Välkommen till IVO-dagen 2015 Av erfarenheter blir man vis Tillsynens syfte, fokus och trovärdighet • Tillsynen syftar till att bidra till en säker vård och omsorg av god kvalitet på ett sådant sätt som bäst gagnar vård- och omsorgstagarna • Tillsynens fokus görs ur ett brukar- och patientperspektiv. Om inte annat framgår av lag eller förordning ska tillsynen vara riskbaserad • Tillsynen präglas av tydlighet, trovärdighet och integritet och värnar uppdraget utifrån den statliga värdegrunden. Vilket innebär att tillsynen ska kännetecknas av rättssäkerhet Tillsynen utgår från lagar och andra föreskrifter • Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av IVO 7 kap. 1 § (2010:659) PSL • Tillsynen innebär granskning av att verksamhet och personal uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter och ska främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap. PSL 7 kap. 3 § PSL Anmälningar från vårdgivaren (SOSFS 2005:28 om anmälningsskyldighet enligt lex Maria) • Enligt 3 kap. 5 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ska anmälan till Socialstyrelsen göras vid händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada 4 kap. 1 § 2005:28 • IVO ska säkerställa att händelser som har anmälts till myndigheten enligt 3 kap. 5 § har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som behövs för att uppnå hög patientsäkerhet 7 kap. 8 § PSL Sammanställning lex Maria 2014 Västra Götalandsregionen och Region Halland Utredning av vårdskador (Ny föreskrift SOSFS 2015:12) Socialstyrelsen har återkallat föreskriften som skulle börja gälla vid årsskiftet Tack! Mer information finns på: www.ivo.se www.socialstyrelsen.se ENSKILDAS KLAGOMÅL/HÄLSO- OCH SJUKVÅRD IVO avdelning sydväst • • • • Cirka 1400 klagomål per år Cirka 30 % av klagomålen avslutas utan utredning 1180 ärenden fram till 11 november 2015 935 öppna ärenden, varav drygt 10 % är äldre än ett år Antal klagomål tom augusti 2015 • VGR: 751 motsvarande 8/100 000 invånare • Region Halland: 110 motsvarande 5/100 000 invånare Sekretess • Anmälan om fel i vården blir en allmän handling när den kommer in till IVO • För en anmälan finns endast begränsat sekretesskydd Vad klagar patienter och patienters närstående på? • • • • Vård och behandling Diagnostisering Brister i kommunikation Brister i samverkan Lagstiftaren • Hälso-och sjukvårdslagen (1982:763) • Patientsäkerhetslagen (2010:659) • Patientlagen (2014:821) En fråga att ställa till patienten: • Vilken förväntan har du på vård och behandling? Individtillsynen, en del av patientsäkerhetsarbetet Ett individärende initieras • • • • Anmälningsskyldigheter enligt PSL ”Bifynd” i andra tillsynsärende Domstolar Massmedia Axplock- lagstiftning • • • • • • Patientsäkerhetslagen Hälso- och sjukvårdslagen Tandvårdslagen Patientdatalagen Förordning om receptregistret Förordning (1982:117) om underrättelse.. (domar i vissa brottmål) • Offentlighets- och sekretesslagen IVO:s handläggning • • • • • • • • Utdrag från Infotorg (folkbokföringsregistret) Utdrag från HOSP-registret Utdrag ur receptregistret Journalgranskning Yttranden Protokollfört möte Kommunicering Bedömning och beslut Grunder för anmälan till HSAN • Oskicklighet i yrkesutövningen • Brottslighet som är ägnad att påverka förtroendet, lagakraftvunnen dom. (Eventuellt åtalsanmälan) • Uppsåtligen eller av oaktsamhet brutit mot väsentlig föreskrift • Olämplighet • Sjukdom eller liknande omständighet som medför att yrkesutövningen inte kommer att vara tillfredsställande Anmälan till HSAN IVO kan yrka att HSAN beslutar om • Treårig prövotid, oftast med prövotidsplan • Återkallelse av legitimation • Återkallelse av annan behörighet • Begränsning av förskrivningsrätten Höga beviskrav! Exempel på begräsningsåtgärder • Återkallelse • Prövotid • Prövotidsplaner • Begränsad / indragen förskrivningsrätt --------------------------• Avslag på IVO:s ansökan Statistik 2015 • Inkomna ärenden avseende anmälan och initiativ i landet: 2015 (436) och 2014 (582) Avdelning sydväst: 2015 (87) och 2014 (102) • Beslut om prövotid landet: 2015 (27) och 2014 (44) Avdelning sydväst: 2015 (4) och 2014 (7) • Öppna ärenden avseende uppföljning av prövotid 2015 (103) Avdelning sydväst: (18) 2015 års uppföljning av tidigare ”sommartillsyner” Tredje året specifik ”sommartillsyn” (2014 nationell) Risker – bemanning och kompetens Somatisk och psykiatrisk slutenvård inom VGR och RH Två delar – skriftlig och inspektioner Inger Frankelöv, inspektör ASV Frågor till Västra Götalandsregionen och Region Halland, våren 2015 Patientsäkerhetsrisker, åtgärder och uppföljning: bemanning och kompetens Vårdgivarnas svar – samstämmiga  Risker – personalbrist/kompetens, ffa leg sjuksköterskor, färre slutenvårdsplatser, omflyttning av patienter  Åtgärder – tidig rekrytering, extra ersättning, annan personal, bemanningsföretag, samordning vårdplatser, samverkan externt och internt  Uppföljning – under och efter sommarperioden på olika nivåer Inspektioner Juli och augusti, nio akutmottagningar inom somatisk och psykiatrisk slutenvård, VGR och RH Verksamhetschefer, enhetschefer, läkare, sjuksköterskor Ssk-brist trots tidiga åtgärder Läkare anställda på akutmottagningar enligt 2000:6 både VGR och RH under handledning Intro och stöd oerfaren personal Uppföljning under och efter Ej problem just där och då – men risker…? Sammanfattning ”sommartillsyn” 2015  Svårigheter att rekrytera och bemanna vården (konsekvenser – vårdplatser, övervakning, omvårdnad osv)  Oerfaren personal – särskilt viktig med handledning och stöd för att säkerställa en god och säker vård  Vårdgivarna använder sina tidigare resultat i uppföljningar  Sjuksköterskebrist – hela året Patientsäkerhet…allas intresse IVO 2016: riskanalys - nationell och regional Erfarenhetsåterföring från oönskade händelser och tillbud - för ökad patientsäkerhet Agneta Resare inspektör HS1 Termen erfarenhetsåterföring används för att belysa lärandeprocessen och innebär spridning och kommunikation till alla parter som kan ha nytta av den. Erfarenhetsåterföring av negativa händelser och tillbud kan vara en svag länk i patientsäkerhetsarbetet. Den första erfarenhetsåterföringen… Erfarenhetsåterföring från: • synpunkter och klagomål • avvikelser • händelser som medfört vårdskador eller risk för vårdskador. Målet är: att förhindra att liknande negativa händelser inträffar igen, att begränsa skada och därigenom förbättra patientsäkerheten. Inspektörens iakttagelser ”Alla avvikelser ska återföras till medarbetarna i ökad omfattning.” SU:s patientsäkerhetsberättelse för 2014 Erfarenhetsåterföring är i hög grad beroende av en effektiv informationshantering både avseende vad man funnit och vad man ska göra åt det. (C. Rollenhagen, 2013) En verksamhet med hög säkerhetskultur värdesätter att resultatet av utredningar och analyser sprids utanför den egna enheten i lärande och utbildande syfte. Framgångsfaktor skapa system för att tillvarata erfarenheter av ”misstag” och ”närahändelser”. Systematisk erfarenhetsåterföring för att • dra lärdom av händelser • skapa förändring och • ökad patientsäkerhet. Miniseminarium Av erfarenheter blir man vis Hur arbetar vi med återföring i våra verksamheter, och hur drar vi lärdom av varandras erfarenheter? Goda exempel – paneldiskussion Johan Blomgren, moderator, föredragande tandläkare, IVO Miniseminarium Av erfarenheter blir man vis: Per Wiger, chefläkare, Alingsås lasarett Görel Nergelius, chefläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Lars Jorstedt, verksamhetsutvecklare, Folktandvården VGR Karin Rigner, chefläkare, Närhälsan Gemensam diskussion Miniseminarium Av erfarenheter blir man vis Hur arbetar vi med återföring i våra verksamheter, och hur drar vi lärdom av varandras erfarenheter? Goda exempel – paneldiskussion TACK för visat intresse!