1. No category

Ledrörlighet
Svåra hjärnskador
2015-05-27
Jönköpings kommun
Catarina Ahlander, leg. sjukgymnast
Ledrörlighet
Bakgrund
Kontraktur
Definitionen av en kontraktur beskrivs enligt nationalencyklopedin som ”inskränkt rörlighet
på grund av skrumpning av mjuka kroppsvävnader”. Orsaker till uppkomst av kontraktur kan
bland annat vara immobilisering av leden, förekomst av spasticitet samt muskelsvaghet (1-3).
Strukturer som kan vara påverkade vid en kontraktur är ledkapsel, ligament, muskler och
senor (2).
Långvarig immobilisering av en led medför att fettsyror och bindväv inkräktar i ledhålan.
Därefter uppkommer fibrösa adhesioner, vidhäftningar som påverkar rörligheten. Vid
förekomst av spasticitet påverkas antalet sarcomer som finns i muskelfibrerna (2). Då
proteinsyntesen minskar reduceras alltså antalet sarcomer vilket i sin tur ger minskat
rörelseomfång och en ökad styvhet över leden. Det som också sker är att bindväv förlorar sin
töjbarhet, vilket ger ett ökat motstånd vid passivt rörelseuttag. Immobilisering av senor och
muskler i förkortad position resulterar i strukturförändringar vilket leder till kontraktur som i
sin tur oftast är förenat med smärta (2). Antalet sarcomer bibehålls mest effektivt genom
passiv stretching och elektrisk stimulering med leden i ett uttänjt läge (4). Kontrakturer kan
förebyggas genom att bibehålla eller öka antal sarcomer och därigenom bibehålla
muskellängd samt bindvävselasticiteten.
Större delen av forskning kring ledrörlighet hos patienter med hjärnskada berör fotleder. En
studie har undersökt frekvensen av fotledskontraktur samt bidragande faktorer till utveckling
av deformiteten hos vuxna med hjärnskada. Här definierades fotledskontraktur som då
maximalt passivt rörelseuttag var mindre än 0° i dorsalflexion. Indelning gjordes efter vilken
muskeltonus patienten hade, normal, övervägande spastisk eller övervägande dyston.
Resultatet av studien visar att dyston aktivitet i plantarflexorer samt i dess antagonister utgör
en stor indikerande faktor för fotledskontraktur. Det fanns en svag association mellan
svårighetsgrad av hjärnskada samt utveckling av kontraktur (5). En vanlig komplikation bland
patienter med förvärvade hjärnskador är equinovarusdeformitet. Deformiteten uppkommer
sekundärt efter skadan (6). Ytterligare studie visar att långvarig hyperaktivitet i muskulatur
kan leda till förändringar såsom förkortning i mjuk vävnad, vilket eventuellt kan ge uppkomst
till kontraktur (7).
Catarina Ahlander
Behandlingsåtgärder
Exempel på åtgärder för att förebygga samt behandla kontrakturer, och därmed påverka
ledrörligheten, är stretching av muskler och strukturer runt leder, ortoser, positionering,
belastning på till exempel tippbräda samt injektion av botulinium toxin (8). Målet med
behandlingen styr valet av åtgärder. Allmänna rekommendationer från Föreningen Sveriges
habiliteringschefer beskriver att ledrörlighet är något som bör utvärderas med regelbundna
mätningar samt uppföljningar (8).
Nedan beskrivs kort vetenskapliga studier som gjorts om olika behandlingsmetoder.
1. Stretching/rörelseuttag
Rekommendationer för duration av stretching varierar alltifrån minst 20 min/dag upp
till 12 timmar/dag (9). Passivt rörelseuttag i 30 minuter/dag har visat sig kunna
förhindra förlust av sarcomer (2). Det har också framkommit, att en led som hålls i
förlängd position sex timmar/dag, inte utvecklar kontraktur (2). I syfte att bibehålla
ledrörlighet ska rörelseomfånget ska tas ut passivt till ändläge, mellan 10-60 sekunder.
Antal repetitioner bör vara mellan 1-10/led och dag (1).
2. Gips i kombination med stretching eller botulinium toxin
Gipsning, kombinerat med stretching av fotled i dorsalflexion, hos patienter med
traumatiska hjärnskador är en behandlingsform som har studerats. Patienter fick då
den påverkade fotleden gipsad i maximal dorsalflexion i sju dagar. Fotledsrörligheten
förbättrades, jämfört med kontrollgrupp, efter gipsning i maximal dorsalflexion (10).
Seriegipsning för patienter med equinovarus deformitet efter en traumatisk hjärnskada
har studerats. Resultatet visade att gipsning förbättrade ledrörligeheten mer än enbart
stretching av m. gastrocnemius och m. soleus (6).
Gipsning i kombination med injektion av botulinium toxin har undersökts i en studie
där injektionen injicerats i vadmuskulatur (11). Resultatet visade förbättrat
rörelseomfång men det osäkert hur mycket injektionen av botulinium toxin påverkar
rörligheten i frånvaro av gipsningen (11).
3. Positionering
Effekten av positionering av axel- och skulderled för att förebygga kontraktur hos
patienter med stroke undersöktes i en studie. Axeln positionerades i 90° flexion samt
maximal utåtrotation under 30 minuter två gånger/dag, 5 dagar/vecka i 4 veckor.
Catarina Ahlander
Resultatet visade minskad utveckling av kontraktur i utåtrotation jämfört med
kontrollgrupp. Författarna rekommenderar att behandling med positionering i
utåtrotation bör startas så snart som möjligt efter insjuknande hos patienter som har
lite aktivitet i den affekterade armen (4).
4. Ståträning
Belastad träning genom ståträning har studerats hos vuxna med övre
motorneuronskada för att förbättra ledrörlighet i fotleder. Patienterna fick stå med stöd
30 minuter/dag. I studien undersöktes inverkan på nedre extremitet vad gäller
muskellängd, spasticitet, bentäthet och funktion. Vad gäller påverkan på
rörelseomfång kunde stark evidens identifieras för att stå med stöd då träningen
förhindrar förlust av vadmuskulatur och ytterligare mjuk vävnad kring fotleden. Det
visade sig också att träningen hade positiv effekt på rörelseomfånget i fotleden (12).
Daglig ståträning 1 timma/dag har visat sig ge en ökning av bentäthet (13).
Catarina Ahlander
Referenser
1.
Alkema K, Edvardsson M, Granlund G. Att bibehålla och förbättra ledrörlighetriktlinjer för insatser inom habilitering. Fysioterapi. 2012 (9):30-4.
2.
Jones R, Hunt A. Contractures in orthopaedic and neurological conditions: a review of
causes and treatment. Disabil Rehabil. 2001;23:549-58.
3.
Rehabilitering för personer med traumatisk hjärnskada, Landstingets
rehabiliteringsinsatser: Socialstyrelsen; 2012 [cited 2012 okt 14]. Available from:
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-12-27.
4.
Ada L, Goddard E, McCully J. Thirty minutes of positioning reduces the development of
shoulder external rotation contracture after stroke: a randomized controlled trial. Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation. 2005; vol 86, ss 230-234. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:23034.
5.
Singer BJ, Jegasothy GM, Singer KP, Allison GT, Dunne JW. Incidence of ankle
contracture after moderate to severe acquired brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2004
Sep;85(9):1465-9. PubMed PMID: 15375817. Epub 2004/09/18. eng.
6.
Singer BJ, Jegasothy GM, Singer KP, Allison GT. Evaluation of serial casting to correct
equinovarus deformity of the ankle after acquired brain injury in adults. Arch Phys Med Rehabil. 2003
Apr;84(4):483-91. PubMed PMID: 12690584. Epub 2003/04/12. eng.
7.
Singer BJ, Dunne JW, Singer KP, Jegasothy GM, Allison GT. Non-surgical management
of ankle contracture following acquired brain injury. Disabil Rehabil. 2004 Mar 18;26(6):335-45.
PubMed PMID: 15204485. Epub 2004/06/19. eng.
8.
Alkema K, Edvardsson M, Granlund G. Metoder för att bibehålla och förbättra
ledrörlighet. In: Habiliteringschefer FS, editor. 2012. p. 1-28.
9.
Harvey LA, Herbert RD. Muscle stretching for treatment and prevention of contracture
in people with spinal cord injury. Spinal Cord. 2002 Jan;40(1):1-9. PubMed PMID: 11821963. Epub
2002/02/01. eng.
10.
Moseley AM. The effect of casting combined with stretching on passive ankle
dorsiflexion in adults with traumatic head injuries. Phys Ther. 1997 Mar;77(3):240-7; discussion 8-59.
PubMed PMID: 9062567. Epub 1997/03/01. eng.
11.
Verplancke D, Snape S, Salisbury CF, Jones PW, Ward AB. A randomized controlled trial
of botulinum toxin on lower limb spasticity following acute acquired severe brain injury. Clin Rehabil.
2005 Mar;19(2):117-25. PubMed PMID: 15759526. Epub 2005/03/12. eng.
12.
Newman M, Barker K. The effect of supported standing in adults with upper motor
neurone disorders: a systematic review. Clin Rehabil. 2012 Dec;26(12):1059-77. PubMed PMID:
22643724. Epub 2012/05/31. eng.
13.
Goemaere S, Van Laere M, De Neve P, Kaufman JM. Bone mineral status in paraplegic
patients who do or do not perform standing. Osteoporos Int. 1994 May;4(3):138-43. PubMed PMID:
8069052. Epub 1994/05/01. eng.
Catarina Ahlander