2015-07-15 Yttrande angående skadeståndsanspråk mot staten JK
lf\ nspekt1011en tor vcird och omsorg Avdelningen för verksamhetsstöd och -styrning Linda Almqvist [email protected] 2015-07-15 Dnr 10.1-18481/2015 1(10) Justitiekanslern Box 2308 103 17 Stockholm Yttrande angående skadeståndsanspråk mot staten (JK:s dnr 3,556-15-40) Inspektionen för vård och omsorgs inställning Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har fattat ett beslut som tydligt och klart har motiverats och som baserats på utredning som har framkommit vid lagenlig tillsyn. Beslutet har rört en fråga där det finns ett klart utrymme för skönsmässig bedömning och det finns ingen klar och tydlig ledning i frågan utan ett ställningstagande måste göras i varje enskilt fall. Vid detta ställningstagande har IVO att balansera det enskilda företagets intresse mot de stora konsekvenser ett fortsatt bedrivande av verksamheten kan få för de utsatta enskilda som befinner sig i verksamheten. Även om förvaltningsrätt senare kom till en annan bedömning än IVO i frågan rörande tillstånd att bedriva verksamhet för ensamkommande barn, kan IVO.s bedömning på de skäl som anförts inte anses utgöra fel eller försummelse i myndighetsutövning. Någon skadeståndsskyldighet enligt skadeståndslagen ( 1972:207) (Sk L) föreligger därför inte. Bakgrund Nätverkscentrum i Göteborg AB (Nätverkscentrum) har i en skrivelse, som kom in till Justitiekanslern den 28 maj 2015, ansökt om skadestånd. Nätverkscentrum yrkar att staten till Nätverkscentrum ska utge 3 825 000 kr jämte ränta enligt 4 och 6 ~~ räntelagen (1975 :635) från och med dagen då ansökan kom staten tillhanda till dess full betalning sker. Nätverkscentrum yrkar vidare ersättning för rättegångskostnader med belopp som senare kommer anges. Grunden för yrkandena är att staten genom Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har gjort sig skyldig till skadeståndsgrundande fel och/eller försummelse vid myndighetsutövning genom att återkalla Nätverkscentrums tillstånd att bedriva tillståndspliktig verksamhet för ensamkommande barn och ungdomar på adressen Ellesbobacken 1 i Kungälv, jämför 3 kap. 2 § SkL. Detta har enligt Nätverkscentrum fått till följd att Nätverkscentrum har drabbats av ren fönnögenhetsskada i form av utebliven vinst, onödiga kostnader för utbildning av nyanställd personal samt onödiga kostnader för juridiskt biträde i den förvaltning.sprocess företaget blev tvunget att föra i förvaltningsrätten. Inspektionen för vård och omsorg Box45184 104 30 Stockholm Telefon 010-788 50 00 reg' [email protected] www.ivo.se Org.nr 202100-6537 r1 \ / f \ 1nspekl1onen for vård oct1 omsmg 2015-07-15 10.1-18481/2015 2(10) Det bör påpekas att Nätverkscerntrums ansökan om skadestånd endast avser IVO:s beslut i den del det avser återkallelse av tillstånd att bedriva enskild tillståndspliktig verksamhet för ensamkommande barn och ungdomar (Beslutet). Justitiekanslern har i ärendet beslutat att inhämta yttrande från IVO. Yttrandet bör enligt Justitiekanslerns remiss den 5 juni 2015 innehålla följande. l. En utförlig redogörelse för de omständigheter som anspråket hänför sig till, gärna i kronologisk ordning. Till redogörelsen bör fogas kopior av beslut och andra handlingar av intresse. 2. En redogörelse för de författningsbestämmelser som kan aktualiseras vid bedömningen av ärendet. Därvid är eventuella bestämmelser och allmänna råd utfärdade på myndighetsnivå av intresse. Detsamma gäller uppgifter 0111 exempelvis myndighetspraxis inom det aktuella området. 3. Myndighetens motiverade bedömning av frågan 0111 skadeståndsskyldighet föreligger för staten. Om det behövs bör också inställningen till de belopp som begärs redovisas. 4. Övriga uppgifter av intresse för bedömningen av anspråket. 1. Omständigheter som anspråket hänför sig till Nedan följer en redogörelse, i kronologisk ordning, för de omständigheter som anspråket hänför sig till. Till redogörelsen fogas kopior av beslut och andra handlingar av intresse. Nätverkscentrum hade tillstånd att bedriva enskilda tillståndspliktiga verksamheter på adressen Ellesbobackcn I , med tillhörande träningsboende på andra adresser. Det fanns två tillstånd: dels tillstånd att bedriva verksamhet för ensamkommande barn och ungdomar i huvudbyggnad och kollektivboende på Ellesbo (Tillstånd 1 och härefter Beslutet), dels tillstånd att bedriva verksamhet tör ungdomar mellan 13 och 21 år med psykosociala problem vid träningsboende på olika adresser (Tillstånd 2). 1.1 Tidigare tillsyn JVO - och tidigare Socialstyrelsein - har under perioden 2012 - 2014 bedrivit tillsyn mot Nätverkscentrum verksamhet vid Ellesbo, omfattandes såväl kollektivboendet som träningslägenheterna. I samband med dessa tillsynsinsatser har tillsynsmyndigheten riktat krav på åtgärder mot verksamheten. I bilaga l återfinns tillsynsbeslut i ärendena med dnr9.l-8628/20l loch 9.l-26418/2012. 2015-07-15 1.2 Den tillsyn som föregick 10.1-18481/2015 3(10) ~1tgärden och IVO:s beslut Enligt 3 kap. 19 § socialtjänstförordningen (200 I :93 7), (SoF), ska IVO inspektera hem för vård eller boende (HVB) för barn och unga minst två gånger per år. En sådan oanmäld inspektion genomfördes den 12 mars 2014 vid den aktuella verksamheten. Syftet med inspektionen var inledningsvis att granska att det fanns personal tillgänglig i verksamhetens lokaler vid inspektionstillfället, samt att de inskrivna barnen och unga var trygga. Vidare var syftet med tillsynen att granska att verksamheten även i övrigt följer lagar och andra föreskrifter. Under handläggningen av ärendet kom en anmälan in från socialsekreterare vid Göteborgs stad, Social resursförvaltning, och tillsynen utvidgades till att omfatta även innehållet i denna anmälan. fVO beslutade den 4 april 2014 att återkalla Nätverkscentrums tillstånd att bedriva enskild tillståndspliktig verksamhet på adressen Ellesbobacken I, med tillhörande träningsboende på andra adresser. Beslutet avsåg de båda til\ståndbesluten som anges ovan. l beslutet angavs att verkställighet av beslutet skulle ske innan den 11 april 2014. Efter begäran beslutade IVO att bevilja anstånd med tid för verkställighet av beslutet till och med den 30 april 2014. I bilaga 2 återfinns IVO:s beslut, daterat den 4 april 2014, i ärendet med dnr 8.4.2 8009/2014. 1.3 Överklaganden och domstolsprövning Nätverkscentrum överklagade IVO:s beslut och yrkade att förvaltningsrätten skulle upphäva beslutet om återkallelse. IVO ansåg att överklagandet skulle avslås. Förvaltningsrätten i Göteborg be.slutade den 30 april 2014 att det överklagade beslutet tills vidare inte skulle gälla i avvaktan på att målet slutligt avgjorts eller rätten förordnat om annat. Den 13 juni 2014 biföll förvaltningsrätten överklagandet delvis och upphävde IVO:s beslut i den del det avser återkallelse av tillstånd att bedriva enskild tillståndspliktig verksamhet för ensamkommande barn och ungdomar (Tillstånd I). Förvaltningsrätten avslog överklagandet i övrigt. I bilaga 3 återfinns förvaltningsrättens interimistiska beslut, daterat den 30 april 2014, mål nr 4606-14. 1 bilaga 3 återfinns förvaltningsrättens dom, daterad den 13 juni 2014, samma målnummer. Nätverkscentrum överklagande förvaltningsrättens dom och yrkade att kammarrätten, med ändring av förvaltningsrättens dom, skulle besluta att IVO:s beslut att återkalla tillstånd att bedriva verksamhet för unga med psykosociala problem vid träningsboenden på olika 2015-07-15 10.1-18481/2015 4(10) adresser skulle upphävas. Bolaget yrkade alternativt att frågan om tillstånd att bedriva verksamheten skulle återförvisas till IVO. IVO ansåg att överklagandet skulle avslås. Den 12 juni 2015 avslog Kammarrätten i Göteborg överklagandet. I bilaga 4 återfinns kammarättens dom, daterad den 12 juni 20 J5, mål nr 4009-14. 1.4 Kronologisk schematisk skiss 12/3·2014 Meddel<1ncle om oanmäld inspektion 2114·201.\ öKfr!n _,. ~tYffk'j.(fntrum ~ ,,. od1 1n16kan M't in\iibH~ 14/s.!OU )0}.t-l'OU •1':nlt1f&!-L)r itthd>ltmti ll/S-1014 1'10 Ö'l't1kl<t3At lnt1dUO:>n1.U">lut Od' borJr p#Ov!Ur>j~·till>t~nd 18;82014 KR ~h1!at att lt':ft ' .,. mtddeli " .,. 13/~2014 °'1fn FR ~M·Vt'!lngUlthtJ.ne Pf.>V!.e.nM • • • • ,._ Wfk...amhftit'tl ~('n4~ • fil . urcdom.u n.11 Ar med · psyt.t1~1;,b ptobltm • · , . · · • 2. Författningsbestämmelser m.m. 2.1 Författningsbestämmelser Följande författningsbestämmelscr är aktuella vid bedömningen av ärendet: I kap. I §, 3 kap. 3 §, 4 kap. I §, 6 kap. 4 §, 11 kap. 3 §, 13 kap. 2 § andra stycket, 8 § och 9 §andra stycket samt 16 kap. 4 §socialtjänstlagen (2001 :453), Sol J § lagen ( 1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU 3 kap. 11 och 19 §§ socialtjänstförordningen (200 I :93 7), SoF I kap., 2 kap. I §, 3 kap. I §, 4 kap. I, 2 och 3 §§ samt 5 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2003:20) om hem för vård eller boende 3 kap. I § och 4 kap. 1-4 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 17 § förvaltningslagen (1986), FL 3 kap. 2 § skadeståndslagen (1972:207), SkL 4 och 6 §§räntelagen (1975:635) n\-7r\ 1nspE~kt1011en for våi-cl oct1 orr1sorg 2015-07-15 10.1-18481/2015 5(10) 2.2 Myndighetspraxis Det finns ingen utvecklad myndlighetspraxis inom det aktuella området då det är ovanligt att tillstånd återkallas. 3. Bedömning av frågan om skadeståndsskyldighet 3.1 Bedömning av frågan om huruvida skadeståndsskyldighet föreligger 3.1.1 Inledning Nätverkscentrum har grundat sitt skadeståndsanspråk på 3 kap. 2 § SkL. Enligt denna bestämmelse kan staten bli skadeståndsskyldig i fall av fel eller försummelse vid myndighetsutövning. För att staten ska åläggas ett skadeståndsansvar enligt 3 kap. 2 § SkL räcker det inte att IVO har gjort en felaktig bedöm.ning av en rätts- eller bevisfråga eller kan kritiseras för sitt ställningstagande i en fråga där det har funnits utrymme för en skönsmässig bedömning. Endast renafbrhiseenden av en bestämmelse eller uppenbart oriktiga bedömningar anses utgöra fel eller försummelse i SkL:s mening (se bl.a. NJA 1994 s. 194 och 654 samt 2007 s. 862). Att detta är utgångspunkten för den skadeståndsrättsliga bedömningen har bekräftats vidare i senare rättspraxis, varvid också har förtydligats att bedömningen av om en myndighet har varit oaktsam ska vara objektiv. 1 den bedömningen ska beaktas vad för slags regel, norm eller princip som har åsidosatts, vad dess nonnskydd omfattar och vilka risker felet eller försummelsen innebär (se bl.a. NJA 2013 s. 842 och 1210). Det är mot ovanstående skadeståndsrättsliga bakgrund som frågan om huruvida staten ska åläggas ett skadeståndsansvar ska bedömas. 3.1.2 Frågan om IVO har agerat felaktigt eller försumligt vid myndighetsutövning Beslut att återkalla tillstånd utgör myndighetsutövning. Frågan är därmed om IVO har agerat felaktigt eller försumligt genom att fatta Beslutet. Som framgår av underlaget i ärendet har Beslutet, efter överklagande av Nätvcrkscentrum, upphävts genom Förvaltningsrätten i Göteborgs dom den I 3 juni 2014. Av det inledningsvis anförda följer att det för skadeståndsansvar inte är tillräckligt att en högre instans kommer till ett annat slut eller gör en annan bedömning än den som har gjorts av myndigheten för att staten ska ålläggas ett skadeståndsansvar. Detta är också naturligt, då konsekvensen annars skulle bli en i princip automatisk skadeståndsskyldighet för staten vid varje tillfälle som ett domstols- eller myndighetsbeslut ändrades efter överklagande. Den omständigheten att Förvaltningsrätten i Göteborg kom till en annan slutsats än IVO i fråga om huruvida tillståndet skulle återkallas eller inte, medför därför i sig inte skadeståndsskyldighet gentemot Nätverkscentrum. fl\--7('\ 1nspekt1onen for vård ocl1 omsorq 2015-07-15 10.1-18481/2015 6(10) För den fortsatta bedömningen ska följande framhållas. Lagstiftaren uppställer stora krav på den som bedriver HVB-verksamhet och verksamheten måste vara förenlig med flera författningskrav. Vad gäller HVB-verksamhet för ensamkommande barn riktar sig denna till barn (dvs. personer under 18 år) som har kommit till Sverige utan medföljande legal vårdnadshavare. Det är en utsatt grupp som kräver professionellt stöd och omvårdnad, anpassad till den specifika gruppen. De särskilda krav som gör sig gällande på den som bedriver HVB-verksamhet uttrycks på flera ställen i den lagstiftning som reglerar verksamheten. En fundamental utgångspunkt som kommer till uttryck i 3 kap . 3 § SoL är att insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet samt att kvaliteten i verksamheten fortlöpande ska utvecklas och säkras. IVO har också ett omfattande ansvar för att tillse att den HVB-verksamhet som bedrivs av en aktör är i enlighet med de krav som anges i lagstiftningen. I enlighet med detta ansvar utövar IVO tillsyn över HVB-verksamheter och ska genom denna tillsyn tillförsäkra att verksamheten uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt eventuella beslut meddelade med stöd av sådana föreskrifter ( 13 kap. 2 § SoL). De åtgärder som rvo har att tillgå om myndigheten vid sin tillsyn finner brister i verksamheten är de som anges 13 kap. 8-9 §§ SoL. Vid tillämpningen av bestämmelserna i 13 kap. 8-9 §§ SoL har IVO att ta ställning till i många fall svåra frågor. Ett underskattande av framkomna missförhållandens allvarlighetsgrad kan leda till oåterkalleliga konsekvenser för de omsorgstagare som finns i verksamheten. Hänsynen till den utsatta målgrupp som verksamheten riktas till, och som tillståndet medger rätt att bedriva verksamhet för, är av stor vikt vid IVO:s prövning vilket måste vägas in i bedömningen av om IVO i nu aktuellt fall har agerat felaktigt eller försumligt. Nätverkscentrum har i sin ansökan om skadestånd framhållit att IVO har att agera med stor försiktighet vid sitt beslutsfattande med hänsyn till graden av sannolikhet att Nätverkscentrum vid ett felaktigt återkallande kan komma att lida ekonomisk skada. Detta måste dock balanseras mot vad som nyss anförts, nämligen konsekvenserna för de ensamkommande barnen om verksamheten inte bedrivs i enlighet med de författningskrav som uppställs för verksamheten. När IVO genomförde tillsyn och besök hos Nätverkscentrurn uppdagades ett flertal missförhållanden. Missförhållandena hänförliga till Nätverkscentrums HVB-verksamhet för ungdomar med psykosociala problem ansågs - såväl av IVO som av två domstolsinstanser - så allvarliga att det var korrekt av IVO att omedelbart utan föregående beslut om föreläggande återkalla Nätverkscentrums tillstånd att bedriva sådan verksamhet. Som redogörs för ovan och som framgår av bilagor har IVO (tidigare Socialstyrelsen) även tidigare genomfört tillsyn av Nätverkscentrums verksamhet och vid dessa tidigare tillfällen riktat krav på åtgärder mot verksamheten. Utgångspunkten för IVO:s bedömning var alltså en verksamhet som sedan tidigare har haft krav på förbättringsåtgärder, där förbättringsåtgärder inte genomförts och där delar av verksamheten bedrevs på sådant sätt n\/r'\ 1nspekt1onen for vårcl ocJ1 omsorg 2015-07-15 10.1-18481/2015 7(10) att två domstolar vid en efterföljande och grundlig bedömning kunnat konstatera att den inte kan fortsätta bedrivas utan fara for enskildas liv, hälsa eHer personliga säkerhet i övrigt. IVO har i Beslutet utförligt motiverat och redogjort för sin bedömning till varför det vid beslutssituationen ansågs nödvändigt - med hänsyn till enskildas liv, hälsa eller personliga säkerhet - att återkalla båda de tillstånd som Nätverkscentrum hade för att bedriva HVB verksamhet. Beslutet har således inte fattats på lösa grunder eller utan ett motiverat ställningstagande till den aktuella situationen utifrån hur den framstod vid beslutstillfället. Det kan därutöver tilläggas att klar vägledning i form av praxis eller liknande rörande i vilka situationer fara för enskildas liv, hälsa eller personlig säkerhet i övrigt ska anses föreligga i situationer liknande den som varit aktuell saknas. Det fanns därför ett stort utrymme för bedömning i den situation som IVO hade att ta ställning till. Att en förvaltningsdomstol senare gjorde en annan bedömning än IVO avseende tillståndsfrågan, saknar i sig betydelse. Något sådant förbiseende av en bestämmelse som kan anses utgöra fel eller försummelse i SkL:s mening har inte förekommit och någon skadeståndsskyldighet föreligger därför inte. 3.1.3 Sammanfattning IVO har fattat ett beslut som tydlligt och klart har motiverats och som baserats på utredning som har gjorts vid lagenlig tillsyn. Beslutet har rört en fråga där det finns ett klart utrymme för skönsmässig bedömning och det finns ingen klar och tydlig ledning i frågan utan ett ställningstagande måste göras i varje enskilt fall. Vid detta ställningstagande har IVO att balansera det enskilda företagets intresse mot de stora konsekvenser ett fortsatt bedrivande av verksamheten kan få för de utsatta enskilda som befinner sig i verksamheten. Att en domstol kommer till en annan slutsats i en bedömningsfråga medför inte i sig att myndigheten agerat felaktigt eller försumligt. Något sådant förbiseende av en bestämmelse som kan anses utgöra fel eller försummelse i SkL:s mening har därmed inte förekommit och någon skadeståndsskyldighet föreligger därför inte. 3.2 Inställning till det begärda skadeståndet 3.2.1 Inledning Som redogörs för ovan är IVO:s inställning att Nätverkscentrum inte har rätt till skadestånd då lVO inte har agerat felaktigt eller försumligt vid myndighetsutövning. I det fall Justitiekanslern skulle komma fram till en annan bedömning redogörs nedan för IVO:s inställning till det begärda skadt::ståndet. 2015-07-15 10.1-18481/2015 8(10) Nätverkscentrum yrkade anspråk om 3 825 000 kr jämte ränta består av tre delar: I) ersättning för utebliven vinst under perioden 4 april 2014 - 15 oktober 2014, 2) kostnader för nyanställning av personal samt 3) rättegångskostnader. Innan dessa tre poster kommenteras nedan ska följande utgångspunkter noteras. Nätverkscentrum har bevisbördan för såväl förekomsten av skada som dess omfattning. Det beviskrav som gäller i detta avseende är att skadan och dess omfattning ska vara styrkt och full bevisning krävs därför. Nätverkscentrum har därutöver en skyldighet att begränsa sin skada. Som en generell kommentar kan det anges att Nätverkscentrum inte till sin ansökan har bifogat underlag till stöd för påståendena avseende ekonomisk skada. Utan sådant underlag kan IVO inte avge sin inställning till många av de belopp som Nätverkscentrum har lagt till grund för sin skadeståndsberäkning. Avseende IVO:s inställning till de tre olika delposterna se nedan. 3.2.2 Utebliven vinst En första generell kommentar i denna del är att Nätverkscentrum inte har redovisat något underlag för påståendet om att beläggningen var maximalt antal, dvs. tio, barn vid tidpunkten för Beslutet. Nätverkscentrum har heller inte redovisat något underlag som visar hur beläggningen genomsnittligt har sett ut. Utan sådant underlag har IVO inte möjlighet att ta ställning till det 1rimliga i påståendet om att utebliven vinst ska beräknas utifrån full beläggning. r ansökan påstår Nätverkscentrum att verksamheten inte var tillåten mellan den 4 april 2014 (datumet för Beslutet) och den 30 april 2014 (datumet för inhibitionsbeslutet). Som redogörs för ovan skulle dock verkställigheten av Beslutet ske först senast den 30 april 2014. Även om Nätverkscentrum naturligtvis måste ha vidtagit åtgärder för att efterkomma datumet för verkställlighet mellan den 4 april 2014 och den 30 april 2014 kunde Nätverkscentrum bedriva verksamhet fram till och med den 30 april. Att Nätverkscentrum bedrev viss sådan verksamhet under denna period framgår dessutom av TVO:s beslut att bevilja anstånd med tid för verkställighet av beslut om återkallelse av tillstånd se beslut den 15 april 2014 dnr 8009/2014. Begäran om anstånd för verkställighet av beslutet inkom den 14 april 2014. Vidare kunde Nätverkscentrum bedriva verksamhet från den 30 april 2014 i enlighet med förvaltningsrättens inhibitionsbeslut. Själva syftet med ett sådant beslut är just att klaganden inte ska tvingas ha sin verksamhet nedstängd i väntan på att saken blir slutgiltigt avgjord. Ett inhibitionsbeslut innebär visserligen inte att utgången i ett mål framstår som klar, men sannolikheten att Nätverkscentrums överklagande sku!Je komma att avslås kan inte ha framstått som så stor att fullständig passivitet i väntan på domen, som meddelades drygt två månader efter det interimistiska beslutet, var motiverad. n \-7r'\ 1ns~ekt1onen for vård och omsorg 2015-07-15 10.1-18481/2015 9(10) Att Nätverkscentrum valt att invänta att förvaltningsrättens dom skulle vinna laga kraft måste anses vara en risk de själva rar stå för. Även om Nätverkscentrum anser att någon verksamhet inte heller kunde bedrivas mellan det att domen meddelades och till det datum då domen vann laga kraft (den 4 juli 2014), fanns det ingen anledning att inte se till att verksamheten kunde återupptas omedelbart i samband med att domen vann laga kraft. lYO anser därför att skadestånd för utebliven vinst åtminstone inte ska utgå för den tid som förflutit från det att domen vann laga kraft den 4 juli 2014 och uppstarten av verksamheten den I 6 juli 2014. Sammanfattningsvis anser alltså IVO att Nätverkscentrum hade kunnat begränsa sin skada genom att bedriva verksamhet uinder de perioder då Beslutet inte gällde till följd av i) verkställighetspcrioden, ii) inhibitionsbeslutet och iii) förvaltningsrättens dom. Det är för närvarande inte möjligt för IVO att redogöra för sin inställning till beloppet avseende den uteblivna vinsten eftersom Nätverkscentrum inte har presenterat underlag för bl.a. beläggning före Beslutet, genomsnittlig beläggning och vilka åtgärder som vidtogs för att bedriva verksamhet under de ovan angivna perioderna. 3.2.3 Utbildningskostnader för personal Nätverkscentrum har utan närmare specificering anfört att utbildningskostnader för nyanställd personal har uppgått till 150 000 kr. Utan ytterligare förklaring till vad dessa utbildningskostnader närmre skulle bestå i, vad utbildningen omfattar och varför det inte har varit möjligt att anställa personal med motsvarande kompetens direkt kan IVO inte vitsorda att detta utgör en ersättningsgill post. Ett eventuellt skadestånd ska därför nedsättas till den del Nätverksccntrum inte kan motivera de höga utbildningskostnaderna, upp till l 50 000 kr (30 000 kr * 5 personer). 3.2.4 Rättegångskostnader IYO vill avseende denna post framhålla att rättegångskostnader i förvaltningsrättsliga mål som huvudregel inte ersätts, oavsett utgången i målet. Denna utgångspunkt medför att det är endast i begränsade situationer som staten kan bli ersättningsskyldig för siic.lana rättegångskostnader, och ersättningsskyldigheten kan under alla on1ständigheter endast ersättas till den del som dessa kostnader har varit skäligen påkallade för att tillvarata den enskildes rätt. Det är IVO:s uppfattning att ersättning för rättegångskostnader i ett fall som det nu aktuella inte kan omfattas av skadestånd enligt 3 kap. 2 § SkL. IVO vill här framhålla att det rättsfall som Nätverkscentrum har hänvisat till i denna del, NJA 2013 s. 762, rörde frågan om huruvida ersättning för rättegångskostnader vid skadestånd i upphandlingsmål kan ersättas. Den situationen är imte jämförbar med nu aktuellt fal\, dels då den avser ett annat lagrum och dels då upphandlingsprocesser till stor del uppvisar likheter med den n \ / f \ inspektionen for vårcl och omsorg 2015-07-15 10.1-18481/2015 10(10) civilrättsliga processen, till skillnad från en process att överklaga en återkallelse av tillstånd. Under alla omständigheter saknar IVO i denna del närmare förklaring till det yrkade beloppet, t.ex. vad det uppskattade beloppet har beräknats på (antal nedlagda timmar och timkostnad). Utan sådan närmre specificering är det inte möjligt att uttala sig om kostnaderna har varit skäligen påkallade för att tillvarata Nätverkscentrums rätt. IVO:s inställning är därför att etit eventuellt skadestånd inte ska omfatta denna post. 4. Övriga uppgifter 4.1 Om IVO:s skäl till att inte överklaga förvaltningsrättens dom avseende Beslutet IVO övervägde att överklaga förvaltningsrättens dom i den delen den gick IVO emot - det vill säga den del som avsåg återkallelse av tillstånd att bedriva enskild tillståndspliktig verksamhet för ensamkommande barn och ungdomar. IVO valde emellertid att inte överklaga denna del då de mest allvarliga effekterna av missförhållandena bedömdes vara undanröjda genom förvaltningsrättens dom. Övriga brister bedömdes kunna hanteras i kommande tillsyn. · Beslut om yttrande i detta ärende har fattats av t f myndighetschefen Ewa Sunneborn. I den slutliga handläggningen har chefsjuristen Anna Sundberg och avdelningschefen Gunnar Moa deltagit. Juristen Linda Almqvist har varit föredragande. För Inspektionen för vård och omsorg ~'-'~k~~Linda Almqvist Bilagor I Tillsynsbeslut i ärendena med dnr 9. l-8628/2011 och 9.1-26418/2012 2 IVO:s beslut, daterat den 4 april 2014, i ärendet med dnr 8.4.2-8009/2014 3 Förvaltningsrättens interimistiska beslut, daterat den 30 april 2014, mål nr 4606-14 4 Förvaltningsrättens dom, daterad den 13 juni 2014, mål nr 4606-14 · 5 Kammarättens dom, daterad den 12 juni 2015, mål nr 4009-14 SiLAC")A Ji. Socialstyrelsen BESLUT T/Region Sydväst/Sek4 Karin Gunnervik [email protected] 2012-04~27 Dnr 9.I-8628/2011 Nätverkscentrum i Göteborg AB Ellesbobacken 4 442 90 Kungälv Huvudman Nätverkscentrum i Göteborg AB Ärendet Tillsyn enligt socialtjänstlagen (2001 :453) av HVB för barn och unga Ellesbo Socialstyrelsens beslut Nätverkscentrum i Göteborg AB ska redovisa huvudmannens lednings system för systematiskt kvalitetsarbete, som gäller verksamheten vid Ellesbo, Kollektivboendet och träningslägenhetema. Redovisningen ska särskilt innehålla en rapport av vilka åtgärder verk samheten vidtar • för att säkerställa att verksamheten vid Ellesbo, Kollektivboen det och träningslägenheterna har kunskap om och följer de lagar och bestämmelser som gäller för verksamheten, samt • redovisa hur Nätverkscentrum i Göteborg AB ska följa upp att de vidtagna åtgärderna är tillräckliga Redovisningen ska ha inkommit till Socialstyrelsen senast den I de cember 2012. Bakgrund En psykolog vid Psykologenheten i Göteborg ringde till Socialstyrelsen den 7 mars 2011. Psykologen hade i sin tjänst fått vetskap om att en man som nyligen avtjänat e:n längre fängelsepåföljd för sexualbrott mot barn ibland övernattar på Ellesbo, ett hem för vård eller boende, HVB, för ensamkommande barn. l 0 ;; N ~o f:: 1.-: > SOCIALSTYRELSEN Box 53148 400 15 GÖTEBORG Drakegatan 1 IA Telefon 075-247 30 00 [email protected] vmw.socialstyrelsen.se Fax 031-778 19 30 Org nr 202100-0555 Plusgiro 15616-6 1(19) SOCIALSTYRELSEN 2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011 Även en socialsekreterare vid socialtjänsten i Mölndal har ringt till So cialstyrelsen. Hon efterfrågade Socialstyrelsens eventuella kännedom om förhållandena vid Ellesbo. Hon uppgav att det hade varit ofräscht i boendet och att man från socialtjänstens sida i Mölndal var frågande inför om personalbemanningen var tillräcklig samt om de verksamhets ansvariga säkerställer att placerade ungdomar får vård som är av god kvalitet. Enligt 3 kap. 19 § socialtjänstförordningen (SoF) ska Socialstyrelsen inspektera hem för vård eller boenden (HVB) för barn och ungdom minst två gånger per år. Inspektionerna kan vara föranmälda eller oan mälda men minst en inspektion ska vara oanmäld. Den som inspekterar verksamheten ska samtala med de barn och ungdomar som samtycker till det. Denna tillsyn begränsas till huvudmannens verksamhet vid fastigheten i Ellesbo samt de lägenheter som kan användas som träningslägenheter. Underlag • Oanmäld inspektion vid Nätverkscentrum Ellesbo den 8 mars 2011 • Uppgifter från Nätverkcentrum i Göteborg AB om vilka perso ner som har anställts eller anlitats av verksamheten på Ellesbo och för lägenhetsboende • Uppgift 30 juni 2011 från förvaltningschef Annalena Sellergren, Mölndals Stad • Uppgifter ur Rikspolisstyrelsens belastningsregister • Uppgifter från Kronofogdens register för • Träff med Anders Ahlberg och Tommy Lindroth den 8 septem ber 2011 • Uppgift från Nätverkscentrum AB i Göteborg om vilka lägen heter som verksamheten har tillgängliga för placering av unga • Föranmäld inspektion vid Nätverkscentrum Ellesbo den 16 sep tember 2011. • Inspektion av några verksamhetens lägenheter den 27 oktober 2011 samt intervju med Anders Ahlberg och dokumentations granskning • Telefonsamtal med Tommy Lindroth respektive Anders Ahl berg den 9 mars 201 I, den 10 mars 201 I, den 1 juli 2011, den 29 augusti 20 I 1, den I 9 oktober 2011 och den 28 mars 2012 • Synpunkter från Tommy Lindroth den 2 april 2012 efter sak granskning av beslutmanuskript 2(19) SOCIALSTYRELSEN 2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011 Redovisning av tillsyn Verksamheten Nätverkscentrum i Göteborg AB fick tillstånd på 1990-talet att bedriva HVB för ungdomar. Huvudmannen ansökte 2009 om förändrat tillstånd för verksamheten vid Ellesbo vilket Länsstyrelsen i Västra Götaland beviljade 2009-10-14 (diarienummer 702-88144-2009). Nätverkscent rum i Göteborg AB fick då tillstånd att, i fastigheten Ellesbo, ta emot tio ensamkommande barn och unga i åldrarna 13 - 21 år; 7 platser i huvudbyggnaden och 3 platser i kollektivboende i huset bredvid hu vudbyggnaden. Av tillståndsbevis daterat 2008-09-22, Länsstyrelsens diarienummer 702-76461-2008 , framgår att Nätverkscentrum i Göte borgs AB tillstånd enligt 7 kap. I §punkt 1 socialtjänstlagen också om fattar nio platser i träningslägenheter. Nätverkscentrum i Göteborg AB har även ett tillstånd att bedriva öp penvårdsverksamhet under del av dygn, men det nu aktuella tillsynsä rendet omfattar inte öppenvårdsverksamheten. Vid inspektionstill fällena hade Nätverkscentrum i Göteborg inte några öppenvårdsupp drag. Föreståndare är Tommy Lindroth, som också är delägare i bolaget. Ställföreträdande föreståndare är Anders Ahlberg. Oanmäld inspektion i mars 2011 Lokaler och inskrivna personer Med anledning av bestämmelserna att Socialstyrelsen ska genomföra oanmälda inspektioner samt uppgifterna om eventuella missförhållan den och kvalitetsbrister, genomförde Socialstyrelsen en oanmäld in spektion den 8 mars 2011. !lnspektörerna Karin Gunnervik och Katarina Widell representerade Socialstyrelsen. Socialstyrelsen togs emot av en personal och en annan person som uppgavs vara praktikant. De berättade att det fanns nio inskrivna pojkar i huvudbyggnaden. Föreståndaren och ställföreträdande föreståndaren befann sig i kontoret i en näraliggande byggnad. Huvudbyggnaden är ett gammalt stort hus. På övervåningen finns sju rum för ungdomar, en toalett med dusch och tvättmaskin/torktumlare, en liten toalett utan dusch samt ett duschrum utan toalett. Två pojkar delade rum. 3(19) SOCIALSTYRELSEN 2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011 På bottenplan hade man inrett ett rum för en nykommen pojke. Det finns en toalett för ungdomar samt en personaltoalett. Kök, vardagsrum och ett mindre kontor/personalrum finns också på bottenvåningen. På samma tomt ligger huset som kallas Kollektivboendet. En del av huset hyrs ut som bostad till förre ägaren. I den andra delen av huset finns en lägenhet med plats för tre ungdomar. När Socialstyrelsen ville komma in och se lokalerna i Kollektivboendet berättade föreståndaren att det fanns en placerad flerbarnsfamilj där. Vi valde då att avstå från att gå in. När Socialstyrelsen ifrågasatte verksamhetens möjlighet att ta emot familjer, inklusive yngre barn, sa föreståndaren och ställföreträ dande föreståndaren att de ska hitta en annan lösning för familjen inom kort. Sammanfattningsvis konstaterade Socialstyrelsen att nio pojkar var placerade i huvudbyggnaden samt en barnfamilj i Kollektivboendet vid inspektionstillfållet. Gällande tillstånd omfattar sju ungdomar i huvud byggnaden och tre i Kollektivboendet. Bemanning Tjänstgörande personal informerade om att en behandlingspersonal arbetar ett dygn från kl 11.30 första dagen till kl 12.00 andra dagen. En annan personal, som har ett särskilt "dagansvar" arbetar dagtid och ett par kvällar per vecka. På helger arbetar normalt en person. Under dag tid, vardagar, finns oftast föreståndaren och ställföreträdande förestån daren på kontoret i ett näraliggande hus. De kan komma till huvud byggnaden om det skulle behövas. Enligt föreståndaren finns det alltid någon som har beredskap i hemmet nattetid. Föreståndaren uppgav att det sätts in extrapersonal till "dubbeltäckning" på kvällar och helger när fler än sex ungdomar bor på Ellesbo. Det fanns ingen särskild personal avsedd för verksamheten i Kollektivboendet.Föreståndaren och ställfö reträdande föreståndaren berättade att verksamheten har använt en hel del vikarier och timanställda för att kunna vara flexibla och anpassa verksamheten.För öppenvård och för träningslägenheterna "på sta'n" finns en heltidsanställd person och ungefär en halvtid i lösare anställ ningsform, förutom att ställföreträdande föreståndaren är engagerad i den delen av verksamheten. Dokumentationen Vid den oanmälda inspektionen granskade Socialstyrelsen översiktligt dokumentationen för två av de inskrivna pojkarna. För båda finns dag anteckningar, förda kontinuerligt och utan dröjsmål. Daganteckningar na beskriver huvudsakligen vad som har hänt under dagen, hur den 4(19) SOCIALSTYRELSEN 2012-04-27 Dnr9.l-8628/2011 unge mår och har fungerat. Vidare fanns dokument som kallas sam manfattningar. Den ena pojken hade varit placerad vid Ellesbo i drygt ett år. Det fram gick att han hade betydand1:! svårigheter. Genomförandeplan eller annan planering av hur insatsen ska genomföras saknades helt. Det fanns ing en dokumentation från några uppföljningsmöten. Pojkens eventuella deltagande i och synpunkter på planeringen av vården/vistelsen fram gick inte av dokumentationen. Det fanns inte heller någon genomföran deplan eller annan skriftlig dokumentation om planeringen för den andre pojken. För en av pojkarna fanns två dokument som benämndes kontrakt. Ett var avsett att förhindra att pojken röker i sitt rum. Kontraktet omfattade bland annat att pojken ska betala pengar till föreståndaren om han bry ter mot rökförbudet. Intervju med Anders Ah/berg och Tommy Lindroth Anders Ahlberg och Tommy Lindroth berättade att de varit verksamma i många år och är angelägna om att bedriva en kvalitativt god vård och omsorg. De uppgav vidare • att de anser att verksamheten är välfungerande • att socialtjänsten i Mölndal "håller deras verksamhet högt" • att många ensamkommande flyktingbarn har betydande svårig heter, mer än vad som ofta framförs • att Ellesbo ofta får ta emot ensamkommande ungdomar som har betydande svårigheter och som inte har fungerat i andra HVB:n • att verksamheten under en tid bara haft fem inskrivna ungdomar vid Ellesbo - och bland annat därför tog emot familjen i Kol lektivboendet • att verksamheten inlte har ekonomiska svårigheter, men inte går så bra ekonomiskt med bara fem pojkar. Tommy Lindroth och Anders Ahlberg berättade att "deras" del av Nät verkscentrum innehåller två verksamheter, dels HVB för ensamkom mande barn, dels öppenvård och träningslägenheter för ungdomar men en i övrigt ospecificerad målgrupp. Träningslägenheterna finns i olika delar av Göteborg samt i Sävedalen, Partille. Det är vanligast att man i träningslägenheterna tar emot ungdomar som har fyllt 18 år men verk samheten har tagit emot ungdomar "från ibland 16, oftast 17 och ett halvt års ålder". Först beskrevs att den personalgrupp som jobbar med träningsboende och öppenvården är en personalgrupp skild från den 5(19) SOCIALSTYRELSEN 2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011 som jobbar på Ellesbo. Senare i intervjun uppgav Anders Ahlberg att personal från öppenvården och träningsboendet kan hjälpa till på El lesbo ibland när det behövs. På frågor om hur verksamheten arbetar med planering och uppföljning ar av ungdomarnas insatser och vistelse, samt dokumentation av plane ringar, uppgav de intervjuade att genomförandeplaner eller behand lingsplaner inte finns för ungdomarna i Ellesbo. Ställföreträdande före ståndaren sa att det är socialtjänsten i Mölndal som står för uppdragen för pojkarna och socialtjänsten där inte vill ha några genomförandepla ner/ behandlingsplaner. Socialtjänsten hade dock nyligen tagit upp frå gan. Däremot uppgav de intervjuade att verksamheten alltid upprättade skriftliga genomförandeplaner för personer i träningsboendet och öp penvården. Vid intervjun framgick att föreståndaren och den ställföreträdande före ståndaren inte kände till gällande bestämmelser om genomförandepla ner och behandlingsplaner. När inspektionsdagen inleddes, strax efter kl 13, kände föreståndaren och ställföreträdande föreståndaren inte till att det hade anlänt en ny pojke till Ellesbo föregående kväll, vilket Socialstyrelsen ifrågasatte eftersom det ska göras ett inskrivningsfcirfarande. De intervjuade uppgav att det stämmer att det varit kallt i huset ett par gånger under vintern 2011. Vid ett tillfälle hade oljan tagit slut. Det hade också varit strömavbrott. Nätverkscentrum har en man anställd som ansvarar för detta. Han löste värmeproblemet snabbt, enligt de intervjuade. Socialstyrelsen frågade om en man som avtjänat ett längre fängelse straff för sexualbrott mot barn, förekommer i verksamheten. Tommy Lindroth berättade att verksamheten äger ett hus i Sävedalen. Huset har fyra lägenheter som är avsedda för träningsboende. Det finns plats för fyra ungdomar; en i varje lägenhet. Sedan några månader bodde en man i en av lägenheterna. I två lägenheter bodde placerade ungdomar. Den fjärde lägenheten var tom. Anders Ahlberg berättade att mannen hjälper till lite grann. Han är inte anställd men lämnar till exempel ut nycklar till ungdomarna och har viss tillsyn över huset. Han ska ringa förestån daren eller ställföreträdande föreståndaren om det behövs. Mannen "är en som ungdomarna har tillgång till - en som bryr sig". Socialstyrel sen frågade och fick bekräftat att denna man har dömts för ett sexual 6(19) SOCIALSTYRELSEN 2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011 brott mot underårig. Tommy Lindroth sa att han tror att mannen är fel aktigt dömd samt att målet gällde att han skulle ha "tafsat på en styv dotter". Tommy Lindroth uppgav att han har läst mannens dom. Däref ter sa Tommy Lindroth att man inte kan säga att mannen har något som helst uppdrag som gäller v~:rksamheten; "han bara lämnar ut nycklar och kan larma, precis som vilken granne som helst skulle göra". An ders Ahlberg kommenterade att han förstod hur detta kan låta och att det kan innebära problem för verksamheten. Han sa också att han tidi gare "inte har tänkt på det ens". Tommy Lindroth sa att brottmålet gällde ett barn som var i en annan åldersgrupp än de ungdomar som finns i träningslägenheterna. Under intervjun sa Anders Ahlberg till Tommy Lindroth att mannen behöver flytta ifrån verksamhetens hus i Sävedalen. Tommy Lindroth och Anders Ahlberg informerades om att en del av det som framkommit vid den oanmälda inspektionen innebar att verk samhetens kvalitet och säkerhet kunde ifrågasättas. Överväganden och bedömning som gäller samtal med inskrivna ung domar Vid den oanmälda inspektionen gjorde Socialstyrelsen bedömningen att det inte var möjligt att genomföra samtal med inskrivna ungdomar. Det gick inte att få tillgång till tolk på ungdomarnas olika språk. Fyra av ungdomarna var nykomna till Sverige. Åtgärder med anledning av uppgifterna om en man, fälld för sexual brott fanns i verksamheten Vid telefonsamtal den 9 mars 2011 uppgav Anders Ahlberg att mannen ska flytta från huset i Sävedalen inom några dagar. Dagen efter, den 10 mars, meddelade Anders Ahlberg att mannen flyttat. Den 10 mars 2011 meddelade Socialstyrelsens ocialtjänsten i Sigtuna samt socialtjänsten i Frölunda-Högsbo uppgifterna om att den för sexu albrott dömde mannens vis1tades i det hus där två underåriga ungdomar placerats av socialtjänsten. Verksamhetens uppgifter om anställd personal Socialstyrelsen begärde huvudmannens uppgifter om alla personer som har anlitats i Nätverkscentrnms verksamhet Ellesbo och träningslägen hetema under perioden 2010-01-01 - 2011-09-01, även vikarier och praktikanter. Den första förteckningen var ofullständig, bland annat saknades namnet på en av dem Socialstyrelsen träffade vid den oan mälda inspektionen. Nätverkscentrum inkom därefter med två komplet terande förteckningar. 7(19) SOCIALSTYRELSEN 2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011 Totalt har tjugofyra personer förtecknats. Av dem är nitton behand lingsassistenter, en föreståndare och en ställföreträdande föreståndare. Två är administratörer och en är anställd för trädgård, reparationer med mera. Fem av de nitton har eller hade tillsvidareanställning, övriga fjor ton var provanställda eller hade "tim vik". Av de nitton förtecknade behandlingsassistenterna har nio slutat sin anställning under perioden. Flera av de avslutade anställningarna var kortvariga. Nätverkscentrum har lämnat uppgift om kontroller av Rikspolisstyrel sens belastnings- och misstankeregister för de personer som arbetat eller varit verksamma på Ellesbo och träningslägenhetema. Uppgifterna är dock ofullständiga och osäkra. Uppgift från socialtjänsten i Mölndals Stad Förvaltningschefen meddelade Socialstyrelsen den 30 juni 2011 att en socialsekreterare två dagar tidigare hade fått information om att en pojke som är inskriven vid Ellesbo hade gjort ett suicidförsök två veck or tidigare. Pojken hade en längre tid sparat medicin och tagit alla ta bletter vid ett tillfälle i syfte att begå självmord. Socialsekreterarna hade reagerat på att personalen på Ellesbo inte hade märkt något alls. Föranmäld inspektion på Ellesbo i september 2011 Socialstyrelsen genomförde en föranmäld inspektion vid Ellesbo den 16 september 2011. Inspektörerna Karin Gunnervik och Katarina Wi dell representerade Socialstyrelsen. Fyra ensamkommande pojkar var inskrivna vid Ellesbo då. Samtliga bodde i huvudbyggnaden. En femte pojke hade nyligen skrivits ut. Dokumentation Socialstyrelsen granskade dokumentationen för fem pojkar. Dokumentationen är samlad; dels i e-form, dels i en pärm för varje pojke. Den är lätt att följa och förvaras så att den inte ska komma i orätta händer. I pärmarna samlas främst inkommande handlingar, väl ordnade. Det finns också ett dokument; "genomförandeplan" för varje pojke. Personalen för anteckningar som rör varje pojke var för sig, på ett USB-minne som säkerhetskopieras. Anteckningarna är huvudsaklig en signerade med namn och titel. För fyra pojkar finns genomförandeplaner som är separata dokument. I ett fall framgår vilka som har deltagit i upprättandet av planen. Tre av planerna är odaterade och det framgår inte om de har reviderats. I tre fall framgår det inte om verksamheten har samverkat med socialtjäns 8(19) SOCIALSTYRELSEN 2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011 ten när det gäller genomförandeplanerna. I ett par fall beskriver planen delvis vad som gäller för insatsen och delvis hur den ska genomföras. Dock saknas uppgifter om när insatserna ska genomföras, om den unge har utövat inflytande över planeringen, vilka personer som har deltagit i planeringen, när planen har fastställts och när den ska följas upp. Det beskrivs inte hur barnets be:hov av insatser ska tillgodoses från andra huvudmän, exempelvis skola, hälso-/sjukvård, kontakt med socialsekre terare och med andra viktiga personer. Genomförandeplanerna har in slag av att vara individuellt utformade, men är mer beskrivande och innehåller inte mycket som avser planeringen. Personalintervju Socialstyrelsen genomförde en intervju med två ur personalen. En av dem har ett särskilt samordningsuppdrag. Inskrivning Ellesbo får vanligtvis inte veta mer än namn, födelsedatum och vilket land personen kommer ifrån, inför att en ny ungdom ska skrivas in. Detta beror på att socialtjänsten inte heller vet mer. Mer information om bakgrund och behov bmkar komma efterhand när ungdomen börjar bli trygg på Ellesbo och själv berättar eller visar. Samverkan med socialtjänsten och genomförandeplaner Socialsekreteraren brukar komma till Ellesbo första gången när ung domen har bott där en till två veckor. Ibland är personal från Ellesbo med vid mötet, men inte så ofta. Gode mannen är sällan med vid det första mötet. När Ellesbo har fått vårdplanen från socialtjänsten skriver personalen en genomförandeplan. Kopia skickas till socialsekreteraren. När ge nomförandeplanen håller på att upprättas pratar personalen med ung domen. Det sker mest vid kontaktmannens samtal med den unge. Man uppger att det nog kan vara lite "svävande"; det är inte säkert att ung domen får veta att det specifikt handlar om en skriftlig planering för hans vistelse på Ellesbo. De intervjuade framför att personalen många gånger uppfattar att ungdomar egentligen inte vill vara så delaktiga. Att upprätta genomförandeplaner vid Ellesbo är ett relativt nytt arbets sätt, enligt de intervjuade Det är tänkt att genomförandeplanerna ska revideras vid behov. Det är inte gjort ännu, men ska göras. Socialsekreteraren brukar ringa till Ellesbo och boka in uppföljnings möten. Då träffar socialsekreteraren den unge med tolk. Oftast är inte personal från Ellesbo med vid dessa träffar. Det händer det att social 9(19) SOCIALSTYRELSEN 2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011 10(19) sekreteraren efteråt informerar personalen vad som sagts vid mötet. I undantag genomförs gemensamma möten med pojken, socialsekrete rare, personal från Ellesbo och god man. Personal och socialsekrete raren brukar ha telefonkontakt med varandra. Delaktighet Ellesbo har Ungdomsmöten på fredagar. Ungdomarna har då möjlighet att diskutera frågor som rör husregler, aktiviteter, mat med mera. Varje inskriven pojke har en kontaktman i personalen. Särskilda kontaktman namöten genomförs en gång per vecka med den unge och hans kon taktman, eventuellt med tolk. Ungdomarna har då möjlighet att uttrycka sina synpunkter . Utflyttning De intervjuade har varit med om att ungdomar ska avvisas. Det har varit tufft, uttrycker de intervjuade. Det har hänt att personalen fick besked om att de inte fick tala om för den unge vad som skulle hända. I övrigt sker andra flyttningar ofta ganska fort när det blir bestämt att ungdomarna ska iväg och bli "kommunplacerade". Sällan har de fått en chans att besöka sitt nya boende. Det händer ofta att de får en biljett och ensamma får åka iväg med sin väska till ett nytt ställe. De intervju ade har intrycket att ungdomarnas egna synpunkter och eventuella sam tycken knappast efterfrågas. Ofta vill ungdomar inte flytta. De är ledsna och får knappt chansen att säga hej då till sina vänner. Personal/bemanning Fem ordinarie personal var anställda vid Ellesbo vid tiden för inspekt ionen. Fyra vikarier anlitades. Verksamheten är alltid bemannad, lägst en men ofta två personal. Nattetid en sovande. Det finns ofta möjlighet att ta in extrapersonal när det behövs. De intervjuade sa att "Nu räcker vi till. Nu är vi nästan som en familj"; mamma, pappa ochjj;ra tonårs barn". Mediciner En av pojkarna hade läkemedel. Medicinlista och checklista fanns. En sjuksköterska delade medicinen i pojkens dosett som förvarades i ett kassaskåp i Ellesbos kontor. Vid inspektionen togs upp uppgiften om att en av pojkarna gjort suicid försök med hjälp av sparade mediciner på Ellesbo. De intervjuade berättade att pojken av läkare hade fått ordination på bland annat Theralen med maxdosering åtta tabletter per dag efter be hov. Vid ett tillfälle följde en ur personalen med pojken vid ett psyka SOCIAL STYRELSEN 2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011 logsamtal på BUP. Den gången berättade pojken för psykologen att han hade tagit sju Theralentabletter en kväll/natt vid ett tillfälle i syfte att bara somna in och dö. Han vaknade dock på morgonen och gick upp som vanligt. Enligt de intervjuade hade ingen på Ellesbo märkt detta. Pojkens självmordsförsök var okänt till dess han berättade om det för psykologen. Ovanstående bekräftas vid dokumentationsgranskningen där det fram går att pojken hade insatser från BUP, bland annat psykologsamtal samt att han fick stöd på olika sätt av personalen vid Ellesbo. En av de intervjuade säger att man är observant det går när det gäller att se att pojkarna tar sin medicin. Men det finns gränser. Det skulle "inte vara rätt att personal skulle känna runt i munnen på dem ". Samtal med inskrivna ungdomar En av ungdomarna har bott på Ellesbo ungefär ett halvt år. När han kom var han svårt sjuk och fick läggas in på sjukhus. Personalen häl sade på honom nästan varji;~ dag. Pojken har bra kontakt med sin gode man. Men han vet inte riktigt vilken funktion hans socialsekreterare har. Han vet inte hur planeringen är för honom, men han vill stanna i Göteborg. Pojken säger att han trivs på Ellesbo. Personalen är bra - han kan tala med vem som helst. De är bra på att lyssna. Ungdomarna har ett möte varje vecka då de bland annat bestämmer vilka aktiviteter man ska göra på fritiden. Det fungerar ganska bra, säger han. Om alla inte är överens så röstar man. På fritiden brukar han simma eller träna på gym. Han har en egen dator och mobiltelefon som han får använda på Ellesbo. Han tycker att det mobila bredbandet som verksamheten tillhandahåller är en källa till konflikter, dels mellan ungdomarna när flera ska samsas, dels mellan ungdomar och personal när ungdomarna gömmer det på rummen på nätterna. Om pojken fick bestämma så skulle det införas trådlöst bredband på Ellesbo. En annan pojke har bott i flera månader på Ellesbo. Denna pojken tyck er att det är bra på Ellesbo; hans rum, maten och personalen. Också ordningsregler och ordningen i huset är OK. Pojken sa att han trivs väl digt bra på Ellesbo. Han hade träffar med socialsekreteraren och sin gode man. Pojken tycker att de vuxna var angelägna om att lyssna på hans synpunkter vid dessa möten. Det tycker han var bra. En sak be kymrade honom. Han kände sig orolig och utsatt när han var tvungen att åka buss till skolan. Han ville att Socialstyrelsen skulle framföra det till ledningen och samordnaren, vilket också gjordes. 11 (19) SOCIALSTYRELSEN 2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011 Lokalerna i Kollektivboendet Tommy Lindroth visade den lägenhet som finns i Kollektivboendet. Nätverkscentrum AB har tillstånd att ta emot maximalt tre ensamkom mande ungdomar i den lägenheten. Lägenheten användes under våren 2011 för en flerbarnsfamilj. Tommy Lindroth berättade att familjen hade omfattande problematik och att familjen förstörde mycket i lägen heten, och ska därför fräschas upp och göras i ordning. Lägenheten består av ett vardagsrum, ett mindre kök och tre sovrum. Två av rummen ligger en trappa upp. En toalett med dusch och en tvättmaskin finns också i övervåningen. Uppgifter om föreståndarens och ställföreträdande föreståndares vandel Av uppgift från Kronofogdemyndigheten den 27 september 2011 framgår att Anders Ahlberg har aktuella skulder för indrivning. Skuldsumman är ett betydande belopp. Tommy Lindroth har inga såd ana skulder. Ingen av dem förekommer i Rikspolisstyrelsens belast ningsregister. Uppgift om lägenheter som verksamheten disponerar I den verksamhet som kallas träningsboende tar Nätverkscentrum AB emot ungdomar som är placerade genom socialnämnder. Nätverkscent rum har informerat Socialstyrelsen om att den har 23 olika lägenheter som kan användas. Enligt uppgift från föreståndaren 2012-04-02 hade Nätverkscentrum i Göteborg då tillgång till 10 - 11 lägenheter. Föranmäld inspektion den 28 oktober 2011 Inspektion i lägenheter Socialstyrelsen genomförde en föranmäld inspektion den 28 oktober 2011. Inspektörerna Karin Gunnervik och Katarina Widell represente rade Socialstyrelsen. Inspektionen inleddes med att Socialstyrelsen be sökte Nätverkscentrum s lägenheter i huset på Sävedalsvägen. Tommy Lindroth deltog. Huset är en friliggande större villa med två vånings plan plus vind och källare. Varje våningsplan har två mindre lägenhet er. I vindsvåningen finns samtalsrum. Nätverkscentrum har låtit reno vera lägenheterna. Huset, som är relativt trafikstört, ligger i ett äldre villaområde nära till kommunikationer och affärer. En 19-årig flicka var placerad i en av lägenheterna. Socialstyrelsen besökte tillsammans med Tommy Lindroth även en centralt belägen trerumslägenhet som verksamheten förfogar över. En 12(19) SOCIALSTYRELSEN 2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011 ligt Tommy Lindroth har den endast använts vid ett tillfälle under en kortare period. Intervju med Anders Ah/berg. Tre ungdomar bodde i verksamhetens träningslägenheter inspektions dagen. En flicka som nylig1~n hade placerats i lägenheten i Sävedalen hade omfattande problematik. En pojke, äldre än 18 år, vistades i lä genheten som ligger i huset bredvid Ellesbo, Kollektivboendet. Han skulle egentligen bo i en annan av verksamhetens lägenheter i Göte borg. Pojken hade bland annat drogproblem och fick aggressionsut brott. Han hade slagit sönd1~r och fördärvat lägenheter och även varit hotfull mot personal. Den tredje var också en pojke över 18 år. Han bodde i en lägenhet i Göteborgsområdet. Pojkens insats bestod av kon takt med Anders Ahlberg två gånger i veckan samt tillsyn på helgerna. Pojken hade varit placerad i träningslägenheten ungefär ett halvt år. Han hade problem med missbruk och har tagit flera återfall, amfetamin, tabletter, hasch, när han mått dåligt. Verksamheten bedömde dock att han var "på rätt väg". Ingen av de tre ungdomarna hade någon ordnad sysselsättning. Hur verksamheten arbetar med detta "beror på". Enligt Anders Ahlberg är ungdomarna ofta inte så motiverade. Ungdomarna har problem med uthållighet och med att komma upp på morgonen. "Vi stöttar och motiverar", berättade Anders Ahlberg. Det är brukligt att ungdomar i träningslägenheterna själva har hand om och ansvarar för sin medicin. Anders Ahlberg sa att de brukar märka om detta inte fungerar. Det kan vara att tabletterna tar slut väldigt snabbt. Föreståndaren meddelade 2012-04-02 att verksamheten samar betar med läkare när det gäller medicinering. "När ungdomen ber om hjälp stöttar vi genom att påminna och ibland portionera ut medicinen i mindre doser, detta så att man inte har all medicin hemma för man är rädd att kompisar ska stjäla medicin mm". Drogtester sker vid misstanke och om so'cialtjänsten har gett verksam heten i uppdrag att göra det. Om en ungdom vägrar ta urinprov så pra tar man med ungdomen och säger att han/hon inte kan bo kvar i lägen heten. Enligt Anders Ahlberg har Nätverkscentrum så pass bra tillsyn att lä genheterna inte blir något tillhåll. Ungdomarna får ha kompisar på be sök, men inga fester. Om de inte sköter det så låser verksamheten lä genheten och kallar till ett möte. Om ungdomen missköter sig kan verksamheten skriva ut honom/henne. Av kontraktet med socialtjänsten framgår att parterna har tio dagars uppsägningstid. 13(19) SOCIALSTYRELSEN 2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011 Anders Ahlberg uppger att det är olika hur ofta man har uppföljnings möten med socialtjänsten. Nätverkscentrum skriver alltid tremånaders sammanfattningar som skickas till socialtjänsten. Verksamheten har även som rutin att kontakta socialsekreteraren om "det hänt något" kring ungdomen. Dokumentationsgranskning Det finns dokumentation som rör de lägenhetsplacerade ungdomarna i en gemensam pärm med en flik för varje person. Under fliken finns utskrivna joumalanteckningar, kontrakt, uppdrag från socialtjänsten och genomförandeplan. Dessutom finns det en plastmapp med olika flikar för varje ungdom. Mapparna är till för dem som jobbar ute med ungdomarna att bära med sig. Mapparna innehåller i stort samma do kument som pärmen, men bara de senaste journalanteckningarna. An ders Ahlberg och den behandlingsassistent som arbetade med ungdo marna i lägenheter skriver journalanteckningar direkt i sina I-phones och skickar via e-post till Ellesbos e-postadress. Därefter skriver man ut anteckningarna på papper och arkiverar. Enligt Anders Ahlberg hade verksamheten inte reflekterat över säkerheten i hanteringen av person uppgifter med anledning av sättet dokumentationen sker på. För den nyligen placerade flickan fanns enjournalanteckning, daterad dagen efter hennes ankomst. Uppgift om placerande nämnd och social sekreterare samt två kontrakt fanns också. För en av de placerade poj karna fanns sporadiska journalanteckningar. Han placerades i april 2011. Den första anteckningen är från juli 2011. Enligt Anders Ahlberg skrivs inte anteckningar efter samtliga kontakter med ungdomarna, bara om det har hänt något speciellt; "Det är inte alltid vi gör något, ibland är det bara ett besök". I personakten fanns också en tremånaderssam manfattning upprättad 2011-10-0 I och en genomförandeplan. Planen var inte daterad men enligt Anders Ahlberg hade den nyligen upprät tats. För den andra pojken fanns uppgifter om placerande nämnd och socialsekreterare. Det fanns genomförandeplan med schabloniserat in nehåll och sporadiska daganteckningar. Av dessa framgick händelser av allvarlig karaktär; pojken hade sin flickvän boende hos sig och det fö rekom våld mellan dem. Han hade slagit sönder två lägenheter och an vänt droger. Vid intervjun med Anders Ahlberg meddelade han att det genomförs regelbundna uppföljningsmöten då den unge, företrädare för Ellesbo samt berörd socialsekreterare deltar. I de tre granskade akterna fanns inga sådana träffar dokumenterade. Anders Ahlberg berättade att han hade uppfattningen att dokumentationen främst är till som ett internt arbetsmaterial för informationsöverföring mellan de anställda i verk 14(19) SOCIALSTYRELSEN 2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011 samheten. Han sa att han inte fullt ut har känt till dokumentationsskyl dighetens innebörd. Övrigt Tommy Lindroth och Anders Ahlberg har vid flera samtal med Social styrelsen påtalat de svårigheter och effekter som uppstår när verksam heten har få ungdomar placerade. Att man då måste kunna använda personal på ett flexibelt sätt är en av anledningarna till att verksamheten har förhållandevis hög personalomsättning och låg andel tillsvidarean ställd personal. Likaså berättade de att verksamheten har tagit emot uppdrag för att prova om det går, när annan efterfrågan på platser varit låg. Vid telefonsamtal med Anders Ahlberg den 26 mars 2012 informerade han om att Ellesbo för närvarande har sju eller åtta pojkar inskrivna samt att det är tre ungdomar placerade i verksamhetens träningslägen heter. Nätverkscentrums synpunkter efter sakgranskning Tommy Lindroth har den 2 april 2012 lämnat flera synpunkter och kommentarer efter att han har tagit del av manuskript till beslut i de delar de omfattar sakuppgifter. Bland annat framförs: • Angående bemanning: vid Ellesbo har han uppgivit att verksam heten numera som standard har "dubbeltäckning"; två personal i tjänst på kvällar och r1elger. Verksamheten har anställt så att sex personal nu går på schema mot tidigare fem. • Om uppgiften som rör rökförbudskontrakt med böter till före ståndaren: "Någon betalning till föreståndaren har aldrig fun nits, men personalen har ibland haft problem med att ungdomar har rökt inne på sina rum och har kanske ibland gjort felaktiga överenskommelser som inte överensstämmer med vårt förhåll ningssätt. " • Vidare framförs att verksamheten bland annat har använt skrift liga "första sidor" för inskrivna ungdomar vilka skulle fylla be hovet av skriftliga planer för insatsen. Orsaken till att det tidi gare inte fanns några genomförandeplaner, eller motsvarande, har berott på att placerande nämnd inte ville att det skulle fin nas några sådana. Istället fick Ellesbo en generell lista. • Tommy Lindroth anser vidare att viss information Socialstyrel sen lämnat under granskningstiden har varit luddig och att "vi inte alltid förstått vad ni menat att vi skulle göra". Ett exempel är vad som gäller för utdrag ur Rikspolisstyrelsens register för personal. 15(19) SOCIALSTYRELSEN 2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011 Skälen för beslutet Tillämpliga bestämmelser God kvalitet och meningsfull vistelse 3 kap. 3 §socialtjänstlagen (2001 :453), SoL 3 kap. 3 § socialtjänstförordningen (2001 :937), SoF 2 kap. l § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2003:20) om hem för vård eller boende Ledningssystem för kvalitet Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) 2011 :9 Meddelandeblad nr 1112011 Personal och bemanning 3 kap. 3 § SoL 3 kap. 5 § SoF 2 kap. 2 och 3 §§ SOSFS 2003:20 Samverkan 6 kap. 1 § SoL 3 kap. 3 och 7 §§ SoF 2 kap. 1 och 2 §§ SOSFS 2003:20 Barnets behov I kap. 1 och 2 §§ SoL 6 kap. l §föräldrabalken (1949:381), FB 3 kap. 3 SoF 2 kap. 1 §, 2 kap. 2 § och 3 kap. 1 § SOSFS 2003:20 Dokumentation 11 kap. 5 § SoL Registerutdrag i1?_för anställning och anlitande Lag om registerkontroll av personal vid sådana hem för vård eller bo ende som tar emot barn (2007: 171) Socialstyrelsens bedömning Kvalitet Enligt 3 kap. 3 § SoL ska insatser inom socialtjänsten vara av god kva litet. Av förarbetena framgår att begreppet socialtjänsten i den så kal 16(19) SOCIALSTYRELSEN 2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011 lade kvalitetsparagrafen tar sikte på all verksamhet inom området, oav sett om den bedrivs i offentlig eller enskild regi. Av detta följer att varje HVB som tar emot barn och unga för vård och behandling ska säkerställa kvaliteten i verksamheten. Den 1 januari 2012 trädde nya föreskrifter och allmänna råd om led ningssystem för systematislkt kvalitetsarbete i kraft. Bestämmelserna återfinns i Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) 2011 :9. Nät verkscentrum i Göteborg AB omfattas av kraven på ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Den som bedriver socialtjänst ska med stöd av ledningssystemet pla nera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Den information som verksamheten får genom riskanalyser, egenkon troll och utredning av klagomål, synpunkter och rapporter ska ligga till grund för förbättringar av ledningssystemets processer och rutiner. Arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verk samhetens kvalitet ska dokumenteras. Barn och unga som placeras på HVB har rätt till en sammanhållen och kontinuerlig vård av god kvalitet. De ska också känna trygghet och uppleva vistelsen som meningsfull. Detta ställer höga krav på verksam heten och dess personal. För att upprätthålla och utveckla kvaliteten i verksamheten är det av vikt att huvudmannen genom föreståndaren ansvarar för att kvalitetsarbetet dokumenteras och systematiseras. Kvalitet innebär att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter. Socialstyrelsen bedömer att verksamheten har kvalitetsbrister: 1. Dokumentationsbrister vid Ellesbo När tillsynen inleddes under våren 2011 konstaterade Socialstyrelsen brister i den dokumentation som fanns för ungdomarna som var in skrivna vid Ellesbo. Det saknades skriftlig planering för insatsen och uppgifter om uppföljning. Det var inte möjligt att utläsa vilka kontakter som hade tagits, inte heller ungdomarnas delaktighet och synpunkter. Vid inspektionen den 16 september 2011 konstaterade Socialstyrelsen att verksamhetens dokumentation för pojkarna på Ellesbo i viss mån hade förbättrats. Dock kvarstod brister , bland annat vad som gäller för insatsen och hur den ska genomföras samt den unges delaktighet. 17(19) SOCIALSTYRELSEN 2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011 2. Dokumentationsbrister för träningslägenheterna Vid dokumentationsgranskning och intervju med ställföreträdande fö reståndare den 28 oktober 2011 framkom betydande dokumentations brister. Dokumentationen för ungdomarna som var placerade i tränings lägenheterna utvisade inte åtgärder som vidtagits, inte heller faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Det framgick att verksamheten saknade tillräcklig kunskap om gällande bestämmelser. Handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av be slut om stödinsatser, vård och behandling ska dokumenteras. Doku mentationen ska utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Detta följer av 11 kap. 5 § SoL. 3. Brister som gäller inhämtande av registerutdrag Under granskningen var det inte varit möjligt att få fram tillförlitliga uppgifter om i vilken utsträckning verksamheten har efterlevt bestäm melserna i lagen om registerkontroll av personal vid sådana hem för vård eller boende som tar emot barn. Socialstyrelsen kan dock konsta tera att sådana uppgifter i vart fall inte har inhämtats för praktikanter och några av de personer som haft lösare anställningsform. Det framgick att verksamheten saknade kunskap om gällande bestäm melser. 4. Om ansvar, omdöme och styrning I ärendet har Socialstyrelsen anledning att framhålla följande: Barn och unga som placeras på HVB ska erbjudas adekvat vård och behandling av god kvalitet och säkerhet. I förarbetena framhålls att det är möjligt att uppnå goda effekter av institutionsbehandling, men att det ställer stora krav på personalen och även på institutionens organisation. Kraven på kvalitet och säkerhet i institutionsvård för samhällets mest utsatta grupper, såsom barn och ungdomar, måste ställas högt om syftet med insatserna ska uppnås. Den som förestår verksamheten har en nyckelposition i verksamheten, men även den övriga personalens kun skap och kompetens, samt personalomsättning och bemanning, påver kar kvaliteten och säkerheten i verksamheten. I SOSFS 2003:20 2 kap. 1 §regleras att den som förestår verksamhet en, förutom akademiska meriter, ska ha erfarenhet av liknande verk samhet och vitsordad personlig lämplighet. Vidare framgår att den som av huvudmannen är utsedd att ha denna ledarskapsfunktion ska ha till 18( 19) SOCIALSTYRELSEN 2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011 räcklig kunskap och kompetens för att leda verksamheten och för att ansvara för att arbetet organiseras så att den enskilde tillförsäkras bo ende, vård och behandling som är av god kvalitet och uppfyller kraven på säkerhet. Den som förestår verksamheten ska även ha tillräcklig kunskap och kompetens för att bl.a. ansvara för att personal med lämp lig utbildning och erfarenhet rekryteras och introduceras. Vidare stad gas att den som förestår verksamheten ska ha tillräcklig kunskap och kompetens för att ansvara föir att en god arbetsmiljö upprätthålls samt att verksamheten utvecklas i takt med ny lagstiftning, nya forskningsre sultat och resultat från tillsyn. Enligt 3 kap. 11 § SoF är det föreståndaren som beslutar om inskriv ning efter ansökan. Om huvudmannen har en annan ordning för in skrivning ska Socialstyrelsen informeras om detta. Föreståndaren ska enligt samma bestämmelse andra stycket vid inskrivning ta hänsyn till barnets behov, ålder, utveckl1ing, utbildning och personliga förhållan den i övrigt. Socialstyrelsen anser att verksamheten behöver utvecklas, exempelvis för att vid inskrivning ta ansvar och säkerställa att ungdomar som skrivs in vid verksamheten får den vård och behandling de behöver samt tillse att verksamheten efterlever gällande tillstånd. Verksamheten behöver bättre styrning och ledning för att, till exempel, kontrollera att det inte sker att personalen "kanske ibland gjort felaktiga överenskom melser som inte överensstämmer med vårt förhållningssätt. " Sammanfattning Socialstyrelsen har konstaterat betydande brister samt påtalat utveckl ingsområden vid Nätverkscentrum Göteborgs AB verksamhet. Socialstyrelsen anser att det är viktigt att verksamheten inhämtar kun skap om rådande bestämmelser för verksamhetsområdet samt upprättar ett systematiskt ledningssystem för kvalitet. Socialstyrelsen beslutar därför att ställa krav på huvudmannen att komma tillrätta med kvali tetsbristerna. Beslut i detta ärende har fattats av sektionschefen Ralf Persson. Inspek tör Karin Gunnervik har varit föredragande. För Socialstyrelsen Ralf Persson Karin Gunnervik 19(19) °B\\...A6>A ' ji Socialstyrelsen T/Region Sydväst/Sek4 Karin Gunnervik [email protected] BESLUT 2013-04-25 Dnr 9.1-26418/2012 Nätverkscentrum i Göteborg AB Ellesbobacken 4 442 90 Kungälv Ärendet Tillsyn enligt socialtjänstlagen (2001: 453), SoL, av HVB för barn och unga, Nätverkscentrum Ellesbo Socialstyrelsens beslut Nätverkscentrum i Göteborg AB ska redovisa • vilka åtgärder huvudmannen vidtar för att säkerställa att led ningen och personalen vid Ellesbo, Kollektivboendet och Trä ningslägenheterna har kunskap om och följer de lagar och be stämmelser som gäller, • hur Nätverkscentrum i Göteborg AB ska följa upp att de vid tagna åtgärderna är tillräckliga samt • ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete som gäller verksamheten vid Ellesbo, Kollektivboendet och Träningslä genheterna. Redovisningen ska ha inkommit till Socialstyrelsen senast den 28 juni 2013. Om de krav som ställs [nte uppfylls kan Socialstyrelsen komma att utfärda ett föreläggande med eller utan vite. Observera bilagda information om adressändring med mera för svar som lämnas efter den 1 juni 2013. Bakgrund Enligt 3 kap. 19 § socialtjänstförordningen (SoF) ska Socialstyrelsen inspektera hem för vård eller boenden (HVB) för barn och ungdom minst två gånger per år. Inspektionerna kan vara föranmälda eller oan mälda men minst en inspektion ska vara oanmäld. Den som inspekterar verksamheten ska samtala med de barn och ungdomar som samtycker till det. 0 0 "'~"' 1.....: f:! > SOCIALSTYRELSEN Box 53148 400 15 GÖTEBORG Drakegatan 1 Telefon 075-247 30 00 [email protected] www.socialstyrelsen.se Fax 031-778 19 30 Org nr 202100-0555 1(19) B SOCIALSTYRELSEN 2013-04-25 Dnr 9.1-26418/2012 Tillsynen är huvudsakligen inriktad på hur verksamheten ser till att barn och unga får den hjälp de behöver och att de har det bra under tiden på HVB. Socialstyrelsen har utgått från nationellt framtagna krite rier i sin bedömning. Via media kom det till Socialstyrelsens kännedom att det hade inträffat en händelse vid Ellesbo den 6 maj 2012. Våldsamt bråk hade uppstått och polis hade kallats till platsen. Socialstyrelsen kontaktade ledningen för verksamheten och fick information om händelsen. Uppgifterna om händelsen utgör också en anledning till Socialstyrelsens tillsyn av verk samheten. Underlag Socialstyrelsen genomförde föranmälda inspektioner den 13 juni och 19 juni 2012 vid HVB Ellesbo samt en oanmäld inspektion den 3 de cember 2012. Representanter för Socialstyrelsen var inspektörerna Ka rin Gunnervik och Carina Westerlind. Vid inspektionen den 13 juni intervjuades föreståndaren och biträdande föreståndaren. Vid inspektionen den 19 juni intervjuades två represen tanter för personalen och tre inskrivna ungdomar. Nätverkscentrum i Göteborg AB har lämnat uppgifter om personal och bemanning samt om behandlingsmetoder vid Ellesbo. Socialstyrelsen har inhämtat kompletterande uppgifter per telefon från föreståndaren den 20 juni och från Socialjouren i Göteborg den 21 juni 2012. Vid den oanmälda inspektionen den 3 december 2012 genomfördes intervju med två behandlingsassistenter. Dokumentation granskades och Socialstyrelsen samtalade med fyra inskrivna pojkar. Socialstyrelsen har haft ett möte med föreståndaren och ställföreträ dande föreståndaren den 17 januari 2013. Ytterligare underlag utgörs av Socialstyrelsens ärenden med dnr 9.3.6 26572/2012 och 9.1-8628/2011 som gäller Ellesbo. Föreståndaren har beretts möjlighet att i sak granska de uppgifter som tillförts ärendet. Föreståndaren har lämnat synpunkter och kommenta rer. 2(19) SOCIALSTYRELSEN 2013-04-25 Dnr 9.1-26418/2012 Redovisning av tillsyn Verksamheten Nätverkscentrum i Göteborg AB har tillstånd att, i fastigheten Ellesbo, ta emot tio ensamkommande barn och unga i åldrarna 13- 21 år varav sju platser i huvudbyggnaden och tre platser i ett hus bredvid huvud byggnaden. Nätverkscentrurn i Göteborgs AB tillstånd omfattar också nio platser i träningslägenheter. Vid inspektionerna i juni 2012 var sju pojkar placerade vid Ellesbo. Fyra ungdomar var placerade vid verksamhetens träningslägenheter på olika ställen i Göteborgsområdet. Två av dessa fyra har tidigare bott som ensamkommande barn i huvudbyggnaden på Ellesbo. Alla fyra var äldre än 18 år. Vid inspektionen i december 2013 vårdades nio pojkar vid Ellesbo, varav åtta i huvudbyggnaden. Sex ungdomar, ingen underårig, var pla cerade i träningslägenheterna utanför Ellesbo. Personal och bemanning Uppgifter från huvudmannen inför föranmälda inspektioner i juni 2012 Huvudmannen har beskrivit att elva personer arbetade som behand lingspersonal/vård- och omsorgspersonal i juni månad 2012. För åtta av dem angavs att de har genomgått relevant högskoleutbildning. Bemanningen med behandlingspersonal/vård- och omsorgspersonal uppgavs vara fyra i tjänst under dagtid vardagar, tre på vardagsefter middagar och kvällar liksom under dagtid på helger. En behandlingsas sistent finns på Ellesbo natteltid. Föreståndaren har, efter sakgranskning, meddelat att uppgifterna om bemanningen inkluderar pers.onal som är anställd för träningslägenhet erna men som kan fungera som "backup" vid Ellsebo om det behövs. Intervju med ledningen vidfliranmäld inspektion i juni 2012 Föreståndaren och ställförträdande föreståndaren uppgav att enbart en anställd hade tillsvidareanställning. Ställföreträdande föreståndare är knuten som konsult till verksamheten. Behandlingspersonalen i övrigt hade provanställningar eller korta visstidsanställningar. Enligt uppgift från föreståndaren använder Nätverkscentrum fullt ut arbetsgivares möjlighet att ha provanställningar och korta anställningar i upp till två år. Främsta orsaken är att kunna vara flexibel. Personalgruppen var i stort sett helt utbytt sedan hösten 2011. 3(19) SOCIALSTYRELSEN 2013-04-25 Dnr9.l-26418/2012 På fråga om bemanningen var tillräcklig uppgav de intervjuade att den motsvarar vad som krävs, och förtydligade: "Vi har en bra bemanning, men hade vi kunnat ha fler skulle det så klart bli ett ännu bättre jobb, men det räcker till. " Intervju medpersonal vidföranmäld inspektion i juni 2012 De två som intervjuades hade arbetat längst tid av behandlingsassisten tema; en ungefär 1,5 år, den andra ett halvt år. Det framgick att en be tydande arbetsuppgift för dem hade varit att introducera nyanställd per sonal. De intervjuade tyckte att den nya personalgruppen verkar kunna bli en bra grupp. Det hade varit "lite skakigt" förut. Två personer hade fått sluta. De fungerade inte i verksamheten. Personalomsättningen hade fört med sig att några pojkar hade fått byta kontaktperson några gånger Enligt behandlingsassistenterna arbetade två personal dagtid. Det finns en sovande person på natten. De intervjuade kände inte till uppgiften om att det skulle vara tre behandlingsassistenter i tjänst samtidigt. De framförde tankar på att det skulle behöva vara två personal i huset nat tetid. På Socialstyrelsens fråga om de kortsiktiga anställningsformerna sa de intervjuade att det blir svårt att skapa trygghet för ungdomarna med bara korta anställningsavtal. De intervjuade ansåg att det skulle vara positivt om de fick möjlighet att gå på några kurser eller konferenser, främst för att få information om nyheter och om olika frågor som är aktuella. Det var svårt att få kunskap om till exempel nya bestämmelser. Efter att föreståndaren har tagit del av vad som tillförts ärendet har han meddelat att utbildning av personal sker internt och vid handledning. Vidare genomgår två personer en ettårig miljöterapeutisk utbildning. Fritid Intervju med ledningen vidföranmäld inspektion i juni 2012 Verksamheten har köpt klippkort till Sportlife i Kungälv så att pojkarna kan träna ungefär två gånger i veckan; en gång tillsammans med perso nal och en gång på egen hand. Förutom gemensamt besök på Sportlife, görs gemensamma utflykter en gång i veckan på något museum eller liknande samt en "testa-på aktivitet" som kan vara biljard, bowling eller fotboll. Men detta kan 4(19) SOCIALSTYRELSEN 2013-04-25 Dnr 9.1-26418/2012 dock variera. En del pojkar har sina egna aktiviteter vilket medför att allt färre pojkar följer med på de gemensamma aktiviteterna. Två av pojkarna var med i fotbollsklubbar och en pojke var med i en taekwondo-klubb. Inför sommaren hade verksamheten satsat på att hitta sommarjobb för pojkarna. Tyvärr gick inte planerna att genomföra. Intervju med personal vid föranmäld inspektion i juni 2012 Alla placerade pojkar rar regionen-runt-kort så att de kan åka med kol lektiva färdmedel inom hela regionen. Pojkarna får ta med sig kamrater till Ellesbo. Pojkarna har möjlighet till fritidsverksamhet och har klippkort på Sportlife. Pojkarna kan träna där i princip hur mycket de vill. Tidigare har det hänt att personal följt med för att visa pojkarna, men nu är en av pojkarna så kunnig att denne ofta visar och hjälper andra pojkar om det behövs. Andra fritidsaktiviteter som förekom var fotboll och taekwondo. Personal hjälper till att kontakta föreningar eller träningsin stitut om det behövs. Av de sju pojkarna var det två som inte hade några regelbundna fritids aktiviteter. Skola När en ny pojke kommer till Ellesbo ringer verksamheten omgående till någon av skolorna så att en skolplacering kan ordnas. Det är en gymna sieskolas fVEC-program samt en grundskola i Ale som är aktuella. Det är vanligt att ungdomarna kan börja skolan ungefär två veckor efter att de har kommit till Ellesbo. Gäller det IVEC-programmet brukar det ta lite längre tid, tre till sex veckor, huvudsakligen beroende på att pro grammet har inskrivningsperioder. Det har hänt att det har dröjt längre innan en nykommen pojke fär skolplacering. Det längsta var under hös ten 2011 när det dröjde ca två månader innan en pojke fick börja sko lan. Alla placerade pojkar gick i skolan. Under våren 2012 var det en pojke som var borta mycket från sin skola totalt ett par månader. Han ville byta skola, vilket han så småningom fick. Sedan blev det bättre. I bör jan läser pojkarna få ämnen och går korta skoldagar. Efterhand utökas antalet lektioner. Personal kan hjälpa till med läxor, vilket också sker. De flesta behöver lite läxhjälp, men behöver också stöttas för att göra läxorna. 5(19) SOCIALSTYRELSEN 2013-04-25 Dnr9.1-26418/2012 Barnets utveckling Huvudmannens uppgifter om metoder och förhållningssätt Inför inspektionen i juni 2012 lämnade huvudmannen uppgifter om att Nätverkscentrum Ellesbo arbetar med behandling av ungdomar med psykosocial problematik. Arbetet sker utifrån systemisk, psykodyna misk och salutogen teoribildning. Familjearbete betonas. Vid institut ionsplacering eftersträvas en naturlig miljö och ett behandlingsarbete som syftar till att det ska fungera hemma snarare än på institutionen. Nätverkscentrum arbetar inte efter en fast behandlingsmodell utan efter ett förhållningssätt från de teoretiska ramarna och erbjuder individuella behandlingsplaner anpassade för varje ungdom/familj. Som manualba serad metod har huvudmannen angett "Lära ungdomarna vad som fun kar i samhället". Övriga metoder, modeller och bedömningsinstrument som anges är "Systemisk miljöterapi, systemisk BBIC och nätverksstär kande". Intervju med ledningen, föranmäld inspektion i juni 2012 Vid intervjun med föreståndaren och ställföreträdande föreståndaren framkom att verksamheten tar upp med ungdomarna hur samhället ut anför Ellesbo fungerar. I början har verksamheten en rad aktiviteter för den unge. Ungdomarna är ofta bra på att själva leta upp och att fråga sig fram. Det är viktigt att ungdomarna lär sig ansvarstagande. Alla har en genomförandeplan som verksamheten har upprättat. De intervjuade underströk att personalen har ständigt pågående och levande diskussioner med pojkarna om viktiga ting. Föreståndaren beskrev arbetssätt vid konflikter och dåligt beteende. Det gäller att omformulera problemet, involvera den det gäller och höra vad den unge anser är problem. Det finns vissa möjligheter att träna ekonomi, men ekonomiska frågor har främst gode männen hand om. På närmare fråga om manualbaserade metoder framkom att verksam heten inte använde några sådana. De intervjuade uppgav att verksamheten hjälper ungdomarna att ta kör kort. På Socialstyrelsens fråga svarade föreståndaren att ingen harkla rat körkort ännu, "men flera är på gång". Verksamheten använder kör kortsträning också som ett belöningssystem; en slags konsekvensme tod. Efter sakgranskning har föreståndaren kommenterat att behand lingsarbetet är mycket djupare än konsekvensmetoder. Det är istället 6(19) SOCIALSTYRELSEN 2013-04-25 Dnr9.l-26418/2012 Nätverkscentrums sätt att hjälpa ungdomar att nå en andragradslösning i terapeutisk mening. Det kräver att man som behandlare finns kvar när ungdomarna visar upp sina problemlösningsmodeller och hjälper dem att skapa bättre nya problemlösningar. En metod är att Ellesbo "bygger nätverk" runt pojken. Detta kan vara svårt att utläsa av dokumentationen men är ett viktigt förhållningssätt, uppgav de intervjuade. Föreståndaren sa att Ellesbo gör nätverkskartor med alla inskrivna ungdomar. Ställföreträdande föreståndaren tillade att ambitionerna finns, men nätverkskartor görs inte alltid. För att det ska bli av behöver personalen skapa tid och rutiner. På Socialstyrelsens fråga om vad som avses med "systemiskt BBIC" berättade de intervjuade att de har lagt till en del i en BBIC-mall för att få med den systemiska tanken. Det är en mall för att skriva samman fattningar till socialtjänsten. Intervju med personal vidföranmäld inspektion i juni 2012 De intervjuade underströk att det är viktigt att personalen och ungdo marna pratar mycket med varandra. När det gäller samtal om känslor och om att uttrycka känslor, kan språksvårigheter innebära vissa utma ningar. De intervjuade uppfattade att pojkarna har bra relationer till personal. Ungdomarna bidrar ofta själva, och hjälper varandra, när det gäller att träna sociala sammanhang. De intervjuade beskrev gott sam arbete med gode män. Det är inte mycket konflikter mellan pojkarna. Tidigare var det en pe riod när pojkarna var uppdelade i två grupperingar. Pojkarna var höv liga mot varandra men gjorde tråkiga uteslutningar. Det hade inte förekommit n2lgra problem med hur sociala medier an vänds, inte heller med klädsel och attityder. Pojkarna är ofta öppna, och vill till exempel visa personal vad kompisar, flickvänner och andra har skrivit på facebook. Fysisk och psykisk hälsa Verksamheten bevakar att hiilsokontroll gjorts samt att eventuella häl soproblem följs upp. Ellesbo tar initiativ och ser till att pojkarna är in skrivna vid vårdcentral, liksom hos tandläkare. Vid akut sjukvårdsbe hov åker man till Kungälvs sjukhus. De intervjuade framhåller BUP's särskilda mottagning i Gamlestaden, Göteborg, som är kunniga och bra just för ensamkommande barn. 7(19) SOCJALSTYRELSEN 2013-04-25 Dnr 9.1-26418/2012 De intervjuade berättade att man ser många signaler på psykisk ohälsa bland pojkarna. Det är viktigt att ha enskilda kontaktpersonsamtal med ungdomarna varje vecka, bland annat av denna orsak. Sex- och samlevnadsfrågor diskuterades ofta. De flesta pojkar sov bra på nätterna. Tidigare hade det varit en period med "spring på nätterna". Då förändrade man så att nattpersonalen sov i ett rum på samma våning som pojkarna Lokaler och utrustning Alla pojkar har eget rum. Ett rum hade fått en rejäl uppfräschning, en ligt de intervjuade behandlingsassistenterna. Andra pojkar har ifrågasatt varför just en pojkes rum gjorts i ordning och inte andra rum, men de intervjuade underströk att detta rum verkligen behövde få lite nytt. Vid Socialstyrelsens samtal med ungdomar den 19 juni 2012 framför des kritiska synpunkter. Pojkar berättade hur personalen hade handlat färgglada kuddar, några fleece-plädar och krukväxter för att göra det finare inför Socialstyrelsens inspektion. De sa att en av de två datorerna har varit trasig i fem, sex månader utan att verksamheten har sett till att den lagats. TV-apparater fungerade inte och hade inte gjort det på länge. Också på andra sätt tyckte pojkarna att en del möblemang var torftigt och slitet. Pojkarna tyckte att det var orättvist att en pojke hade fått en hel del nya saker till sitt rum. Andra rum skulle också behöva få nya saker. När Socialstyrelsen visades runt i lokalerna vid den föranmälda in spektionen i juni 2012 noterades bland annat: I huvudbyggnadens bottenvåning fanns en dator som var trasig. Ett stort rum hade gjorts om till två ungdomsrum. Det finns en liten toalett för ungdomarna i bottenvåningen. Den var sliten och något ofräsch. Ett rum på övervåningen, som tidigare var ungdomsrum, används som kon tor och för personal att sova i. Det är rymligt och ligger nära de fem ungdomsrum som finns på övre plan. Socialstyrelsen besökte inget av dessa ungdomsrum vid inspektionen i juni. När Socialstyrelsen delgav ställföreträdande föreståndaren bedömningen att det finns behov av renovering och uppfräschning av lokalerna samt att dator och TV upp gavs ha varit trasiga lång tid, sa denne att verksamheten inte kan reno vera allt men att det finns en plan för att ta en bit i taget. Vid den oanmälda inspektionen i december 2012 fanns två datorer som pojkarna kan använda. En fungerande TV fanns på övre plan. Det var kallt inomhus. Socialstyrelsens upplystes om att ett läckage i värmesy 8(19) SOCIALSTYRELSEN 2013-04-25 Dnr 9.1-26418/2012 stemet hade upptäckts vilket vaktmästaren höll på att åtgärda. Vidare var flera av de gamla fönstren i dåligt skick. Ungdomarna och personal berättade att det därför blir kallt inomhus vid kall väderlek även när värmesystemet fungerar optimalt. Socialstyrelsen besökte två ungdoms rum. En pojke hade ett elektriskt extra element i rummet. Dokumentation Vid den oanmälda inspektionen i december 2012 granskade Socialsty relsen dokumentation som gällde de åtta placerade pojkarna. Doku mentationen förs på USB-minne i verksamhetens dator. Det fanns en pärm för varje pojke, där pappersdokumentation sorterades in. Vid granskningen observerades bland annat att • inskrivningsbeslut saknades för alla pojkar • i minst ett ärende saknades dokumentation för en period • i en pojkes dokumentation återfanns anteckning som hörde till en annan pojkes akt. Den intervjuade behandlingsassistenten berättade att Ellesbo haft ett "datorhaveri". Då försvann en del dokumentation. En del av det för svunna hade återskapats. Den intervjuade sa att datorhaveriet troligen var orsaken till att anteckningen kommit in i fel akt. Hon sa också att det tidigare inte funnits något system för "backup", men att det finns nu. Angående att Socialstyrelsen inte fann några inskrivningsbeslut i dokumentationen om pojkarna, har föreståndaren meddelat att inskriv ningsbeslut fans men förvarades i en särskild pärm på ledningens kon tor i huset bredvid huvudbyggnaden. Föreståndaren har informerats om att dokumentationen ska förvaras sammanhållen och väl ordnad så att den är lätt att följa. Ungdomarnas synpunkter Vid den föranmälda inspektionen i juni 2012 samtalade Socialstyrelsen med tre pojkar tillsammans. Två pojkar talade och förstod svenska bra, den tredje pojkens möjlighet att förstå och göra sig förstådd på svenska var begränsad. Det var inte möjligt att få en telefontolk. Samtalet fick därför genomföras utan tolk men pojkarna hjälptes åt med språket, sär skilt för den pojke som ännu inte kunde så mycket svenska. Som tidigare nämnts framförde pojkarna kritiska synpunkter. Pojkarna ansåg att verksamheten behöver lyssna mer på dem. De sa att det är olika, men en del i personalen "är snälla". Pojkarna sa att det var bra stämning mellan de pojkar som bor i huvudbyggnaden. Bråk förekom inte och man var aldrig rädd för någon av de andra pojkarna i huset. 9(19) SOCIALSTYRELSEN 2013-04-25 Dnr 9.1-26418/2012 Pojkarna tyckte inte att det fungerade bra med maten. Framförallt tyckte de att det är för stora krav på dem att de själva ska laga mat till alla en dag i veckan. De sa att de visst ville hjälpa till, men beskrev hur de har svårt att hinna med matlagningen. När Socialstyrelsen frågade om städning berättade pojkarna att de självklart städar sina egna rum men att de dessutom har städområden, så att de städar hela huset. Det är också väl mycket arbete för dem, tyckte de. Pojkarna sa att ''personalen är inga problem", men var mer kritiska till verksamhetsledningen. De uppgav att personal ofta sa: "Vi kan inget göra, vi är bara personal här". Pojkarna tyckte att cheferna inte kom mer ner till dem i huset. Aldrig för att bara prata med dem eller se hur de har det. Chefen kommer bara när det har varit bråk och när social tjänsten ska komma. Vid den oanmälda inspektionen i december 2012 samtalade Socialsty relsen med fyra pojkar. En synpunkt var att det är olämpligt att de två datorerna står tätt tillsammans. Det var störande när man till exempel arbetade med skoluppgifter. Flera pojkar hade tillgång till egna datorer som skolan har försett dem med i syfte att underlätta och stimulera stu dierna samt för att utveckla IT-kunnande. Pojkarna kunde dock inte använda dessa datorer eftersom det inte finns tillgång till nätverk på Ellesbo. De flesta pojkar har inte råd att bekosta egen bredbandsupp koppling, sa de. Pojkar ansåg att de flesta i personalen "är bra", men framförde kritiska synpunkter som gällde Ellesbos ledning. Händelse den 6 maj 2012 Intervju med behandlingspersonal Vid den föranmälda inspektionen i juni 2012 intervjuade Socialstyrel sen den behandlingsassistent som arbetade på Ellesbo den 6 maj 2012. Hon arbetade ensam den kvällen när två nyanlända asylsökande pojkar som hade placerats i Kollektivhuset, blev aggressiva och gick till at tack. Pojkarna hade sannolikt "sniffat" gas. Behandlingsassistenten hade varit ute hos dem i Kollektivhuset ett par gånger. Vid ett tillfälle låg en pojke under sängen. Båda verkade påverkade. Behandlingsassi stenten hittade senare blodiga näsdukar i Kollektivhuset. Ingen personal var stationerad i huset hos pojkarna, inte på hela tiden. Den personal som jobbade i huvudbyggnaden hade uppgiften att "gå ut och titta till" pojkarna. Pojkarna vistades mest ute i Kollektivhuset, men kom in i huvudbyggnaden ibland. 10(19) SOCIALSTYRELSEN 2013-04-25 Dnr 9.1-26418/2012 Behandlingsassistenten berättade om händelseförloppet och vad hon gjorde efter hand, fram till dess polisen kom. Situationen var stundtals hotfull och allvarlig, men turligt nog kom ingen till allvarlig fysisk skada. En av de två pojkarna ramlade troligen i en damm eller ett dike när de blev bortjagade av huvudbyggnadens pojkar. En annan pojke var nära att få en väckarklocka kastad i ansiktet, men han lyckades skydda sig med handen. Klockan träffade handen. De två pojkarna slog sönder fönster i huvudbyggnaden när behandlingsassistenten hade fått ut dem och låst dörren så att de inte skulle komma in igen. Uppgifter från inskrivna pojkar Vid Socialstyrelsens samtal med tre inskrivna pojkar i juni 2012 var de mycket angelägna om att berätta om händelsen. Pojkarna sa att det in träffade en sen söndagskväll!. • Det började med att en av de två pojkarna, som nyligen place rats i Kollektivhuset, kom in i huvudbyggnaden och kissade på en matta. • Pojkarna var mycket unga, kanske bara 14- I 5 år. Det var fel att de bodde där ute. • De två pojkarna hade sniffat och var påverkade. • De två pojkarna hade frågat efter hasch och whisky tidigare den dagen eller dagen innan. • En av dem hotade en pojke med en gardinstång. Han stod mycket nära med gardinstången riktad framåt. • En kastade en väckarklocka mot en annan av pojkarna inne i huvudbyggnaden. Tack vare att pojken skyddade sitt ansikte med handen, träffade klockan inte ansiktet. • Pojkarna slog sönder fönsterrutor till huvudbyggnaden. • En behandlingsassistent var ensam personal vid tillfället. Hon ringde polisen. • Polisen tog så smån[ngom med de två pojkarna bort från El lesbo. Pojkarna hade kvar oro för att cheferna ska ta emot andra pojkar som är farliga. Uppgift från Socialjouren Socialstyrelsen inhämtade uppgifter om de två inblandade pojkarnas ålder från Socialjouren i Göteborg. Båda pojkarnas födelseår är I 997; det vill säga att de var 14 år eller 15 år när de placerades vid Ellesbo. Telefonsamtal till ställföreträdande föreståndare den 20 juni 2012 Ställförträdande föreståndaren uppgav att han ansåg att händelsen vi sade att verksamhetens rutiner fungerade eftersom den tjänstgörande 11 (19) SOCIALSTYRELSEN 2013-04-25 Dnr 9.1-26418/2012 personalen hade ringt till polisen. Socialstyrelsen frågade hur verksam heten hade planerat inför att placera två unga pojkar i Kollektivhuset utan att personal fanns i huset. Ingen personal kunde ha uppsikt över vad pojkarna gjorde eller vilka som uppehöll sig i huset. Pojkarna hade sniffat gas inne i Kollektivhuset när de var placerade för vård och om sorg. Den ställföreträdande föreståndaren sa: "Vi kan inte ta in perso nal extra bara för att vi tar in två ungdomar som är asylsökande". Han sa också att felet var att polisen hade missat att visitera dessa pojkar. Det var ett misstag från polismyndigheten som var en betydande orsak till händelsen, ansåg han. Socialstyrelsen meddelade ställföreträdande föreståndaren att inskrivna pojkar hade sagt att de två pojkarna hade frågat andra pojkar efter alkohol och hasch. De två pojkarna hade till fälle att skaffa berusningsmedel under lördagen eller söndagen oavsett om polisen hade visiterat dem eller inte när de anlände. Efter en stund sa ställföreträdande föreståndaren att verksamheten aldrig kommer att göra så igen, det vill säga placera två pojkar i Kollektivhuset om verk samheten inte känner till vilka problem de har. Lex Sarah Anmälan Den 18 juni 2012 inkom föreståndaren för Nätverkscentrum Ellesbo med en anmälan enligt 14 kap 7 § SoL (lex Sarah) om påtaglig risk för missförhållande som gällde händelsen den 6 maj 2012 (Socialstyrelsens ärende med diarienummer 9.3-26572/2012). I beslut den 4 september 2012 bedömde Socialstyrelsen att verksamheten inte uppfyllde kraven i bestämmelserna om lex Sarah, eftersom det saknades väsentliga delar i verksamhetens utredning av händelsen. Vidare var det Socialstyrelsens bedömning att händelsen ska granskas inom ramen för den nu aktuella tillsynen. Angående rapporteringsskyldighet vid missförhållanden och risk för missförhållanden Behandlingsassistenterna som intervjuades den 19 juni 2012 kände inte till bestämmelserna om rapporteringsskyldighet vid missförhållanden och risk för missförhållanden; varken vad de innebär eller personalens skyldighet. De två behandlingsassistenterna som intervjuades vid den oanmälda inspektionen i december 2012 kände inte heller till dessa bestämmelser och inte rapporteringsskyldigheten som åligger dem. Fråga om avvikelse från tillstånd Vid den oanmälda inspektionen i december 2012 berättade personal att åtta pojkar var placerade i huvudbyggnaden. Gällande tillstånd medger maximalt sju pojkar samtidigt i huset. 12(19) SOCIALSTYRELSEN 2013-04-25 Dnr 9.1-26418/2012 Efter att föreståndaren har tagit del av vad som tillförts ärendet bestrids att det var för många pojkar inskrivna. Föreståndaren hävdar att en av dessa åtta pojkar flyttade in i huset senare, när en annan pojke hade flyttat ut. övrigt I beslut den 27 april 2012 (dnr 9.1-8628/2011) riktade Socialstyrelsen kritik mot Nätverkscentrum i Göteborg AB och begärde redovisning av huvudmannens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, som gäller verksamheten vid Ellesbo, Kollektivboendet och träningslägen heterna. Redovisningen skulle särskilt innehålla en rapport av vilka åtgärder verksamheten skulle vidta: • för att säkerställa att verksamheten vid Ellesbo, Kollektivboen det och träningslägenheterna har kunskap om och följer de lagar och bestämmelser som gäller för verksamheten, samt • redovisa hur Nätverkscentrum i Göteborg AB ska följa upp att de vidtagna åtgärderna är tillräckliga. Nätverkscentrum i Göteborg AB inkom den 24 oktober 2012 med ett svar. Socialstyrelsen har inte fattat slutligt beslut i ärendet ännu. Skälen för beslutet Tillämpliga bestämmelser God kvalitet och meningsfull vistelse 3 kap. 3 § SoL 3 kap. 3 §socialtjänstförordningen (2001 :937), SoF 2 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2003:20) om hem för vård eller boende 2 kap. 1 §Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Personal och bemanning 3 kap. 3 § SoL 3 kap. 5 § SoF 2 kap. 2 och 3 §§ SOSFS 2003:20 Samverkan 6 kap. 1 § SoL 3 kap. 3 § SoF 13( 19) SOCIALSTYRELSEN 2013-04-25 Dnr 9.1-26418/2012 Undervisning 3 kap 7 § SoF Barnets behov 1 kap. 1 och 2 §§ SoL 6 kap. 1 §föräldrabalken (1949:381 ), FB 3 kap. 3 SoF 2 kap. 1 §, 2 kap. 2 §och 3 kap. I § SOSFS 2003:20 Dokumentation 11 kap. 5 § SoL 4 kap. I § SOSFS 2006:5 Lex Sarah 14 kap. 3-7 §§ SoL 7 kap. 6 § SoL SOSFS 2011 :5 Socialstyrelsens bedömning Vid granskningen har Socialstyrelsen funnit brister som gäller: • god vård och säkerhet • bemanning i verksamhetens lokaler • rapportering och utredning vid missförhållanden och risk för missförhållanden • dokumentation Socialstyrelsen har därutöver anledning att kommentera: • hög personalomsättning • lokaler • tillståndsefterlevnad Av 3 kap. 3 § SoL framgår att insatser från socialtjänsten ska vara av god kvalitet. Barn och unga som placeras på HVB ska erbjudas adekvat vård och behandling av god kvalitet och säkerhet. Begreppet säkerhet definieras inte närmare i förarbetena. I säkerhet får dock anses ingå alla aspekter på en säker fysisk och psykisk miljö under vistelsetiden på ett HVB. Bemanningens förutsättningar att erbjuda vård och behandling av god kvalitet och som uppjj;ller kraven på säkerhet I 3 kap. 5 § SoF klargörs att det i ett HVB ska finnas sådan personal som behövs för att kunna bedriva en ändamålsenlig verksamhet. 14(19) SOCIALSTYRELSEN 2013-04-25 Dnr 9.1-26418/2012 Enligt SOSFS 2003:20 2 kap. 3 §ska det vid HVB, som tar emot barn, finnas personal tillgänglig dygnet runt i verksamhetens lokaler. Det är en allvarlig brist att två unga tonårspojkar placerades i ett hus där det inte fanns personal som kunde vara till stöd för pojkarna och som hade uppsikt över vad som hände. De två pojkarna fick inte den vård och omsorg de behövde. Det är Socialstyrelsens bedömning att även händelsen den 6 maj 2012 sannolikt hade kunnat förhindras eller lindrats om det funnits lämplig personalbemanning i huset där de place rats. Verksamheten har haft en hög personalomsättning. Ett mått av kontinu itet är ofta en förutsättning för att ungdomar ska uppfatta tillit till be handlingspersonalen och för att stabila relationer ska kunna utvecklas. Att en arbetsgrupp är relativt stabil är likaså ofta en förutsättning för att verksamhetens rutiner och arbetssätt ska få genomslag. Socialstyrelsen framför synpunkten att det är angeläget att verksamheten följer upp personalomsättningens eventuella inverkan på verksamhetens kvalitet. Socialstyrelsen noterar att det vid tillsynen framkommit olika uppgifter om verksamhetens bemanning. I de skriftliga uppgifter verksamheten lämnade innan inspektionen anges en högre dygnsbemanning än vad behandlingspersonalen kunde bekräfta. I vilken grad personalen för träningslägenheterna även deltar i verksamheten vid Ellesbo, är oklart för Socialstyrelsen. Vad som framkommit vid tillsynen ger sammantaget anledning att ifrå gasätta om verksamheten har tillräcklig bemanning för att ha förutsätt ningar att bedriva vård av god kvalitet och som är säker för målgrupp en. Det är huvudmannens ansvar att verksamhetens ledningssystem används för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvalitet (SOSFS 2011 :9 3 kap. 1 §samt 4 kap. 1 §).Arbetet ska dokumenteras. Lex Sarah Av 14 kap 6 § SoL framgår att ett missförhållande eller påtaglig risk för ett missförhållande ska dokumenteras, utredas och avhjälpas eller un danröjas utan dröjsmål. I 14 kap 3 § SoL åläggs den som fullgör uppgifter inom socialtjänsten att genast rapportera om han eller hon uppmärksammar eller får känne dom om ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhål lande som rör en eller flera enskilda som får insatser eller kan komma ifråga för insatser inom verksamheten. 15(19) SOCIALSTYRELSEN 2013-04-25 Dnr9.1-26418/2012 Enligt 14 kap. 4 § SoL ska den som ska ta emot rapporter informera den som fullgör uppgifter inom respektive verksamhet om skyldigheten att rapportera missförhållanden och risker för missförhållanden. Information om rapporteringsskyldigheten ska ges till den som omfat tas av skyldigheten när han eller hon påbörjar en anställning, ett upp drag, en praktikperiod eller liknande. Informationen ska därefter ges återkommande, vilket framgår av SOSFS 2011 :5 2 kap. 2 §. Informat ion om vem i verksamheten som är utsedd att vara mottagare av rappor ter ska ges vid det första tillfället samt vid senare tillfälle om förändring av mottagare görs. Informationen om rapporteringsskyldigheten bör ges både muntligt och skriftligt minst en gång per år, se SOSFS 2011:5 allmänt råd till 2 kap. 2 §. Socialstyrelsen anser att det är en brist att verksamheten inte har säker ställt att dess medarbetare känner till sina skyldigheter att rapportera missförhållanden och syftet med dessa bestämmelser Den som bedriver socialtjänst är skyldig att utan dröjsmål dokumen tera, utreda och avhjälpa eller undanröja ett missförhållande eller påtag lig risk för missförhållande. Detta framgår av 14 kap.6 § SoL samt SOSFS 2011 :9 5 kap 5 § 2 p. Den som bedriver verksamheten ska snarast anmäla till Socialstyrelsen om missförhållandet eller risken vi sar sig vara allvarlig. I ärende med diarienummer 9.3.6-26572/2012 fann Socialstyrelsen att huvudmannen för Ellesbo inte har genomfört den utredning som krävs. Det är en brist att huvudmannen underlåtit att utreda missförhållandet den 6 maj 2012 samt att den dröjde med att anmäla det allvarliga miss förhållandet och risken för missförhållande till Socialstyrelsen. Dokumentation Enligt 3 kap. 11 § socialtjänstförordningen ska föreståndaren besluta om inskrivning efter att ha beaktat om hemmet är lämpligt med hänsyn till den enskildes behov, ålder, utveckling, utbildning och personliga förhållanden i övrigt. Enligt uppgift från föreståndaren finns dokumen terade inskrivningsbeslut men dessa förvarades inte tillsammans med övrig dokumentation. Det är en brist att dokumentationen inte hölls i sådan ordning att den gick att följa. Vid inspektionen i december 2012 framkom att dokumentation som gäller inskrivna barn har förstörts och förväxlats. Det är angeläget att huvudmannen ser till att dokumentation förvaras på säkert sätt. 16(19) SOCIALSTYRELSEN 2013-04-25 Dnr 9.1-26418/2012 Tillståndsefterlevnad Huvudmannen har tillstånd att ta emot sju pojkar i huvudbyggnaden vid Ellesbo. Vid oanmäld inspektion i december 2012 fick Socialstyrelsen information från personal om att åtta pojkar just då vårdades i huvud byggnaden. Detta har dock föreståndaren bestridit. Socialstyrelsen läm nar saken med bedömningen att en eventuell "överinskrivning" i huset inte utgör en oväsentlig förändring bland annat på grund av lokalernas utformning. Tillgång till toaletter och andra hygienutrymmen är knapp. Lokaler Huset är gammalt, charmigt och har en del vackra detaljer men är del vis slitet och i behov av underhåll och renovering, vilket Socialstyrel sen har påtalat i samband med tidigare inspektioner. Möblemang och utrustning är delvis något torftiga. Enligt uppgift har huvudmannen en plan för hur uppfräschning och upprustning ska ske. Det är ett angelä get förbättringsområde för huvudmannen, anser Socialstyrelsen. Ansvar, omdöme och kunskap Barn och unga som placeras på HVB har rätt till en sammanhållen och kontinuerlig vård av god kvalitet. De ska också känna trygghet och uppleva vistelsen som meningsfull. Detta ställer höga krav på verksam heten och dess personal. Verksamheten skrev in två 14 -15 åriga asylsökande pojkar som var nyanlända till Sverige. Huvudmannen hade i stort sett inga uppgifter om från vilka förhållanden ]pojkarna kom, vilka umbäranden och erfa renheter de gjort under resan till Sverige eller vilka eventuella person liga problem de hade. Genom att underlåta att se till att det fanns per sonal dygnet runt i de lokaler där pojkarna var placerade, äventyrades såväl de två nykomna pojkarnas och övriga inskrivna pojkars säkerhet. Sammanfattningsvis har Socialstyrelsen åter funnit betydande brister samt angelägna förbättringsområden i verksamheten vid Ellesbo. Vid inspektioner år 2011, beslut den 27 april 2012, dnr 9.1-8628/2011 uppmärksammade Socialstyrelsen allvarliga brister, samt i ärende med beslut den 4 september 2012 dnr 9.3.6- 26572/2012, att huvudmannen inte uppfyllt bestämmelserna som gäller utredning och anmälan av missförhållanden och risk för missförhållanden. Det är nödvändigt att huvudmannen med kunskap, ansvar och omdöme åtgärdar brister och risker för missförhållanden för att verksamheten ska kunna bedömas ha förutsättningar att genomföra insatser av god kvalitet. 17(19) SOCIALSTYRELSEN 2013-04-25 Dnr 9.1-26418/2012 Beslut i detta ärende har fattats av sektionschefen Ralf Persson. I den slutliga handläggningen har inspektörerna Louise Grönqvist och Carina Westerlind deltagit. Inspektören Karin Gunnervik har varit föredra gande. För Socialstyrelsen Ralf Persson Karin Gunnervik Bilaga om ändring av adress Observera ändringen av adress för de handlingar eller svar som ska skickas in till myndigheten! Fram till den 29 maj 2013 är Socialstyrelsen mottagare De handlingar eller svar som skickas in till myndigheten ska fram till den 29 maj 2013 skickas till: Socialstyrelsen Box 531 48 400 15 Göteborg Från den 1 juni 2013 är Inspektionen för vård och omsorg (IVO) mottagare De handlingar eller svar som ska skickas in till myndigheten från och med den 1 juni 2013 ska skickas till den nybildade Inspektionen för vård och omsorg (JVO). IVO inleder sin verksamhet först den 1 juni 2013 och därför finns kontaktuppgifter och mer information på webb platsen www.ivo.se från och med den 1 juni. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) www.1vo.se 18(19) SOCIALSTYRELSEN 2013-04-25 Dnr 9.1-26418/2012 Bakgrund om den nybildade myndigheten Från den 1 juni 2013 tar den nybildade myndigheten Inspektionen för vård och omsorg (IVO) över ansvaret för tillsyn av hälso- och sjukvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS samt viss tillståndsprövning. Det innebär att ärenden som vid den tidpunkten ännu inte är avslutade hos Socialstyrelsen flyttas över i sin helhet. Därmed ska fortsatt kontakt i ett pågående ärende således ske med IVO efter den 1 juni 2013. Från den 1 juni finns kontaktuppgifter och mer information på IVO:s webb plats www.ivo.se. 19(19) BESLUT 2014-04-04 Dnr 8.4.2-8009/2014 inspektionen för vård och omsorg Avdelning sydväst Lars Ericsson [email protected] Nätverkscentrum i Göteborg AB Ellesbobacken 1 442 90 Kungälv Ärendet Återkallelse av tillstånd Beslut Inspektionen för vård och omsorg återkallar - med stöd av 13 kap. 9 § 2 st socialtjänstlagen (2001:453) - Nätverkscentrum i Göteborg AB:s tillstånd, med diarienummer 702-76461-2008 och 702-88144-2009 att bedriva enskild tillståndspliktig verksamhet avseende verksamhet på adressen Ellesbobacken 1, 442 90 Kungälv, med tillhörande tränings boende på andra adresser. Bakgrund Enligt 3 kap. 19 § socialtjänstförordningen (200 I :93 7), SoF, ska In spektionen för vård och omsorg (IVO) inspektera hem för vård eller boende (HVB) för barn och unga minst två gånger per år. Minst en av inspektionerna ska vara oamnäld. Den som genomför en inspektion ska samtala med de barn och unga som samtycker till det. Syftet med inspektionen i detta ärende var inledningsvis att granska att det fitms personal tillgänglig i verksamhetens lokaler vid inspektions tillfället, samt att de inskrivna barnen och unga är trygga. Vidare var syftet med tillsynen även att granska att verksamheten följer lagar, för ordningar och föreskrifter. Under detta ärendes handläggning inkom en anmälan från socialsekre terare inom Göteborgs stad i samverkan med polis rörande förhållanden i HVB hemmets verksamhet. Med anledning av den inkomna anmälan utvidgades tillsynen till att även omfatta i1mehållet i denna anmälan. HVB hemmet består av verksamhet i en huvudbyggnad (Ellesbo ), ett kollektivboende (totalt 10 platser) och ett antal träningsboenden totalt nio platser) på adresser som inte anges i tillståndsbeslutet. Ett av dessa träningsboenden är beläget på samma tomt som ovan angivna andra byggnader. Dessa omfattas inte av samma målgrnpp i tillstånden, utan de har olika tillståndsbeslu1t. Tillståndet för huvudbyggnaden och kol lektivboendet gäller för ensamkommande flyktingbarn, medan tillstån- Inspektionen för vård och omsorg Box 53148 400 15 GÖTEBORG Telefon 010-788 50 00 [email protected] www.ivo.se Fax +46 31-7781930 Org nr 202100-6537 1(18) Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.4.2-8009/2014 det för träningsboendena gäller unga 13 -21 år med psykosociala pro blem. IVO har inom ramen för denna inspektion tillsynat huvudbyggnaden, det sk. Kollektivboendet samt det träningsboende som är beläget på samma tomt som ovan angivna lokaler. Underlag IVO har använt följande underlag: • Tjänsteanteckningar daterad den 13 mars 2014 från samtal med inskrivna barn och unga. • Tjänsteanteckning daterad den 13 mars 2014 från inspektion och återkopplande samtal med föreståndare och biträdande före ståndare. • Tjänsteanteckning daterad den 14 mars 2014 från anmälan av socialsekreterare i samverkan med polisen - anställd i Göteborg Stad, social resursförvaltning. • Tjänsteanteckning daterad den 18 mars 2014 från arunälan av socialsekreterare i samverkan med polisen - anställd i Göteborg Stad, social resursförvaltning. • Tjänsteanteckning daterad den 18 mars 2014 från samtal med en socialsekreterare från Göteborgs stad, Örgryte Härlanda. • Tjänsteanteckning daterad den 19 mars 2014 från utförd in spektion samma dag. • Delar av verksamhetens rutiner och samtlig dokumentation av seende två inskrivna barn och unga. • Yttrande från huvudmannen, den 25 mars 2014. • Tillsynsbeslut och övrig dokumentation i ärendena med dnr: 9.1-8628/2011och9.1-26418/2012. Redovisning av tillsynen Samtal med inskrivna barn och unga Vid samtalen med de unga framkom bl.a. följande. En av de unga berättar att det förekommit att ungdomar bråkat och stu lit saker. Han har fått sin dator stulen. Det har också hänt att placerade barn och unga har tagit verksamhetens bil. 2(18) Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.4.2-8009/2014 Inspektörernas observationer Vid inspektionstillfället kunde inspektörerna konstatera att det låg skräp på golvet, att det stod många saker framme på bänkar i köket samt att det var kallt i huset. Ingen av barnen eller de unga kommente rade på eget initiativ kylan. Både personal och barnen och de unga hade jacka och skor på sig inne i huset. Inspektörernas sammantagna intryck av lokalerna är att det på flera ställen var påtagligt smutsigt. Innertaket i badrummet i träningsboendet var mögelangripet. Några toaletter och köket i kollektivboendet och träningsboendet var ohygieniska. Samtliga lokaler har ett påtagligt re noveringsbehov. Det saknades också fungerande lyse på två av toalet terna som används av de inskrivna barnen och unga. Delar av brand lannet var ur funktion. Det saknades sängkläder i sängar. Det var målat på väggarna och svart av smuts på dörrar. Vid inspektionstillfällena kunde inspektörerna konstatera att dörrarna till verksamheten stod olåsta. Inspektörerna kunde även konstatera att ett barn som inspektörerna samtalade med inte verkade vara välmående. Han klagade över att ha ont i armen, utan att det var synbart för inspektörerna. Det rann även ur hans näsa och han var blank i blicken. Barnet befann sig i en ungdoms rum (boende) i samband med inspektionstillfället. När inspektörerna skulle åka gick barnet åter in i annan ungdoms boende (rum), beläget i "kollektivet". Inte vid någon del av inspektionen var den ungdom som bodde i detta mm hemma. Inkomna uppgifter under pågående tillsyn I den anmälan som inkom till IVO från socialsekreterare i Göteborgs stad som arbetar i samverkan med polis framgår bl.a. följande. En vecka innan denna anmälan gjordes grep polisen en 18-årig pojke misstanke om narkotikabrott. Husrannsakan genomfördes medan poj ken var kvar hos polisen. Pojken var placerad vid HVB Ellesbo varför husram1sakan genomfördes i pojkens "bostad" där. Anmälaren deltog på plats vid husrannsakan. Pojken var placerad i en friggebod på tom ten till huvudbyggnaden. Anmälaren uttrycker att det var bland det sämsta han har sett. Huset var fallfärdigt. Ingen hade tittat till hur poj ken hade det. Det var smutsigt precis överallt. Grejer låg utspridda. Det luktade illa. Kylskåpet var en sanitär olägenhet. Taket i toalettmmmet var mögligt. Rester av lång tids narkotikamissbruk hittades, bland annat ett hundratal marijuanafimpar i en byrålåda. Utanför huset låg flera tomflaskor, också vinflaskor, slängda på marken. Ovanstående be skrivna skick av boendet var i flera avseenden detsamma för ungefär 3(18) Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.4.2-8009/2014 1,5 år sedan, då polisen körde hem en annan pojke som var placerad där. Även den ungdom som bodde i boendet uttalade vid tillfället för husrannsakan att det var en misär han bodde i. Anmälaren var också inne i huvudbyggnaden. En personal hämtade nyckel för att låsa upp pojkens boende inför husrannsakan. Anmälaren förmedlar sitt intryck att också huvudbyggnaden har ett betydande renoveringsbehov. Han ifrågasätter huvudmannens seriositet. Anmälaren uppger att han har viss kännedom om den aktuella pojken. Han anser att pojken inte har de färdigheter som behövs för att själv ta hand om ett boende, utan behö ver stöd. Vid tillfället för husrannsakan fanns ingen personal i verk samheten och samtliga ytterdörrar var olåsta. Anmälaren har - på IVO:s begäran - även bifogat bilder på lokalerna till sin anmälan. Dessa bilder styrker ovan beskrivna förhållanden avse ende lokalerna och de ungas boendesituationer. Socialsekreterare som handlägger ovan angivna ungdoms ärende har uppgivit bl. a. följande. Socialsekreteraren var på Ellesbo den 14 mars 2014. Den ungdom som hon placerat där, bor i en liten stuga (ungefär 30 kvm) på tomten. Det var väldigt stökigt och ostädat i den unges boende. I rummet fanns sön derslagna och trasiga möbler. Det fanns verkligen ett behov av stor städning. En kollega till soc.ialsekreteraren har uttryckt att han tyckte att det såg ut som en "knarkarkvart", och att boendet var oacceptabelt. Hon har tyckt att det har varit rörigt överlag i verksamheten. Den ungdom som hon placerat i verksamheten har en missbmksproblematik. HVB verksamheten har sagt att de har tillstånd för att ta emot ungdomar med sådan problematik. Hon var lite orolig i böijan av placeringen, om det var rätt placering. Det vill säga om verksamheten motsvarade ungdo mens behov. Det var dock en upphandlad verksamhet, varför hon kom att använda sig av den. Hon tycker att ungdomarna i denna verksamhet ges stora friheter, kanske för stora friheter. Hon är orolig för hur tillsy nen är, om den är tillräcklig. Samma socialsekreterare har även tillställt IVO en journalanteckning i ärendet avseende ungdomens boendeförhållande. Av denna framgår bl.a. följande. Det är mycket smutsigt i köket, odiskad disk och spisen är ingrodd med smuts. Köksbordet har brännmärken på sig. I vardags rummet har någon gjort sönder en dator så det ligger delar överallt, datorlådan är sönderplockad under skrivbordet, skärmen är vält över skrivbordet, tangentbord och modem på golvet, ett portabelt element är vält vid fönstret och en blomma har ramlat. Vardagsrummet är i behov av städning då golven är smutsiga. Nattduksbordet är trasigt. Badmm met är i behov av städning. Personalen informeras om att socialsekrete raren anser att denna boendesituation är oacceptabel. 4(18) Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.4.2-8009/2014 Huvudmannens uppgifter I verksamheten är 6 behandlingsassistener anställda, samt ett antal vi karier. Huvudmannen har muntligen informerat om att träningsboendet beläget på tomten inte ingår i det tillstånd som gäller för huvudbyggnaden och kollektivboendet. Angående de bilder som togs i samband med husrannsakan uppger hu vudmannen följande. Det bilderna visar är oacceptabelt. Mögel och de slitningsskador som visas på bilderna ska inte förekomma. Skräpigt kan det få vara en tid, dock inte en längre tid. Om så sker hanteras det ge nom möte med placerande socialtjänst och den placerade ungdomen då man tydliggör för ungdomen att dem1e inte kan hantera situationen. Angående den tjänsteanteckning som gjorts av socialsekreterare som ingett ovan nämnda bilder anger huvudmannen följande. Den är över driven. Det är inte fråga om en fallfärdig friggebod eller ett fallfärdigt hus. Det aktuella träningsboendet kommer dock att stängas för renove ring och annan plats kommer att erbjudas de inskrivna barnen och unga. Angående kylan i huset uppgav huvudmannen att oljan tagit slut på morgonen och att de hade beställt ny som skulle levereras påföljande dag. Detta händer då och då. Huvudmannen uppger att han tycker att verksamheten går i en positiv riktning, men medger att det finns brister i lokalerna. Det är gamla och slitna lokaler och de håller på med renovering. De har en byggfirma anlitad som ständigt arbetar med reparationer i verksamhetens lokaler men att de inte hinner med att fräscha upp hela tiden, att de ligger efter och att det även behöver renoveras på sina håll i huset. De behöver öka takten för att få lokalerna fräschare. Förutom renovering kommer hu vudmaimen att anlita en städfimrn för att utföra en storstädning. Däref ter kommer de att måla om lokaler och möbler. Huvudmannen anser att br[sterna i lokalerna ska ses separat från den goda kvalitet som övriga verksamheten består i avseende personalens (verksamhetens) förhållningssätt. Huvudmannen anser att verksamheten har en personalstyrka som är professionell. De vet vad de gör i arbetet på HVB hemmet. Även om städningen inte ser bra ut så vet de vad de gör avseende behandling. De vill ge ungdomarna en chans och inte skriva ut dem på grund av någon "mindre incident". De tillåter inte att den inskrivna ungdomen använ der droger under inskrivni1r1gstiden på HVB hemmet. 5(18) Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.4.2-8009/2014 Huvudmannen menar att personalen borde ha noterat det bilderna visar av långvarigt narkotikamissbruk och är oförstående till att det kunnat bli så. Huvudmannen känner inte till att det förekommer mögelpåväxt i taket inne i badrummet. Den unge placerades där för ca tre månader sedan för att bo i en träningslägenhet med närhet till personal. Huvudmannen menar att det är acceptabelt att ungdomar är i andra ungdomars rum om de har kommit överens om det. Huvudmannen för därvid en diskussion om au det är varje ungdoms ansvar att se till att ta ansvar för sitt boende och sina saker. I de fall det visar sig att ungdomar i "kollektivet" inte bedöms kunna ta detta ansvar så rar de flytta tillbaka till huvudbyggnaden. Detta är något de följer i samtliga ungdomars vård. På frågan hur personalen gör bedömningen om den unges förmåga att bo i ett eget boende uppger huvudmannen att den unge i träningsboen det inte har varit placerad där länge. De har också haft diskussioner med placerande socialtjänst, inte alltför längesedan och då kom frågan upp om den unge klarar det Personalen gör bedömningen i vilken ut sträckning den unge kan hantera den frihet som det innebär att bo i trä ningsboendet. Den unge som bor i det aktuella träningsboendet har i olika omgångar visat att han klarar av olika moment och kommit igång. Han har slutat med sin medicinering av bensodiazepiner och har däref ter lugnat ner sig. Tidigare var han mer stressad. Träningsboendet måste stängas och göras i ordning. Huvudmannen förtydligar bl.a. följande. Problemen är ungdomens, inte deras som personal. Därav ska de själva ta ansvar för sin situation. Ibland brister ungdomens förmåga att ta ansvar. Det är då behandlingen sker. Behandlingen består i att kontaktpersonen har samtal varje vecka med "sin" ungdom. rbland har även biträdande förståndaren och före ståndaren samtal med de inskrivna ungdomarna. När de har kommit så långt så att de vet vad ungdomen behöver så kan föreståndaren och bi trädande föreståndaren ha terapeutiska samtal med ungdomen. När verksamheten har definierat problemet och ungdomen själv vet vad den behöver hjälp med så kan HVB hemmet arbeta med ungdomen. Avseende måendet för den ungdom som inspektörerna samtalade med vid det oanmälda inspektionsbesöket - och som inte upplevdes välmå ende uppgav föreståndaren att ungdomarna har använt droger då och då. I verksamheten tar de dragprover för att ha kontroll på det. Han uppger att han inte tror att den aktuella pojken har lämnat något positivt provsvar. Huvudmannen uppgav att de vid inspektionstillfället inte upplevde honom som drogpåverkad. Angående den aktuella pojkens smärta i armen så har personal tagit honom till sjukhus. De utreder vad skadan beror på. Pojken uppgav själv att den hade kommit till vid ett 6(18) Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.4.2-8009/2014 slagsmål med andra killar. De vet ännu inte vad skadan beror på och att den kan ha orsakats av glas eller kniv. Pojken vill inte prata om vad som hänt. Angående att en ungdom uppgett att det förekommer bråk, stölder och att det hänt att ungdomar tagit verksamhetens bil uppger huvudmannen bl.a. följande. Vissa händelser har verksamheten rapporterat enligt lex Sarah. Vad rör bilincidenten så saknas det bevis, det sägs att bilen var borta under natten men personalen har inte sett något. Troligen är det så att någon ungdom gömde verksamhetens nycklar, de återfanns efter tillsägelse. Huvudmannen medger att denna ungdom egentligen inte är rätt place rad. På frågan varför de då skrev in honom svarar de att de hjälper ho nom. Bedömningen är att den unge har behov av att bo inne i huvud byggnaden men han vägrar att flytta dit. Den aktuella placeringen upp ges vara en kompromiss. De anser att arbetet de gör med honom är bra och att han har gjort framsteg. Om han flyttar vidare inom verksamhet en till ett annat träningsboende kommer det att bli problem med prakti ken och då kommer han inte komma dit. Huvudmannen anser att risken med blandning av målgrupperna ensam kommande flyktingbarn och ungdomar med psykosociala problem är överdriven. Huvudmannen menar att man inte kan prata utifrån olika målgrnpper. En placerad ungdom har ofta problem inom flera områden, t.ex. psykiska problem, missbmk och psykosociala problem. Han säger att så ser ungdomarnas vardag ut, att de träffar andra ungdomar på stan som har problem inom andra 01måden. Hade de upptäckt att det var ett problem så hade de gjort något åt det men att de har kalkylerat med att det kan finnas en risk. Huvudmannen menar att man måste vara försik tig med att blanda men att de har koll på det. Får man tag på ungdomen så får man tag på all problematik. Genomgång av inhämtad dokumentation Av verksamhetens rutiner för bemötande av ungdomen framgår bl.a. följande. I den del av rntinen som rör gränssättning av ungdomarna framgår att gränssättning är till för att skydda ungdomarna från att råka illa ut och den är också till för att skydda personal och institutionens överlevnad. Det är alltid bättre att sätta tydligare lite hårdare gränser i början än att behöva skärpa gränserna senare. Ungdomarna klarar i regel inte undan tag och behöver gränser och en tydlighet för att fungera i vardagen. Friheten och att välja egna beslut blir ofta övennäktigt för dem. Samar betet mellan verksamheten och socialtjänsten är viktig. 7(18) Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.4.2-8009/2014 I den del av rutinen som rör bemötande av ungdomar som far illa fram går att om en ungdom av någon för verksamheten okänd anledning uppvisar signaler som avviker för hur detta relationsskapande brukar gå till eller förändrar sitt beteende under sin vistelse i verksamheten ska det utredas. Exempel som ges på hur sådant beteende kan se ut är att någon börjar undvika situationer, agera utåt eller visa oro. Rapport ska omgående ske till föreståndare och medarbetare och åtgärder ska vidtas. Socialtjänsten och företrädare ska informeras om verksamhetens oro. Av rutinen med benämningen "mtin för arbetet med ungdomarnas pro blemområden" anges följande. "Ibland när vi inte klarar av att avhjälpa av deras problem genom att göra överenskommelser kan själva problemen visa sig genom problem att genomföra behandlingen, eller i att behandlingen blir själva pro blemet. Nästan alla de problem ungdomarna har de även om vi inte är i närheten. Detta innebär att vi måste hjälpa ungdomarna att formu lera/omformulera sina problem så att de blir deras problem och så att det blir möjliga att lösa. Detta för att ungdomar skall kunna uppnå sina drömmar/ .. ./ Vårt uppdrag blir då att visa på de problem vi ser, kon trollera igenkänningen. Hj~,\pa till att omformulera dessa så att det omformulerade problemet ]kan köpas av ungdomen. Visa på hur vi kan samarbeta för att/ .. ./hjälpa ungdomen att hantera sina problem och därigenom komma närmare sina drömmar! mål." Av dokumentationen på individnivå framgår bland annat följande. Den ungdomen som polisen gjorde husrannsakan hos skrevs in på HVB- hemmet i november 2013 och samma dag som han skrevs in uppgav han själv ha ett missbruk av droger. Ungdomen har en genom förandeplan. Av joumalanteckningar framgår vid minst 8 tillfällen att personal har misstänkt att den unge varit drogpåverkad alternativt har lämnat positiva drogsvar. Samtliga drogprover som redogörs för i de löpande joumalanteckningama har uppvisat positiva resultat på ett al ternativt två narkotikaklassade preparat. Av genomförandeplanen fram går att den unge har svårigheter att klara sig själv avseende allt inom boende och att han har behov av ADLträning (Aktiviteter i Dagliga Li vet). En separat genomförandeplan för ADLträningen har upprättats. Av dokumentationen framgår även att han regelbundet vistas i huvud bygganden. I de granskade akterna återfinns två olika dokument vid inskrivning, "boenderegler" respektive "samarbetsavtal boende Ellesbo" Av båda dokumenten framgår att det råder förbud mot alkohol och droger i hu set. I den ena ungdomens journal framgår att han medicineras med bensodiazepiner, utskrivna av läkare. 8(18) Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.4.2-8009/2014 Övrigt IVO - och tidigare Socialstyrelsen - har i tidigare tillsyner riktat åt gärdskrav mot Nätverkscentrum i Göteborg AB. I tillsynen som utfördes i ärendet 9.1-8628/2011 riktade Socialstyrelsen följande krav mot verksamheten. Nätverkscentrum i Göteborg AB skulle redovisa huvudmannens ledningssystem för systematiskt kvali tetsarbete, som gäller verksamheten vid Ellesbo, Kollektivboendet och träningslägenheterna. Redovisningen skulle särskilt innehålla en rap port av vilka åtgärder verksamheten skulle vidta för att säkerställa att verksamheten vid Ellesbo, Kollektivboendet och träningslägenhetcrna har kunskap om och följer de lagar och bestämmelser som gäller för verksamheten, samt redovisa hur Nätverkscentrum i Göteborg AB ska följa upp att de vidtagna åtgärderna är tillräckliga. I bedömningen i ärendet angavs bl.a. följandle: Socialstyrelsen har konstaterat betydande brister samt påtalat ut vccklingsområden vid Nätverkscentrum Göteborgs AB verksamhet. Socialstyrelsen anser att c.ct är vih.l:igt att verksamheten inhämtar ln111skap om rådande bestämmelser för verksamhetsområdet samt upprättar ett systematiskt ledningssystem för kvalitet. Socialstyrel sen beslutar därför att ställa krav på huvudmannen att komma till rätta med kvalitetsbristema. I övrigt av ovan angivna ärende framgår bl a följande. Huvudmannen har vid ett tillfälle låtit en man som dömts för sexualbrott mot underårig bo och vara engagerad i verksamheten. Av huvudmannens resonemang inom ramen för tillsynen framgår att huvudmannen inte har tänkt på det som något olämpligt men alt huvudmannen vidtog åtgärder efter in spektörernas påtalande om dess olämplighet. Av dokumentationen framgår även att huvudmannen alltid begär in registerutdrag inför an ställning. Vid inspektionstillfället i denna tillsyn framkom även att före ståndare med inskrivningsriitt och biträdande föreståndare inte känt till att det anlänt en ny pojke kvällen innan. I tillsynen har det också upp getts att det har varit ofräscht och kallt i lokalerna. Av dokumentationen framgår även att det har funnits en familj boende i lokaler som omfattas av tillståndet ensamkommande flyktingbarn. Familjen har kommit att bo i lokalerna utan att vara inskrivna i verksamheten och att denna ut hyrning var föranledd för att förbättra verksamhetens ekonomi. Även i senare tillsyn, ärende med dnr: 9.1-26418/2012 har Socialstyrel sen beslutat att rikta nya åtgärdskrav. Kraven var då att redovisa vid tagna åtgärder som huvudmannen avser att vidta för att säkerställa att ledningen och personalen vid Ellesbo, Kollektivboendet och Tränings 9(18) Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.4.2-8009/2014 lägenheterna har kunskap om och följer de lagar och bestämmelser som gäller, hur Nätverkscentrum i Göteborg AB ska följa upp att de vid tagna åtgärderna är tillräckliga samt att redovisa ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete som gäller verksamheten vid Ellesbo, Kol lektivboendet och Träningslägenheterna. Av bedömningen i detta till synsärende uppgavs följande: Sammanfattningsvis har Socialstyrelsen åter funnit betydande brister samt angelägna förbättringsområden i verksamheten vid Ellesbo. Vid inspektioner år 2011, be5:lut den 27 april 2012, dnr 9. l-8628/2011 uppmärksammade Socialstyrelsen allvarliga brister, samt i ärende med beslut den 4 september 2012 dnr 9.3.6- 26572/2012, att huvudmannen inte uppfyllt bestämmels1~ma som gäller utredning och anmälan av missförhållanden och risk för missförhållanden. Det är nödvändigt att huvudmannen med kunskap, ansvar och omdöme åtgärdar brister och risker för missförhållanden för att verksamheten ska lnmna bedömas ha förutsättningar att genomföra insatser av god kvalitet. I övrigt av ovan angivna ärende framgår bl. a följande: Fönsterna var i dåligt skick. Ungdomarna och personal berättade att det därför blir kallt inomhus vid kall väderlek även när värmesystemet fun gerar optimalt. Det framgår också uppgifter om att inskrivna ungdomar i kollektivboendet har kunnat sniffa gas. Situationen blev så pass allvar lig så att personal fick tillkalla polis. Av dokumentationen framgår att de inskrivna ungdomarna hade kvar en oro för att huvudmannen skulle ta emot ungdomar som är farliga. I samband med denna händelse be skriver huvudmannen följa1t1de: " vi kan inte ta in personal extra bara för att vi tar in två ungdomar som är asylsökande." Efter att huvudmatmen redovisat vidtagna åtgärder med anledning av ovan angivna beslut, beslutade IVO att avsluta ärendena med följande bedömning: Inspektionen för vård och omsorg konstaterar att Nätverkscentrum i Göteborg AB har arbetat med de brister Socialstyrelsen uppmärk sammat i beslut med dnr 8628/2011 och 26418/2012. Ett dokumente rat ledningssystem för verksamheterna Ellesbo, Kollektivhuset och Träningslägenhetema har insänts. Huvudmannen har för avsikt att vi dareutveckla ledningssystemet bland armat när det gäller viktiga pro cesser som gäller vården och omsorgen om de barn och ungdomar som placeras i huvudmannens verksamheter. Det finns en plan för det fortsatta arbetet. JVO bedömer att ärendena, dnr 862812011 och 26418/2012, kan av slutas. Verksamhetens arbete med ledningssystem för kvalitet samt renovering och upprustning av lokaler och utrustning ska följas upp vid kommande inspektioner. 10(18) Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.4.2-8009/2014 Skälen för beslutet Tillämpliga bestämmelser 3 kap. 3 §, 4 kap. 1 §, 6 kap. 4 §, 11 kap. 3§, 13 kap. 8 §och 9 § 2 st samt 16 kap. 4 §socialtjänstlagen (2001:453), SoL l § lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU 3 kap. 11 §socialtjänstförordning (2001:937), SoF 1 kap, 2 kap. I §, 3 kap. 1 §, 4 kap. 1, 2 och 3 §§, 5 kap. I § Socialsty relsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2003:20) om hem för vård eller boende 3 kap. I §, 4 kap. 1-4 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Bedömning Insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet. Ett hem för vård eller boende ska ha de lokaler och den utrnstning som behövs för att tillförsäkra den enskilde boende, vård och behandling som är av god kvalitet och uppfyller kravi~n på säkerhet. rvo anser - i likhet med huvudmannen för verksamheten - att verk samhetens lokaler och möbler är bristfälliga, att de behöver renoveras. I vissa avseenden anser IVO att boendeförhållandena inte kan beskrivas på annat sätt än som en misär. IVO bedömer att bristerna i lokalerna och möblerna inte tillförsäkrar den enskilde boende, vård och behand ling som är av god kvalitet och uppfyller kraven på säkerhet. IVO ser allvarligt på att denna eller åtminstone liknande boendestandard har pågått under en längre tid utan att huvudmannen utfört renoveringsar beten i den omfattning som krävs för att ungdomarnas boenden ska vara av god kvalite. IVO delar inte huvudmannens uppfattning att bristerna i lokalerna ska separeras från personalens (verksamhetens) förhållningssätt till de in skrivna barnen och unga. IVO anser att personalens förhållningssätt till de inskrivna barnen och de unga -- att ge dem frihet att sköta sin boen desituation - har medfört att barnen och de unga har fått för stor frihet, ansvar, i förhållande till deras förmågor. Enligt IVO:s uppfattning framstår detta som uppenbart efter att ha noterat den orenhet, ostädade miljö och övriga brister knutna till barnen och de ungas boendesituat ion. IVO konstaterar även att vad huvudmannen muntligen uttalat avse ende att ge f1ihet, ansvar, till barnet eller de unga inte är i överens stämmelse med vad som framgår av verksamhetens skriftliga rutiner om att tidigt sätta tydliga gränser, vilket rvo ser allvarligt på. 11 (18) Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.4.2-8009/2014 Således anser IVO att HVB verksamheten brustit i sitt tillsynsansvar inom ramen för att tillförsäkra barn och unga vård och behandling som är av god kvalitet. Ytterligare stöd för denna bedömning utgör bl. a det faktum att en inskriven ungdom under en Jängre tid kunnat missbruka droger medan han har varit inskriven i verksamheten. Detta är enligt IVO:s uppfattning en allvarlig brist. Föreståndare ska besluta om inskrivning, om inte huvudmannen har bestämt annorlunda. Har huvudmannen bestämt en annan ordning för inskrivningen ska denne meddela IVO vad som gäller. Vid inskriv ningsbeslutet ska det särskilt kontrolleras att hemmet är lämpligt med hänsyn till den enskildes behov, ålder, utveckling, utbildning och per sonliga förhållanden i övrigt. IVO anser att huvudmannen åsidosatt sina skyldigheter att i samband med inskrivning av den unge som missbrukat droger under sin vistelse i HVB hemmet och som polisen gjort husrannsakan hos särskilt kontrol lera att hemmet är lämpligt med hänsyn till den enskildes behov, ålder, utveckling, utbildning och personliga förhållanden i övrigt. IVO kon staterar att huvudmannen redan vid inskrivningen kände till att han hade en missbruksproblematik och att det av dokumentationen framgår att han har behov av ADL-träning. Mot bakgnmd av detta anser JVO att huvudmannen brustit i sin bedömning i samband med inskrivningen av den unge, vilket IVO ser allvarligt på. IVO anser att det förhållandet att huvudmannen åsidosatt sin skyldighet i detta avseende har medfört att den unge har kunnat missbruka droger och inte klarat av att sköta sitt boende, utan att boendesituationen har kommit att bli - enligt IVO:s uppfattning - en misär. IVO bedömer därmed att den unge inte får sina behov tillgodosedda genom att han inte får den insats han har rätt till. IVO konstaterar i detta samman11ang att huvudmannen själv har angett att den unge egentligen inte är rätt placerad. Med anledning av det utta landet ifrågasätter IVO starkt varför huvudmannen inte har verkat för att kumrn skriva ut den unge och att han därigenom med en annan insats ska kunna få sina behov tillgodosedda i f01m av en insats som motsva rar hans behov. Den som bedriver socialtjä111st ska ansvara för att det finns ett lednings system för verksamheten. Ett ledningssystem ska innehålla identifie rade processer och rutiner för aktiviteter inom dessa processer. IVO anser att det är en brist i verksamheten att personalen (verksam heten), inte arbetar efter verksamhetens gällande rutiner. Till stöd för detta utgör att huvudmannen muntligen har beskrivit hur personalen (verksamheten), ska förhålla sig till inskrivna barn och unga, och att demrn beskrivning inte stämmer med vad som anges i rutinerna. Såle des anser IVO att verksamheten, trots tidigare åtgärdskrav, saknar ett 12(18) Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.4.2-8009/2014 ledningssystem som tillämpas i verksamheten. Därmed lever huvud mannen inte upp till de krav som följer av ovan angivna bestämmelser om att ha ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. I prakti ken anser IVO att placerande socialtjänster kan ha placerat barn och unga i verksamheten utifrån felaktiga förutsättningar beroende på om de tagit del av huvudmannens muntliga beskrivning av hur personalen (verksamheten) förhåller sig till de inskrivna barnen och unga, eller om de tagit del av huvudmannens skriftliga rutiner i detta avseende. Med anledning av detta anser rvo att det finns en risk för att barn och unga i verksamheten inte rar den insats de har rätt till, som motsvarar deras behov. Den unges behov - vad som är bäst för den unge - ska vara avgörande för det bistånd - den vård lian eller hon tillhandahålls. Detta gäller oav sett om det är fråga om ett bistånds beslut enligt SoL eller ett beslut en ligt LVU. En journal ska föras för var och en som får vård eller behandling i ett hem för vård eller boende. Journalen ska fömtom anteckningar om be slut och åtgärder i1mehålla uppgifter om faktiska omständigheter och händelser som är av betydelse för att tillgodose den enskildes rätt till en insats som är av god kvalitet och uppfyller kraven på säkerhet, tillgo dose den enskildes rätt till insyn i vården och behandlingen, samt möj liggöra uppföljning, utvärdering och tillsyn. Anteckningar i journalen om vidtagna åtgärder ska utvisa de sakförhållanden och bedömningar som legat till grund för åtgärderna, om detta inte framgår av behand lingsplanen. Anteckningar :i journalen ska föras kontinuerligt, i krono logisk ordning samt vara daterade och signerade. För var och en som får behandling i ett hem för vård eller boende ska det upprättas en behandlingsplan i samverkan med den enskilde och socialnämnden. Om planen avser ett barn, ska samverkan även omfatta barnets vårdnadshavare. Samverkan med barnets vårdnadshavare får endast underlåtas om vårdnadshavaren är förhindrad eller motsätter sig sådan samverkan. Behandlingsplanen ska vara ett separat dokument. Planen och hur samverkan har fungerat ska följas upp och utvärderas. Behandlingsplanen ska vid behov revideras. Behandlingsplanen bör med utgångspunkt i socialnämndens utredning, och i förekommande fall nämndens vårdplan, inrnehålla en beskrivning av den enskildes pro blem, behov och förutsättningar. Planen bör vidare ange målet med behandlingen inklusive delmål, tänkbara insatser i tidsföljd, vem som ansvarar för att insatserna genomförs, och när och hur en uppföljning ska göras. IVO gör följande bedömningar och konstateranden av genomgången av den ingivna dokumentationen. 13(18) Inspektionen för vård och omsorg Dm 8.4.2-8009/2014 Av genomförandeplanen avseende den unge som polisen gjort husrann sakan hos saknas en tydlig beskrivning av vad missbruket innebär för den unge, den unges behov, forntsättningar och mål, tänkbara insatser i tidsföljd, vem som ansvarar för att insatserna genomförs och när och hur en uppföljning ska göras. I båda individärendena saknas doku mentation om uppföljning och utvärdering av den planerade vården har ägt rum utifrån genomförandeplanen. I en av ungdomarnas akter finns två genomförandeplaner upprättade. Det framgår inte vilken som är gällande. I den del av verksamhetens rutiner som rör bemötande av ungdomar som far illa framgår att socialtjänsten och företrädare ska informeras om verksamhetens oro för en ungdom. Det framgår inte av dokumentationen om föreståndaren har delgetts eller om placerande socialtjänst har infom1erats om när det funnits misstanke om, alternativt säkerställt via dragprov, att de unge varit på verkad av narkotika. Av dokumentationen framgår inte hur verksam heten planerar att arbeta med den unges konstaterade behov av ADL träning. I delar av ADL-planen finns uppgifter om en annan ungdom dokumenterat. Från den 19 januari 2014 till 5 mars 2014 då Polisen gjorde husrannsakan framgår det inte av dokumentationen om personal har gjort tillsyn av den unge i hans träningsboende. Det framgår inte av dokumentationen om föreståndaren eller socialtjänsten har informerats om det skick som träningsboendet vid tidpunkten för husrannsakan var 1. Av utredningen framgår att en av de inskrivna ungdomarna medicinerar med bensodiazepiner. Det :framgår inte av dokumentationen hur verk samheten säkerställer en säker hantering av den unges medicinering. Vårdplaner från placerande socialtjänst saknas i båda akterna. Doku mentation om lagstöd för placeringarna saknas i båda ärendena. IVO bedömer att ovanstående brister avseende dokumentationen utgör skäl till att bedöma att åtminstone en av de inskrivna ungdomarna inte får sina behov tillgodosedda. Detta stöds av att det i dokumentationen inte finns någon beskrivning av vad missbruket innebär för den unge, insatser, uppföljning och utvärdering utifrån behandlingsplanen och det faktum att han under lång tid kunnat missbruka droger medan han har varit inskriven i verksamheten. IVO anser också att bristerna i doku mentationen avseende annan inslaiven ungdom inte går att bedöma att även han får sina behov tillgodosedda. Bristerna i dokumentationen är därvid alltför bristfälliga. Personer som har olika gnmdproblem eller som väsentligt skiljer sig åt i ålder och mognad bör i regel inte vårdas eller behandlas tillsammans i ett hem för vård eller boende. 14(18) Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.4.2-8009/2014 IVO anser att såsom huvudmannen bedriver sin verksamhet avseende huvudbyggnaden och kollektivboendet i förhållande till träningsboen det i praktiken innebär att huvudma1men blandar personer med olika grundproblem. Av dokumentationen framgår det även att huvudmannen har argumenterat för att den unge med missbruksproblematik som bor i träningsboendet på samma tomt som huvudbyggnaden ska vara boende i huvudbyggnaden. I det fall den unge hade gått med på detta hade hu vudmannen kommit att blanda målgrupper. De ensamkommande flyk tingsbarnen boende i huvudbyggnaden hade då kommit att bo med en ungdom med psykosociala problem (missbrnksproblematik), vilket IVO anser hade utgjort en påtaglig risk för de ensamkommande flyk tingbarnen att komma i ko111takt med droger. JVO anser att en annan brist är att huvudmannen inte ser tillräckligt allvarligt på risker att blanda inskrivna barn och unga med olika grund problem i verksamheten än vad de hade när de skrevs in. IVO ser all varligt på huvudmannens rnttalande om att risker att blanda målgrnpper är överdriven och att man inte kan prata utifrån olika målgrupper då en placerad ungdom ofta har problem inom flera områden. Sammanfattningsvis anser IVO att ovanstående brister utgör skäl till att anse att Nätverkscentrum i Göteborg AB:s verksamhet inte är av god kval i te. Om IVO finner att det i verksamhet som står under tillsyn enligt denna lag förekommer ett missförhållande som har betydelse för enskildas möjligheter att kunna få de insatser de har rätt till, får IVO förelägga den som svarar för verksamheten att avhjälpa missförhållandet. Ett fö reläggande ska innehålla uppgifter om de åtgärder som IVO anser nöd vändiga för att det påtalade missförhållandet ska kunna avhjälpas. Ett beslut om föreläggande får förenas med vite. Om missförhållandet innebär fara för enskildas liv, hälsa eller person liga säkerhet i övrigt, får IVO utan föregående föreläggande besluta att helt eller delvis återkalla tillståndet för verksamheten. IVO anser att ovan angivna brister är sådana allvarliga missförhållan den i denna HVB verksamhet som innebär fara för enskildas liv, hälsa eller personliga säkerhet. Ett missförhållande består i att barnen och de unga bor i lokaler som i vissa fall inte kan betraktas på annat sätt än som en misär och i andra fall åtminstone kraftigt nedgånget, slitet och smutsigt och därför inte till försäkrar barnen eller de unga boenden som är av god kvalitet och uppfyller kraven på säkerhet. IVO bedömer att ett amrnt missförhållande är att det föreligger påtaglig risk för att bar nen och de unga inte får sina behov tillgodosedda genom att de inte får de insatser de har rätt till. Detta kan IVO konstatera bl.a. utifrån det 15(18) Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.4.2-8009/2014 faktum att den unge i träningsboendet med missbrnksproblematik inte har :fatt de insatser han har rätt till, vilket huvudmannen också själv har gett uttryck för, samt att huvudmannen inte bedriver sin verksamhet i enlighet med sina egna rutiner. Dessutom anser IVO att ytterligare ett missförhållande består i att barnen och de unga utsätts för risker att utveckla andra grundproblem än vad de hade när de skrevs in då hu vudmannen i nuläget i praktiken anses blanda målgrupper och har en inställning i detta avseende som innebär att denne förringar riskerna med blandning av personer med olika grundproblem. IVO konstaterar att en följd av detta missförhållande har utgjort att huvudmannen verkat för att den unge med dokumenterad missbruksproblematik skulle flytta in i huvudbyggnaden där de ensakommande flyktingsbarnen är place rade. IVO anser att dessa missförhållanden utgör en fara för barn och ungas liv, hälsa eller personliga säkerhet. IVO anser att faran för barnen och de ungas liv, hälsa och personliga säkerhet består bl. a i att barn eller unga kan missbruka droger under den tid som de är inskrivna i verk samheten och att boenden har kommit att bli hälsorisker samt att in skrivna barn och unga får försämrad hälsa till exempel genom att barn och unga utan till exempel en dokumenterad drogproblematik kan komma att ådra sig en sådan. På sikt kan detta utgöra en fara för barns och de ungas liv. IVO anser att flera av de konstaterade bristerna är en följd av huvud mannens bristande omdöme avseende hur verksamheten ska bedrivas och huvudmaimens inställning att risken med att blanda personer med olika grundproblem är överdriven. IVO anser att huvudmannens brist anade omdöme även kan ses i tidigare inspektioner då huvudmannen bl.a. har låtit en person som dömts för sexualbrott bo i verksamhetens lokaler och vara delaktig i verksamheten samt att upprepade tillsyner påvisat betydande brister i att följa lagar, förordningar och föreskrifter. IVO har endast inspekterat boendeförhållandena i ett av träningsboen dena. IVO har inte inspekterat boendeförhållandena i de övriga 8 trä ningsboenden som omfattas av tillståndet. IVO anser att inspektioner utan brister av dessa boenden ändå inte skulle föranleda IVO att göra en annan bedömning. Således en inspektion av dessa endast fördröja utredningen. IVO anser att det inte är en tillräcklig åtgärd att ställa krav om åtgärder i ett föreläggande. Till stöd för denna bedömning anser IVO att det inte är tillräckligt att komma tillrätta med de konkreta brister - missförhål landen - som beskrivits ovan. IVO återkallar därför Nätverkscentrnm i Göteborg AB:s tillstånd att bed1iva enskild tillståndspliktig verksamhet 16(18) Inspektion~ för v4rd och omsorg Dnr 8.4.2-800912014 a~nde v•!ltllh~p.4 adressen Jlllesbobacken 1, 442 90Kungä1Y, med tillMnuidc ~bo1mde pi andra adresser• .lVO:s ~lut.i dette. lij:~nde flka gälla omedelbitrt. IVO finntit dQck att veiksamhctcn ska ~s ~ikltig tid t'Or ve~lljgb~t !lV ~l\ltet, vU" ket bed&tsl(~ $k<' Wtl,!llll ~ U april 2014. Det fiDns därefter möj ljghet ~r verksamheten att tilisafumarui med pl~ndo otgallisation hos IVO skrlfttiat begära ff~tlärtgning av ti&m f'.dr verbtidttghet avse ende enskild placetad. Beslut i. dettå lirende har fattats av ~neraldirdctöten Gunilla Hult Backlund. I den slutliga llandläggUingen har Eivdelningsohefen Gmmm. Moa, cheflijµrlsten Ariml SllJndbetg; avdelithtgsJw.i,st~it Ål)lUJ.}edeni:us1 enh~lief.en~ JJj<\rlcl\liµd och lnspektören Usa Bergdabl Sjölin 4~tagi~ fnspekt6ren Lars Ericsson har varitiii.redtågande. ~~ GunilJa Hult Bacldund Hur in.an överklagar, E1e bilaga. 17(18) Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.4.2-8009/2014 Hur man överklagar Om du är missnöjd och vill överklaga detta beslut ska du skriva till Förvaltningsrätten i Göteborg. Din skrivelse ska du emellertid skicka till: Inspektionen för vård och omsorg Box 53148 400 15 Göteborg Om Inspektionen för vård och omsorg inte själv ändrar beslutet på det sätt du begär sänds ditt överklagande vidare till Förvaltningsrätten för prövning. I din skrivelse ska du ange diarienumret på det beslut som du överkla gar. Beskriv också varför dll anser att beslutet ska ändras och på vilket sätt du vill att beslutet ska i:indras. Din skrivelse måste ha kommit in till Inspektionen för vård och omsorg inom tre veckor från den dag då du fick del av beslutet. Om din skri velse kommer in senare kan inte ditt överklagande tas upp till prövning. 18(18) ..:.:::::...:..::~---_':"-: __ ··-~::--:-:.' ·-------··· ' Sida 1 (5) FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG BESLUT 2014-04-30 Meddelat i Göteborg Mål nr 4606-14 Avdelning 3 Enhet 31 KLAGANDE Nätverkscentrum i Göteborg AB, 556442-1153 Ellesbobacken 1 442 90 Kungälv Ombud: Advokat Nicklas Gränsmarker och Jur.kand. Marcus Bergström Rosengrens Advokatbyrå i Göteborg AB Box 2523 403 17 Göteborg MOTPART Inspektionen för vård rn;;h omsorg, Avdelning sydväst Box 53148 400 15 Göteborg ÖVERKLAGAT BESJLUT Inspektionen för vård och omsorgs beslut den 4 april 2014, dnr 8.4.2-8009/2014 SAKEN Återkallelse av tillstånd enligt socialtjänstlagen (2001 :453), förkortad SoL; nu fråga om inhibition m.m. BESLUT Förvaltningsrätten beslutar att det överklagade beslutet tills vidare inte ska gälla i avvaktan på att målet slutligt avgörs eller rätten förordnar om annat. Förvaltningsrätten beslutar att hålla muntlig förhandling. F örvaltningsrätten avslår yrkandet om syn. Dok.Id 266013 Postadress Box 53197 400 15 Göteborg Besök.sadress Sten Sturegatan 14 Telefon Telefax 031 - 732 70 00 031 - 711 78 59 E-post: [email protected] Expeditionstid måndag - fredag 08:00-16:00 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG BESLUT BAKGRUND OCH YRKANDEN M.M. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har beslutat att återkalla Nät verkscentrum i Göteborg AB:s (Nätverkscentrum) tillstånd att bedriva en skild tillståndspliktig verksamhet på adressen Ellesbobacken 1, 442 90 Kungälv, med tillhörande träningsboende på andra adresser. Beslutet moti veras i huvudsak med att missförhållanden i verksamheten innebär fara för enskildas liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt. Nätverkscentrum yrkar att förvaltningsrätten i avvaktan på målets slutliga prövning förordnar att beslutet tills vidare inte ska gälla (inhibition) och att rätten håller muntlig förhandling i målet samt att rätten håller syn på verk samhetens anläggning i Ellesbo. Nätverkscentrum anfOr bl.a. följande. Det överklagade beslutet är för Nätverkscentrum mycket ingripande. Beslutet har sådana verkningar att N ätverkscentrurn inte kommer att kunna få full kompensation för sin förlust, om beslutet sedermera hävs. Nätverkscent rum är förbjudna att bedriva sin verksamhet utan tillstånd och har således genom verkställigheten av det överklagade beslutet förlorat samtliga sina intäkter. Kostnader för rörelsen, lokaler, personal m.m. kvarstår dock oför ändrade. Nätverkscentrurn kan under sådana förhållanden inte överleva som företag, ens på kort sikt. SKÄL FÖR BESLUTET Tillämpliga bestämmelser m. m. I 9 § tredje stycket förvaltningsprocesslagen (1971 :291), förkortad FPL, anges följande. I förvaltningsrätt ska muntlig förhandling hållas, om en skild som för talan i målet begär det samt förhandlingen inte är obehövlig och inte heller särskilda skäl talar mot det. Sida2 4606-14 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG BESLUT Av 23 § FPL framgår att rätten får besluta om syn på stället för besiktning av fastighet eller plats eller av föremål som inte lämpligen kan ges in till rätten. Vid sådan syn får yrkeshemlighet röjas endast om det finns synner lig anledning till det. I fråga om syn på stället gäller bestämmelserna om muntlig förhandling samt 5 kap. 11 § rättegångsbalken i tillämpliga delar. Enligt 28 § FPL får den domstol som ska pröva ett överklagande besluta att det överklagade beslute:t, om det annars skulle gälla omedelbart, tills vidare inte ska gälla och även i övrigt besluta rörande saken. Av Högsta förvaltningsdomstolens avgörande RÅ 1990 ref. 82, som avser förutsättning för inhibition i mål angående förbud enligt socialtjänstlagen mot fortsatt verksamhet vid.ett hem för vård eller boende, framgår bl.a. följande. För ställningstagande till frågan om inhibition i ett visst fall är det ofrånkomligt att också göra en viss bedömning av själva sakfrågan i målet. Vilken grad av sannolikhet för att besvären ska bifallas som härvid bör krävas kan inte direkt utläsas av bestämmelserna om inhibition i 28 § för valtningsprocesslagen. I allmänhet bör krävas en ganska hög grad av san nolikhet. Kraven för inhibition kan dock ställas lägre om det överklagade beslutet inte kan bringas att återgå vid bifall till besvären eller om det an nars är av stor betydelse: för den enskilde att verkställigheten av beslutet skjuts upp i avvaktan på den slutliga prövningen. I förevarande fall innebär beslutet ett förbud att fortsätta en verksamhet som bedrivs enligt meddelat tillstånd. Det är sålunda fråga om ett för den enskilde mycket ingripande beslut som dessutom hrur sådana verkningar att det får antas inte vara möj ligt för honom att - om !beslutet sedermera upphävs av högre instans - få full kompensation för den förlust han åsamkats genom det ursprungliga beslutet. Detta talar för att reglerna om inhibition bör ges en tämligen ge nerös tillämpning i nu avsedda fall. Inhibition bör sålunda kunna meddelas om utgången i målet framstår som oviss. En förutsättning härför bör dock vara att det inte finns något motstående intresse som talar för att beslutet Sida3 4606-14 Sida4 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG BESLUT likväl skall gälla omedelbart, tex. om det skulle roreligga en risk för att någon enskild kan komma skadas av verksamheten om denna skulle få fortsätta i avvaktan på den slutliga prövningen. Förvaltningsrättens bedömning Det överklagade beslutet innebär att Nätverkscentrum inte längre har till stånd att bedriva verksamhet enligt meddelat tillstånd. Det är således fråga om ett för Nätverkscentrum ingripande beslut. Effekterna av ett avbrott i verksamheten kan heller inte återställas även om överklagandet senare skulle bifallas helt eller delvis. Samtidigt avser beslutet att skydda ett mot stående intresse, nämligen hälsan och säkerheten för de barn och ungdomar som placeras i verksamheten. Det har dock inte kommit fram att barnen och ungdomarna på ett akut sätt riskerar att skadas om verksamheten forts ätter under samma förhållanden som tidigare. Då utgången i målet framstår som oviss ska det överklagade beslutet inhiberas tills rätten slutligt avgör målet eller förordnar om annat. En muntlig förhandling i målet framstår inte som obehövlig och särskilda skäl talar inte heller emot att en sådan förhandling hålls. Förvaltningsrätten ska därför hålla muntlig förhandling i målet. Förvaltningsrätten finner med hänsyn till den befintliga utredningen och att muntlig förhandling kommer att hållas i målet att syn är obehövligt, varför yrkandet härom ska avslås. 4606-14 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG BESLUT Mot beslut om muntlig förhandling och syn enligt ovan fär talan enligt 34 § FPL föras endast i samband med talan mot beslut i själva målet. HUR MAN ÖVERKLAGAR i övrigt, se bilaga 1 (DV 3109/lB) Upplysningsvis meddelas att förvaltningsrätten inom kort, genom separat handling, kommer att kalla parterna till muntlig förhandling. Föredragande i målet har varit Emma Annelund. Sida 5 4606-14 -:_::..:::~:::::.·.- -. . _.- , .-.~ [ _-,...;:' . ---r i Bilaga 1 • SVERIGES DOMSTOLAR Bilaga HUR MAN ÖVERKLAGAR- PRÖVNINGSTJLLSTÅND Den som vill överklaga förvaltningsrattens beslut ska skriva till K.anunan:ätten i Göteborg. Skrivelsen ska dock skickas eller lämnas till förvaltningsrätten. För att katnroarrätten ska kunna ta upp Ert över klagande måste Er skrivelse ha ko:tnrnit in till för valtningsrätten inom tre veckor från den dag då Ni fick del av domen/beslutet. Om beslutet har meddelats vid en muntlig förhandling, eller det vid en sådan förhandling har angetts när beslutet kotnmer att meddelas, ska dock överklagandet ha kommit in inom tre veckor från den dag domsto lens beslut meddelades. Om sista dagen för över klagande infaller på lördag, söndag eller helgdag, :tnidsommarafton, julafton eller nyårsafton räcker det att besvä.tshandlingen ko:romer in nästa vardag. Om prövningstillstånd inte meddelas står förvalt nings.tättens beslut fast Det är dä.tför viktigt att det klart och tydligt fratngår av överklagandet till kammarrätten varför man anser att prövningstill stånd bör meddelas. Skrivelsen med överklagande ska innehålla 1. Klagandens person-/organisationsnummer, postadress, e-postadress och telefonnummer till bostaden och mobiltelefon. Adress och te lefonnummer till klagandens arbetsplats ska också anges samt eventuell annan adress där klaganden kan nås för delgivning. Om dessa uppgifter har lämnats tidigare i tnålet - och om de fortfarande är aktuella - behöver de inte uppges igen. Om klaganden anlitar ombud, ska ombudets namn, postadress, e-postadress, tele fonnummer till arbetsplatsen och tnobilte.le fonnumtner anges. Om någon person- eller adressuppgift ändras, ska ändringen utan dröjsmål anmälas till kammarrätten. Om klaganden är en part som företräder det all männa, ska överklagandet alltid ha kommit in inom tre veckor från den dag beslut meddelades. För att ett överklagande ska kunna tas upp i kam marrätten fordras att ptövningstillstånd medde las. Kammarrätten lämnar prövningstillstånd om 1. det finns anledning att betvivla riktigheten av det slut som förvaltningsrätten har komtnit till, 2. det inte utan att sådant tillstånd meddelas går att bedöma riktigheten av det slut som fö:i:valtningsrätten har kommit till, 2. den dom/beslut som överklagas med uppgift om förvaltningsrättens namn, målnummer samt dagen för beslutet, 3. de skäl som klaganden anger till stöd för en begäran om prövningstillstånd, 4. den ändring av forvaltningsrättens dom/beslut som klaganden vill få till stånd, 5. de bevis som klaganden vill åberopa och vad han/hon vill styrka med varje särskilt bevis. 3. det är av vikt för lednmg av rättstillämp ningen att överklagandet prövas av högre rätt, eller Adressen till fö.rvalto.ingsrätten framgår av do men/beslutet. 4. det annars finns synnerliga skäl att pröva överklagandet. www.domstol.se i i- Bilaga 1 •I l SVERIGES DoMsroLAR Bilaga HUR MAN ÖVERKLAGAR - PRÖVNINGSTILLSTÅND Den som vill överkhga förvaltningsrättcns beslut ska skriva till Kammarrätten i Göteborg. Skrivelsen ska dock skickas eller lämnas till förvaltningsrätten. För att hmmarrätten ska kunna ta upp Ert över klagande måste Er skrivelse ha kommit in till för-· valtningsrätten inom tre veckor från den dag då Ni fick del av domen/beslutet Om beslutet har meddelats vid en muntlig förhandling, eller det vid en sådan förhandling har angetts när beslutet ko=er att meddelas, ska dock överklagandet ha kommit in inom tre veckor från den dag domsto lens beslut meddelades. Om sista dagen för över klagande infaller på lördag, söndag eller helgdag, midsommarafton, julafton eller nyårsafton räcker · det att besvärshandlingen kommer in nästa vardag. Om klaganden är en part som företräder det all männa, ska överklagandet alltid ha kommit in inom tre veckor från den dag beslut meddelades. För att ett överklagande ska kunna tas upp i kam marrätten fordras att prövningstillstånd medde las. Kammarrätten lämnar prövningstillstånd om 1. det finns anledning att betvivla riktighete:a. av det slut som förvaltningsrätten har kommit till, Om prövningstillstånd inte meddelas ståtförvalt ningsrättens beslut fast Det är därför viktigt att det klart och tydligt framgår av överklagandet till kammarrätten varför man anser att prövningstill stånd bör meddelas. Skrivelsen med överklagande ska innehålla 1. Klagandens person-/organisationsnumm.er, postadress, e-postadress och telefonn=er till bostaden och mobiltelefon. Adress och te lefonnummer till klagandens arbetsplats ska också anges samt eventuell annan adress där klaganden kan nås för delgivning. Om dessa uppgifter har lämnats tidigare i målet - och om de fortfarande är aktuella - behöver de inte uppges igen. Om klaganden anlitar ombud, ska. ombudets ruunn, postadress, e-post.adress, tele fonnummer till arbetsplatsen och mobiltele fonnummer anges. Om någon person- eller adressuppgift ändras, ska ändringen utan dröjsmål anmälas till kammarrätten. 2. den dom/beslut som överklagas med uppgift om förvaltningsrättens namn, målnummer samt dagen för beslutet, 3. de skäl som klaganden aoger till stöd för en begäran om prövningstillstånd, 2. det inte utan att sådant tillstånd medddas gir att bedöma riktigheten av det slut som förvaltningsrätten har kommit till, 3. det är av vikt för lednlng av rättstillämp ninge:n att överklagandet prövas av högre rätt, eller 4. den ändring av förvaltrungsrättens dom/beslut som klaganden vill fl till stånd, 5. de bevis som klaganden vill åberopa och vad han/hon vill styrka med varje särskilt bevis. Adressen till förvaltolngs:tätten framgår av do men/beslutet 4. det annars finns synnerliga skäl att pröva överklagandet www.domstol.se • I Sida 1 (25) FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM 2014-06-13 Meddelad i Göteborg Mål nr 4606-14 Avdelning 3 Enhet 31 KLAGANDE Nätverkscentrum i Göteborg AB; 556442-1153 Ellesbobacken 1 442 90 Kungälv Ombud: Advokaten Nicklas Gränsmarker och Jur.kand. Marcus Bergström Rosengrens Advokatbyrå i Gbg AB Box2523 403 17 Göteborg MOTPART Inspektionen fOr vård och omsorg, Avdelning sydväst Box 53148 400 15 Göteborg IVO. AVD SYDVÄST In k 201 ,, -Oor_ 16 .., Doss ~ (, '1.2.J SAKEN Återkallelse av tillstånd att bedriva enskild tillståndpliktlg verksamhet en ligt socialtjänstlagen (2001 :453), förkortad SoL DOMSLUT Förvaltningsrätten bifalkr överklagandet delvis och upphäver Inspektionen för vård och omsorgs beslut i den del det avser återkallelse av tillstånd att bedriva enskild tillståndspliktig verksamhet för ensamkommande barn och ungdomar. Förvaltningsrätten avslår överklagandet i övrigt. Förvaltningsrättens dom gäller omedelbart. Med denna dom upphör det in~erimistiska beslutet av den 30 april 2014 att gälla. Dok.Id 271630 Postadress Box53197 40015 Göteborg Besöksadress Sten Sturegatan 14 Telefon Telefax 031- 711 78 59 031 - 732 70 00 E-post: [email protected] Expeditionstid måndag - fredag 08:00-16:00 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM BAKGRUND Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har beslutat att återkalla Nät verkscentrum i Göteborg AB:s (Nätverkscentrum) tillstånd att bedriva en skild tillståndspliktig verksamhet på adressen Ellesbobacken 1, med till hörande träningsboende på andra adresser. Som skäl för beslutet anges följande. Beslutet avser två tillstånd. Nätverkscentrurn har dels tillstånd att bedriva verksamhet för ensamkommande barn och ungdomar (dvs. asylsö kande barn och/eller barn som :fatt uppehållstillstånd i Sverige) i huvud byggnad och kollektivboende på Ellesbo, dels tillstånd att bedriva verk samhet för ungdomar mellan 13 och 21 år med psykosociala problem vid tränings boenden på olika adresser. Ett av dessa träningsboenden är beläget på samma tomt som huvudbyggnaden och kollektivboendet. Verksamhet ens lokaler och möbler är bristfälliga och i behov av renovering. Boende förhållandena i verksamheten kan inte beskrivas på annat sätt än som en misär. Lokalerna är kraftigt nedgångna, slitna och smutsiga. Bristerna i lokalerna och möblerna tillförsäkrar inte den enskilde boende, vård och behandling som är av god kvalitet och uppfyller inte heller kraven på sä kerhet. En ung person som har varit placerad i träningsboendet på tomten har un der en längre tid då han har varit inskriven i verksamheten kunnat miss bruka narkotika. Detta uppmärksammades i samband med att polis genom förde en husrannsakan i den unges träningsboende. Vid husrannsakan på träffades cannabis och boendet var i mycket dåligt skick. Redan vid in skrivning kände Nätverkscentrum till att den unge hade en missbruks problematik och att han hade behov av ADL-träning. Nätverkscentrum har inte särskilt kontrollerat att verksamheten är lämplig med hänsyn till hans behov, ålder, utveckling, utbildning och personliga förhållanden i övrigt. Nätverkscentrum har därmed åsidosatt sina skyldigheter i samband med Sida 2 4606-14 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM inskrivningen av den unge. Huvudmannen har själv angett att den unge inte är rätt placerad, men har inte verkat för att skiva ut den unge. Detta har medfört att han har kunnat missbruka narkotika och att han inte har klarat att sköta sitt boende. Hans boendesituation har kommit att bli en misär. Han har inte :fatt sina behov tillgodosedda och han :far inte den insats han har rätt till. Nätverkscentrums sätt att bedriva sin verksamhet gör att personer med olika grundproblem blandas. Huvudmannen har argumenterat för att den unge med missbruksproblematik som är placerad i träningsboendet på tom ten ska flyttas till huvudbyggnaden. Det hade medfört att de ensamkom mande barnen hade bott med en ung person med missbruksproblematik, vilket hade inneburit en påtaglig risk för att de skulle komma i kontakt med narkotika. De unga riskerar då att utveckla andra grundproblem än de hade då de skrevs in i verksamheten. Huvudmannen ser inte tillräckligt allvarligt på riskerna med att blanda inskrivna unga med olika grundproblem i verk samheten, då denne har uppgett att riskerna är överdrivna och att det inte går att prata om olika målgrupper då en placerad ungdom ofta har problem inom flera områden. Personalen arbetar inte efter verksamhetens gällande rutiner. Huvudman nens muntliga beskrivning av hur personalen förhåller sig till de inskrivna stämmer inte med vad som anges i rutinerna. Personalens förhållningssätt till de inskrivna barnen och unga ger dem för stort ansvar i förhållande till deras förmågor. Vad huvudmannen har uttalat avseende att ge de unga fri het och ansvar står inte i överensstämmelse med vad som framgår av verk samhetens skriftliga rutiner om att sätta tydliga gränser. Verksamheten har därmed brustit i sitt tillsynsansvar. Beroende på om socialtjänsten placerar unga i verksamheten baserat på huvudmannens muntliga uppgifter elier verksamhetens skriftliga rutiner kan de unga placeras i verksamheten uti Sida3 4606-14 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM från felaktiga förutsättningar. Det finns därmed en risk att de inte fär den insats som de har rätt till och som motsvarar deras behov. IVO har granskat dokumentation i två individärenden. Det finns brister i genomförandeplanen för den unge som varit placerad i tränings boendet på tomten. Bl.a. saknas dokumentation där det anges om föreståndaren eller placerande socialtjänst har informerats om misstanke om narkotika påverkan, alternativt fastställd narkotikapåverkan. Det framgår inte hur hanteringen av den unges medicinering säkerställs. I båda individärendena saknas dokumentation av om uppföljning och utvärdering av den planerade vården har ägt rum enligt planen. V årdplaner och dokumentation om lagstöd saknas i båda akterna. Bristerna i dokumentationen gör att det inte går att bedöma att de unga rar sina behov tillgodosedda. Åtminstone den missbrukande ungdomen rar inte sina behov tillgodosedda. Nätverkscentrums verksamhet är inte av god kvalitet. Bristerna utgör såd ana allvarliga missförhållanden att verksamheten innebär fara för enskildas liv, hälsa eller personliga säkerhet. De unga kan missbruka narkotika under den tid de är inskrivna i verksamheten, boendena utgör hälsorisker och unga utan en dokumenterad rnissbruksproblematik riskerar att ådra sig ett narkotikamissbruk. Detta utgör på sikt en fara för de ungas liv. Upprepade tillsyner har även visat betydande brister i att följa lagar, förordningar och föreskrifter. Det är inte en tillräcklig åtgärd att ställa krav om åtgärder i ett föreläggande, då det inte är tillräckligt att komma tillrätta med de konkreta brister som beskrivits. Förvaltningsrätten har den 30 april 2014 beslutat att det överklagade beslu tet tills vidare inte ska gälla i avvaktan på att målet slutligt avgörs eller rätten förordnar om annat. Sida4 4606-14 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM YRKANDEN M.M. Nätverkscentrum överklagar beslutet och yrkar att förvaltningsrätten ska upphäva beslutet om återkallelse. Nätverkscentrum anför huvudsakligen följande. I verksamheten finns inga missförhållanden som utgör fara för enskildas liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt. IVO har brustit i sin handläggning eftersom de muntliga uppgifter som IVO har inhämtat från verksamhetens föreståndare och lagt till grund för beslutet inte har kommunicerats med Nätverkscentrum innan beslut har fattats. Nätverkscentrum har därför fått ta del av de sakomständigheter som IVO har lagt till grund för beslutet först efter att beslutet fattats. Det före kommer flera felaktigheter i vad som benämns som huvudmannens uppgif ter. Beslutet anger inte på ett tydligt sätt vilka omständigheter som åberopas som grund för återkallelsen. Då IVO använder styrkeuttryck ifrågasätts vidare om beslutet är sakligt grundat. Nätverkscentrum bedriver behandlingshem i Ellesbo sedan år 2002. Verk samheten bedrivs utifrån en systemisk teoribildning. En grundtanke i verk samheten är att den unge själv ska förstå vikten av förändring och finna mer konstruktiva sätt att hantera tillvaron utanför behandlingshemmet. De flesta inskrivna unga har mer än ett synligt problem. Verksamheten utgår från att de synliga problemen är den unges försök att lösa sina egna pro blem. Behandlingen ska hjälpa den unge hitta andra sätt att lösa sina pro blem. Den unges problem måste först identifieras under en utredningsfas då den unge observeras. Denna fas pågår i tre månader. Den unge får miss lyckas inom ramen för sin behandling. Därefter följer behandlingsfasen som pågår under cirka tre månader. Efter detta följer en tre månaders lång förankringsfas. Sida 5 4606-14 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM Nätverkscentrum har slutligen anfört att den aktuella ungdomen i tränings boendet under hela tiden vårdats med stöd av lagen (1990:52) med sär skilda bestänunelser om vård av unga (L VU). Verksamhetens träningsbo ende ska lära den unge att i slutändan fungera självständigt och att ta hand om sig själv och sin dagliga livsföring (ADL). Personalen har en överens kommelse med den unge som innebär att de kan gå in i boendet mot den unges vilja, men då behandlingen bygger på att skapa ett förtroendefullt förhållande med den unge använder man sig av den möjligheten i sista hand. Vid inskrivning av den aktuella ungdomen i träningsboendet fick Nätverkscentrum kännedom om att han haft en tidigare drogproblematik, men det var inte känt att denna problematik fortfarande var aktuell. In skrivning skedde efter en grundlig genomgång med den unges socialsekre terare. Då den unge dock visat positiva resultat för narkotikapåverkan har problemet identifierats av Nätvcrkscentrum. Missbruksbehandling har där för påbörjats genom Föräldraföreningen mot narkotika. Behandlingen in kluderar kuratorssamtal och drogtester. Efter en tid har den unge visat lägre värden av narkotika. Utvecklingen gick mot att han skulle upphöra med att ta droger. Personalen har flera gånger per dag kontrollerat att han inte har missbrukat narkotika i sitt träningsboende. Han har haft daglig tillsyn i sitt boende och fått hjälp med sin dagliga livsföring i form av matinköp, städning, hygien och aktiviteter. Skälet till att träningsboendet var stökigt vid husrannsakan var att den unge inte städat på tre dagar och att han därför inte ville släppa in personalen i boendet. Han hade ett eget ansvar för städning och disk ning. Han hade även slagit sönder några möbler under denna tid. Sådant förfall sker snabbt när en ung person mår dåligt. Med hänsyn till den peda gogik som tillämpas i verksamheten är det även nödvändigt att han själv förstår att hans agerande f'ar negativa konsekvenser. Personalens roll är att uppmuntra och att tillhandahålla verktygen för en varaktig förändring. Per sonalen ger inte upp sin tillsyn över den unge, men visar att det åligger den Sida 6 4606-14 Sida 7 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM unge att la till stånd en förändring. Den unge hade innan IVO:s inspektion visat en vilja att komma tillrätta med oordningen i boendet och även efter frågat hjälp med det. Vid tiden för IVO:s inspektion hade den unge just påbörjat sin behandling efter att utredningsfasen avslutats. Det har inte förekommit någon brist i omsorgen av den unge eller hans boende, bortsett från att det finns mögel i duschrummets tak som ska åtgärdas. Nätverks centrum bestrider att det skulle ha legat hundratals marijuanafimpar i bo endet. Det rörde sig snarast om ett tio- eller tjugotal. Den unge rökte även vanlig tobak och rullade egna cigaretter, vilka kan ha förväxlats med ma rijuanacigaretter. Träningsboendet har vidare varit helt avskilt från den övriga verksamheten. Nätverkscentrum har inte brustit i sin journalföring eller i genomförande plan för den aktuella ungdomen. Planering avseende den unge framgår av joumalanteckningar. Där framgår att missbruket hanterats genom Föräldra föreningen mot narkotika, att den unge skulle genomföra veckovisa drog tester och ha löpande möten med kurator. Det framgår även att den unge har haft daglig tillsyn i boendet. Hans medicinering hanterades av läkare och Föräldraförningen mot narkotika. Nätverkscentrum har fått informat ion om medicineringen, men har inte haft något ansvar för denna. Nät verkscentrum har inte brustit vad gäller att förmedla information till place rande socialtjänst. Detaljerade redogörelser för vilka problem och fram gångar som har observerats skickas till ansvarig socialsekreterare varje fredag. Dessa redogörelser har innehållit information om missbruket. Nätverkscentrum har inte blandat målgrupper i verksamheten. Tränings boendet ligger cirka 100 meter från huvudbyggnaden. Den unge som har varit placerad i träningsboendet har inte vistats i huvudbyggnaden. Han har vid några enstaka tillfällen kommit dit helt kort för att la kontakt med per sonalen. Han har inte tagit del i verksamheten som bedrivs där. Huvud mannen har inte velat flytta den unge till huvudbyggnaden eller uttryckt att 4606-14 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM den unge är fel placerad. Nätverkscentrum skulle inte blanda målgrupper i samma byggnad och inte heller skriva in unga i verksamheten som man inte anser sig kunna ta hand om. Nätverkscentrum har tillstånd att behandla ungdomar med pågående eller tidigare missbruksproblematik. Verksam heten har dock inte tillstånd att ge avgiftning till missbrukande ungdomar. Nätverkscentrum skriver in ungdomar med en drogproblematik i verksam heten, där missbruket är en del av en större psykosocial problematik. Nät verkscentrum ser mycket allvarligt på allt bruk av narkotika och tillåter inget narkotikabruk i verksamheten. Nätverkscentrum bestrider att det var kallt i lokalerna vid inspektionen, eftersom luftvärmepumpen vid denna tidpunkt fungerade. Att vissa unga hade ytterkläder på sig beror på att de hade varit utomhus på vägen tillbaka från skolan. Verksamhetens byggnad är uppförd på 1700-talet. Det har funnits visst slitage i lokalerna och även visst klotter. Brister och åverkan på anläggningen åtgärdas dock kontinuerligt. IVO har utfört två tillsynsbesök i oktober och december 2013 som inte resulterade i några anmärkningar. Frågan om uppvärmning och brandskydd togs upp särskilt. IVO fann inga brister i de delar tillsynen avsåg, utan an såg att verksamheten bedrevs enligt tillståndet i fråga om föreståndare, målgrupp och lokaler. Vid den senare inspektionen var den aktuella ung domen placerad i träningsboendet. Det finns inga omständigheter som visar på en negativ utveckling sedan tidigare inspektioner. Vad gäller uppgifterna från Mikael Holvila och Caroline Sävinger har de inte varit anställda i bolaget sedan sommaren 2013. De har inte haft någon insyn i verksamheten sedan dess och har ingen kunskap om förhållandena i verksamheten vid tiden för det överklagade beslutet. Mikael Holvila fick avsluta sin anställning på grund av en överenskommelse med arbetsgiva ren, men i annat fall hade han sagts upp på grund av misskötsamhet. Hans Sida 8 4606-14 Sida 9 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM uppgifter är därför inte sakligt grundade. Caroline Sävinger och Mikael Holvila hade en nära relation, då hon introducerades av honom i arbetet. IVO anser att överklagandet ska avslås och anför huvudsakligen följande. Beslutet är sakligt grundat. Inkomna uppgifter från andra än parten i ären det har kommunicerats med huvudmannen innan beslut har fattats. Barn och unga i samhällets vård har större behov av stöd i tillvaron än andra barn. Nätverkscentrum ger uttryck för rutiner som utsätter de in skrivna unga för frihet under ansvar att visa att de klarar sin tillvaro och sitt boende och tillåter att de misslyckas. Det har lett till att en ungdoms bo ende har kunnat bli en misär och att andra ungdomars boende är ostädade, smutsiga och ohygieniska. De uppfyller inte kraven på säkerhet. Huvud mannens sätt att bedriva verksamheten har även lett till att den unge som varit placerad i träningsboendet har kunnat missbruka narkotika. IVO anser att barns och ungas bruk av narkotika är ett missbruk, om inte preparatet är förskrivet av läkare som har rätt att förskriva sådana preparat till barn och unga. Nätverkscentrum har uppgett att man gör skillnad på bruk och missbruk av narkotika. Det har medfört att det skrivs in unga i verksamheten med narkotikamissbruk, trots att verksamheten enligt egna rutiner inte ska skiva in barn och unga med detta grundproblem. Nätverks centrum ser inte tillräckligt allvarligt på missbruk av narkotika. Av verksamhetens egen dokumentation framgår att den unge som var pla cerad i träningsboendet vid inskrivningen uppgett att droger var ett pro blem för honom och atlt han ville sluta. Av dokumentationen framgår även att han har varit en del av verksamheten för ensamkommande barn vid flera tillfällen och att denna kontakt initierats av personal. Ensamkom mande barn har sannolikt ofta erfarit mer eller mindre traumatiska upple velser och har sannolikt en psykisk ohälsa till följd av detta. Det är inte helt 4606-14 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM orimligt att en ung person med psykisk ohälsa är lättpåverkad att pröva droger i syfte att självmedicinera. Nätverkscentrum har inte motverkat en sådan utveckling, utan anger att en sådan risk är överdriven. Huvudmannen var vid inspektionstillfället överens med IVO om att den unge i träningsboendet levde i en misär. En normal och bekväm inomhus temperatur i sitt boende varje dag är en viktig förutsättning för att känna trygghet. Det har vid återkommande inspektionstillfällen konstaterats att det har varit kyligt inomhus i lokalerna. Vid inspektionstillfället var hu vudmannen även överens med IVO om att det var kallt i lokalerna och angav att det berodde på att oljan var slut. Att IVO inte har framfört anmärkningar mot verksamheten vid inspektion er år 20 l 3 beror på att dessa var avgränsade till att inspektera arbetssättet i verksamheten. IV 0 tar sig inte rätten att gå in i de ungas boenden om inte de unga själva vill visa dem. Missförhållandena kan därför ha funnits i verksamheten, men inte uppmärksammats med anledning av begränsning en av inspektionen och de lokaler IVO fick möjlighet att inspektera. Att inga brister påträffas vid en inspektion medför inte att verksamheten god känts av IVO. Verksamheten arbetar inte efter gällande rutiner. De tidigare anställda Mikael Holvila och Caroline Sävinger har beslutat att lämna uppgifter till IVO efter att det överklagade beslutet fattades. Av deras uppgifter framgår att det saknas nödvändiga strukturer i det arbetssätt som tillämpas i verk samheten. Av vittnesmål från Birgitta Korpe framgår att Nätverkscentrum inte har informerat placerande socialtjänst om ett pågående missbruk hos en ung person, vilket har utgjort en direkt fara för den unges liv. Sida 10 4606-14 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM Nätverkscentrum skiljer i överklagandet på en utredningsfas och en be handlingsfas, vilket är en felaktig syn på uppdraget. Nätverkscentrum är inget utredningshem. Då de unga placeras på Nätverkscentrum har deras behov utretts av socialtjänsten och Nätverkscentrum ska arbeta med den unge utifrån den vårdplan som den placerande socialtjänsten upprättat. Nätverkscentrum får av sekretesskäl inte alla de uppgifter som social tjänsten har haft tillgång till och att Nätverkscentrum, utan uppdrag från socialtjänsten, utreder de ungas behov kan då :fa allvarliga konsekvenser. Förvaltningsrätten har den 26 maj 2014 hållit muntlig fcirhandling i målet. Vid den muntliga förhandlingen har på Nätverkscentrums begäran förhör hållits med Viveca Ring. Hon har i huvudsak uppgett följande. Hon har en jur. kand. i miljörätt och arbetar sedan år 2001 med att utveckla lednings system. Sedan år 2012 är hon inriktad mot samhällets socialtjänst. Hon fick kontakt med Nätverkscentrums företrädare våren 2012 och utvecklade till sammans med dem ett kvalitetsledningssystem för verksamheten som se dan implementerades och utvärderades. Arbetet slutfördes hösten 2012, men hon har haft kontakt med bolagets företrädare per mail och telefon sedan dess. Slutproduk1en fungerade, med hänsyn till hur verksamheten såg ut då. Implementeringen av ett ledningssystem tar dock cirka två år. Det är ett levande verktyg som måste utvecklas. Hon upplevde bolagets ledning som två av de mest engagerade personer i sådan verksamhet som hon träffat. De läste på. Då hon identifierade brister tackade de henne och genomförde ändringar. Sida 11 4606-14 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM DOMSKÄL Tillämpliga bestämmelser m. m. Enligt 17 § förvaltningslagen (1986:223) får ett ärende inte avgöras utan att den som är sökande, klagande eller annan part har underrättats om en uppgift som har tillförts ärendet genom någon annan än honom eller henne själv och han eller hon har fått tillfälle att yttra sig över den, om ärendet avser myndighetsutövning mot någon enskild. Av 1 kap. 1 § SoL framgår att samhällets socialtjänst på demokratins och solidaritetens grund ska främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Socialtjänsten ska under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten ska bygga på respekt för männi skornas självbestämmanderätt och integritet. Enligt 3 kap. 3 § SoL ska insatser inom socialtjänsten vara av god kvalitet. För utförande av uppgifter inom socialtjänsten ska det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten ska systema tiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. I 13 kap. 2 § andra stycket SoL föreskrivs bl.a. att återkallelse av tillstånd och förbud enligt 9-11 §§får användas endast när verksamheten inte upp fyller de krav som framgår av lagar och andra föreskrifter. Av 13 kap. 8 § SoL framgår att om Inspektionen för vård och omsorg fin ner att det i verksamhet som står under tillsyn enligt denna lag förekommer ett missförhållande som har betydelse för enskildas möjligheter att kunna Sida 12 4606-14 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM :fa de insatser de har rätt till, f'ar inspektionen förelägga den som svarar för verksamheten att avhjälpa missförhållandet. Ett föreläggande ska innehålla uppgifter om de åtgärder som inspektionen anser nödvändiga för att det påtalade missförhållandet ska kunna avhjälpas. Ett beslut om föreläggande :far förenas med vite. Av 13 kap. 9 § SoL framgår att om ett missförhållande enligt 8 § första stycket är allvarligt och Inspektionen för vård och omsorgs föreläggande inte följts, får inspektionen besluta att helt eller delvis återkalla tillståndet för verksamheten. Om verksamheten inte är tillståndspliktig f'ar inspekt ionen i stället besluta at1t helt eller delvis förbjuda fortsatt verksamhet. Om missförhållandet innebär fara för enskildas liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt, får Inspektionen för vård och omsorg utan föregående föreläggande besluta att helt eller delvis återkalla tillståndet för verksam heten. Om verksamheten inte är tillståndspliktig :far inspektionen i stället besluta att helt eller delvis förbjuda fortsatt verksamhet. Av 1 kap. i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2003 :20) och allmänna råd om hem för vård eller boende framgår bl.a. följande. Personer som har olika grundproblem eller som väsentligt skiljer sig åt i ålder och mognad inte vårdas eller behandlas tillsammans i ett hem för vård eller boende. Det är särskilt viktigt att skillnaden i ålder och mognad mellan barnen inte är alltför stor. Enligt 3 kap. 1 § SOSFS 2003:20 ska ett hem för vård eller boende ha de lokaler och den utrustning som behövs för att tillförsäkra den enskilde bo ende, vård och behandling som är av god kvalitet och uppfyller kraven på säkerhet. Det finns ett behov av att i största möjliga mån kunna skydda dem som erhåller insatser genom socialtjänstlagen eftersom människor som erhåller Sida 13 4606-14 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM vård och behandling, omvårdnad och andra stödinsatser ofta är i ett starkt beroendeförhållande till dem som arbetar i verksamheterna. Många förmår inte att hävda sina egna intressen eller föra sin egen talan. - För att be stämmelsen i 13 kap. 9 § andra stycket socialtjänstlagen ska vara tillämp bar krävs att missförhållandena är så allvarliga att de innebär fara för en skilds liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt. Sanktionsmöjligheterna är avsedda att användas endast när missförhållandet är så allvarligt att det inte kan åtgärdas eller om det framgår att den som är ansvarig för verk samheten inte har för avsikt att vidta åtgärder med den skyndsamhet som bedöms behövas (se prop. 2008/09:160 s. 83 och 115). Utredningen i målet Av IVO:s utredning i målet framgår bl.a. följande. Ärendet inleddes med en inspektion av Nätverkscentrums verksamhet i Ellesbo i syfte att granska personaltillgänglighet och tryggheten för inskrivna barn och unga, samt att verksamheten följer lagar, förordningar och föreskrifter. Under ärendets handläggning inkom en anmälan från socialsekreterare inom Göteborgs stad i samverkan med polis rörande förhållandena i verksamheten. Till an mälan bifogades fotografier av träningsboendet. Tillsynen utökades då till att även omfatta innehållet i anmälan. Vid inspektionen observerade IVO att det låg skräp på golvet, att det stod många saker på bänkarna i köket och att det var kallt i huset. Såväl perso nal som inskrivna unga hade jackor och skor på sig inomhus. Det var på tagligt smutsigt på flera ställen i lokalerna. Några toaletter och köket var ohygieniska. Lokalerna var i stort behov av renovering. I träningsboendet fanns mögel i taket i badrummet. Det saknades sängkläder i sängar. Delar av brandlarmet var ur funktion. Dörrarna till verksamheten stod olåsta. Under ärendet har Nätverkscentrum lämnat bl.a. följande uppgifter till IVO. Den unge har bott i träningsboendet under cirka tre månader. De fo Sida 14 4606-14 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM tografier som anmälaren har tagit visar oacceptabla förhållanden. Mögel och förslitningsskador ska inte förekomma. De hade inte uppmärksammats. Det kan :Ia vara skräpigt en tid, men inte en längre tid. Om så sker hanteras det med möte med den unge och placerande socialtjänst där man tydliggör att ungdomen inte kan hantera situationen. Personalen borde ha noterat vad fotografierna av tränings boendet visar av långvarigt missbruk. De tillåter inte att inskrivna ungdomar använder narkotika under insk:rivningstiden. Nätverkscentrum har haft diskussioner med placerande socialtjänst angå ende om den unge klarar sitt träningsboende. Den unge har dock visat att han klarar av olika moment. Han har slutat medicinera med bensodiazepi ner och efter detta lugnat ned sig. Den unge är egentligen inte rätt placerad. Han har behov av att bo i huvudbyggnaden, men vägrar att flytta dit. Den nuvarande situationen är en kompromiss. Problemen är den unges, inte deras som personal. Den unge ska ta eget ansvar för sin situation. Ibland brister de ungas förmåga att ta eget ansvar. Då sker behandling i form av veckovisa samtal med kontaktpersonen. Ibland har föreståndaren samtal med de unga. Kylan i huset beror på att oljan tagit slut på morgonen och ny olja skulle levereras nästföljande dag. Det finns ett renoveringsbehov och en byggfirma har anlitats för ändamålet. De hinner dock inte fräscha upp hela tiden. Bristerna i lokalerna måste ses separat från verksamhetens för hållningssätt. Nätverkscentrum vet vad de gör vad gäller behandling. De unga har använt narkotika då och då. Verksamheten tar drogtester för att ha kontroll. Risken för blandning mellan gruppen ensamkommande barn och gruppen ungdomar med psykosociala problem är överdriven. Det går inte att tala om olika målgrnpper, då de unga ofta har problem inom flera om råden. Av verksamhetens rutiner framgår att ungdomarna ska gränssättas för att skyddas från att råka illa ut samt för att skydda personalen och institution ens överlevnad. I regel klarar inte de unga undantagen utan behöver tydliga gränser för att fungera i vardagen. Friheten att fatta egna beslut blir dem Sida 15 4606-14 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM ofta övermäktig. Det är bättre att sätta tydligare gränser i början än att be höva skärpa gränserna senare. Om någon placerad ungdom uppvisar und vikande beteende, agerar ut eller visar oro ska det utredas. Av anteckningar från IVO:s intervju med anmälande socialsekreterare Andreas Wetterberg den 13 maj 2014 framgår bl.a. följande. Han följde med när polisen skulle göra en husrannsakan hos den unge som var place rad i träningsboendet på Ellesbo. Den unge hade i förhör sagt att de skulle få en chock och att boendet var en misär. Det var tomt när de kom fram. Huvudbyggnaden var olåst. Huset var slitet. När de kom in i tränings bocndet observerade han att det var mycket ostädat och mycket smutsigt. Det låg saker huller om buller. Det luktade illa i köket och på toaletten. Det fanns inga sängkläder. På bordet fanns matrester och missbruksrester. Den unge har i förhör erkänt att han rökt marijuana och att en påse på bordet innehöll marijuana. Drogtest visade att han hade brukat cannabis. Trots att han har erfarenhet av områden med misär reagerade han starkt. Han har aldrig tidigare dokumenterat en husrannsakan med sin kamera, men tyckte att läget var mycket illa. Han upprördes särskilt av att det var ett behand 1ingshem. Han har kommit i kontakt med en unge tidigare, då den unge för något år sedan greps för narkotikabrott. Han fick uppfattningen att den unge var i stort behov av stöd. Vid en tidigare kontakt med Nätverks centrum har han fått intrycket av att en ung person bodde där utan tillsyn, då bchandlingspersonal inte verkade särskilt intresserad av att den unge påträffats påverkad av narkotika. Av anteckningar från IVO:s samtal med socialsekreteraren Nina Sköld den 18 mars 2014 och dennas joumalanteckningar framgår följande. Hon är socialsekreterare för den unge som är placerad i träningsboendet på tomten i Ellesbo. Den unge har en psykosocial problematik bl.a. i form av narkoti kamissbruk. Hon besökte boendet efter att husrannsakan genomförts. Nät verkscentrum uppgav att boendet nu var städat. Det var mycket stökigt och Sida 16 4606-14 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM smutsigt. I rummet fans sönderslagna och trasiga möbler. En kollega till henne beskrev boendet som en "knarkarkvart". Hon påpekade för Nät verkscentrum att det var oacceptabelt och att den unge behövde hjälp med städning av personal. Hon påpekade även att den unge under inga omstän digheter får ta narkotika på Nätverkscentrum. Hon tycker att hon har fått bra information från verksamheten i form av bl.a. genomförandeplan, men hon är orolig för om tillsynen av den unge är tillräcklig. Av anteckningar från IVO:s intervju den 13 maj 2014 med Mikael Holvila framgår följande. Han var anställd på Nätverkscentrum i Ellesbo från juni 2012 till september 2013. Han avslutade sin anställning efter en överens kommelse med arbetsgivaren. Det var ohållbart att arbeta kvar till följd av hög press och utifrån hur ledningen hanterade situationer som uppstod i verksamheten. Personalen hade ett stort egenansvar i verksamheten. Led ningen ansåg att allt som inträffade var personalens eller socialtjänstens fel. Det var många gånger kaotiskt i verksamheten. Vid ett tillfälle slog en utåtagerande ungdom sönder lokalen. Polis tillkallades och det uppmärk sammades att verksamheten vid det tillfället saknade arbetsledning, efter som den ansvarige biträdande föreståndaren befann sig utomlands. Det blev aldrig några konsekvenser för de unga. Ledarskapet var otydligt och inkonsekvent. Ledningen lånade vid ett tillfälle ut pengar till en ungdom med missbruksproblematik, trots att personalen bestämt att så inte skulle ske. Toaletterna luktade illa och var ohygieniska. Han lyfte problemet med ledningen. Många av de placerade unga mådde inte bra i verksamheten. Av anteckningar från IVO:s intervju med Caroline Sävinger den 6 maj och den 13 maj 2014 framgår följande. Hon var anställd hos Nätverkscentrum i Ellesbo från april till augusti 2013, då hon avslutade sin anställning på egen begäran. Föreståndaren var borta från verksamheten under hela juli och delar av augusti 2013. Det fanns ytterst få rutiner i verksamheten. Det fanns ingen struktur. Allt hänger på vad personalen beslutar att göra. Led Sida 17 4606-14 FÖRVALTNINGSRÄTTEN DOM I GÖTEBORG ningen medverkade inte i verksamheten. Ledningen var inte konsekvent mot de inskrivna ungdomarna. Trots överenskommelse mellan personalen om att inte låna ut pengar till en spelmissbrukande ungdom gjorde ledning en det. Vid en utflykt hamnade två av de inskrivna ungdomarna i ett våld samt slagsmål. Civilpolis fick ingripa i situationen. Ledningen tog inte kontakt med henne angående situationen, trots att de informerats om vad som hänt. Händelser då ungdomar agerade ut ledde till fyra besök av polis under hennes anställningstid. De situationer hon känner till då det förekom våld och hot på boendet hanterades aldrig av ledningen på något sätt. En ungdom kastade ett bord nedför en trappa. En annan ungdom skar sönder däcken på boendets bilar. Ungdomarnas beteende ledde aldrig till några konsekvenser. Under en period var både föreståndaren och den biträdande föreståndaren utomlands och verksamheten stod utan ledning. Det var hög personalomsättning i verksamheten och den var underbemannad. Det fanns inget säkerhetstänkande i verksamheten. Ett av de placerade barnen som for illa isolerade sig. Han lämnades ensam på boendet när de övriga var ute på aktiviteter. Den unge som var placerad i träningsboendet hade kontakt med de övriga inskrivna, men vistades inte så ofta i huvudbyggnaden. Lo kalerna var äckliga. Hon fick städa för att kunna sova på arbetsplatsen. En av toaletterna var fruktansvärd. Det förekom ingen renovering av byggna den, trots trasiga fönster och möbler. Som socialsekreterare skulle hon ald rig placera ett barn hos Nätverkscentrum. Av anteckningar från lVO:s intervju med Birgitta Korpe den 8 och 12 maj 2014 framgår följande. Hon är enhetschef för enheten för ensamkommande barn och ungdomar i Mölndal. Placeringar på Nätverkscentrurn har endast skett då det varit av nöd tvunget. Det har rört sig om mycket vårdkrävande barn som inga andra verksamheter har velat ta emot. Socialtjänsten place rade en 17-åring med dokumenterad narkotikaproblematik på Nätverks centrum och var tydlig med att kontinuerliga drogtester skulle genomföras. Trots att den unge hade varit påverkad av narkotika redan på tisdagen Sida 18 4606-14 FÖRVALTNINGSRÄTTEN DOM I GÖTEBORG meddelade Nätverkscentrum detta till socialsekreteraren först på fredagen. Vid samtal med verksamheten på onsdagen hade socialsekreteraren fått beskedet att allt var utmärkt med pojken. Socialtjänsten förberedde en an sökan om vård enligt LVU av den aktuella ungdomen och det kände Nät verkscentrum till. Infonnation om pågående missbruk hade behövts omgå ende för att bedöma om det fanns skäl för ett omedelbart omhänderta gande. Kommunen har nyligen haft tre andra ungdomar placerade på Nät verkscentrum. De har uppgett att de trivs bra. En annan ungdom bodde på Nätverkscentrum tillsammans med sin flickvän och ett barn. Av ett ej daterat intyg :från fyra för närvarande anställda behandlingsassi stenter på Nätverkscentrum i Ellesbo framgår följande. De arbetar på en arbetsplats med mycket värme. Deras arbete är meningsfullt och utveck lande på flera nivåer. Fokus ligger på ungdomarna och deras individuella behov. Det kan vara påfrestande och kräver mycket engagemang. De får stöd individuellt och i grupp, bl.a. genom extern kontinuerlig handledning. Personalen har ett stort förtroende för huvudmannens teoretiska och ideo logiska kunnande. Av intyg från Bertil Eliason vid Frivolten AB den 24 maj 2014 framgår följande. Han har genomfört handledning med Nätverkscentrums personal under 30 timmar per år och grupp. Flera av medarbetarna har genomfört Frivoltens systemiska grundutbildning. Hans uppfattning är att Nätverks centrum har bedrivit eu enastående kvalificerat arbete med ungdomar uti från systemisk styrkebaserad teoribildning. Tidigare utvärderingar har visat hög måluppfyllelse. Ledningen har sett till att alla medarbetare erbjuds förutsättningar att utvecklas beträffande kunskap och erfarenhet. Verksam heten erbjuder mycket goda utvecklingsmöjligheter för de ungdomar som behöver stöd för att bli kapabla att vara delaktiga i samhällsgemenskapen. Ungdomarna visar sina svårigheter genom återkommande misslyckanden Sida 19 4606-14 Sida 20 FÖRVALTNINGSRÄTTEN DOM I GÖTEBORG och medarbetarna omformulerar misslyckandet till en ny utgångspunkt för den önskvärda utvecklingen. Förvaltningsrättens bedömning Nätverkscentrum har framfört viss kritik mot IVO:s handläggning, vad gäller kommunicering av uppgifter som lämnats av Nätverkscentrums före ståndare till IVO. Förvaltningsrätten kan dock konstatera att föreståndaren för Nätverkscentrum även har rätt att företräda bolaget. De uppgifter som denne har lämnat har därför inte lämnats av annan än bolaget och IVO hade därmed ingen skyldighet att kommunicera uppgifterna med bolaget innan beslut fattades i ärendet. Det har således inte kommit fram så allvar liga brister i handläggningen att målet ska återförvisas till IVO. Den verksamhet som Nätverkscentrum bedriver enligt meddelat tillstånd gäller dels barn och unga med psykosocial problematik, dels ensamkom mande barn och ungdomar. Båda dessa grupper har ett särskilt stort behov av skydd och trygghet. Som placerade genom samhällets socialtjänst är de dock i ett beroendeförhållande till den personal som arbetar där. De befin ner sig i en sådan situation att de kan ha svårt att hävda sin rätt. Det är där för av största vikt att utomstående tillsyn sörjer för att verksamheten bed rivs i enlighet med de lagar och föreskrifter som gäller för verksamheten. Frågan i målet är om det finns missförhållanden i verksamheten som har betydelse för enskildas möjligheter att kunna få de insatser de har rätt till, och om dessa missförhållanden i1U1ebär fara för enskildas liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt. De boendeförhållanden som den unge i träningsboendet har levt under, åtminstone den senaste tiden i1U1an husrannsakan genomfördes i boendet, har varit mycket bristfälliga. Detta framgår av uppgifter från Andreas 4606-14 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM Wetterberg och de fotografier av boendet som har getts in. Vidare bekräf tas uppgifterna av den unges socialsekreterare, som besökt boendet kort efter husrannsakan. Nätverkscentrum har även i samband med att bristerna påtalades tillstått att boendeförhållandena i träningsboendet var oaccep tabla. Trots att den unge enligt Nätverkscentrum innan husrannsakan ge nomfördes hade bett personalen om hjälp att :Ia ordning i boendet var bo endet i mycket dåligt skick. Skälet till att boendet har kunnat förfalla på detta sätt är att Nätverkscentrum har brustit i sin tillsyn av den unge som var placerad där. De stora brister som har förekommit i den unges boende förhållanden har betydelse för hans möjlighet att få de insatser han har rätt till, i form av ett tryggt och säkert boende. Det är även visat att den unge som var placerad i träningsboendet har fort satt sitt narkotikamissbruk under den tid han har varit inskriven på Nät verkscentrum och att han missbrukat i sitt träningsboende. Detta framgår av de iakttagelser som ~dorts vid husrannsakan som genomfördes i trä ningsboendet. Nätverkscentrum har även medgett att det har funnits 10-20 marijuanafimpar i boendet i samband med husrannsakan. Av joumal anteckningar avseende den unge framgår vidare att personal vid flera till fällen noterat att den unge har visat tecken på narkotikapåverkan och att han har lämnat ett antal drogtester som visat positivt resultat för cannabis. Även om behandling har getts hos Föräldraföreningen mot narkotika en gång i veckan finns det inga uppgifter i journal eller genomförandeplan som anger att Nätverkscentrum på något sätt har vidtagit åtgärder i sin vård av den unge med anledning av missbruket. Detta trots att det av doku mentationen framgår att den unge redogjort för sina aktuella missbruks problem redan vid inskrivningen. Det finns heller inga uppgifter i journa len som visar att personalen har utövat någon mer omfattande tillsyn över den unge i hans boende, trots att Nätverkscentrum uppgett att han har ett särskilt stort behov av tillsyn, och trots att missbruket bekräftats genom nämnda provresultat. Då uppgifter om åtgärder saknas i dokumentationen Sida 21 4606-14 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM får det antas att inga åtgärder har vidtagits. Den unge har som en följd av verksamhetens bristande tillsyn kunnat missbruka i sitt boende. Mot bak grund av att han har vårdats med stöd av LVU är det särskilt allvarligt att Nätverkscentrum har intagit en tillåtande attityd till hans missbruk och oförmåga att klara sitt boende själv. Detta missförhållande har haft bety delse för hans möjlighet att få de insatser han har rätt till, i form av vård mot sitt missbruk av god kvalitet. Nämnda missförhållanden, i form av en ohälsosam boendemiljö och att en ung person som vårdas av samhället kunnat missbruka narkotika, är så all varliga att de har inneburit en fara för den unges hälsa och i förlängningen även hans liv. Med hänsyn till den tillåtande attityd som Nätverkscentrum har gett uttryck för vad gäller bruk av narkotika och de ungas möjligheter till misslyckanden kan det ifrågasättas om Nätverkscentrum kommer att genomföra nödvändiga förändringar i arbetssättet med den skyndsamhet som krävs. IVO har därför haft fog för att återkalla Nätverkscentrums till stånd att bedriva verksamhet för unga med psykosocial problematik. Vad sedan gäller den verksamhet som bedrivs med stöd av ett annat till stånd och som avser ensamkommande barn och ungdomar, gör förvalt ningsrätten följande överväganden. Vad gäller lokalerna där de ensamkommande barnen vistas :far det anses finnas brister i dessa. Enligt de observationer som IVO har gjort finns det ett renoveringsbehov och även ett behov av att städa lokalerna. Nätverks centrum har även medgett att sådana behov finns. Det har dock inte kom mit fram att förhållandena i lokalerna har varit så bristfälliga att det har haft betydelse för enskildas möjlighet att få de insatser de har rätt till i form av ett tryggt och säkert boende. Inte heller med hänsyn till de uppgifter tidigare anställda har lämnat kan det anses röra sig om sådana missförhål landen. Det har inte heller kommit fram att det har varit så kallt i lokalerna Sida 22 4606-14 Sida 23 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM att de enskildas rätt att få ett tryggt och säkert boende har äventyrats. Vi dare får dessa missförhållanden anses vara sådana som Nätverkscentrum kan åtgärda. Nätverkscentrum har uppgett att rutiner för städning har änd rats och att renovering av boendet kommer att ske. Det har inte kommit fram några skäl att betvivla att Nätverkscentrum har för avsikt att genom föra dessa åtgärder med den skyndsamhet som krävs. IV0 har inte anfört att de ensamkommande barnen och ungdomarna har missbrukat i verksamheten eller att Nätverkscentrum har brustit i tillsynen av dem. Däremot har IVO anfört att det finns risker att de ensamkom mande barnen - till följd av att deras verksamhet blandas samman med verksamheten för unga med psykosocial problematik - ådrar sig andra grundproblem än de hade då de skrevs in i verksamheten. Av journalanteckningar framgår att den unge som har varit placerad i trä nings boendet på tomten, och som hade ett narkotikamissbruk, har vistats i huvudbyggnaden och vid flera tillfällen haft aktiviteter tillsammans med de ensamkommande barnen. Det har rört sig om att de spelat spel, ätit eller varit på utflykt tillsammans. Det framgår att personalen har uppmuntrat den unge i träningsboendet att delta i aktiviteter med de ensamkommande flyktingbarnen. Vid åtminstone ett tillfälle har personal noterat att den unge har visat tecken på narkotikapåverkan då han umgicks med de en samkommande barnen i huvudbyggnaden. Personalen har då haft ett samtal med den unge avsides. Den unge har även anklagat de ensamkommande barnen och ungdomarna för stöld vid ett tillfälle och då uppträtt aggressivt. Mot denna bakgrund står det klart att de olika verksamheterna till viss del har haft gemensamma beröringspunkter. Det finns inga skäl att ifrågasätta de uppgifter Nätverkscentrums företrädare först lämnade till IVO om att den unge i träningsboendet inte var helt rätt placerad och att han borde flyttas upp till huvudbyggnaden. Företrädaren gav under den muntliga för 4606-14 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM handlingen även uttryck för att det inte finns någon anledning att begränsa vem de unga som placeras i verksamheten kommer i kontakt med, då det är en del av livet att träffa olika människor med olika problem. Dessa uppgif ter tyder på att Nätverkscentrum inte har sett en eventuell sammanbland ning mellan de olika verksamheterna som något riskfyllt. Blandningen av de olika verksamheterna utgör ett missförhållande som kan ha betydelse för enskildas rätt att få de insatser de har rätt till, i form av att de unga kommer i kontakt med nya problemområden. En vård som utsätter unga för risken att komma i kontakt med missbruk kan inte anses vara av god kvali tet. Det har dock inte anförts eller annars kommit fram att denna kontakt mel lan ungdomarna från de olika verksamheterna har lett till någon konkret fara. Det finns inga uppgifter som tyder på att kontakten med den unge har medfört att de ensamkommande barnen har intagit narkotika. Inte heller i övrigt har det kommit fram några omständigheter som inneburit att den unge eller de ensamkommande barnen har farit illa av kontakten dem emellan. Mot denna bakgrund kan - även med hänsyn taget till de brister som IVO har lyft fram i övrigt vad gäller journalföring och bristande till lämpning av metod i verksamheten, samt de uppgifter som lämnats av tidi gare anställda och enhetschefen på enheten för ensamkommande barn i Mölndal - omständigheterna inte anses utgöra sådana allvarliga missför hållanden att det med anledning härav innebär fara för enskildas hälsa, liv eller personliga säkerhet i övrigt. Det har därför inte funnits skäl att utan föregående föreläggande återkalla Nätverkscentrums tillstånd avseende ensamkommande barn och ungdomar. Sammanfattningsvis ska överklagandet därför bifallas delvis och IVO:s beslut upphävas i den del det avser återkallelse av tillstånd att bedriva en skild tillståndspliktig verksamhet för ensamkommande barn och ungdomar. I övrigt ska överklagandet avslås. Sida 24 4606-14 FÖRVALTNINGSRÄTTEN I GÖTEBORG DOM HUR MAN ÖVERKLAGAR, se bilaga 1(DV3109/lB) 1 / Rådman I avgörandet har även nämndemännen Britt-Marie Axelsson Palmestål, Marie Skoglundh och Inger Ulfstedt-Fjellson deltagit. Föredragande i målet har varit Emma Annelund. Sida 25 4606-14 ~; ~~<y "-"' KAMMARRÄTTEN I GÖTEBORG Avdelning 1 Sida 1 (4) Mål m 4009-14 DOM 2015 -06- 1 2 Meddelad i Göteborg KLAGANDE Nätverkscentrum i Göteborg AB, 556442-1153 Ombud: Advokaterna Nicklas Gränsmarker och Marcus Bergström Rosengrens: Advokatbyrå i Göteborg AB Box 2523 403 17 Göt,eborg IVO MOTPART Inspektionen för vård och omsorg Avdelning sydväst Box53148 400 15 Göteborg AVD SYDVÄST lnk 2015 -06- 1 5 Doss Dnr ÖVERKLAGAT AVGÖRANDE Förvaltningsrätten i Göteborgs dom den 13 juni 2014 i mål m 4606-14, se bilaga A SAKEN Tillstånd att bedriva verksamhet KAMMARRÄTTENS AVGÖRANDE Kammarrätten avslår överklagandet. Kammarrättens intermistiska beslut den 28 augusti 2014 upphör därmed att gälla. YRKANDJEN M.M. Nätverkscentrum i Göteborg AB yrkar att kammarrätten, med ändring av förvaltningsrättens dom, beslutar att Inspektionen för vård och omsorgs beslut att återkalla tillstånd att bedriva verksamhet för unga med Dok.Id 317719 Postadress Box 1531 401 50 Göteborg Besöksadress Stora Nygatan 21 Telefon Telefax 031-732 74 00 031-732 76 00 E-post: [email protected] www.kammarratten.goteborg.se Expeditionstid måndag - fredag 08:00-16:00 KAMMARRÄTTEN I GÖTEBORG DOM Sida 2 Mål m 4009-14 psykosociala problem vid träningsboenden på olika adresser ska upphävas. Bolaget yrkar alternativt att frågan om tillstånd att bedriva verksamheten återforvisas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Nätverkscentrum anför bl.a. följande. Det har överhuvudtaget inte funnits grund för att återkalla aktuellt tillstånd och i vart fall inte utan föregående föreläggande. Bolaget har inte en tillåtande attityd till droger. Bolaget har tillsett att drogtester har skett regelbundet och att ungdomen har erhållit behandling för sitt missbruk genom Vårdvalet väst och Föräldraföreningen mot narkotika. Dessutom har daglig tillsyn skett av den unge för att förhindra att han missbrukar narkotika. Det föreligger därför inga brister i verksamheten som i sig skulle utgöra fara för enskildas liv, hälsa eller personliga säkerhet. Den oordning som det var fråga om i boendet har endast förevarit under någon eller några dagar. Vissa brister i dokumentationen kring behandlingsåtgärder har funnits vilket inte kan vara avgörande då behandlingsåtgärdema faktiskt vidtagits. Boendet har efter att tillståndet återkallades städats, målats och mögelangreppet har åtgärdats. Nätverkscentrum har i samband med tidigare förelägganden från IVO omedelbart åtgärdat eventuella anmärkningar mot verksamheten. Det finns därför inte något som tyder på att Nätverkscentrum inte skyndsamt skulle ha följt ett föreläggande från IVO. Målet bör återförvisas till IVO med anledning av att uppgifter som föreståndaren för Nätverkscentrum har lämnat muntligen inte har kommunicerats skriftligen till föreståndaren/Nätverkscentrum. Till följd härav har direkt felaktiga uppgifter legat till grund för IVO:s och förvaltningsrättens beslut. Nätverkscentrum har till stöd för sin talan åberopat bl.a. boenderegler, behandlingsplan och joumalanteckningar. JVO anser att överklagandet ska avslås och åberopar vad som tidigare anförts i målet samt anför därutöver bl.a. följande. Det har inte endast varit fråga om oordning i den unges boende. Flera vuxna som sett den aktuella boendesituationen har uttryckt sig i termer av misär eller "knarkarkvart". Att boendesituationen endast skulle ha förevarit under någon eller några KAMMARRÄTTEN I GÖTEBORG DOM Sida 3 Mål nr 4009-14 dagar stämmer inte. Av inkomna uppgifter till IVO framgår att boendesituationen var i liknande skick ungefär ett år tidigare. Det är anmärkningsvärt att Nätverkscentrum endast vidgår att det var cigarettfimpar som påträffades i den unges bostad, då denne själv medgett att det var marijuanafimpar. Den tillåtande attityd som Nätverkscentrum har till bruk av narkotika är ett exempel på bolagets bristande omdöme och skäl till varför det aktuella tillståndet behövde återkallas utan föregående föreläggande. IVO hänvisar även till ett nytt tillsynsärende som startades den 9 april 2014. SKÄLEN FÖR KAMMARRÄTTENS AVGÖRANDE Åte1förvisning av målet till IVO Nätverkscentrum yrkar att målet ska återförvisas till IVO med anledning av att uppgifter som föreståndaren för Nätverkscentrum har lämnat muntligen inte har kommunicerats skriftligen med Nätverkscentrum. Kammarrätten konstaterar att någon skyldighet att skriftligen kommunicera de muntliga uppgifter som lämnats inte föreligger. Nätverkscentrum har både i kammarrätten och i förvaltningsrätten haft möjlighet att korrigera eventuella felaktigheter och missuppfattningar. Kammarrätten anser därför inte att skäl för återförvisning av målet till IVO föreligger. Tillstånd att bedriva verksamhet for unga med psykosocial problematik Även om de anmärkningar som riktats mot verksamheten framtor allt tar sikte på förhållandena i ett av bolagets träningsboenden är de enligt kammarrättens mening av allvarligt slag. Mot bakgrund härav och i övrigt på av förvaltningsrätten anförda skäl instämmer kammarrätten i förvaltningsrättens bedömning. Vad Nätverkscentrum anfört i kammarrätten KAMMARRÄTTEN I GÖTEBORG DOM Sida 4 Mål nr 4009-14 och vad som i övrigt förekommit i målet f"oranleder därför inte någon ändring av förvaltningsrättens dom. Överklagandet ska därför avslås. ~~~ Marina Ekenberg referent
© Copyright 2024