Ifyllandedatum (år,mån,dag) ______ , ______ , ______ Akt sjskr. datum ______ , ______ , _____ [ 9 ] Ej sjskr Namn (efter, före) _________________________________ , _______________ Personnummer (6–4) ____________ – _______ Adress, postnummer, ort __________________________________________________ Telelefonnr (även riktnr). _____________________ FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM Här följer några frågor och påståenden som kan vara aktuella för Dig som har smärtproblem från rörelseapparaten. Läs varje fråga och svara så gott Du kan. Tänk inte för länge på varje fråga. Det är viktigt att Du svarar på alla frågorna. Det finns alltid ett svarsalternativ som liknar Din situation. EXEMPEL: Svara genom att ringa in ett alternativ. Jag tycker om apelsiner. 0 inte alls 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 väldigt mycket Eller kryssa för en ruta. Hur många dagar per vecka motionerar Du? [ ] 0–1 dagar [ ] 2–3 dagar [ ] 4–5 dagar Yrkes– och miljömedicinska kliniken Örebro, Steven J Linton, PhD Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning, Malmö, John Ektor–Andersen, MD Yrkes– och miljömedicinska kliniken Malmö och Lund, Palle Ørbæk, MD, PhD /MMM4/YlwFlg_primscrn_quest9809.doc (2000.10) –1– [ ] 6–7 dagar 1. Var har Du besvär? Kryssa för alla aktuella ställen Ifylls av [ [ [ [ 2. [ [ [ [ 3. [ [ [ [ 4. ] huvud/ansikte ] nacke/hals [ ] skuldror/axlar [ ] armbågar [ ] handleder/händer ] bröstrygg/–korg [ ] ländrygg/mage [ ] höfter/lår [ ] knän ] underben/fötter personal _______ Hur många dagar har Du varit sjukskriven p g a dina besvär de senaste tolv månaderna? ] jag har inte varit sjukskriven senaste året ] 1–2 dagar [ ] 3–7 dagar [ ] 8–14 dagar ] 31–60 dagar [ ] 61–90 dagar [ ] 91–180 dagar ] jag har varit sjukskriven över 12 månader [ ] 15–30 dagar [ ] 181–365 dagar _______ [ ] 8–9 veckor [ ] 36–52 veckor _______ Hur länge har Du lidit av Ditt nuvarande besvär? ] 0–1 vecka ] 2–3 veckor [ ] 4–5 veckor ] 10–11 veckor [ ] 12–23 veckor ] mer än 52 veckor (ett år) [ ] 6–7 veckor [ ] 24–35 veckor Är Ditt arbete tungt eller monotont? Ringa in ett alternativ. 0 1 inte alls 2 3 4 5 6 7 8 9 10 väldigt mycket _______ [ ] Markera här om Du inte är yrkesverksam 5. Hur mycket smärta har Du haft den senaste veckan ? Ringa in ett alternativ. 0 1 inte alls ont 6. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 outhärdligt ont _______ Hur ont har Du haft i genomsnitt under de senaste tre månaderna? Ringa in ett alternativ. 0 1 inte alls ont 2 3 4 5 6 7 –2– 8 9 10 outhärdligt ont _______ 7. Hur ofta har Du haft ont i genomsnitt de senaste tre månaderna ? Ifylls av Ringa in ett alternativ. personal 0 aldrig 8. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 alltid _______ Med tanke på det Du gör under en genomsnittlig dag för att hantera eller klara av Din smärta: Hur stora är Dina möjligheter att minska den? Ringa in den siffra på skalan nedanför som stämmer bäst för just Dig. 0 1 2 3 ingen möjlighet att minska smärtan 9. 4 5 6 7 8 9 10 fullständig smärtlindring _______ 10–x Hur spänd eller stressad har du känt Dig den senaste veckan? Ringa in ett alternativ. 0 1 helt lugn 2 3 4 5 6 7 8 9 10 mycket spänd _______ 10. I vilken utsträckning har du känt dig nedstämd den senaste veckan? Ringa in ett alternativ. 0 1 inte alls 11 2 3 4 5 6 7 8 9 10 väldigt mycket _______ Som Du upplever det själv hur stor är risken att ditt nuvarande besvär skulle bli långvarigt? Ringa in ett alternativ. 0 1 ingen risk 2 3 4 5 6 7 –3– 8 9 10 mycket stor risk _______ 12. Hur stor chans tror Du att Du har att kunna arbeta om sex månader? Ringa in ett alternativ. 0 1 ingen chans 2 3 Ifylls av personal 4 5 6 7 8 9 10 mycket stor chans _______ 10–x 13. Om Du tar hänsyn till Dina arbetsuppgifter, arbetsledning, lön, utvecklingsmöjligheter och arbetskamrater hur nöjd är Du med Ditt arbete? Ringa in ett alternativ. 0 1 inte nöjd 2 3 4 5 6 7 8 9 10 helt nöjd _______ 10–x [ ] Markera här om Du inte är yrkesverksam Nedan följer olika erfarenheter av smärta som andra med smärtproblem har delgivit oss. Var vänlig och ringa in lämplig siffra från 0 – 10 för varje påstående. 14. Smärtan ökar vid fysisk aktivitet. Ifylls av Ringa in ett alternativ. 0 1 instämmer inte alls 2 3 Personal 4 5 6 7 8 9 10 instämmer helt _______ 15. Om besvären ökar, är det en signal på att jag bör sluta med det jag håller på med, tills besvären minskar. Ringa in ett alternativ. 0 1 instämmer inte alls 2 3 4 5 6 7 8 9 10 instämmer helt _______ 16. Jag bör inte utföra mina normala aktiviteter eller arbeten med den smärta jag har för närvarande. Ringa in ett alternativ. 0 1 instämmer inte alls 2 3 4 5 6 7 –4– 8 9 10 instämmer helt _______ Här är en lista över fem aktiviteter. Markera med en ring runt den siffra som bäst beskriver Din nuvarande förmåga att delta i varje aktivitet. 17. Jag kan utföra lättare arbete under en timme. Ringa in ett alternativ. 0 1 2 kan inte göra det p g a smärta 10 kan göra det utan smärtproblem 3 4 5 6 7 8 9 18. Jag kan gå i en timme. 0 1 2 kan inte göra det p g a smärta 3 4 3 4 5 6 7 8 9 3 4 5 6 7 8 9 5 6 3 4 10 kan göra det utan smärtproblem _______ 10–x 10 kan göra det utan smärtproblem _______ 10–x Ringa in ett alternativ. 7 8 9 21. Jag kan sova på natten. 0 1 2 kan inte göra det p g a smärta 10–x Ringa in ett alternativ. 20. Jag kan utföra veckoinköpen. 0 1 2 kan inte göra det p g a smärta _______ Ringa in ett alternativ. 19. Jag kan utföra vanligt hushållsarbete. 0 1 2 kan inte göra det p g a smärta Ifylls av personal 10 kan göra det utan smärtproblem ____ 10–x Ringa in ett alternativ. 5 6 7 8 9 10 kan göra det utan smärtproblem _______ 10–x _______ Σ –5– Människan lever och utvecklas i ett samspel med andra. För att vi skall få en bättra bild av hur Du haft det under det senaste året och i övrigt av Dig som människa och inte enbart som patient ber vi att Du även svarar på frågorna om Din sociala situation. Hur länge har Du varit smärtfri innan Ditt nuvarande smärtproblem. [ 1 ] Jag har haft mera eller mindre ont hela tiden under det senaste året [ 2 ] Jag har varit smärtfri mindre än 1 månad före denna attacken [ 3 ] Jag har varit smärtfri mellan 1 och 3 månader före denna attacken [ 4 ] Jag har varit smärtfri mellan 3 och 6 månader före denna attacken [ 5 ] Jag har varit smärtfri mera än 6 månader före denna attacken [ 6 ] Jag har aldrig tidigare haft denna smärta Vad var Ditt födelseland _______________________________________________ Kryssa för det av alternativen som bäst motsvarar den högsta utbildning Du fått. [ 1 ] Ej fullständig folkskola eller oavslutad grundskola [ 2 ] Folkskola, normalt 6–8 år [ 3 ] Grundskola, realexamen, Även praktisk, högre folkskola, flickskola, folkhögskola [ 4 ] Studentexamen, Även 2–, 3– eller 4–årigt gymnasium [ 5 ] Utbildning minst ett år utöver studentexamen, T ex folkskollärarexamen, högskola eller universitet utan examen [ 6 ] Examen från universitet eller högskola Vad är Din huvudsakliga sysselsättning? Kryssa i det alternativ som bäst beskriver Din nuvarande situation. [ 1 ] yrkesarbetande [ 2 ] studerande Även om Du är sjukskriven nu [ 4 ] arbetslös [ 5 ] pensionär Även om Du är sjukskriven nu [ 3 ] oavlönat arbete T ex i hemmet [ 6 ] annat:________________ Beskriv kort vad Du gör/gjorde i Ditt nuvarande eller senaste arbete Ange Dina arbetsuppgifter så noggrant som möjligt. T ex 'försäljare av skor i butik', i stället för 'försäljning', 'kontorsstädning på morgonen i bank', i stället för 'städning' Yrke/arbetsuppgifter __________________________________________ Arbetsplats (Företag, ort) __________________________________________ Anställd (från år,mån till och med år, mån) Eventuella arbetsmiljöproblem från ____,____ till och med ____,____ __________________________________________ TACK FÖR ATT DU TOG DIG TIDEN ATT FYLLA I ALLA FRÅGOR –6–
© Copyright 2024