1. No category

 Slide 1 I spåren av bröstcancer
Birgit H Rasmussen, SSK, professor
Palliativt utvecklingscentrum
institutionen för Hälsovetenskaper
Slide 2 •
Rasmussen, BH, Tishelman C, Lindqvist O Experiences of living with a deteriorating body in late palliative phases of cancer. Current Opinion in Supportive & Palliative Care, 2010; 4 (3) Slide 3 I dag lever vi i ett samhälle där
utseende är associerat till
föreställningar om lycka, glädje,
framgång och attraktion. För den
moderna människan har kroppen fått
en allt mer central betydelse, det är via
kroppen vi uttrycker vår unika identitet
och kontroll. Genom reklam och media
matas vi av bilder på kroppar, slanka,
vältrimmade, rynkfria och vackra. Den
mediala framställningen av kvinnan
och den kvinnliga kroppen domineras
av en diskurs där brösten och bröstens
estetik intimt kopplas till identitet och
sexualitet.
Slide 4 Bröstcancer
• Den vanligaste cancerformen hos kvinnor i Sverige och
västvärlden.
• I Sverige, insjuknade 8490 personer, motsvarar ca 30%.
• Ungefär var 10:e kvinna riskerar att drabbas.
• Ca 1500 kvinnor/ år avlider.
• Kirurgiskbehandling - bröstbevarande eller mastektomi
(~45%).
• Kirurgi kombineras ofta med cytostatika-, strål- och/eller
hormonbehandling.
• Den relativa överlevnaden, femårsöverlevnaden i sjukdomen
är 88 %, tioårsöverlevnaden 79 %.
Cancerfonden, 2014; Cancer i siffror, 2009; Nationella riktlinjer för behandling av bröstcancer, 2012.
Slide 5 Riskfaktorer
• Ärftliga (BRAC1 och BRAC2), 5-10%.
• Ålder, medianålder för insjuknande ca 60 år.
• Hormonella - tidig menarche och sen menopaus,
barnlöshet, högre ålder för första graviditet, övervikt
efter menopaus.
• Livsstil - kost, alkoholkonsumtion.
• Joniserande strålning
Slide 6 Är alla ”knölar” cancer?
Differentialdiagnoser:
• Fibroadenom hos yngre kvinnor (30-50 år) – fast,
rörlig, avgränsad.
• Cystor hos äldre premenopausala kvinnor – minskar efter
punktion
• Abscesser eller andra inflammatoriska tillstånd –
palpationsöm.
• Mjölkgångspapillom – blodtillblandat eller mörkfärgat
sekret från en mjölkgång.
Ingvar (2012) Bröstkirurgi
Slide 7 Sentinel node-biopsi (SN-biopsi,
PJA10) innebär att den första
lymfkörteln som dränerar
brösttumören (portvaktskörteln)
identifieras med radioaktiv isotop
och blåfärg under operationen.
Diagnos - trippeldiagnostik
• Klinisk undersökning
• Röntgen - mammografi, ultraljud, ev. MR.
• Cytologi – finnålspunktion.
Slide 8 Klinisk undersökning:
• Inspektion av brösten.
• Palpation av båda brösten - sittande och liggande.
• Palpation av supraklavikulära lymfkörtelstationer.
• Axill undersökning
Slide 9 Mammografi:
• 40-74 år rek. socialastyrelsen (Umeå 40-70år)
• Vartannat år
• Minskar dödligheten med 20%
• Alla med symtom över 30 år
• Alla med misstänkt bröstcancer
Slide 10 Slide 11 MR inte för alla, Risk för
överdiagnosticering, kostsam
Andra röntgenundersökningar:
Ultraljud
Kompletterande metod till mammografin.
Bra för unga kvinnor med täta bröst.
MR- magnetkamera
För kvinnor med implantat.
Bra där man hittar lymfkörtelmetastaser men
inte primärtumören.
Slide 12 Bröstens storlek beror på hur
mycket fett de innehåller, inte på
antalet bröstkörtlar.
Yngre kvinnor har tätare bröst
jämfört med äldre.
Cancer förekommer lika ofta
i små som stora bröst.
Slide 13 Stadieindelning
• Stadium 0: cancer in situ
• Stadium I: cancer strikt begränsad till ett organ.
• Stadium II och III: Lokalt framskriden cancer. Om
cancern betecknas som stadium II eller Stadium III kan
bero på den specifika typen av cancer.
• Stadium IV: spridd sjukdom.
Slide 14 Stadium är den starkaste prognostiska
faktorn, en kombination av
tumörstorlek (T) och spridning till
regionala lymfkörtlar (N) och andra
lokaler (M).
För den kliniska bedömningen används
TNM-systemet enligt WHO
Tumör, Noder och Metastaser - TNM
• T, primära tumörens utbredning, klassas i en skala
från 1 till 4.
• N, spridning till lymfkörtlar, klassas i en skala från 0
till 4.
• M, förekomst av fjärrmetastaser, klassas som 0 om
inga metastaser kan upptäckas, annars som 1.
Martling & Nilbert (2012). Tumörsjukdomar
Slide 15 Det här är överkurs, hur tolkar ni detta?
T1N0M0
Slide 16 Behandling
• Kirurgiskbehandling - bröstbevarande eller
mastektomi.
• Kirurgi kombineras ofta med cytostatika-, stråloch/eller hormonbehandling.
I Sverige följer behandlingen vid
bröstcancer ett nationellt fastställt
vårdprogram. Kirurgi har en betydande
roll i behandlingen, dels för att
avlägsna tumören och få en lokal
kontroll av sjukdomen, dels för att
typbestämma tumörcellerna och för att
stadieindela (I-IV) tumören. Beroende
på tumörens histologi, storlek och läge
avlägsnas tumören antingen med
bröstbevarande kirurgi eller genom
mastektomi. Mastektomi innebär att all
bröstvävnad, inklusive bröstvårta och
vårtgård, avlägsnas. En modifierad
radikal mastektomi innebär en
komplettering med axillarutrymning av
lymfkörtlar
Cytostatika är en grupp av läkemedel
som hämmar tillväxten av celler. Det
sker genom att läkemedlet påverkar
cellkärnan eller andra strukturer som är
avgörande för att cellen ska överleva
och kunna dela sig [148].
Cytostatikabehandling kan bestå av ett
eller en kombination av flera preparat.
Stålbeh, beh lokalt
Slide 17 Teamarbete
• Multidisciplinära bröstkonferenser är en förutsättning
för att kunna bedriva bröstcancervård.
• Samtliga patienter bör tas upp på konferens både preoch postoperativt.
Slide 18 Kontaktsjuksköterska
• Med kontaktsjuksköterska avses en sjuksköterska med
ett primäransvar för patienten under och efter vård
samt behandling, både i den allmänna omvårdnaden
samt det psykosociala omhändertagandet.
• Kan benämnas t ex bröstsjuksköterska, patientansvarig
sjuksköterska eller omvårdnadsansvarig sjuksköterska.
Omvårdnad vid bröstcancer. Nationellt vårdprogram (2013).
Slide 19 Biverkningar av behandlingen
• Kirurgi – ärr, sensibilitetsförändringar, förändrad
kroppsbild.
• Kemoterapi - illamående, håravfall, ledsmärta, allmän
psykisk och fysisk trötthet, så kallad fatigue.
Koncentrationssvårigheter, torra och sköra slemhinnor,
infertilitet, minskad sexlust.
• Strålbehandling –rodnad, torrhet, hudavflagning
pigmentförändringar, klåda, trötthet. Nedsatt rörlighet och
smärta i axelleden.
• Hormoner – klimakterieliknade besvär, torra slemhinnor,
ledsmärta, sömnsvårigheter.
Slide 20 Slide 21 Slide 22 År 2003 i norra regionen
• 642 hade kvinnor hade fått diagnosen
bröstcancer.
• 23% (n= 149) hade genomgått
mastektomi.
Slide 23 Se/ta på sig själv
Skyla sig
Attraktivitet
Motionera
Sexuell intimitet
Livet efter
mastektomin
Närstående
Fysisk kontakt
Kläder
Slide 24 BR 25% (n=31)
Yngre (mean 52 år)
Högre utbildning
Yrkesverksamma
Ej BR 75% (n=95)
Äldre (mean 64 år)
Acta Oncologica 2010;49(2):174-9.
Slide 25 2003 gruppen
N= 126 Ålder 36-79 år (medelålder 61 år)
Sen att få en mer nyanserad förståelse
för kvinnornas levda erfarenheter och
tankar om bröstrekonstruktion
genomfördes djupintervjuer med 15
kvinnor. Nio kvinnor hade inte
genomgått någon bröstrekonstruktion
och 6 hade det.
Delstudie II
Innebörder av att
ha förlorat ett
bröst och tankar
om BR
Genomgående i intervjutexterna blev
det uppenbart att kvinnorna förstod att
det var en nödvändighet att avlägsna
det sjuka bröstet - de hade inget val.
Det handlade ju om att få överleva.
I analysen av intervjuerna kunde vi
identifierat tre typer av berättelser sk.
storylines som rör betydelser av att
förlora ett bröst och överväganden
för/emot bröstrekonstruktion , vilka
speglar olika perspektiv. Kontinuum.
Slide 26 Innebörder av att ha
förlorat ett bröst och
tankar om BR
”No big
deal”
Cancer Nursing 2011; 2 November.
I den första typberättelsen om
beskrevs mastektomin som "no big
deal". Det primära för dessa kvinnor
var att bli av med cancer och bröstet
som den sjuka delen av kroppen. En
bröstrekonstruktion ansågs inte vara
nödvändig för vare sig deras fysiska
eller emotionella välbefinnande.
Därför var det en bröstrekonstruktion
var inte ens värt att överväga.
Slide 27 Storyline 1
”Jag kände mig inte sämre som
kvinna, det gjorde jag inte…
Ett bröst mer eller mindre.
Det är ju en del av kroppen naturligtvis
men att.. vadå?
Det hade ju kunnat vara foten eller…
Så är det ju inte så märkvärdigt.”
(Laila)
Slide 28 Innebörder av att
ha förlorat ett bröst
och tankar om BR
”No big
deal”
Att förlora
sig själv
Cancer Nursing 2011; 2 November
I den andra typberättelsen beskrevs
mastektomi som hot mot deras
identitet. Att drabbas av cancer och att
förlora sitt/sina bröst var oerhört
traumatiskt för dessa kvinnor. Det
innebar inte bara att förlora ett bröst
utan att även förlora sig själv som
person, kvinna och sexuell varelse. För
dessa kvinnor var en
bröstrekonstruktion mycket
betydelsefull. - Att förlora ett bröst
medförde en känsla av att ha förlorat
sig själva.
Slide 29 Storyline 2
” Det vart ju en otrolig stympning, att titta sig i
spegeln. Nä men Gud, och så sen vara glad att
du lever. Ja, men vem tänker så?
Det gör man inte, man tycker inte om sin
kropp.
Inte kan jag stå och säga, Ann du lever
ju, men du ser för jävlig ut. Jag känner inte
igen mig själv. Det här är ju inte jag. Det var ju
en mardröm å titta sig i spegeln.”
(Ann)
Slide 30 Innebörder av att ha
förlorat ett bröst
och tankar om BR
”No big
deal”
Att
krackelera
Att förlora
sig själv
Cancer Nursing 2011; 2 November
Den tredje typberättelsen representeras
av kvinnor som berättelser faller
mellan de två andra. Bröstförlusten
medförde en upplevelse av att
kvinnligheten hade blivit krackelerad,
men inte till den grad att de helt hade
förlorat sin kvinnlighet. För dessa
kvinnor såg bröstrekonstruktionen som
en möjlighet att dölja ärren från
mastektomi, att glömma att de hade
cancer och komma vidare i livet, men
även som ett sätt att återställa sin
krackelerade (kantstötta) kvinnlighet.
Kvinnorna i denna typberättelse var
lite yngre jämfört med de två andra.
Slide 31 Storyline 3
”Jag är kvinna med eller utan mina bröst.
Jag har aldrig känt att förlusten av mitt bröst gjorde mig
mindre kvinnlig eller mindre attraktiv….
Det är just det att dom tar bort lite av alla förluster man
har haft genom bröstcancern. Det var plåster på såren.”
(Rebecka)
”Det sitter i personligheten på nåt vis
mer än i kroppen, men ju det här ytliga
också.. med kjolar och höga klackar
och det lite mer flärdfulla… det mer
ytliga.”
”Jag är kvinna med eller utan mina
bröst . Jag minns att jag grät när jag
såg mig i spegeln för att jag såg så
stympad ut innan rekonstruktionen.
Det var bara ett långt, långt ärr och
sedan såg man revbenen ….. Det tyckte
jag var jobbigt men jag har aldrig känt
att förlusten av mitt bröst gjorde mig
mindre kvinnlig eller mindre
attraktiv.”
Slide 32 Brist info. Kvinnorna var inte heller
förberedda på den krävande process
som en bröstrekonstruktion innebar,
med smärta och en lång
återhämtningstid, förändrad byst, ärr
men trots detta var det ingen av
kvinnorna som ville ha
bröstrekonstruktionen ogjord.
Processen från beslutet att
genomgå BR till tiden efter
Bristfällig
information
En mödosam/
tuff upplevelse
Kroppsliga
förändringar
Att gå vidare
European Journal of Oncology Nursing
2012;16:220-226
Slide 33 Att förlora ett bröst är det = förlust av
identitet, kvinnlighet och sexualitet?
Vad kan en bröstrekonstruktion ge?
Slide 34 N= 76 Ålder 32-75 år (medelålder 59 år)
BR 21% (n=16)
Yngre (mean 53 år)
Ej BR 79% (n=60)
Äldre (mean 63 år)
Accepterad för publikation: European
Journal of Oncology Nursing
Slide 35 Kroppsuppfattning vid uppföljningen
Det mesta hade gått i en positiv riktning,
med undantag för:
• Att känna sig sexuellt attraktiv.
• Att känna sig bekväm vid
sexuell intimitet.
Oberoende av om kvinnan
hade genomgått BR eller ej!
Accepterad för publikation: European
Journal of Oncology Nursing
Slide 36 Sammanfattning
• Majoriteten av kvinnorna genomgår ej någon BR.
• Betydelsen av att leva utan ett bröst varierar. En del kvinnor är i första
hand upptagna av att livet i sig är betydelsefullare och att en BR inte
är nödvändigt vare sig för deras psykiska eller emotionella
välbefinnande. Andra drabbas på ett djupare plan och betraktar en
rekonstruktion som en livsnödvändighet.
• De kvinnor som genomgick BR kände sig inte tillräckligt delaktiga i
beslutsprocessen och var inte förberedda på den krävande process som
en BR innebar. Trots detta var det ingen av kvinnorna som ville ha sin
BR ogjord.
• Det verkar som att centrala aspekter av sexualitet, som att uppfatta sig
själv som sexuellt attraktiv och att känna sig bekväm i sexuell
intimitet, inte underlättas utan snarare försvåras med tiden.
Slide 37 Litteraturtips
Omvårdnad vid bröstcancer. Nationellt vårdprogram (2013).
http://www.swebcg.se/Files/Docs/OmvardnadVidBrostcan
er2013_SlutgiltigVersion2013-08-22%5B1%5D.pdf
Klingspor, A. (2010). Stängt pga hälsosjäl.
Bokförlaget Mormor: Stockholm.
Helms RL, O'Hea EL, Corso M. (2008).Body image issues in
Women with breast cancer. Psychology, health & medicine.
May;13(3):313-25.
Fallbjörk, U. (2012). I spåren av bröstcancer: att leva med
eller utan ett rekonstruerat bröst efter mastektomi. Umeå Medical
Dissertations.