som fungerar
dåligt måste vi veta var felet/felen sitter.
• Detta kräver analys av tillgängliga data.
• Flaskhalsarna skiljer sig åt mellan olika
kliniker.
• Flaskhalsarna skiljer sig åt mellan olika
diagnosgrupper (jfr läppcancer och CUP).
Symptom som skall föranleda misstanke
• Nytillkommen förstorad lymfkörtel eller knöl på halsen utan
infektion eller annan förklaring.
• Ensidig nästäppa utan förklaring.
• Blodig sekretion från näsan utan infektion eller annan förklaring.
• Synlig eller palpabel tumör i näsa, munhåla, svalg eller spottkörtel.
• Heshet i mer än 3 veckor utan förklaring eller förbättring.
• Sår i munhåla, på tunga eller läppar som inte läker.
Idealt
Flödesschema
för
HH-cancer
Utredning på
hemortsjukhusets
ÖNH-klinik
ÖNH- & Onkologisk
klinik, SUS, Lund
Enskild utredning skall kunna erbjudas inom
följande antal kalenderdagar
Undersökning
Kalenderdagar
Biopsi (om ej i narkos)
0
CT huvud-hals-thorax
6
Cytologi
0
Labbdata (kreatinin)
0
MR
6
PET-CT
6
Tandstatusbedömning
14
UL-FNAC
7
Utredning i narkos (inkl. optimering av patienten
vid samsjuklighet)
7
Processägare Martin Beran och Jan Nyman
Ledtider för nationell uppföljning (mål)
Kalenderdagar
Välgrundad misstanke till start av behandling, kirurgi
30
Välgrundad misstanke till start av behandling, onkologi 38
Ingående ledtider
kalenderdagar
•
•
•
•
•
•
Remissbeslut vid misstanke till remissankomst
0
Remissankomst till första besök (välgrundad misstanke)
5
Första besök (välgrundad misstanke) till MDK
18
MDK till behandlingsstart, kirurgi
12
MDK till behandlingsstart, onkologi
20
MDK till beslut om ingen behandling
Ej relevant att mäta
Processägare Martin Beran och Jan Nyman
19
Vi gjorde vår första hemläxa 2013
Ledtider för tungcancer i Lund, maj 2013
Tid: Beslut => behandling (tungca.)
70
60
Dagar
50
primä kir
primär RT
40
Linjär (primär RT)
30
Linjär (primä kir)
20
10
0
2007-04-28 2008-09-09 2010-01-22 2011-06-06 2012-10-18 2014-03-02
Diagnosdatum
Median:
p80:
n:
18
35
97
Median (op):
p80 (op):
n:
14
21
72
Median (RT)
p80 (RT)
n:
37
43
25
Om ledtider konstant är
oförändrat långa beror detta
inte på bristande resurser
utan på dålig struktur och
logistik.
Antal nybesök/vecka; 2012
(median: 7)
14
12
Frekvens
10
8
6
4
2
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Antal/mott.
8
9
10
11
12
13
Frekvens
Behovet av ”redundancy”
Antal pat/vecka
A
B
Vårt ”Fast Track” för radioterapi
Vecka
Måndag Tisdag
Onsdag Torsdag Fredag
1
Behandlingsbeslut
(MDT
konferens)
Nybesök
1, 2, 3
2
PET/CT tid
1,2
PET/CT tid 3
3
Behandlingsstart 1,2
Behandlingsstart 3
Hur blev det?
(all HH-cancer, n: 1.795)
Remiss => beh.start
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
2008
2014
Diff.
Median
59
43
-16
p80
89
74
-15
Px => Svar
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2008
2014
Diff.
Median
5
5
+/- 0
p80
14
8
-6
Stämbandscancer (T1)
Remiss => beh.start
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
2008
2014
Diff.
Median
61
28*
-33
p80
107
53
-54
*ledtiden
uppnådd!
Orofarynx (Tonsill och tungbas)
Remiss => beh.start
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
2008
2014
Diff.
Median
68
41
-27
p80
85
74
-11
Halslymfkörtelmetastas med okänt origo (CUP)
Remiss => beh.start
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
2008
2014
Diff.
Median
120
63
-57
p80
167
118
-49
Hur går vi vidare?
• ”Flaskhalsanalys”
– Olika för olika diagnosgrupper
– Olika på olika utredande sjukhus
• Studera ”outliers”
• Undersöka hur många remisser med
malignitetsmisstanke som får malign diagnos
• Undersöka hur många diagnosticerade
maligniteter som kommer med malign
frågeställning.
Tack för er
uppmärksamhet!
[[email protected]]