1. No category

2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Influensa- och Pneumocockvaccination
Åke Örtqvist
Smittskyddsläkare
Stockholms läns landsting
151111
/Björn K Eriksson
Bitr smittskyddsläkare
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Influensavirus
• Förekommer i 3 typer A, B och C.
• Influensa A:
– Finns i mer än 80 undertyper (subtyper med olika kombinationer
av H och N) hos änder och andra fåglar
– Många djurslag kan infekteras av vissa av undertyperna
– När en ny subtyp anpassats till att infektera människors övre
luftvägar kan en pandemi uppstå
• Anpassning av intakt fågelvirus, ev. efter passage i gris
• Blandning av människoanpassade virusgener med nya ytgener i gris
• Influensa B och C
– Människa enda värden
– Typ B kan orsaka epidemier med typisk influensa.
– Typ C ger lindrig ÖLI, diagnostiseras sällan.
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Ibland anpassas ett andvirus och börjar
spridas mellan andra arter
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Faktorer som bestämmer influensavirus
spridningsförmåga
•
•
•
•
Tidigare immunitet
Virus replikationsförmåga
Människors kontaktmönster
Klimat
– Varm och fuktig luft
• Influensa sprider sig genom doppar och kontakt förorenade händerslemhinna
• Ineffektivt spridningssätt för influensa
• Handtvätt kan ha effekt på spridningen?
– Torr och kall luft
• Virushöljet hårdnar och stabiliseras
• Bärarmolekylerna faller sönder och blir mindre
• Virus smittar med aerosol
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Influensa
Epidemi - ”säsongs-influensa”
•
•
•
•
•
•
•
Influensa A eller B
Liten förändring av virus – antigen drift
Andel sjuka 2 – 10 (15) %
December - februari
Hot mot främst ”riskgrupper”
Mortalitet normalt < 1 %
Normal influensaaktivitet – 2 000 fler dödsfall i
landet jmf ”influensafria” år
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Influensa
Pandemi
•
•
•
•
•
•
•
Influensa A
Stor förändring av virus – antigent skifte
Ofta ursprung i Asien
Immunitet saknas
Oregelbundna intervall (9 - 39 år)
Andel sjuka 15 – 60 %
Dödlighet < 1 - 2.5 %
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Pandemier från och
med ”Ryska Snuvan”
H2?
H3?
1889-92
1898-01
Ryska snuvan
H1N1 H1N1 H2N2 H3N2 H1N1 H1N1
1918-20 (46-48) 1957-58 1968Spanska sjukan
Asiaten
Hongkong
(1977-)
Victoria
2009Den nya
influensan
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Tjänsteläkarrapporter 1911-1985
(antal fall med influensaliknande sjukdom som läkaren sett/månad)
600000
500000
400000
Spanska sjukan
300000
200000
Asiaten
Hongkong
100000
0
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Pandemier har flera ”vågor”
• Spanska sjukan
–
–
–
–
–
Upptäcktens mars 1918
Till Sverige i slutet på juni 1918
1:a topp okt - nov, 320 döda/100 000/2 mån (30 000 idag!)
2:a topp april 1919 25/100 000
3:e topp mars 1920 18/100 000
• Färre men äldre sjuka för varje år
– Hög influensadödlighet 1922, 1927 och 1929
• Asiaten
– Upptäcktes februari 1957
– 1:a topp i Sverige oktober – november 1957
– 2:a dödstopp april 1958
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Hongkonginfluensan = A(H3N2)
•
•
•
•
•
•
Kina juli 1968
Epidemi i USA; topp december 1968
Europa; ströfall september 1968
Topp i Europa december 1969
Stor förändringsbenägenhet
Vågorna sköljer fortfarande över oss
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
3000
3000
2500
2500
2000
2000
1500
1500
1000
1000
Season
500
500
0
0
1994 (1) 1994 (1) 1995 (1) 1996 (1) 1997 (1) 1998 (1) 1999 (1) 2000 (1) 2001 (1) 2002 (1) 2003 (1) 2004 (1) 2005 (1) 2006 (1) 2007 (1) 2008 (1) 2009 (1) 2010 (1)
Smoothed mean number of deaths during influenza free weeks
Number of deaths
Number of influenza cases
Number of Influenza cases
Mean number of deaths during influenza free weeks
Dödsvågor i Hongkongs fotspår
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
April 2009 - Ett nytt A(H1N1)!
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Gensegment från human-, fågel- och
svininfluensa
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Nya influensan A/H1N1 2009-2010
Sverige
Antal lab.verif. fall
Sjukhusvårdade
Dödsfall
Ca 11 000
1 471
27
Stockholms län
Sjukhusvård
Intensivvård
ECMO
Dödsfall
3 305
415
54 (?)
13 (?)
11
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
”Skolexempel” för influensasmitta H1N1
= barn drabbas mest
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Ca14 000 döda i världen,
27 i Sverige – 4 utanför känd riskgrupp
Ålder
% sjukhusvårdade av
diagnostiserade
Antal döda
<5
21%
2
5-14
5%
0
15-39
12%
6
40-64
20%
15
>65
41%
4
totalt
8,7
27
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Pandemrix skyddade
• Mycket effektivt vaccin, ca 90% skydd
– resultatet undervärderar troligen den ”sanna”
effekten, med tanke på att riskgrupperna var
överrepresenterade bland de vaccinerade
– god effekt även året efter (2010) när antalet
dödsfall i H1N1 i flera länder som inte vaccinerat
så mycket var högre än under pandemin
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
När 10-20% av befolkningen var vaccinerade
bröts smittspridningen
60
60
55
50
50
45
Andel vaccinerade > 14 d tidigare
40
40
35
30
30
25
20
20
15
10
10
5
0
0
42
43
44
45
46
47
Vecka
48
49
50
51
52
Procent vaccinerade > 14 d innan
Incidens influensa per 100.000 inv
Incidens per vecka
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Gav vaccinet biverkningar?
• Ja, helt oväntat, sågs en ökning av narkolepsi fr a hos barn 4-19 år gamla,
ca 4 fall per 100 000 vaccinerade fler än hos ovaccinerade, men också lätt
ökning hos personer 20-30 år.
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Vaccin mot säsongsinfluensa
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Riskgrupper – kostnadsfritt influensa- och
pneumokockvaccin
• Ålderspensionärer, d.v.s. födda 1950 eller tidigare
• Gravida
• Personer, oavsett ålder, med någon av följande kroniska sjukdomar:
kronisk lungsjukdom, inkl. astma (för barn endast astma grad 4)
kraftig övervikt (BMI>40)
neuromuskulär sjukdom (t ex MS)
kronisk hjärtkärlsjukdom (dock inte enbart förhöjt blodtryck)
ökad risk för infektioner (t ex immunbristsjukdom, men också andra tillstånd
såsom cancer eller autoimmunitet där sjukdomen i sig eller behandlingen
medför en ökad risk för infektioner)
– kronisk lever- eller njursvikt
– svårinställd diabetes mellitus
– ”flerfunktionshinder” hos barn
–
–
–
–
–
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Skyddseffekt av influensavaccin hos äldre
• Effekt/effektivitet mot
– Laboratoriebekräftad influensa, 3 RCT’s (n=2 217);
58% (34 to 73)
– Klinisk influensa, 7 studier (n ≈ 49.000);
31% (-1 to 53)
– Sjukhusvård för influensa eller pneumoni, 8 kohort studier;
27% (21 to 33)
– Död, oavsett orsak, 5 observationella studier
(n ≈ 586.000); 46% (36 to 55)
Manzoli, Hum Vacc & Immunother 2012, meta-analys
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Skyddseffekt av influensavaccin i SLL
Säsong
VE -Sjukhusvård för ”influensa”
% (95% CI)
Alla åldrar
65+
VE- pneumoni
% (95% CI)
65+ o
65+
co-morbiditet
2012/13
46% (26-60) 51% (30-65)
52% (32-67)
11% (4-17)
2013/14
29% (0-55)
52% (22-71)
58% (30-75)
13% (4-18)
2014/15
8% (0-22)
19% (6-31)
18% (4-31)
12% (5-18)
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Influensavaccinering – inaktiverat säsongsvaccin –
ger skydd både till gravida och det nyfödda barnet
• Gravida har lika bra immunsvar på vaccinet som andra vuxna, d.v.s. > 50%
skydd mot att insjukna i influensa
• Bangladesh (Zaman et al NEJM 2008;359:10)
– 340 kvinnor i 3:e trimestern, RCT influensa-, eller pneumokockvaccin.
Barnen följdes 24 veckor
– Influensavaccinerade mammors barn;
63% (5-85%) lägre risk för influensa
• Syd-Afrika, RCT mot placebo (Madhi et al NEJM 2014; 371:918)
– 2116 st (hiv-neg) gravida kvinnor. Barnen följdes 24 v.
– Influensavaccinerade mammors barn;
49% (95% CI, 12-70) lägre risk för influensa
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Influensavacc av gravida är säkert
• Många studier, både av pandemivaccinet (Pandemrix) och
säsongsvaccin, har visat detta
• Influensavaccin är ofarligt för både mamma och barn
– av psykologiska skäl - för att undvika att vaccination sätts i
samband med t ex abort eller intrauterin fosterdöd rekommenderas att kvinnan vaccinerar sig under andra
halvan av graviditeten (gärna efter ett normalt ultraljud)
- om det inte finns annan medicinsk indikation för tidigare
vaccination
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Influensavacciner 2015 i SLL
• Fluarix ®(GSK) – ska ges till majoriteten av patienterna
• Fluenz tetra®(AZ) rekommenderas till riskbarn 2-6 år, som inte
är äggallergiska, som inte har svår astma eller allvarlig
immunsupression
Två doser ges med > 4 v emellan
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Influensavaccination vid äggallergi
•
Liksom vid alla vaccinationer ska det alltid finnas utrustning och kompetens att
handlägga en eventuell allergisk reaktion
•
Personer som reagerat med anafylaxi – svullnader i ansikte eller luftvägar,
nässelutslag, stickningar/klåda, andningssvårigheter / astma, blodtrycksfall,
svimning eller chock efter att ha ätit ägginnehållande produkter (t.ex. sockerkaka,
pannkakor, äggröra) ska inte vaccineras med Fluarix eller Fluenz Tetra.
– Barn: ska i första hand remitteras till allergikunnig barnläkare för bedömning. Vid behov
kan barnläkaren remittera vidare till Specialistmottagningen för barnvacciner på
Sachsska barn- och ungdomssjukhuset.
– Vuxna: remitteras till allergimottagning.
Även vid annan svår allergi rekommenderas kontakt med patientens behandlande
läkare eller allergolog innan vaccination.
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Dosering av influensavaccin till barn
Två doser ges med > 4 v emellan
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Säsongsinfluensavaccin är väl beprövat och
mycket säkert
• Systemiska biverkningar
– är relativt ovanliga (feber i <5%), ofta inte mer frekventa än efter injektion av
placebo
– snabbt övergående när de väl uppträder, 1-2 dagar
• Milda lokalreaktioner
– ganska vanligt (> 20%) av de som fått vaccin, jämfört med runt 5-10% av
personer som fått placebo.
• Guillain-Barrés syndrom (GBS)
– Ej säkerställt samband, men om det finns är risken mkt liten (<1/miljon
vaccinerade)
• Narkolepsi
– finns inte något påvisat samband mellan narkolepsi och vaccination mot
säsongsinfluensa, trots att en halv miljard doser årligen ges i världen sedan
många år.
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Vaccination rekommenderas också till
• Vårdpersonal, fr.a. de som kommer i kontakt med patienter
med nedsatt immunförsvar av ålder, sjukdom eller
behandling, både i öppen och sluten vård
• Nära anhöriga till personer med gravt nedsatt immunförsvar
(om de anhöriga inte ingår i någon av kampanjens riskgrupper
får de bekosta vaccinationen själva)
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
S.pneumoniae – vanlig orsak till otit, pneumoni, meningit och
sepsis - många olika riskfaktorer
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Nasofarynx är en reservoir för
pneumokockerna
1. NPH kolonisation
2. Primär
spridning
De flesta NPH
kolonisationerna leder inte
till invasiv sjukdom
3. Bakteremi
•Otit
•Pneumoni
•Meningit
•Sepsis
4. Sekundär
spridning
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Pneumokockinfektioner kan ha hög dödlighet
• Dödligheten vid invasiv sjukdom, t.ex.
lunginflammation med positiv blododling,
eller meningit, 10-20%
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Lunginflammation – världens största barnadödare
..19% av de 6.9 miljoner barn som dog år 2011 (WHO)
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
“Pneumokockernas paradis”
Barn, förskolor och virusinf
Hög grad av både kolonisation och transmission
Första barnet –
glad och ej koloniserad!
Vidare spridning till familjen
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Streptococcus pneumoniae – bakterologi
• Gram positiv diplokock
• Polysackarid kapsel som
definierar dess…
• >93 serotyper
• Serogrupperna i Siffror
1
• Serotyperna i Bokstäver
6: A, B
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Minst 93 pneumokockserotyper
• Liten eller ingen korsimmunitet mellan serogrupper,
• Varierande korsimmunitet mellan serotyper inom en
serogrupp, t.ex. 6A och 6B
• Serotyper kan
–
–
–
–
–
ge olika klinisk bild
bli olika lätt resistenta
ändras pga kapselbyte
varera över tid
variera geografiskt
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Pneumokockvacciner
1881 – isolerades S.pneumoniae
• 1914 - helcellsvaccin
• 1983 - 23-valent vaccin (PPV23) = Pneumovax®
• 2000 - protein-polysackarid konjugatvaccin
Ø
Ø
Ø
Ø
T-cell beroende
Ger effektivt immunsvar även hos små barn
Inducerar ett immunologiskt minne och kan boostras (hos barn)
Reducerar bärarskap, men bärarskap eller annan exposition innan vacc reducerar immunsvaret
– 7-valent vaccin (Prevenar ®): Stockholm juli, 2007 (nationellt jan, 2009)
– 13-valent (Prevenar 13 ®); 2010
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Pneumokock - konjugatvacciner
• Prevenar13®
– Serotyper: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F + 1, 3, 5, 6A,7F,19A
• Dosering:
– 2+1 (3,5,12 månader)
– Barn 12-23 mån: 2 doser, med minst 2 mån emellan
– Barn 2-5 år: 1 dos
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Pneumovax skyddar vuxna
• Friska vuxna, <55 år:
Skydd mot
- Invasiv pneumokocksjukdom (IPS), 70-80%
effektivt
- pneumokockpneumoni, 40-60%
- död i pneumoni NUD, 30%
• Äldre, >65 år:
Skyddar mot IPS, 60-80% effektivt.
Mer oklart när det gäller ev. skyddet mot
pneumokockpneumoni
40
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Skyddseffekt hos barn, meta-analys
7, 9, och 11-valenta konjugatvacciner
• Invasiv pneumokocksjukdom (IPS)
– Vaccintyp (VT) 89%
– Alla serotyper 74%
• Otit
– VT 55%
– Alla serotyper 29% (PP)
• Pneumoni
– Klinisk 6%
– Rtg-verifierad 29%
Pavia et al, Pediatrics 2009;123:e1103-e1110
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Effekt av införandet av konjugerat
pneumokockvaccin för barn i SLL
Invasiv pneumokocksjukdom hos barn < 2 års ålder
40
35
Incidens per 100.000 barn
30
25
Total t
20
PCV13
icke-PCV13
15
10
5
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Incidens invasiv pneumokocksjukdom per diagnos,
0 - <2 år, 2005-2007 jfr 2009-2011, i SLL
12,00
10,00
8,00
6,00
Incidence 2005-2007
4,00
Incidence 2009-2011
2,00
0,00
meningitis septicemia pneumonia ethmoiditis
Other
Ann Lindstrand et al. Pediatrics 2014
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Pneumokock-vaccination av barn skyddar också
äldre barn och – nästan alla - vuxna!
Incidensen av invasiv pneumokocksjukdom i olika åldrar i SLL 2005-2014
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Finns det skäl att vaccinera också vuxna med
Prevenar13, eller med både Prevenar13 och
Pneumovax?
• Immunfriska personer äldre än 2 år får ett bra antikroppssvar
på de flesta av serotyperna av Pneumovax
– Skyddar till ca 60% mot invasiv sjukdom
– Skydd mot pneumoni?? Oklart hos riskpersoner
• Capita-studien (Bonten et al. N Engl J Med 2015;372:1114-25)
– Prevenar13. RCT 80000 personer > 65 år i Holland under 3 års tid
– Ca 75% skydd mot IPD, ca 40% mot pneumoni av vaccintyp
– Dock - totalt ca 3000 pneumonier varav endast ca 150 diagnosticerade
som pneumokockpneumoni (5%) av vaccintyp
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Vaccination av vuxna –
Pneumovax (PPV23) eller Prevenar13 (PCV)?
– Prevenar13 ger bättre immunstimulering och möjlighet till
booster
– Pneumovax skyddar mot fler serotyper
– Genom vaccination av barnen med Prevenar13 försvinner
vaccintyperna successivt från samhället, vilket minskar
betydelsen av de typer som ingår i PCV
Pneumovax tills vidare kvar som förstahandsval till
de flesta vuxna riskpersoner. Men, utredning pågår på
SoS/FoHM om vilket/vilka vaccin som ska rekommenderas
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Rutinmässig revaccination med Pneumovax
rekommenderas ej
30
61 personer > 50 år revaccinerade efter 4-7 år
25
GMC microgr/ml
20
19,06
15
13,11
10
7,47
6,97
5
4,06
0
Before vacc
Postvacc. 4w
1 year
Törling et al. Vaccine. 2003;22:96-103
47
4-7 years,
revaccination
Post revacc. 4 w
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Pneumokockvaccination av personer med
mycket stor risk från 2 års ålder
(Se även influensa- och pneumokockvaccination av ”vanliga” riskgrupper under influensakampanjen)
• Fr a gravt immunsupprimerade och splenektomerade
(http://www.janusinfo.se/Behandling/Expertradsutlatanden/Vaccinationer/Konjugatvaccin-for-vaccination-av-barn-aldre-an-5-ar-ochvuxna-med-stor-risk-for-att-drabbas-av-pneumokockinfektion/)
– Ej tidigare vaccinerad:
PCV13 följt av PPV23 efter minimum 8 v
Revaccination med PPV23 kan övervägas efter minimum 5 år
– Tidigare vaccinerad med PPV23:
PCV13 efter att minst ett år passerat sedan PPV23 dosen
Revaccination med PPV23 kan övervägas efter minimum 5 år
– Tidigare vaccinerad med PCV:
PPV23, minimum 8 v efter PCV
Revaccination med PPV23 kan övervägas efter minimum 5 år
2015-11-23
www.smittskyddstockholm.se
Tack!