Vad vill kirurgen veta inför behandling av venös insufficiens Lena Blomgren Överläkare, med dr Kärlkirurgiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm samt Venous Centre Stockholm Det vi vill veta hänger ihop med vad vi kan göra, och nu är det mycket ”a la carte” Vad kan vi göra vid PTS (posttrombotiskt syndrom)? När ska man misstänka PTS på en patient som söker för varicer? • • • • • • Tidigare DVT, trauma eller större op Stucken i ljumsken som liten Påtagligt benödem Atypisk lokalisation av varicer Claudicatioliknande besvär trots normal artärcirk Bensår eller venösa hudf hos yngre pat Behandlingstrappa PTS • • • • • • 6-12 mån kompr beh, fysisk aktivitet! Beh proximal djup obstruktion Beh ytlig insuff Beh perforantinsuff Kompr beh 3-6 mån, träning, viktnedgång vb Beh djup insuff Utredning av PTS inför stentning • Helst både anatomiska och funktionella us, ingen diagnostisk metod förutsäger vem som har nytta av stentning • Om stentning måste det finnas ett friskt venparti som inflöde och som avflöde • Alltså, kolla profunda och hur långt det sträcker sig prox Duplex inför ytlig venös kirurgi vid PTS • Viktigt att ej försämra det venösa avflödet • Spontant flöde i ytlig ven? • Går väsentlig del av flödet ut/in via perforanter? • Finns bra profundaflöde om stopp i v fem? Behandling av varicer: vetenskap, pengar eller tro? • Det här går att lösa på många sätt….. Olika behandlingstrategier • Åtgärda/extirpera/obliterera alla inkompetenta segment (radikal) • Åtgärda v saphena magna och parva enbart (tidsvinst) • Åtgärda enbart de varikösa kylsen som syns (kosmetik eller hemodynamiskt?) • Åtgärda alla startpunkter för reflux (hemodynamiskt korrigerande) • Åtgärda beroende på patientens, kirurgens och klinikens resurser (skräddarsydd) Radikal ytlig venös kirurgi – botad för all framtid? • Man född -48 • Bensår • Duplex visar magnainsuff och grenar • Op magnaresektion på lår + lok extirp uben • Inget recidiv efter 5 år, varken av sår el varicer Radikal ytlig venös kirurgi – förstörd för all framtid? • Kvinna född -32 • Tid bensår bilat • Op x flera: bilat magnaresektion, bilat parvaresektion, reop ljumskar, perf lig x flera • Lipodermatoskleros, nya varicer u-ben • Duplex visar ljumskrecidiv, grenar, insuff perf, ingen djup insuff CHIVA (Cure hemodynamique de l´insufficiance veineuse en ambulatoire) • Lägre frekv sårrecidiv efter CHIVA-op i l.a. jfr med enbart kompression Zamboni EJVES 03 • Elimination av reflux endast temporär, prospektiv studie Escribano EJVES 03 Är det ofysiologiskt att göra hög underbindning? • En stor del av recidiven anses bero på neovaskularisering • Neovaskularisering föreslås relaterat till det kirurgiska traumat • Endovenösa metoder har låg frekvens recidiv i ljumsken åtminstone på kort sikt Finns det någon indikation för att åtgärda insufficienta perforanter? FÖR: fler insuff perf ju svårare venös insuff (Delis JVS 04) MOT: insuff perf speglar bara totalrefluxen, försvinner om ytlig reflux korrigeras (Mendes JVS 03, Gohel EJVES 05) FÖR: hög läkningsfrekvens av bensår efter SEPS (TenBrook, Review JVS 04), fler insuff perf bland bensårsrecidiv (egna data) MOT: blandade optyper, ej randomiserade studier (TenBrook, Review JVS 04), ingen skillnad i SweSEPS-studien Resultat av endovenös laserbehandling av varicer vid venösa sår • 200 ben med bensår opererade på Venous Centre • Efter 3,5 år var 81 % läkta och utan återfall • De som ej läkt hade bl a dålig arteriell cirkulation, dålig rörlighet i fotleden, perforantinsuff, kvarvarande eller nya åderbråck • Trol ännu bättre resultat om strukturerad uppföljning Venös insufficiens – ett kroniskt behandlingskrävande tillstånd? Konkret: vad gör vi? Traditionell operation av insufficient v saphena magna, ”stripping” • Görs oftast i narkos, går att göra i la • Mycket operatörsberoende, olika grad av kirurgiskt trauma • Risk DVT, nervskador, blödning, inf, skador djupa vener och lymfkärl Kirurgi: lokala extirpationer eller phlebektomier • Komplement till beh av stamvener • Görs ofta med stick av grov kanyl och liten virkkrok • Går att få ut förvånansvärt stora varicer ur små hål • Risk nervskador, lymfkärl, inf, blödning Minimalinvasiv katetermetod med laser/radiovågor/ånga/lim mm • Kan göras i lokalbedövning med eller utan sedering/narkos • Kan göras med pågående Waranbehandling • Lämpar sig bäst för hyfsat raka lite större vener, stamvener men med träning går det att behandla även tex perforanter • Risk nervskador, DVT, missfärgning hud, inf Ultraljudsstyrd skuminjektion • Kräver ej narkos eller bedövning • Risk för djup ventrombos, hudnekros, överkänslighet • Sämre långtidsresultat än laser och kirurgi,lång learning curve • Bra vid tex neovask i ljumsken, varicer under hård hud eller sår, perforanter ”a la carte” behandling • Pat som blött från ytliga små vener vid med mall • Duplex visar insuff vsm lår + varikösa grenar u-ben, ingen djup insuff • Beh laser vsm lår + virkkroksteknik av grenar + skumsklero av småvener Vad behöver vi veta således? • Vad står det i remissen, och vem kommer den från? • Är frågeställningen om det finns venös insufficiens, utbredningen av den eller en specifik fråga? • Primära varicer utan avancerade hudförändringar och utan tid DVT = räcker med översiktlig us Översiktlig us enligt kirurgen • Djupa systemet punktvis v fem+pop+tib+fib • Vsm + vsp + ev accessorisk + ev giacomini: längd av reflux, ung diameter, slingrig? • Perforanter samt grenar som syns utan duplex behöver oftast ej us • Undantag om grenarna börjar ovanligt tex lat lårperforant Tillägg vid speciella tillstånd • Tidigare DVT: noggrannare us djupa vener, överväg us prox om ljumsken • Recidivvaricer: var börjar dom? Us av perforanter • Bensår: – Linda av benet, ordna tid för omläggning och lindning efter us – Noggrannare us djupa vener – Noggrann us av själva sårområdet avs perforanter och andra grenar Lär känna dina kirurger/kunder • Vilka metoder använder man? • Auskultera! • Be om feed-back på knepiga fall • Ge feed-back på dåliga remisser • Ring när remissen är oklar eller fynden oväntade ?