Nuklearmedicinska metoder:
använder joniserande strålning (liksom röntgen)
Radioaktivt läkemedel tillförs - oftast iv
Radioaktiva läkemedel:
består av 2 komponenter
1. Bärsubstans som anrikas i och ev utsöndras via
målorgan (ex DMSA och MAG3 i njurar)
2. Radionuklid (oftast Tc-99m) bunden till bärsubstansen
- avger gammastrålning
- medger extern detektion med Gammakamera
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
1
Röntgenologisk eller Nuklearmedicinsk teknik?
Radiologiska (röntgen) tekniker
visar huvudsakligen MORFOLOGI
Nuklearmedicinska tekniker
visar huvudsakligen FUNKTION
****
Teknikerna är KOMPLEMENTÄRA
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
2
Pediatrisk njurscintigrafi
Hur besvaras klinikerns frågor bäst?
Något om statisk (DMSA)
resp.
dynamisk scintigrafi (MAG3)
Indikationer
Undersökningskvalitet
- guide-lines Utvärdering
Utlåtande
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
3
DMSA-scintigrafi (statisk)
Långsam anrikning i njurcortex efter i.v tillförsel
Bildtagning ca 3 tim post inj (5-8 min/projektion)
Gärna dynamisk insamling (rörelsekorrektion i dator)
Strålbelastning: 0.9 mSv/us
(för alla åldrar med dosering enligt EANMs Pediatriska Arbetsgrupp)
• Avspeglar njurparenkymfunktionen globalt och lokalt
• Påvisar akut parenkympåverkan och ev. resttillstånd vid pyelonefrit
• God reproducerbarhet inom och mellan bedömare avseende:
Normal eller Patologisk njure
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
4
Pyelonefritisk skada
på DMSA-scint (gris)
akut fas
uppföljning
makroskopisk
bild av njuren
Risdon et al, 1994
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
5
European guidelines
Pediatrisk Nuklearmedicin
Guidelines for 99mTc-DMSA Scintigraphy in Children (uppdat. -2009)
Guidelines for Standard and Diuretic Renogram in Children (uppdat. -2011)
Guidelines for Glomerular Filtration Rate Determination in Children
Guidelines for Indirect Radionuclide Cystography
Guidelines for Bone Scintigraphy in Children
Tillgängliga på Internet:
www.eanm.org/Publications/Guidelines
OBS länk till diverse EANM guidelines på SFNM:s hemsida
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
6
DMSA-scintigrafi
A. Upptäckt av njurskada, 6 mån efter akut infektion
B. Påvisande av akut pyelonefrit
C. Upptäckt av associerad patologi:
abnormal duplexnjure, liten njure, dysplastisk njure
D. Upptäckt av ektopisk njure
E. Påvisande av icke-funktion i multicystisk njure
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
7
Åldersdistribution hos barn med UVI – mindre än 2 år
1111 pojkar och 1198 flickor med förstagångs-UVI
Pojkar
500
Flickor
400
300
200
100
0
0-3
3-6
6-9
9-12 12-15 15-18 18-21 21-24
Ålder (månader)
SK-kurs SS 2015
Från PUNC, Göteborg
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
8
Europeiska guidelines för olika nuklearmedicinska
undersökningar på barn har funnits tillgängliga sedan 2001
och anger i detalj hur man genomför undersökningarna på
bästa sätt.
Tanken är att underlätta för den nuklearmedicinska
avdelningen, att säkra kvalitet och jämförbarhet. Ändå …
Aktuell bild
Enligt guidelines
Statisk insaml
11 min
256 matris
Zoom 2
LEGP
Statisk alt. Dynamisk insaml
5-8 min
åtminstone 128 matris
Zoom (1-)2
LEHR
DMSA-scint på 18 mån gosse
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
9
Så här kan det se ut när man lyckas med en DMSA-us
Dynamisk insamling 10*30 s/projektion, matris 128*128, zoom 2 , LEHR
Gosse 18 dagar
LPO
SK-kurs SS 2015
PA
RPO
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
10
DMSA-scintigrafi
Värdet av AP-bild vid bäckennjure
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
11
DMSA-scintigrafi
OBS Om njurarna ligger på olika nivå:
Registrera både PA- och AP-bild!!
Geometriska medelvärdet av aktiviteterna i PA och AP
ger en sannare bild av funktionsfördelningen
när njurdjupet är olika
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
12
Dålig bildkvalitet!!
Typisk aktivitetsfördelning vid kontinuerliga rörelser
Rörelsekorrektion har ej kunnat förbättra bildkvaliteten
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
13
Dynamisk insamling med rörelsekorrektion
kan förbättra bildkvaliteten
- om barnet flyttar sig ett par ggr under insamlingen -
Men kom ihåg:
om barnet rör sig kontinuerligt (t.ex gråter) är varje bild i den
dynamiska sekvensen ”oskarp” och detta kan inte åtgärdas med hjälp av
rörelsekorrektion och reframing
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
14
DMSA-scintigrafi
Databearbetning:
Sidofördelning av funktionen (DRF) bör beräknas
Guidelines rekommenderar:
- rita stora ROIs runt njuren, i kontrastförstärkta bilder
- korrigera för bakgrund genom att subtrahera njurnära aktivitet
- attenueringskorrektion behövs inte på barn, utom i fall av framåt
dislocerad ektopisk njure (ex bäckennjure)
. I fall med bäckennjure blir funktionsfördelningen i någon mån
osäker även efter försök till attenueringskorrektion
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
15
Hårdkopior
Undvik konstiga färgskalor - använd ”linjära” skalor;
BW eller ”hot iron”
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
16
Hårdkopior
Undvik över- eller underexponering
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
17
DMSA-scintigrafi
Fallgropar att undvika:
Alla upptagsdefekter är inte pyelonefritrelaterade
Ensidig duplexnjure - funktionsandel vanligen mer än 50%
Bilaterala parenkymskador - små njurar!
Obstruktion - aktivitet ligger kvar i njurbäckenet!
Olika njurdjup - ger fel i sidofördelningsberäkning!
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
18
DMSA-scintigrafi
Normala varianter
(subjektiv utvärdering)
Consensus on renal
cortical scintigraphy
in children with
urinary tract infection
Piepsz et al, 1999
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
19
DMSA-scintigrafi
Patologiska varianter
(subjektiv utvärdering)
Consensus on renal
cortical scintigraphy
in children with
urinary tract infection
Piepsz et al, 1999
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
20
DMSA-scintigrafi
Utvärdering kan ske med:
Subjektiv bildbedömning
Utvärderingsprogram
Funktionsfördelning (DRF)
Dimensioner (”njurlängd”)
Jfr mot upptag i referensnjurar
Beslutsstöd för bedömningen
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
21
DMSA-scintigrafi
Datorstödd utvärdering
(ex Hermes Medical Solutions)
DMSA-utvärdering ingår i Hermes baspaket av utvärderingsprogram
Beräkning av:
DRF, ”njurlängd”, jfr mot ”normaldatabas”
Under utveckling
(WeeBeans, abonnerad tjänst via web.site)
Beräkning av:
DRF, ”njurlängd”, AI-baserad utvärdering av upptagsdefekter
Tänk på att:
Storleksmätning vid DMSA-scint medger viss bedömning av
ev kompensatorisk tillväxt, små njurar, duplexnjurar etc
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
22
Hermes-analys
Akut DMSA-us på flicka 1 år
med klinisk PN
Uppföljning vid 2 års ålder
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
23
Hermes-analys
Flicka 16 mån med sin
1:a akuta pyelonefrit
Samma flicka 2.5 år
och 3 akuta
pyelonefriter senare
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
24
DMSA-scintigrafi
Dator-assisterad utvärdering
Weebeans-analys (under utveckling)
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
25
MAG3 renografi – dynamisk us
Tc-99m mercaptoacetyltriglycin (MAG3)
- en tubulär markör med snabb upptagning och utsöndring
• Utvärdering:
Upptag och avflöde
• Indikation: Relativ funktion, ”avflödeshinder”,
parenkymskada
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
26
MAG3 renografi
Strålbelastning:
0,2-0,4 mSv per undersökning (effektiv dos)
(för alla åldrar med dosering enligt EANMs Pediatriska Arbetsgrupp)
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
27
Renografi
Indikationer:
A. Alla tillstånd, som kräver värdering av relativ njurfunktion och
värdering av avflödesförhållandet under olika faser av kirurgisk
eller konservativ behandling
B. Vid dilatation av samlingssystemet, bör standardrenogrammet
kompletteras med diuretikaprovokation
C. Vid Indirekt Radionuklid Cystografi
D. Vid utredning av hypertoni. Captopril
E. Njurtrauma
F. Uppföljning av njurtransplantation
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
28
MAG3 renografi - en bild per minut
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
29
MAG3 renografi - resultatredovisning
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
30
MAG3 renografi
sin
dx
”parenkymbild” 1-3 min efter injektion
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
31
MAG3 renografi - duplexnjure
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
32
MAG3 renografi - duplexnjure
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
33
Hydronefros
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
34
Hydronefros - hydrouretär
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
35
MAG 3 renografi - post Furosemid
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
36
Försämrat ”avflöde”
En stabil sidofördelning (bevarande) av njurfunktionen
är viktigare
än
formen på avflödesfasen
(jfr ”the well-tempered renogram”)
eller
värdet på avflödesvariabler
(som NORA eller Outflow Efficiency)
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
37
MAG3 renografi vs DMSA scintigrafi
MAG3
DMSA
Parenkymdefekter
++
+++
Relativ funktion
++(+)
+++
Avflöde
+++
-
Indirekt cystografi
+++
-
Residualurin
+++
-
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
38
Gosse 10 månader gammal - vad är problemet?
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
39
Vesico-ureteral reflux
Indirekt RadionuklidCystografi (IRC)
Dynamisk insamling (1-5 sec/bild) när barnet behöver kissa (minuter
till timmar efter renogrammet (MAG3, EC or Hippuran))
Fördelar:
Non-invasiv metod - ingen kateter eller suprapubisk punktion
Refluxvolymen och residualurinen kan beräknas
Mycket låg strålbelastning
Nackdelar:
Låg upplösning. Uretra kan inte avbildas
Inget graderingssystem
Barnet måste vara pottränat. Mindre känslig metod än MUCG och
DRC
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
40
Indirekt RadionuklidCystografi (IRC)
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
41
Statisk (DMSA) eller Dynamisk njurscint (MAG3)
Hur besvaras klinikerns frågor bäst?
Utlåtandet är viktigt!
Helst standardiserat – avseende struktur och terminologi
(lokalisation, konfiguration, storlek, upptagsreduktion/defekt, DRF)
Bör se likadant ut från Ystad till Haparanda
Ge klinikern en chans att se bilderna!
Använd guide-lines!!!
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
42
SLUT
SK-kurs SS 2015
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
43
Sedering är sällan nödvändigt ...
men ibland ...
Före …
SK-kurs SS 2015
Efter Dormicum
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
DMSA-scintigrafi
Bildtagning:
Bilder registreras (2) till 3 timmar efter injektion.
3 projektioner rekommenderas (PA, LPO och RPO)
(Om bäckennjure eller hästsko rekommenderas också AP)
Sena bilder (upp till 24 timmar p.i. kan behövas vid dilatation o/e obstruktion)
Snett vänster
SK-kurs SS 2015
Rakt bakifrån
Snett höger
Rune Sixt, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
45