1 (6) Januari 2015 SMST 1501-0009 Riktlinjer för omhändertagande av patienter och vårdtagare med misstänkt influensa, inom Stockholms läns landsting, SLL Under den årliga influensasäsongen, som i regel har sin topp under januari-februari, kan olika influensavirus cirkulera, influensa A (H1N1), influensa A (H3N2) och olika typer av influensa B. Exakt vilket eller vilka som kommer att dominera och hur pass utbredd epidemin kommer att bli kan man bara gissa. Epidemins omfattning beror bland annat på om influensaviruset förändrats signifikant så att motståndskraften i befolkningen är låg och/eller att det vaccin som finns tillgängligt inte skyddar så bra mot det virus som cirkulerar. Socialstyrelsen har lagt ut rekommendationer för influensa i den "post-pandemiska" fasen, både avseende vaccinationsrekommendationer, behandling och profylax (http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-6-37). För att minska sjukdomsbörda och smittspridning vid influensa, oavsett subtyp, är det viktigt att följa vårdhygieniska rutiner och behandlingsrekommendationer. Viktigt med • • • • • • • • snabb upptäckt och provtagning av ”riskpatienter” enkelrum på akutmottagning, annan mottagning och avdelning basala hygienrutiner samt adekvat och lättillgänglig skyddsutrustning kontaktspårning för att upptäcka kontakter, som tillhör riskgrupp att få allvarligt sjukdomsförlopp antiviral behandling och profylax utifrån individuell bedömning, se VIII information hur man kan skydda sig mot smitta och förhindra att smitta andra provtagning utifrån klinisk bedömning smittskyddsanmälan av sjukhusvårdade fall av nya influensan A(H1N1) Innehållsförteckning I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII Smittvägar Falldefinitioner Omhändertagande av patient Patienttransport Smittskydd – personal, patient, besökare Vårdhygieniska aspekter Provtagning/Diagnostik Behandling/Profylax Smittsamhet Kontaktspårning/Rådgivning Smittskyddsanmälan/Diagnoskod Webbplatser och övrig information 2 2 2 3 3 3 4 4 5 5 6 6 www.smittskyddstockholm.se 2 (6) Januari 2015 SMST 1501-0009 I. Smittvägar Influensa smittar framför allt via droppsmitta på ”armlängds avstånd”, samt direkt och indirekt kontaktsmitta. II. Falldefinitioner Misstänkt fall • Klinisk bild förenligt med diagnosen, d.v.s. i regel >38 graders feber och influensaliknande symtom (hosta, halsont, snuva, smärta bakom bröstbenet, muskel/ledvärk, huvudvärk) Bekräftat fall • Laboratoriepåvisad influensa Nära kontakt • Hushållskontakter/motsvarande till personer med bekräftad eller misstänkt influensa • Personal som har varit i direkt kontakt med sekret från personer med bekräftad eller misstänkt influensa och inte haft adekvat skyddsutrustning. III. Omhändertagande av patient Telefonrådgivning och vårdkontakt • Allmänheten, såväl gällande barn som vuxna, informeras om att man vid misstanke om influensa vid behov i första hand kontaktar 1177/Vårdguiden på tfn 08-320 100 eller www.1177.se för rådgivning och i andra hand kontaktar sin husläkarmottagning. • Det är vårdcentralen som utifrån kliniskt behov gör den första bedömningen, per telefon eller på mottagningen, och konsulterar infektionskliniken eller barnkliniken endast vid behov. Läkarbesök och provtagning blir aktuellt framför allt för allvarligt sjuka och patienter som tillhör s.k. riskgrupper, se nedan VIII. Initial patientkontakt/mottagning/akutmottagning • Vuxen patient som uppfyller falldefinitionen (se II) bör erbjudas enkelrum med stängd dörr på mottagningen/akutmottagningen. Vid behov av slutenvård tas kontakt med infektionsläkare på Karolinska i Solna eller Huddinge, Danderyds sjukhus, Södersjukhuset eller Capio St. Göran för att komma överens om var/hur patienten ska vårdas. • Barn bedöms och provtas också i första hand i primärvården, som vid behov konsulterar barnläkare. Kontakta alltid mottagande barnklinik före transport till barnakuten. Barnakuten ALB har tfn 08-517 771 00, barnakuten Karolinska Huddinge 08-585 807 03 och akuten Sachsska barnsjukhuset 08-616 40 50. • Varje mottagning bör ha minst ett definierat rum för intagning av oanmälda patienter med smittsam sjukdom. Detta rum bör om möjligt ha egen toalett, gärna ha sluss, och ligga nära ingången till mottagningen. Det viktiga är att kontakt med övriga patienter minimeras. • Tillämpa basala hygienrutiner. • Behandlande personal rekommenderas använda munskydd, klass IIR. Om risk för stänk mot ansiktet används även visir eller skyddsglasögon. Allvarlig sjukdom – följande varningssignaler bör föranleda ökad vaksamhet • hög feber som kvarstår mer än 3 dygn • andnöd, förhöjd andningsfrekvens (vuxna ≥ 30/min) • blodig eller färgad upphostning • frekventa kräkningar och svårighet att få i sig vätska • tecken på uttorkning (muntorrhet, liten urinmängd) • förvirring: nytillkommen desorientering/sänkt medvetandegrad • krampanfall • lågt blodtryck (systoliskt < 90 mm Hg och/eller diastoliskt ≤ 60 mm Hg) www.smittskyddstockholm.se 3 (6) Januari 2015 • • SMST 1501-0009 blåaktig färgförändring av huden (cyanos) bröstsmärtor Hos barn finns ytterligare varningstecken: snabb andning (barn 0–2 månader ≥ 60/min, 2–12 månader ≥ 50/minut, > 12 månader ≥ 40/minut), slöhet, svårighet att få i barnet vätska, eller att barnet har liten eller ingen lust att leka. IV. Patienttransport • • Ambulanspersonal som sitter med hostande influensapatient bör använda munskydd klass IIR och och skyddsglasögon eller visir. I övrigt tillämpas basala hygienrutiner. Vid transport inom sjukhuset bör patienten förses med engångsnäsdukar och instrueras att hosta i näsduken vilken sedan kastas i en medföljande plastpåse. Informera mottagande enhet. V. Smittskydd – personal, patient, besökare • • • • Om sjukhusvård behövs ska patienten vårdas på enkelrum. Om diagnosen är laboratorieverifierad kan patienter med samma influensatyp (t.ex. Influensa A H3N2) vårdas på samma rum. Personalkohort behöver inte användas. Kontakta Vårdhygien vid behov (www.vardhygien.nu). Ovaccinerad vårdpersonal som vårdar patient med influensa och som inte använt adekvat skyddsutrustning kan vid behov erbjudas profylax med antiviral medicinering, se punkt VIII (gäller framför allt personal tillhörande riskgrupper). VI. Vårdhygieniska aspekter Personal • Basala hygienrutiner enligt gällande riktlinjer (www.vardhygien.nu) Skyddsutrustning • Vid vård och behandling rekommenderas munskydd, klass IIR. Om risk för stänk mot ansiktet används även visir eller skyddsglasögon. Vård och behandling • På rumsdörren ska anslag/information finnas som uppmanar besökare att kontakta sjuksköterska. • Patienten/vårdtagaren bör stanna på rummet med stängd dörr • Utrustning ska vara rumsbunden t.ex. stetoskop, blodtrycksmanschett. Utrustning som inte kan vara rumsbunden desinfekteras direkt efter användning. • Patienter instrueras att hosta, nysa eller snyta sig i pappersnäsduk som kastas direkt • Begränsa antalet besökare och informera om god handhygien Rengöring och desinfektion • Punktdesinfektera vid mindre spill av kroppsvätska. Desinfektera patientnära ytor med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid. • Vid större spill kan alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid ersättas av Virkon. Tvätt och avfall • Konventionell hantering. VII. Provtagning/Diagnostik Prov och remiss skickas till mikrobiologiska lab Karolinska Huddinge eller Solna. Remissen skall markeras med misstänkt diagnos och uppgifter om eventuell utlandssmitta eller trolig smittkälla. www.smittskyddstockholm.se 4 (6) Januari 2015 SMST 1501-0009 Provtagning utförs utifrån individuell klinisk bedömning och bör genomföras på personer som uppfyller definitionen för misstänkt fall (se punkt II) och som • • • är allvarligt sjuka tillhör en riskgrupp (se punkt VIII) intas för vård på sjukhus eller där provsvar av annat skäl är viktigt för den kliniska handläggningen Provtagning bör även övervägas för personer som • • arbetar inom sjukvården, åldringsvården eller på annat sätt vårdar personer i riskgrupper får profylaktisk behandling men ändå utvecklar misstänkt influensa Provtagning bör ske inom 5 dygn från insjuknandet, endast i undantagsfall senare. Vid misstanke om influensa skickas nasofarynxaspirat, nasofarynxsekret eller trakealsekret. Se extern länk för provanvisningar. Rådfråga vid behov kundansvarig på virologiska laboratoriet, Karolinska Solna 08-517 49 92, eller Huddinge 08-585 825 79. VIII. Behandling/Profylax Socialstyrelsens rekommendationer finns publicerade på (http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-6-37) Behandling. Tamiflu (oseltamivir) eller Relenza (zanamivir) bör ges till patienter med starkt misstänkt eller konfirmerad influensa utifrån individuell bedömning av det kliniska tillståndet. Behandling bör alltid erbjudas/övervägas till allvarligt sjuka patienter (varningssignaler för allvarlig sjukdom, se sid. 2-3) samt till patienter som tillhör en grupp som kan ha ökad risk för ett allvarligt förlopp av influensasjukdom: • Gravida kvinnor • Personer > 65 år • Personer med kroniska sjukdomar Kronisk lungsjukdom Extrem fetma (störst risk vid BMI > 40) eller neuromuskulära sjukdomar som påverkar andningen Kronisk hjärt-kärlsjukdom (ej bara förhöjt blodtryck) Immunsupprimerade personer oavsett genes, inklusive HIV Kronisk lever- eller njursvikt Svårinställd diabetes mellitus Personer med kontinuerligt behov av läkemedel mot astma de senaste tre åren Barn med flerfunktionshinder Den ökade risken varierar mycket mellan dessa grupper där gruppen med kroniska sjukdomar och gravida har framkommit som de tydligaste riskgrupperna. Barn under 2 år löper en relativt stor risk att smittas och risken att de ska behöva sjukhusvård är också större medan risk för mycket allvarlig sjukdom inte är ökad. Det finns alltså som alltid med patienter i denna ålder anledning att göra en noggrann klinisk bedömning. Behandling bör insättas snarast, redan när symtomen debuterar, och senast inom 2 (–3) dygn, för vuxna i dosen 75 mg x 2 (Tamiflu) resp. 2 inhalationer x 2 (Relenza) i 5 dagar. Behandling kan komma ifråga även i senare skede hos sjukhusvårdad patient. Justera dosen vid nedsatt njurfunktion, se FASS (www.fass.se). www.smittskyddstockholm.se 5 (6) Januari 2015 SMST 1501-0009 Såväl Relenza som Tamiflu kan användas vid graviditet och amning. Hos gravida med andra riskfaktorer än graviditet för allvarlig influensa rekommenderas antiviral behandling oavsett trimester. I första hand rekommenderas Tamiflu (oseltamivir). Hos i övrigt friska gravida kvinnor rekommenderas antiviral behandling endast i andra och tredje trimestern. I första trimestern rekommenderas inte generellt antiviral behandling men om detta ändå skulle komma i fråga rekommenderas i första hand Relenza (zanamivir). Vid allvarlig sjukdomsbild kan Tamiflu övervägas oavsett trimester. Läkemedelsverkets dosrekommendationer (Tamiflu) för behandling av barn. Se även FASS-text (www.fass.se) för fullständig information om dosreduktion för barn. Här står också hur man bereder doser om patienten inte kan ta kapslar. Profylax. Antiviral postexpositionsprofylax (Tamiflu 75 mg x 1 eller Relenza 2 inhalationer x 1 i 10 dagar efter senaste exponering) bör utifrån individuell bedömning begränsas till personer i riskgrupper som haft nära kontakt med ett säkert fall inom fallets smittsamma period. I vissa fall bör man vara generös med profylaktisk behandling, t ex vid utbrott av influensa inom ett sjukhem, även de aktuella personerna är vaccinerade mot den aktuella influensan. I många fall, där expositionen är osäker, kan man istället avvakta eventuella symtom och ha en beredskap för tidig behandling. Postexpositionsprofylax till personer som inte själva tillhör en riskgrupp men som har nära kontakt med personer i en riskgrupp, t.ex. hushållskontakter, rekommenderas inte i normalfallet. Inte heller rekommenderas profylax till riskgrupper innan exposition inträffat. För gravida som har andra riskfaktorer än graviditet kan postexpositionsprofylax rekommenderas oavsett graviditetslängd. Under första trimestern rekommenderas i första hand Relenza på grund av låg systemexponering, under andra och tredje trimestern Relenza eller Tamiflu. Om inga andra riskfaktorer föreligger hos gravida rekommenderas inte generellt postexpositionsprofylax under första trimestern men kan övervägas under andra och tredje trimestern. Ett alternativ är tidig behandling vid symtom. Vid misstänkt spridning på förskola eller skola rekommenderas inte generellt profylax med antivirala medel utan i första hand information. IX. Smittsamhet Smittsamheten hos en vuxen immunkompetent individ beräknas föreligga från dagen innan symtomdebut t o m en dag efter feberfrihet eller i som mest sju dagar efter symtomdebut. Hos småbarn och immunsupprimerade individer kan generell smittsamhetslängd inte anges. X. Kontaktspårning/Rådgivning • • • • Kontaktspårning utförs för att identifiera nära kontakter (se II) som tillhör riskgrupperna för att få allvarlig sjukdom. Antiviral profylax enligt VIII bör förskrivas restriktivt men övervägas till nära kontakter (se definition under II) som tillhör riskgrupperna enligt ovan och som exponerats för smitta med influensa och som inte haft adekvat skyddsutrustning. Närkontakter som tillhör en riskgrupp informeras att kontakta sjukvården vid symtom enligt falldefinitionen inom 7 dygn efter exponering. Viktigt att informera alla med misstänkt influensa att hålla sig hemma och bara träffa nödvändiga kontakter under den smittsamma perioden. Ge råd hur man skyddar sig själv och andra mot influensa. www.smittskyddstockholm.se 6 (6) Januari 2015 SMST 1501-0009 För att undvika att smittas: - Undvik nära kontakt med personer som du vet är sjuka - Tvätta händerna ofta och noggrant - Undvik att röra vid ögon, näsa och mun - Använd gärna handsprit som komplement till handtvätt - Undvik ta folk i hand under influensatider - Undvik folksamlingar under influensatider - Avstå om möjligt från besök på sjukhus, särskilda boenden eller motsvarande där influensa pågår För att undvika att smitta andra om du är sjuk: - Tvätta händerna ofta och noggrant, speciellt om du hostar och nyser - Hosta eller nys i armvecket, eller i en pappersnäsduk som du spolar ner på toaletten eller slänger i en soppåse - Stanna hemma från arbetet eller skolan och undvik om möjligt att göra andra ärenden så länge du smittar - Håll avståndet till andra XII. Smittskyddsanmälan/Diagnoskod Klinisk anmälan görs endast på patient som sjukhusvårdas för misstänkt eller konstaterad ny influensa A(H1N1). Diagnoskod Influensa A(H1N1) J09.9 Den befintliga kodtexten ändras till Influensa orsakad av vissa identifierade influensavirus och kommer att innefatta både Influensa A(H5N1), den s.k. fågelinfluensan och nya Influensan A(H1N1). XIII. Webbplatser och övrig information www.smittskyddstockholm.se www.folkhalsomyndigheten.se www.socialstyrelsen.se www.uppdragsguiden.sll.se www.vardgivarguiden.se/vardhygien www.who.int www.mpa.se www.ecdc.europa.eu www.promedmail.org Patienter kan hänvisas till www.1177.se, eller 1177/vårdguidens telefon 08-320 100. På Socialstyrelsens hemsida www.socialstyrelsen.se finns affischen ”Skydda dig och andra mot influensa” på svenska och flera språk. www.smittskyddstockholm.se