Diabetes hos äldre
Christina Mörk
specialist i allmänmedicin och geriatrik
Informationsläkare Läkemedelsenheten
Mobila äldreakuten
Landstingets ledningskontor
Nationella riktlinjer för diabetesvård
2015-02-17
Landstingets ledningskontor
Typer av rekommendationer
Rekommendation
Beskrivning
Rangordning
1–10
Åtgärder som hälso- och sjukvården bör eller kan erbjuda. De
rangordnade åtgärderna redovisas enligt prioriteringsskalan
1–10, där åtgärder med prioritering 1 har störst
angelägenhetsgrad och 10 lägst.
FoU
Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra
rutinmässigt, och endast inom ramen för forskning och
utveckling. Socialstyrelsen vill med rekommendationerna
stödja hälso- och sjukvården att noggrant utvärdera nya
åtgärder innan de börjar användas.
Icke-göra
Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra alls.
Socialstyrelsen vill med rekommendationerna stödja hälsooch sjukvården att sluta använda ineffektiva metoder.
2015-02-17
Centrala rekommendationer – områden
• Att förebygga typ 2-diabetes.
• Att förebygga diabeteskomplikationer.
• Allvarliga fotproblem.
• Att följa och kontrollera blodglukosnivån.
• Patientutbildning.
2015-02-17
Vårdprogram Uppsala län (2011)
 Riktad screening rekommenderas vid
 Högt blodtryck, höga blodfetter, övervikt och
bukfetma
 Hjärtkärl-sjukdom
 Fotsår
 Cortison-beh (tabl) - ta em-värde!
Läkemedelsenheten
Övr symtom => obs!








Trötthet (oförklarad)
Viktnedgång / matleda / illamående – ökad törst
Nydeb inkontinens / stora urinmängder
Konfusion, demens, depression
Torr hud och slemhinnor
Genital klåda
Recidiv infektioner (UVI, svamp mm)
Fotsår, fotsvamp
Läkemedelsenheten
Att förebygga diabeteskomplikationer
Intensivbehandling för att sänka HbA1c
• Hälso- och sjukvården bör
– erbjuda intensivbehandling till personer med typ 1-diabetes
för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken
för hypoglykemi, försämrad livskvalitet eller annat som skulle
kunna tänkas påverka patienten negativt
– erbjuda intensivbehandling till personer med nydebuterad
typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa
möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för
hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet
samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom.
2015-02-17
Intensivbehandling för att sänka
HbA1c*
Hälso- och sjukvården kan erbjuda intensivbehandling till
personer med typ 2-diabetes med längre varaktighet eller
med känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga
blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig
viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom (↓).
Motivering: Avgörande för rekommendationen är att det
vetenskapliga underlaget för gynnsam effekt är svagare vid
lång varaktighet eller känd hjärt-kärlsjukdom, jämfört med vid
nydebuterad typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom.
För gruppen MSÄ kan det vara extra viktigt att ta ställning till
om rekommendationen behöver anpassas med hänsyn till
ålder och förväntad patientnytta.
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version
Landstingets ledningskontor
Individuell vårdplan
 Typ av diabetes och andra sjukdomar
 Anpassad läkemedelsbehandling
 Mål för blodsockerläge (kontroller, HbA1c)
 Mål för blodtrycksbehandling
 Riskbedömning för fotsår
 Ögonkontroller
 Nutrition
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Att förebygga diabeteskomplikationer
Ögonbottenundersökning
• Hälso- och sjukvården bör
– erbjuda ögonbotten-fotografering vart tredje år vid
typ 2-diabetes utan ögonbottensjukdom.
2015-02-17
Neuropatisk smärta
Kronisk
diabetesneuropati
 Hos 16 % av diabetiker
 Bara 12,5 % av dessa
har berättat om
besvären för sin doktor
 39,3 % av de som fått
diagnos har ej fått beh
Landstingets ledningskontor
”Man ska vara rädd om fötter…”
 Nedsatt känsel vid diabetes
 Risk för sår
 Förlångsammad sårläkning pga sämre cirkulation
 Viktigt att regelbundet kontrollera och vårda fötterna
– pat själv / anhörig / vårdpersonal
 Fotvårdsspecialist
 Årliga kontroller hos diabetessköterska / läkare
(prio 2)
Landstingets ledningskontor
Fokus på fötter
 Inspektera och undersök fötterna 1-2 ggr/år
 Obs på ödem, behåring, färg, temp, torrhet, sprickor,
förhårdnader, felställningar, rodnader / tryckmärken /
sår
 Palpera fotpulsar
 Undersök känsel med monofilament och stämgaffel
Läkemedelsenheten
Landstingets ledningskontor
För pat själv / personalen
 Titta rgb på fötter o skor så att de passar!
 Rena torra fötter med rena strumpor, helst utan
sömmar
 Smörj torr hud
 Om ödem; linda eller använd stödstrumpa
Läkemedelsenheten
Allvarliga fotproblem
Multidisciplinärt fotteam
• Hälso- och sjukvården bör
– erbjuda behandling och diagnostik hos ett multidisciplinärt
fotteam med specialistvård, primärvård och hemsjukvård i
samverkan till personer med allvarliga komplikationer i
fötterna, såsom svårläkta fotsår, infektioner och
fotdeformiteter
2015-02-17
Landstingets ledningskontor
Förändringar i munnen
 Slemhinnorna blir tunnare och salivfunktionen minskar.
 Detta innebär att man lättare får infektioner i tandköttet,
slemhinnan i munnen och att risken för karies i tänderna ökar.
 Ta råd av din tandläkare eller tandhygienist hur du bäst
skyddar dina tänder.
 Många av de läkemedel som äldre får utskrivna ger
muntorrhet.
Diskutera med din läkare!
Landstingets ledningskontor
Att följa och kontrollera blodglukosnivån
Munhälsa
• Hälso- och sjukvården bör
– hänvisa personer med diabetes med ökad risk för
försämrad munhälsa eller pågående tandlossningssjukdom
till tandvården för ställningstagande till förebyggande
åtgärder eller behandling mot karies och parodontit.
2015-02-17
Att förebygga diabeteskomplikationer
Årlig undersökning av albumin i urinen
• Hälso- och sjukvården bör
– erbjuda årlig undersökning av förekomsten av albumin
i urinen hos personer med diabetes.
2015-02-17
Förändringar i njurarna
- betydelse för lm-beh
Njurfunktionen halveras
från 40 till 80 års ålder
– aktuellt värde?
=> Minskad utsöndring av
ex vissa diabetes-lm,
hjärt-lm, magsårs-lm,
antibiotika, NSAID
 Måste tas hänsyn till!
- Anpassa dosen
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Läkemedel vid typ 2 diabetes
Preparat
Produktnamn (substansnamn)
Metformin
Glucopahge, Metformin (metformin)
SU
Amaryl, Glimepirid (glimepirid)
Mindiab (glipizid)
Danoil, Glibenklamid, (glibenklamid)
Glinider
Novonorm (repaglinid)
Starlix(nateglinid)
Glitazoner
Actos (pioglitazon)
Glukosidas hämmare
Glucobay (akarbos)
DPP-4 hämmare
Januvia (sitagliptin)
Galvus (vildagliptin)
Onglyza (saxagliptin)
Trajenta (linagliptin)
GLP-1 receptoragonister
Byetta (exentatid)
Victoza (liraglutid)
SEDBT00444
Glukossänkande läkemedel vid
typ 2-diabetes
Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2diabetes metformin som monoterapi om det inte finns
intolerans eller kontraindikationer.
Motivering: Avgörande för rekommendationen är att
åtgärden har visad effekt på dödlighet och komplikationer
samt HbA1c.
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version
Metformin
 Motverkar insulinresistensen
 Förebygger hjärtkärlsjukdom
 Hypoglykemier ovanligt
 Ger ej viktökning – men magbiverkningar kan medföra
minskat födointag
 Ej lämpligt: svår hjärtsvikt / njursvikt, leversvikt, alkoholism
och dåligt AT
 Minska dosen vid GFR<60ml/min (krea 130 mmol/l), sätt ut
vid GFR < 45
 Sätt ut före röntgen med kontrast – risk för njurarna
 Vid akut sjukdom (infektion, hjärtinfarkt, gastroenterit) gör
uppehåll pga risk för laktatacidos
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
SU-preparat
 Insulinfrisättare – kräver fungerande
pancreas, därför effekt enbart 5-15 år
 Med tiden stigande blodsocker och
viktnedgång => byt till insulin
 Stor försiktighet ju äldre och sjukare patient,
kräver kontroll av njur- och leverprover
 Risk för långdragna och svåra hypoglykemier
 Sätt ut vid magsjuka och bristande födointag!
Läkemedelsenheten
Landstingets ledningskontor
Nedanstående läkemedelsgrupper innebär ökad risk vid intorkning
och ska därför särskilt beaktas.
Lm-grupp
Metformin
Exempel på preparat Följ upp, ev läkarkontakt
Metformin, Mindiab
Blodsocker
ACE-hämmare Enalapril, Ramipril
Blodtryck
ARB
Losartan, Cozaar,
Blodtryck
NSAID
Iprén, Diklofenak,
Orudis, Pronaxen
Smärta
Diuretika
Furix, Impugan,
Spironolakton
Ödem, hjärtsvikt
Läkemedelsenheten
Riktlinjer kommun-landsting (ViS)
Indikation
 Patient som riskerar intorkning på grund av hastigt
insjuknande med kräkningar, diarréer, feber eller som på
grund av annan akut sjukdom inte kan äta eller dricka.
Åtgärd
 Efter bedömning av sjuksköterska görs uppehåll med perorala
läkemedel tills kontakt skett med ansvarig läkare, dock senast
inom ett dygn.
 Ordinarie läkare ska informeras nästkommande vardag.
Ordinarie läkare avgör när det är lämpligt att läkemedel
återinsätts.
Vid insulinbehandling ska initialt kontakt tas med läkare direkt!
Läkemedelsenheten
Läkemedel vid typ 2 diabetes- insuliner
Preparat
Produktnamn
Direktverkande
insulinanaloger
Humalog®, Apidra®, NovoRapid®
Kortverkande humaninsulin
Humulin® -Regular, Actrapid®
NPH-insulin
Humulin® NPH, Insuman®-Basal,
Insulatard®
Långverkande
insulinanaloger
Lantus®, Levemir®
Mixinsuliner 25/75, 30/70
Humalog® Mix25™, NovoMix®-30
Mixinsulin 50/50
Humalog® Mix50™
SEDBT00444
Landstingets ledningskontor
Att följa och kontrollera blodglukosnivån
Insulinbehandling vid typ 2-diabetes
• Hälso- och sjukvården bör
– erbjuda NPH-insulin, kombinationsinsulin eller måltidsinsulin
(med eller utan NPH-insulin) till personer med typ 2-diabetes
och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan
problem med nattlig hypoglykemi.
– erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med
typ 2-diabetes, om behandling med NPH-insulin ger
upprepade nattliga hypoglykemier.
2015-02-17
Insulin till äldre pat
 Vid otillräcklig metabolisk kontroll kan man istället
inleda insulinbehandling, med förslagvis endos
mixinsulin.
 Endos mixinsulin fungerar ofta mycket bättre än
endos långverkande insulinanalog på morgonen,
då patienterna får mer insulin dagtid när de äter
och mindre till natten.
 Vid hypoglykemi, sänk dosen istället för att byta till
insulinanalog (Lantus)
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Att tänka på
 Mät ALLTID blodsocker på diabetiker som inte mår
bra!
 Hypoglykemi är farligt!
Måste åtgärdas akut!
Övervaka – ev på sjukhus
Minska / sätt ut beh.
I senare skede – analysera orsaken!
Läkemedelsenheten
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Behandling av hypoglykemi - ej vaken pat
 0,5–1 mg glukagon inj sc på lårets framsida eller
intramuskulärt
(kan utföras av ej tränad sjukvårdspersonal /
anhörig)
 Glukos (300 mg/ml) iv 30–50 ml eller mer
tills P-glukos normaliserats eller patienten vaknat
Läkemedelsenheten
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Hyperglykemi
 Enstaka / accidentellt upptäckt värde – åtgärd kan
oftast vänta till nästa dag
 Undvik direktverkande insulin och ”insulin vb” vid
tillfälligt höga blodsockervärden hos opåverkad pat.
Annars risk för snabb sänkning / svåra
svängningar.
 Om ständigt högt sockerläge bör doserna ses över.
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Samsjuklighet
 Var 3:e diabetespat har dessutom 3 el flera andra
kroniska sjukdomar
 Demens (både Alzheimer och vaskulär) är 2 ggr så
vanligt bland diabetiker
=> tilltagande svårigheter att hantera sin sjukdom och
sina läkemedel
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Landstingets ledningskontor
Riktlinjer kommun-landsting
- finns i kvalitetshandboken ViS,
eller på lul.se/lakemedel
1. Medicinsk vårdplanering
2. Ansvarsfördelning
3. Ordination av injektionsbehandling
4. Kontroll av P-glukos
5. Signeringslista för injektionsbehandling, lm-listor
6. Uppdatering av vårdplanen (ssk-ansvar)
Läkemedelsenheten
Medicinsk vårdplanering
 Namn på ansvarig läkare
 Kost och nutrition
 Ev restriktioner




Injektionsställe
Injektionsteknik (stickskydd)
Tidpunkt för injektion
Specifikt tillvägagångssätt (ex före/efter måltid)
 Ordinerat kontrollintervall av P-glukos, uppföljning
Läkemedelsenheten
Insulinordination
Stående dos
ska skrivas på ordinationsunderlaget på följande sätt - med
angivande av exakt dos och styrka
TF = till frukost TL = till lunch TM = till middag TN = till natten
Andra tidpunkter kan utifrån läkarens bedömning undantagsvis
gälla.
Vid behov.
ska skrivas på ordinationsunderlaget på ett enhetligt sätt.
Injektion av GLP1-analog (inkretin)
Exakt dos ska anges på ordinationsunderlaget
(preparat Byetta, Victoza – egentligen tarmhormon)
Läkemedelsenheten
Glad vår!