DA #5.13 - Dietistaktuellt

ORGAN FÖR SVERIGES KLINISKA DIETISTER
VOLYM XXII • NUMMER 5 • OKTOBER • 2013
Tema: Geriatrik
Organ för
Sveriges Kliniska Dietister
Redaktion
Ansvarig utgivare
Elisabet Rothenberg
Redaktör
Magnus Forslin
[email protected]
TEMA: Geriatrik
Postadress
Box 48
261 21 Bjuv
Telefon
042-702 50
Telefax
042-702 50
E-mail
[email protected]
WWW
www.dietistaktuellt.com
Annonser
ADVISER AB
Linda Larsson-Levin
Telefon: 08-551 785 85
Mobil: 0733-22 88 35
[email protected]
Layout & Material
STODAB
[email protected]
Tryckeri
Lenanders Tryckeri AB
Kommande nummer
Nr.
6/13
1/14
2/14
Ledare: Tiden inne för att påverka nutritionsomhändertagandet 6
Måltiden i fokus för Nationellt kompetenscentrum
10
Bra mat i äldreomsorge
12
Nutritionsvård av patienter med cancer i palliativt skede
14
Nattfastemätning i Sörmland
16
Dietisten nyckelspelare i samverkan för bättre vård av äldre
20
SWESPEN:s Nutritionsdag 2013
24
SBU:s rapport Mat vid fetma är klar!
28
Diet-NCP-Audit
30
Health Promoting Hospitals-konferens
34
Specialistkompetensföreläsningar 2012. Del IV
36
DRF informerar
42
Manusstopp Utgivning
1 nov
22 nov
24 jan
14 feb
7 mars
28 mars
PRENUMERATIONER
295 kr/år
För osignerat bild- och textmaterial svarar red.
Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och
bild ansvaras ej.
8
12
14
TS-kontrollerad upplaga 2012:
5.900
Medlem av:
16
Tidskriften DietistAktuellt
DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet
om 6 nummer per år.
Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister.
DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till
andra grupper som är professionellt engagerade inom området
kost och nutrition.
4
vol. XXII
No 5
okt 2013
DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa.
Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och
folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt
spegla dietistens yrkesroll.
Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och
20
24
kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om
kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt.
Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska.
En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir
intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt
råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar.
DietistAktuellt
Anno
gästledare
Josephine Garpsäter
Leg. Dietist
Ordförande i DRF:s sektion
för gerontologi och geriatrik
Tiden är inne för att påverka
nutritionsomhändertagandet !
Å
ret är 2013 och Sverige rankas som världens mest jämställda
land. Och visst växer vårt ego när vi hör att USA kastar
avundsjuka blickar mot oss i försök att efterlikna oss i sin sjukvårdsreform. Vi slår oss för bröstet och lutar oss skönt tillbaka i
soffan med tanken att det räcker med att leda välfärden. Men
ska vi nöja oss med att leda? Är det tillräckligt att ligga först om
man inte är tillräckligt bra? För hur ser det ut med jämlikheten
i landet? Jämlikheten som ska värna om människors lika värde,
jämlikheten som ger oss möjlighet att får vara den vi är, säga
det vi tycker, delta i föreningsverksamhet, utöva den tro vi vill.
Och så; rätten till lika vård oavsett vem vi är. Uppfyller vi det?
Jag är tveksam.
FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna är från
1948, det vill säga 75 år sedan. Sedan 1950 finns en europeisk konvention som ska skydda de mänskliga rättigheterna,
Europakonventionen. År 1995 blev den en svensk lag. Staten,
regeringen och kommunerna har som ansvar att se efter att
Europakonventionen följs. På regeringens webbplats för mänskliga rättigheter finns att läsa följande ”Tillgång till sjukvård är en
del av rätten till hälsa, men inte den enda delen. Staterna har en
skyldighet att också bedriva en politik som förebygger sjukdomar
och som därmed leder till bästa uppnåeliga hälsa för alla människor”. Jag summerar: Vi har rätten att få sjukvård och politiken
ska jobba för ett samhälle som förebygger sjukdom och ger
förutsättning för hälsa. Ljuv musik i mina öron.
I Sverige har vi alltså rätt till hälsa oavsett vem vi är, och staten, regeringen och kommunerna har ansvar för att jobba
förebyggande. Samtidigt så kommer varningsropen från kommundietisterna runt om i Sverige som ser behovet av nutritionskompetens medan dietisttjänsterna plockas bort i samma
takt som de statliga stimulansmedlena sinar. Av Sveriges 290
kommuner saknar 234 dietistkompetens. Som äldre ska du ha
tur om du hamnar i en kommun där det finns en dietist som
kan ta sig an dina nutritionsproblem. I de kommuner som har
dietist är det heller inte säkert att dietisten behandlar enskilda
patienter. Är du en pigg pensionär med möjlighet att ta dig till
vårdcentralen har du störst möjligheter att få dietistkonsultation, jag säger för den delen inte att chansen är stor. Har du
problem med att ta dig till vårdcentralen minskar dina chanser
till rätt nutritionsbehandling. Blir du sedan så pass dålig att du
behöver flytta till ett särskilt boende är dina chanser att träffa
en dietist än mindre, dvs det gäller att du är skriven i en av de
kommunerna som har dietistkompetens. Mina kollegor inom
sjukhusens geriatrika enheter vittnar om en stor frustration när
6
vol. XXII
No 5
okt 2013
DietistAktuellt
de ska överrapportera sina insatser till äldreomsorgen. Det finns
ingen där som kan ta emot informationen, ingen som kan se
till insatserna utvärderas och förnyas. Det kommer inte som en
nyhet för någon av oss att tar vi emot en patient som t ex fått
näringsdryck efter sin höftledsoperation så kommer näringsdrycken att fortsätta serveras utan att någon utvärderar dess
funktion även ett halvår efter ordinationen. Det är alltså när du
är som sjukast och svagast som du har som allra svårast att får
nutritionsbehandling av dietist. Är det jämlikt?
Sedan några år tillbaka infördes kvalitetsregistret Senior Alert
där risk för undernäring, fall och trycksår skulle utredas och
redovisas. I ett pressmeddelande går det att läsa att 19 000
riskbedömningar görs i Senior Alert varje månad. Det låter ju
fantastiskt, eller? Att göra en riskbedömning utan en korrekt
åtgärd är tämligen overksam, möjligen har du uppmärksammat ett problem. Såklart är det bättre att mäta risken för undernäring än att inte mäta alls men är någonting bra bara för
att det är bättre än dåligt? I Senior Alert finns även en lista där
du kan kryssa i vilka åtgärder du planerar att gör. Problemet
är att de som fyller i åtgärderna ofta inte vet vad de innebär
eller vilken effekt de kan ha. Det är här nutritionskompetensen
behövs; bedöma, sätta in åtgärder, informera vårdtagaren och
omsorgspersonalen, utvärdera åtgärderna, sätta in nya åtgärder.
NCP helt enkelt.
Varför finns det då inte nutritionskompetens i kommun och
landsting i tillräcklig utsträckning för att kunna tillgodose behovet av nutritionsbehandling? Siffror visar att en undernärd
patient kostar 10 000:- mer varje vårddygn än vad en välnärd
patient gör. Har vi råd med det? Ett problem med kostnadsjämförelser är att de utgår från hälsoekonomi (vad samhället i
stort skulle vinna på) men när väl landstinget/kommunen ska
fördela resurserna så handlar det om företagsekonomi (vad
verksamheten skulle vinna på).
Jag tror att vi som läser ledarsidan är övertygade om ovanstående men hur gör vi med resten? Året är som sagt 2013 vilket
innebär att ett valår står inför dörren. Många politiker suktar
efter att få hjälp med målsättningar i den politiska agendan.
Ingen gång under en valperiod finns det så stor möjlighet att
påverka som året innan val. Var nu modiga och ring upp politikerna som styr ditt område eller området där du ser brister
inom nutritionsomhändertagandet. Berätta vad som skulle
kunna förändras och visa på dietistens specialkompetens som
en del av ett jämlikt samhälle!
Tema: Geriatrik
Noterat
Strokepatienter mindre fysiskt aktiva än väntat
P
ersoner som drabbas av stroke är mindre fysiskt aktiva både före och flera år
efter sjukdomen än genomsnittet av
befolkningen. Enligt en Uppsalabaserad studie är nästan 60 procent av strokedrabbade
över 65 år inte tillräckligt aktiva vilket ökar
risken för återinsjuknande, hjärt-kärlsjukdom, fallskador och ny sjukhusinläggning.
– Äldre som haft stroke har mycket låg
fysisk aktivitet ett till tre år efter sjukdomen
trots att de har kvar sin motorik och kognitiva förmåga. Patienterna som ingick i studien hade framförallt haft lindrigare former
av stroke som inte gav bestående, synliga
funktionsnedsättningar som exempelvis
halvsidesförlamning, säger Birgit Vahlberg,
sjukgymnast på Akademiska sjukhuset och
doktorand vid Uppsala universitet.
Syftet med studien är att beskriva läget
samt att öka kunskapen om vilka faktorer
som påverkar fysisk aktivitet och rörlighet
efter stroke. Tidigare forskning har visat att
depression är vanligt efter stroke. I den aktuella studien uppgav 38 procent att de mådde
psykiskt dåligt, vilket kan bero på depression
och enligt forskarna är ett observandum.
– Nästan hälften av patienterna uppgav att
de hade fallit det senaste året, vilket kan vara
ett tecken på begynnande försämring. Något
som förvånade oss var att kvinnor generellt
var betydligt mer rädda för fall.
I studien ingick närmare 200 Upplänningar
i 65-85 årsåldern som vårdades på Akademiska sjukhuset för stroke under 2008-2010.
Patienter med TIA, demens eller svårare kommunikationsproblem ingick inte i studien.
Forskarna gjorde en klinisk bedömning av
balans, gånghastighet och uppresning från
stol enligt Short Physical Performance Battery
(SPPB). Dessutom fick patienterna själva göra
en skattning av sin fysiska aktivitet enligt
PASE (Physical Activity Scale for the Elderly),
där de angav hur mycket och hur ofta de exempelvis gått promenader, sportat och gjort
hushållsaktiviteter den senaste veckan. Fysisk
aktivitet och rörlighet hade ett starkt inbördes
samband men även fallrelaterad self-efficacy
(tilltro till sin förmåga att utföra aktiviteter
utan att falla) och hälsorelaterad livskvalitet
var viktigt för aktivitetsgrad och rörlighet.
Birgit Vahlberg betonar att många faktorer
spelar in. Även för lite hjälp från anhöriga och
svårigheter att vara fysiskt aktiv utomhus
under vintern på grund av halkrisk kan bidra
till att strokedrabbade inte rör sig tillräckligt.
– Det behövs mer aktiva åtgärder för att
förebygga fallolyckor eftersom fallrisken
ökar efter stroke. Läkare på strokeenheten
och inom primärvården bör bli tydligare med
råd om vikten av fysisk aktivitet, och därmed
minska risken för återinsjuknande och att
strokedrabbade inte rör sig av rädsla för fall.
Bland annat kan balans- och styrketräning i
grupp förbättra rörligheten och minska sådan
rädsla, framhåller hon.
Källa: Akademiska Sjukhus
Stenålderskost bra för hjärtat hos kvinnor efter klimakteriet
S
tenålderskost (paleolitisk kost)
kan drastiskt minska leverförfettning och andra riskfaktorer
för hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor
som passerat klimakteriet. Det visar
resultaten av en studie utförd av en
forskargrupp vid Umeå universitet
och Norrlands universitetssjukhus.
Stenålderskost innebär att man tar
bort alla spannmåls- och mejeriprodukter samt raffinerat socker och tillsatt
salt från sina måltider. Kosten består
istället av magert kött (gärna vilt), fisk,
skaldjur, ägg, rotfrukter, grönsaker, nötter, frukt och bär. Som matfett använder
man enbart oliv- och rapsolja.
I den aktuella studien, som har
publicerats i tidskriften Journal of Internal
Medicine, fick tio överviktiga kvinnor i åldern
55-65 år äta stenålderskost under fem veckor.
Mätningar genomfördes före och efter fem
veckor med försökskost.
8
vol. XXII
No 5
okt 2013
DietistAktuellt
Studien visar att deltagarna minskade sitt
energiintag med 25 procent under försöksperioden, trots att de fick äta utan energirestriktion. Kroppsvikten minskade med 4,5 kg i
genomsnitt och andelen ansamlat leverfett
(triglycerider) halverades. Även blodsocker- och insulinnivåer samt blodtryck minskade kraftfullt. Därutöver
förbättrades blodfetterna där nivåerna
av LDL, det så kallade ”onda kolesterolet”, och triglycerider sänktes.
– Stenålderskost verkar ha tydligt
positiva effekter när det gäller fettfördelning hos kvinnor efter klimakteriet, men det
behövs kontrollerade långtidsstudier för att
kunna uttala sig om effekterna på vikt och
hälsa och eventuella risker på längre sikt.
Forskargruppen kommer snart att kunna
presentera resultaten från en tvåårig
randomiserad kontrollerad studie
där man har jämfört effekterna av
stenålderskost och en kost enligt den
så kallade tallriksmodellen hos kvinnor
som passerat klimakteriet, säger Susanne
Sandberg, vid institutionen för folkhälsa och
klinisk medicin.
Källa: Umeå universitet
Tema: Geriatrik
Den värdefulla måltiden i fokus för
Nationellt kompetenscentrum
Livsmedelsverket fick 2011 regeringens uppdrag att, inom ramen för Sverige – det nya matlandet, starta
ett nationellt kompetenscentrum för måltider i vård, skola och omsorg. Centret har varit igång i precis två
hektiska och roliga år och nu blickar vi framåt med fokus det närmaste året på måltiderna för äldre.
S
yftet med kompetenscentret är
I ng e r S t e v én
Leg dietist
Nationellt kompetenscentrum för måltider i vård,
skola och omsorg
[email protected]
att under fyra år stödja och stimulera
kommuner och landsting i deras arbete
med den offentliga måltiden. Målet är att alla matgäster ska känna måltidsglädje och må
bra av maten.
Under de första två åren har en stor del
av tiden använts till att träffa de som på något sätt är inblandade i måltiderna, både de
som planerar och serverar och de som är beslutsfattare. Drygt 200 olika utåtriktade aktiviteter har vi deltagit i, allt från mindre möten och träffar till stora seminarier, konferenser och mässor. De har haft lite olika syften
men ofta att samla in kunskap, ge kunskap
och sprida goda exempel men också att stödja och gjuta mod i de som arbetar i och med
måltidsverksamheten. Vid alla möten poängterar vi den potential som ligger gömd i de
offentliga måltiderna. Den stora möjlighet
som finns att genom måltiden påverka hela
verksamheten och att främja ett gott liv.
Vill vara öppna och skapa dialog
Kontakten med branschen och beslutsfattar-
10
vol. XXII
No 5
okt 2013
DietistAktuellt
na är oerhört viktigt i vårt arbete. Därför försöker vi hitta olika vägar att kommunicera.
På livsmedelsverkets webbplats finns information om oss och om offentliga måltider.
De sidorna utvecklas hela tiden, inte minst
med goda idéer från olika verksamheter.
För att öppet visa hur arbetet med kompetenscentret fortskrider och bjuda in till
diskussion, startade vi i november 2011 en
blogg , www.maltidsbloggen.blogspot.se
Vi är även flitiga twittrare, följ oss gärna på
twitter där vi finns på @maltiden
Under våren har vi varit på de olika riksdagspartiernas nationella kommunkonferenser /kongresser för att informera och diskutera med kommun- och landstingspolitiker.
Vi tog fram en monter på temat ”Den värdefulla måltiden” och intresset från politikerna
var stort.
Måltidspusslet beskriver en bra måltid
I alla våra möten beskriver vi vad vi menar är
en bra måltid. Till vår hjälp använder vi vår
kommunikationsmodell ”Måltidspusslet”
Modellen har utvecklats och anpassats
Tema: Geriatrik
utifrån tidigare teoretiska modeller för måltidskvalitet som FAMM (The Five Aspects
Meal Model, Gustavsson 2006) och den avhandling om måltidskvalitet som Berit
Lundmarks skrev 2002. Även praktiska erfarenheter från branschen har vägts in i utvecklingen av modellen för att göra den så
användbar och heltäckande som möjligt för
både beslutsfattare och branschen själva.
En bra måltid är inte bara det som är på
tallriken och pusslet vill beskriva måltiden
som helhet.
Den består av sex olika områden, som alla
är viktiga för att kunna erbjuda en värdefull
måltid. En måltid som gör att matgästerna
kan må bra av maten och känna matglädje.
Vissa områden i modellen omfattas av
krav i lagstiftningen som näringsriktig när
det gäller skolmåltiden och säker i alla offentliga måltider.
Pusselbiten hållbar får allt mer betydelse
eftersom de offentliga måltiderna är en betydande del av vår livsmedelskonsumtion i
Sverige. Matlagning, svinn och livsmedelsval påverkar miljön.
Områdena god och trivsam är viktiga för
att maten och måltiden ska komma matgästen tillgodo. Med integrerad menas att måltiden tas tillvara som en resurs under skoldagen eller i omsorgen.
Med hjälp av ett antal företrädare för
branschen har vi tagit fram en tolkning av
begreppet ”Lagat från grunden”. Den är avsedd att användas som utgångspunkt för diskussioner i verksamheten. Exempelvis för
att skapa samsyn kring vilken ambitionsnivå
man vill ha i de olika organisationerna.
hur vanligt förekommande det är med matlagning från grunden mm, mm. Dessa fakta
kan vara bra att referera till i beslut kring utvecklingen av måltidsverksamheterna och/
eller vid framtagande av policydokument. En
annan del i denna aktivitet är att arbeta med
kvalitetsbegreppet kring offentliga måltider,
bland annat ta fram branschgemensamma
kriterier och indikatorer för vad som kännetecknar kvalité. Vi kommer att lägga en stor
del av vårt arbete på att ta fram detta faktaunderlag under 2014.
http://maltidsbloggen.blogspot.se
Äldreomsorgsmat och ta fram fakta 2014
Skolmaten är och har varit en aktuell fråga
i många kommuner den senaste tiden. Det
tillsammans med ett särskilt uppdrag från
regeringen kring skolmat och skollagen från
2011 som säger att maten ska vara näringsriktig, har tagit en stor del av vårt engagemang. Resultatet är bland annat de nya råden, Bra mat i skolan.
Under 2014 kommer vi att öka vårt arbete kring maten till de äldre. Även där är intresset stort och många kommuner diskuterar hur äldreomsorgernas måltider ska se ut
i framtiden.
Något som också efterfrågas från den offentliga måltidsbranschen, organisationer
och beslutsfattare är tillgång till fakta och
kunskapsunderlag. Exempel på fakta som
efterfrågas är hur många tillagningskök respektive mottagningskök som finns i landet,
DietistAktuellt
okt 2013
No 5 vol.XXII
11
Tema: Geriatrik
Bra mat i
äldreomsorgen
Måltiden i äldreomsorgen kan vara en av dagens höjdpunkter. En satsning på bra mat i omsorgen är en
satsning på hela verksamheten. Måltiderna bör, så långt det är möjligt, anpassas efter de äldres egna
behov, vanor och önskemål.
Å
ldrandet gör att risken för sjuk-
I ng er S t e v én
Leg dietist
Nationellet kompetenscentrum för måltider i
vård, skola och omsorg
[email protected]
12
vol. XXII
No 5
okt 2013
dom och undernäring ökar. Därför
är det viktigt att de måltider som
serveras i äldreomsorgen håller hög kvalitet.
En måltid av hög kvalitet kan skapa förutsättning för ett bra näringsintag, bli en paus
med fokus på något
trevligt, skapa delaktighet och gemenskap. Det
kan vara bra att alltid
tänka på att personalen
är gäster i de äldres hem.
Att en måltid upplevs
som bra och gästen känner matglädje beror inte
bara på vad som finns på
tallriken. Begreppet måltidskvalitet är bredare, det
bör ses ur olika vinklar
och delas upp i flera delar. Alla delar behövs och
det är därför viktigt att
inte någon del helt tappas
bort. Som stöd för kvalitetsarbetet finns en modell i form av ett pussel
med sex olika områden.
DietistAktuellt
God
Att laga god mat till många kräver både kunskap och fingertoppskänsla. Vad som är gott
är naturligvis mycket individuellt, men det
märks om en måltid är lagad med engagemang och noga avsmakad.
Att servera maten vackert och bjuda på dofter
som tilltalar och lockar är
viktigt för att väcka aptit och intresse. Sannolikt
kan möjligheten att välja
mat utifrån önskemål och
vanor påverka smakupplevelsen. Erfarenhet visar att även det sätt som
måltiden presenteras och
serveras, påverkar om maten uppfattas som god, eller inte.
Integrerad
Måltiden bör vara en del
av omsorgen. Matgäster
och personal som tillsammans kan dela bra måltider i en trevlig miljö
kan vara en viktig stämningshöjare i verk-
!
T
E
H
Y
N
samheten. De kan bidra till samhörighetskänsla, ge tid för
social samvaro och stimulans. Att på olika sätt delta i arbetet kring måltiderna genom att påverka recept, hjälpa till vid
föreberedelse och tillagning av mat är något som uppskattas
av många äldre. Det kan bidra till stärkt självkänsla och ge
möjlighet att längre kunna ha kvar sina färdigheter.
Trivsam
Gott bemötande och trevliga lokaler där maten ska ätas bidrar i hög grad till hur måltiden uppfattas som helhet. Rena,
fräscha och trevliga lokaler bidrar till matlust och trivsel.
Växter, skärmar och bra belysning kan avgränsa och ge en
trivsam känsla. Bra att också tänka på ljudmiljön och att
stänga av störande ljud, minimera ”spring” i lokalen, att vänta med disk till efter måltiden. Det är en stor fördel om man,
inte minst i hemtjänsten, kan ha ett individuellt samtal med
den äldre om önskemål kring måltiden. Ska rummet vädras,
belysningen ändras, maten läggas upp på något visst sätt eller finns andra önskemål, som att få sällskap eller att äta ensam?
Näringsriktig
Att få i sig rätt näring är viktigt för alla. När vi blir äldre ger
bra mat förutsättning för att orka leva ett aktivt liv och bidrar till att behålla ett oberoende. Åldrande innebär ofta att
aptit och ätande påverkas. Ofta äter de äldre för lite mat.
För att täcka energibehovet behövs därför mat som är extra
energität samt att huvudmålen kompletteras med efterrätter och ett individuellt antal mellanmål. Maten kan behöva
konsistens anpassas för att svara mot de äldres behov. Menyerna bör så långt det är möjligt anpassas efter de äldres behov, vanor och önskemål för att locka till aptit.
Hållbar
Maten påverkar miljön negativt men kan också ha positiv
effekt på exempelvis odlingslandskapet. Därför är det viktigt att göra medvetna val av livsmedel som belastar miljön
så lite som möjligt. Förutom att välja rätt livsmedel är också
samordning av transporter, minskad energianvändning och
källsortering av avfall åtgärder som minskar belastningen på
miljön.
Eftersom all livsmedelsproduktion har miljöpåverkan är
det dessutom viktigt att minska matsvinnet.
Säker
All mat som serveras ska vara säker att äta och matgästerna
ska kunna känna sig trygga med och inte bli sjuka av maten.
Äldre personer är extra känsliga för vissa livsmedel. Personalen ska ha kompetens inom livsmedelssäkerhet och det
ska finnas rutiner för hur risker ska hanteras, förebyggas och
åtgärdas, även då matgäster hjälper till i köket. Det behövs
särskilda rutiner för att säkerställa att matgäster med allergi
och överkänslighet inte ska bli sjuka av maten.
Ett nytt kosttillägg med
frisk och god smak
- och massor av frukt!
DietistAktuellt
www.fresenius-kabi.se
okt 2013
No 5 vol.XXII
13
Tema: Geriatrik
Nutritionsvård av patienter
med cancer i palliativt skede
Riktlinjer för nutritionsbehandling till palliativa patienter är något som länge saknats och efterfrågats.
Det är relativt få dietister som arbetar i ASIH-team och hemsjukvård, man har oftast inga nära dietistkollegor att rådfråga. Många har arbetat fram egna lokala riktlinjer för nutritionsbehandlingen men varför
ska alla behöva göra det? Det är en mycket tidskrävande process.
M
A n n a Ag de st ei n
leg. dietist
Mälarsjukhuset
Eskilstuna
[email protected]
14
vol. XXII
No 5
okt 2013
at och näring är viktigt även för
den palliativa patienten. I redan
skrivna dokument och vårdprogram ligger tyvärr oftast fokus på den sena
palliativa fasen, ofta t o m de sista dagarna i
livet. Det palliativa sjukdomsskedet kan pågå
i flera år och betyder egentligen att sjukdomen inte längre kan botas men ofta behandlas. Det är numera vanligt att patienter
fortfarande går i behandling långt in i sjukdomen. Då måste man också följa med i nutritionsbehandlingen. Emma Davachi, som
tidigare arbetade på Änggårdens Hospice i
Göteborg tog kontakt med dåvarande DiO,
Dietister inom Onkologi, för att efterhöra
om möjlighet till att ta fram riktlinjer angående nutritionsbehandling i palliativ vård.
Från DiO utsågs Anna Agdestein och Jenny
McGreevy med arbetsområden bland annat
i ASIH-team i Sörmland som kontaktpersoner. I arbetsgruppen har även Gunilla Källbäcker och Anneli Rundlöf ingått, verksamma i ASIH-team i Stockholm. Dokumentet
har sedan faktagranskats av dåvarande referensgrupp DiO. Dokumentet är skrivet enligt
NCP, Nutritionsvårdsprocessen. Det finns nu
DietistAktuellt
som PDF att ladda ner på DiO:s hemsida
under ”infomaterial”.
Bakgrund
Målsättning med riktlinjerna är att sprida
kunskap om hur man som dietist kan arbeta
med palliativa patienter. Det är också önskvärt att de dietister som arbetar i palliativ
vård sprider samma budskap vad gäller nutritionsbehandlingen till patienter och närstående. Riktlinjerna är främst framtagna till
dietister som arbetar med palliativa onkologiska patienter men kan i många fall användas även på andra palliativa patienter.
Palliativ vård definieras enligt WHO
(2002) som följande:
”En aktiv helhetsvård av den sjuke och familjen genom ett tvärfackligt sammansatt
vårdlag vid en tidpunkt när förväntningarna
inte längre är att bota och när målet för behandlingen inte längre är att förlänga livet. Målet
för palliativ vård är att ge högsta möjliga livskvalitet för både patienten och de närstående.
Palliativ vård ska tillgodose fysiska, psykiska,
sociala och andliga behov. Den ska också kunna
ge närstående stöd i sorgearbetet. Palliativ vård
Tema: Geriatrik
bygger på ett förhållningssätt som syftar till
att förbättra livskvaliteten för patienten och
familjen som drabbas av problem som kan
uppstå vid livshotande sjukdom. Vården ska
erbjuda ett stöd för patienten att leva så aktivt som möjligt fram till döden”.
Den palliativa vården ska vara teambaserad. Tyvärr saknas dietist i många palliativa team; enligt Palliativguiden 2010 ingår
dietist i endast en fjärdedel av de specialiserade palliativa sluten- och hemsjukvårdsteamen. Dietistens funktion i teamet är att
i samråd med övriga medlemmarna i teamet besluta om lämpliga nutritionsåtgärder för att ge patienten en individuellt anpassad nutritionsbehandling. Dietisten bör
vara informerad om målsättningen med patientens vård genom tydlig dokumentation
i den medicinska journalen, teammöte eller
rond. Nutritionsbehandling och målsättning anpassas till diagnos, var i sjukdomsskedet patienten befinner sig, orsaken till
nutritionsproblemen och patientens hälsotillstånd. Det palliativa vårdförloppet kan
skifta snabbt mellan tidigt och sent skede.
Nutritionsbehandling som är rätt i ett tidigt
palliativt skede kan vara olämplig i ett sent
palliativt skede.
Tidigt och sent skede
Det är vanligt att patienter i ett tidigt
palliativt skede fortfarande har behandlingar för sin cancersjukdom. Ett stabilt
nutritionsstatus kan vara en av de avgörande faktorerna för att patienten ska
kunna orka med cytostatika- och strålbehandlingar i palliativt syfte med en
bibehållen livskvalitet. En välnutrierad
patient löper mindre risk att få infektioner och terapiavbrotten blir färre. I ett
sent skede är målsättningen bästa möjliga livskvalitet och att varken förkorta
eller förlänga livet. Kostrestriktioner och
specialkoster som syftar till att förlänga
patientens liv som vid diabetes och hjärtkärlsjukdomar är i allmänhet inte längre
aktuella.
Nutritionsåtgärder i sent palliativt skede
handlar i stället oftast om att hjälpa patienten med val av lämplig mat och dryck med
tanke på aktuella symtom samt att minska
stressen och oro runt matsituationen.
Utredning
Dietisten gör en utförlig utredning som
fokuserar på olika faktorer beroende på
vilket skede patienten befinner sig i. Syftet är att samla in den information som
behövs för att kunna hjälpa patienten att
må så väl som möjligt den tid som är kvar.
Parenteral nutrition kan för många patienter med cancer oftast vara ett lättare sätt att tillföra näring än med enteral nutrition. De flesta patienterna har en
central venport för cytostatikabehandling som även kan användas för parenteral näringstillförsel. Dock är parenteral
nutrition en mer kostsam nutritionsbehandling än enteral nutrition, och för att
det ska fungera i hemmet krävs att speciellt utbildade personal stödjer patienten
och de närstående. Den parenterala nutritionsbehandlingen kräver individuella
ställningstaganden med hänsyn till patientens diagnos, skede i sjukdom, nutriÅtgärd
Måltidsordning, nedsatt aptit medför ofta tionsstatus och eventuell pågående onkoatt portionsstorleken vid huvudmåltiderna logisk behandling samt social situation.
Det är viktigt att nutritionsbehandlingen
minskar.
har en klar målsättning, att den är tidsbeDet blir då viktigt att äta ofta. För att
kunna täcka energi-, protein- och närings- gränsad och att man sätter ett datum för
behov är mellanmålen lika viktiga som hu- utvärdering.
Ansvarsfördelning: Läkare har det övervudmåltiderna. Lämpliga livsmedel, vilken
gripande ansvaret för ordination, uppföljmat som fungerar kan variera stort, från
ning och utvärdering av given behandling.
dag till dag och ibland timme för timme.
Dietist konsulteras vid uppstart, rekomDet som anses vara bra mat i friskt tillmenderar preparat eller förändringar av
stånd är inte alltid det som fungerar bäst
parenteral nutrition. Sjuksköterska har
vid sjukdom. Förändringar i smak- och
omvårdnadsansvaret.
luktupplevelser är vanligt förekommande
hos patienter med cancer. Kosttillägg, ordination av kosttillägg ska alltid dokumenUppföljning och utvärdering
teras med avseende på indikationer för valt Syftet med nutritionsuppföljning och utkosttillägg, samt hur denna ska adminisvärdering är att ta reda på vilka resultat
treras med avseende typ, tid och mängd.
eller förväntade resultat, som uppnåtts i
Förskrivning av stora mängder kosttillägg
förhållande till nutritionsdiagnos och nuåt gången kan vara stressande för palliativa tritionsåtgärder. Det är viktigt att ta hänpatienter. Behovet och toleransen av kost- syn till sjukdomens utveckling och måltillägg kan förändras snabbt och bör följas sättning med nutritionsbehandling. Efter
upp och utvärderas regelbundet.
att ha utvärderat nutritionsåtgärdernas
Enteral nutrition kan vara ett alternativ totala påverkan på patientens hälsotillför patienter som är i ett tidigt palliativt
stånd kan det palliativa teamet besluta om
skede och som har en fungerande magnutritionsåtgärderna ska avslutas, fortsättarmkanal. Om patienten har en PEG se- ta eller förändras.
dan tidigare bör man fortsätta med sondnäring så länge det fungerar väl. Det är
dock sällan förenligt med god omvårdnad
att sätta en nasogastrisk sond på en patient som befinner sig i sent palliativt skede. Många palliativa patienter har en nedsatt mag-tarmfunktion och har då svårt
att tillgodogöra sig sondnäringen.
Ansvarsfördelning: Läkare beslutar
om sondinläggning. Dietist ansvarar för
den individuella nutritionsbehandlingen
i samråd med patientansvarig läkare och
sjuksköterska. Dietisten har huvudansvaret för att utarbeta och följa upp nutritionsbehandling och ta initiativ till justeringar. Sjuksköterska ansvarar för den
enterala nutritionsbehandlingens genomförande.
Diagnos
Patientens cancerdiagnos och komorbiditet har ofta betydelse för nutritionsstatus.
Finns viktförändring, ofrivillig viktnedgång? Det är viktigt att identifiera vilka
problem som kan orsaka patientens förändrade intag och värdera energi- och
proteinintag. Här ska även en nutritionsdiagnos sättas som väljs från den standardiserade terminologni för nutritionsdiagnostik (IDNT). Nutritionsdiagnosen
organiseras i kategorier intag, kliniska tillstånd eller beteende/miljö.
DietistAktuellt
okt 2013
No 5 vol.XXII
15
Tema: Geriatrik
S a r a S v e n ss o n
Leg.dietist
Gruppledare
Service och teknikförvaltningen
Katrineholms kommun
[email protected]
Nattfastemätning i Sörmland
Inledning
N
attfasta brukar beskrivas som tiden mellan en dags
sista mål och följande dags första mål, det vill säga tiden under natten då en person inte äter eller dricker
någonting som ger nämnvärd energi. I Socialstyrelsens vägledning, Näring för god vård och omsorg – en vägledning för att förebygga och behandla undernäring, rekommenderas att nattfastan
inte bör överstiga 11 timmar, bland annat för att undvika att
måltiderna kommer för tätt under dagen och för att motverka
undernäring. Enligt en tillsynsåterföring från Socialstyrelsen
uppfyllde endast tre av sex besökta demensboenden i Stockholmstrakten rådet om nattfastan. Samtliga fjorton servicehus
som besöktes vid samma tillsyn hade längre nattfasta än 11
timmar.
Socialstyrelsen använder nattfastans längd som en kvalitetsindikator i Öppna jämförelser och rekommenderar att måltidsordningen ska vara sådan att nattfastan inte överstiger 11 timmar. I Öppna jämförelser som SKL och Socialstyrelsen står
bakom är måltidsfördelningen en av kvalitetsindikatorerna.
Frågan som ställs i Öppna jämförelser är om verksamheten
kan servera måltider över dygnet med spridning enligt rekommendation från Socialstyrelsen. För att täcka näringsbehovet
hos äldre med vård- och omsorgsbehov är det viktigt att erbjuda mat vid sex tillfällen under dygnet, fördelat på tre huvudmåltider och tre mellanmål. Genom att sprida ut måltiderna
jämnt över den vakna delen av dygnet ges möjligheter att öka
energi- och näringsintaget, framför allt hos personer med nedsatt aptit. Socialstyrelsens rekommendation bygger på expertsynpunkter, vilket är den lägsta graden av evidens.
Av 4 533 personer som riskbedömdes i kvalitetsregistret Senior Alert på sjukhusen i Sörmlands län under 2012, bedömdes
16
vol. XXII
No 5
okt 2013
DietistAktuellt
71 % vara i riskzonen för undernäring. I länets kommuner riskbedömdes under motsvarande tid 4 050 personer och av dessa
personer bedömdes 60 % ha risk för undernäring.
I Sörmland mäts sedan tidigare nattfasta på ett flertal boenden med lite olika metoder. I Sverige genomförs nattfastemätning på enstaka ställen och med lite varierande resultat. Resultaten från dessa mätningar visar att det finns utrymme för förbättringar vad gäller att förkorta nattfastan.
Mot bakgrund av resultaten i Öppna jämförelser, Senior
Alert och Socialstyrelsens rekommendationer föreslog Nutritionsrådet till Länsstyrgruppen att en kartläggning av nattfastan skulle genomföras i Sörmland på samtliga äldreboenden
och i landstinget på personer över 65 år.
Syfte
Nutritionsrådet Sörmland genomför på uppdrag av länsstyrgruppen i Sörmland en kartläggning av längden på nattfastan
på samtliga äldreboenden och i landstinget hos personer över
65 år. Syftet med kartläggningen är att ge en bild av hur nattfastan ser ut i Sörmland och hur väl man följer Socialstyrelsens
rekommendation om att nattfastan inte bör överstiga 11 timmar.
Metod
Nattfastan kartlades genom att näringsintag från middag till
frukost nästa dag noterades för varje person av personalen på
särskilda boenden och på landstingets slutenvårdsavdelningar.
Till sin hjälp hade personalen en blankett som utarbetats av
Nutritionsrådet i samarbete med statistiker från FoU i Sörmland. Ordvalen middag, kvällsmål och frukost kommer från
Tema: Geriatrik
Nattfastans längd
Socialstyrelsens Vägledning; Näring för god vård och omsorg. I
kartläggningen definierades nattmål som ett mellanmål som
påbörjas före kl. 03.00. Förfrukost definieras som ett mellanmål som påbörjas från kl. 03.00. På blanketten noterades tider
för matintag, från middag fram till frukost nästföljande dag för
varje brukare/patient. Matintag definierades som varje gång
brukaren/patienten åt eller drack en mängd av minst 1 dl som
innehöll energi. Vatten, te, kaffe eller en matsked av exempelvis äppelmos i samband med medicin skulle inte räknas som
matintag. Mätning skedde på valfri dag, måndag till torsdag,
under vecka 42. Mätperioden valdes för att minimera risk för
stor frånvaro av ordinarie personal på grund av högtider, helg
eller semestrar. Några verksamheter genomförde sin mätning
påföljande veckor på grund av missförstånd om tidpunkten.
Data från formulären sammanställdes i Excel och analyserades
i SPSS, ett program för statistisk analys.
Undersökningsgrupp
Kartläggningen omfattade alla personer 65 år och äldre som
bodde på särskilda äldreboenden eller som var inskrivna på
sjukhus i Sörmland vid tidpunkten för mätningen. Uppgifter
saknas om hur många platser som var belagda med personer 65
år och äldre i de deltagande kommunerna respektive sjukhusen vid tillfället för mätningen (externt bortfall). Sammanlagt
2 655 personer 65 år och äldre kom att ingå i kartläggningen.
För 295 personer kunde inte fullständiga data erhållas (internt
bortfall). För 194 av det interna bortfallet saknades, av okänd
anledning, fullständiga data för att beräkning av nattfastans
längd skulle vara möjlig att göra. Resterande 101 kunde inte tas
med i resultatet av specificerade anledningar:
• 61 hade tillgång till egen mat på rummet
• 15 fastade inför operation
• 6 var på sjukhus del av dygnet
• 5 var hemma del av dygnet
• 4 sondmatades
• 2 kom sent till avdelningen
• 2 vårdades i livets slutskede
• 1 blev svårt sjuk under natten
• 1 avled under natten
• 4 av andra anledningar
Figur 1. Visar fördelningen av antal timmar för nattfasta
Kartläggningen visar också hur mattiderna fördelades över dygnet. Den vanligaste tiden för servering av middag är mellan kl.
16.30 och 17.00, då närmare 1 800 personer av de 2 360 som
ingick i mätningen, fick sin middag serverad. Den vanligaste tiden för servering av kvällsmålet är mellan kl. 18.00 och 19.00.
Frukost serveras vanligast mellan kl. 8.00 och 9.30 [Se figur 2].
Drygt hälften av deltagarna hade en nattfasta mer än 13
timmar, det motsvarar till exempel att sista målet för dagen serverades kl. 19.00 och första målet serverades kl. 08.00 nästa dag.
En fjärdedel, ca 560 äldre hade en nattfasta på över 14 timmar.
Vilket kan beskrivas som att sista målet åts kl. 19.00 och första
målet nästa dag åts efter kl. 9.00.
Mattider
Efter bortfallen återstod 2 360 personer, vilka resultatet baseras på.
Resultat
Resultatet visar att drygt 78 % av deltagarna hade en nattfasta
som var längre än 11 timmar. Drygt 11 % hade nattfasta längre
än 15 timmar. Medianvärdet för nattfastan var 13 timmar och
15 minuter.
Resultatet visar att medianen för nattfastan i landstinget
Sörmland var 12,50 timmar. Medianen för längden på nattfastan i kommunerna ligger mellan 12,38 timmar och 13,75 timmar. Två avdelningar inom landstinget och sju verksamheter i
länet hade en genomsnittlig nattfasta kortare än 11 timmar.
Figur 2. Visar mattidernas fördelning över dygnet. Lunch ej medräknad.
Resultatet från kartläggningen visar att flertalet får sitt kvällsmål serverat två timmar efter middagen vilket kan beskrivas
som middag kl. 17.00 och kvällsmål kl. 19.00 [Se figur 3].
DietistAktuellt
okt 2013
No 5 vol.XXII
17
Tema: Geriatrik
Tid mellan middag och kvällsmål
När kvällsmålet serveras alltför snart efter middagen kan det
hända att brukaren tackar nej och nattfastan blir lång. Den
långa nattfastan kan också bero på att frukosten serveras sent
på morgonen. Servering av förfrukost är en möjlighet för att
korta nattfastan. Analysen av resultaten från äldreboenden och
avdelningar inom slutenvården som har kortare nattfasta än 11
timmar, visar att på dessa ställen serveras det nattmål och/eller
förfrukost i högre utsträckning. På så vis får man en utjämnande effekt på spridningen av måltiderna över dygnet. Det är inte
uteslutet att fler ställen också har denna spridning, men det har
inte redovisats i kartläggningen.
Strukturella hinder
Arbetstider, schemaläggning eller andra icke mat-relaterade
arbetsuppgifter som omvårdnadspersonalen har att genomFigur 3. Visar tiden mellan middag och kvällsmål.
föra kan vara orsaker till den täta måltidsordningen på kvällen
och blir då ett hinder för att åstadkomma en större spridning.
Lokala arbetssätt där kvällsmålen ska vara avklarade innan
Diskussion
nattpersonalen träder i tjänst
Nattfastans längd
kan vara ett skäl till att vare sig
Nästan 80 % av deltagarna hade
kvällsmål eller förfrukost inte
en lång nattfasta. En oacceptaTIPS för att förbättra måltidsserveras efter ett visst klockslag.
belt lång nattfasta med tanke på
En lösning kan vara att det finns
att 60-70% av målgruppen är
ordning och korta nattfastan:
ett antal färdiga kvällsmål i kylundernärda eller har risk för unskåpet att servera till de brukare
dernäring. Det finns verksamhe• Skapa rutiner/arbetssätt som implementeras i befintsom har risk för undernäring. En
ter som har omkring 11 timmars
liga ledningssystem.
annan lösning kan vara att omnattfasta, det finns även de som
• Erbjuda mellanmål (kvällsmål, nattmål, förfrukost) i
definiera nattpersonalens upphar kortare än så. Därför borde
större utsträckning.
drag. Köken som levererar maten
det gå att få ned nattfastan till
• Mellanmål erbjudas i färdigt format.
kan ha arbetstider/öppettider
gagn för brukare/patients nä• Mellanmål erbjuds först när den ska förtäras.
som begränsar möjligheten att få
rings- och hälsotillstånd. Lång
• Kvällsmålet senareläggs, bör serveras ca 3 timmar efter
större spridning på måltiderna.
nattfasta räknas som en riskmiddagen.
Vanligtvis levererar köken lunch
faktor för undernäring och re• Kvällsmålets tidpunkt beaktas efter nattfastans längd,
och middag och ibland även frusultatet skulle kunna innebära
när middag och frukost serveras.
kost. Mellanmål och kvällsmål,
att personer med nedsatt aptit i
• Individuell vårdplan för brukare/patienter riskbeoch ibland frukost, iordningställs
särskilda boenden och på länets
dömda med resultatet undernäring respektive risk för
av boendets/avdelningens persjukhus inte får i sig sitt fulla enundernäring.
sonal.
ergi- och näringsbehov. Åtgärder
• Närmare samarbete mellan avdelning och kök angåför att lösa problemet bör till att
ende åtgärder för personer med risk för undernäring.
Bemötande, serviceattityder &
börja med sättas in hos de bru• Skapa forum för idéer till förbättringar med all persokunskap
kare/patienter som vid riskbenal, både avdelning och kök, kostkonsulent, dietist.
Hur och när erbjuds kvällsmål,
dömning är undernärda eller har
• Se över arbetstider, schemaläggning, rutiner, arbetsnattmål, förfrukost? Exempel
risk för undernäring. Problemet
uppgifter för omvårdnadspersonal.
från andra verksamheter visar
kan belysas från några olika per• Se över arbetstider/öppettider och rutiner för köksperatt det är av betydelse för den
spektiv. Här finns utrymme för
sonal/köken.
enskilde brukaren hur frågan
förbättringsarbete på den enskil• Fortsätta med lokala mätningar 1-2 ggr/år för att
ställs. Ingen vill vara till besvär
da avdelningen. I personalgrupförbättra nattfastan.
och då tackar man kanske nej till
pen finns troligtvis många goda
• Presentera resultaten synligt för all personal.
något att äta fast man är lite suidéer att fånga upp hur man ska
• Engagera personalen i utvecklingen av kvaliteten på
gen. Det här är erfarenheter från
kunna minska tiden för nattfasta
måltider och matsituationer.
Växjö kommun som genomförför den enskilde brukaren.
• Total nattfastemätning vartannat år på initiativ av
de förändringar i hur de erbjöd
Länsstyrgruppen/Nutritionsrådet.
mellanmål: ”På ett par boenden
Måltidsspridning
slutade man fråga och började preKartläggningen visar att tiden
sentera färdiga mellanmål, vilket
mellan middag och kvällsmål
ledde till att nästan alla nappade. Något kostombud upplevde att
i vissa fall är mindre än en timme. Det kan tyda på dålig tidsdet berodde på att omsorgstagarna inte kände att de var till besvär
anpassning mellan middag, kvällsmål, förfrukost och frukost.
18
vol. XXII
No 5
okt 2013
DietistAktuellt
när personalen, som de vet har så mycket att göra, inte behövde gå en
extra runda för att hämta mellanmål.”
Det kan också ha betydelse när frågan ställs. Är middagen
precis avslutad när frågan om kvällsmål ställs är det troligt att
brukaren tackar nej. Här är en berättelse som vittnar om betydelsen av när man erbjuder mellanmål: ”En anhörig till en man
som vårdades vid ett sjukhus i Sörmland berättade att när vårdpersonal kom och tog brickan efter middagen tillfrågades han om fika.
Mannen som var mätt avböjde fikat eftersom han trodde den skulle
serveras då, precis efter maten. Senare visade det sig att han kl. 17
sa nej till kvällsmålet kl. 20. Han kom underfund med rutinen för
avdelningen efter några dagar och tackade då ja, eftersom han önskade fika/kvällsmål.”
Attityder och kunskap hos såväl omvårdnadspersonal, chefer
och kökspersonal kan påverka måltidsordning och måltidsmiljö
och matglädje hos brukare/patient. Att i varje situation ha brukarens perspektiv kan vara ett sätt att förändra attityden hos de
olika personalgrupper som är involverade i måltiderna. Gemensamma planerings- och utbildningsdagar om undernäring hos
äldre där man tillsammans i teamet gör en handlingsplan för
hur man ska motverka undernäring kan vara en framgångsrik
väg i arbetet med att minska nattfastan.
Metoddiskussion
Det hade varit av värde med ytterligare information om brukarens/patientens nutritionsstatus i form av MNA (Mini Nutritional Assessment, används i Senior alert), BMI och viktnedgång senaste 3 månaderna för att närmare studera nattfastan i
relation till undernäringsparametrar.
Förslag på åtgärder
Varje boende/avdelningar behöver analysera och välja den åtgärd som kan ge bäst resultat vid det boende/avdelningar. Det
finns flera åtgärder som man kan göra för att minska nattfastan
och att skjuta på kvällsmålet kan vara en av åtgärderna.
Slutsats
Nattfastan är för det stora flertalet mycket längre än Socialstyrelsens rekommendation om 11 timmar. Kvällsfikat äts för snart
efter middagen. Om kvällsfikat kan ätas senare och om nattmål
kan utökas minskar nattfastan och måltidsordningen förbättras.
Artikelförfattaren Sara Svensson är ordförande för Nutritionsrådet
i Sörmland; den grupp som genomfört detta kartläggningsarbete.
Vad behövs det egentligen
för att Elsa ska må bra?
Som bekant riskerar den som är undernärd, eller inte
orkar äta så mycket, att få i sig för lite protein.
Liva Energi® Svartvinbärsdryck Protein är vårt bidrag till att på ett enkelt sätt fylla på proteinförrådet
via en god dryck. De som jobbar med de gamla måste
förstås vara uppmärksam på problemet med både
protein- och energibrist. Förhoppningsvis se till helheten – och ta väl hand om Elsa och hennes kamrater.
Drycken har utvecklats tillsammans med Igelösa
Life Science AB utanför Lund som, parallellt med
renodlad medicinsk forskning, bedriver forskning
inom undernäring, livsstil och kostens betydelse för
tillfrisknande efter sjukdomar och operationer.
Teamet på Igelösa har även arbetat med recepturen och den tekniska framställningen av drycken.
Svartvinbärsdryck Protein är den första klara proteinrika fruktdrycken på marknaden och kompletterar
övriga produkter från Liva Energi.
Nyhet!
Den nya proteinrika drycken passar att
dricka ofta och till mycket. Perfekt som
måltidsdryck, men också som mellanmål
med någonting till.
Tema: Geriatrik
Sedan 2007 har dietistfunktionen i många av Sveriges kommuner bedrivits med hjälp av stimulansmedel
från regeringen. Bara i var femte kommun finns en mer permanent lösning, medan det i 234 av Sveriges
290 kommuner kommer att saknas nutritionskompetens när de statliga bidragen löper ut 2014.
Detta var utgångspunkten i ett av många seminarier som den 13 september arrangerades i Växjö i
samband med MAT2013, även kallat ”Matens Almedalen”.
C
ecilia Malmqvist arbetar som
Av Ka j sa Asp
Leg dietist,
journalist
Mersmak
kommunikation
[email protected]
20
vol. XXII
No 5
okt 2013
kommundietist i Växjö. Hon kände
att det var på tiden att frågan om
en permanent lösning för nutritionskompetens i Sveriges kommuner på allvar belystes, och tog därför initiativet till seminariet
”Mat, måltider och nutrition för sjuka äldre i
kommuner och landsting – vad händer efter
2014?”.
– Kronobergs län har landets äldsta befolkning, berättar Cecilia Malmqvist. Här
är mat, måltider och nutrition för god hälsa
hos äldre en fråga av stor vikt. Man jobbar
aktivt med att förebygga och behandla undernäring, förkorta nattfasta och förbättra
måltidsmiljön för de äldre. Samtidigt brottas
kommuner och landsting med att få ekonomin i balans – men har vi egentligen råd att
avstå ett fortsatt nutritionsarbete? Vi vet ju
att besparingar ofta leder till högre kostnader
på andra ställen – oftast betydligt högre.
Allt fler blir allt äldre och många lider av
sjukdomar som leder till ökad risk för nä-
DietistAktuellt
ringsproblem och undernäring. Konsekvenserna innebär kraftigt försämrad livskvalitet
och ökad vårdtyngd vilket bland annat leder
till ökade kostnader; en undernärd patient
kostar 10.000 kronor mer att vårda än en
välnärd – varje dygn.
Frågan är i högsta grad aktuell. Diskussionerna kring god vård för äldre har under
hösten lyfts i flera olika sammanhang. Radio
och teve sänder djuplodande reportage om
äldreomsorgen, vården och maten på bästa
sändningstid. Många kommuner jobbar med
att förebygga och behandla undernäring,
majoriteten i projekt som finansierats via
statliga stimulansmedel. Efter 2014 ska arbetet helt bedrivas inom den egna budgeten.
Senior Alert – viktigt kartläggningsarbete
Inom SKL, Sveriges Kommuner och Landsting, bedrivs just nu ett stort projekt i att
kartlägga och öka medvetenheten kring nutritionsarbete.
– Kvalitetsregister ger viktiga möjlighe-
Foto: Kajsa Asp
Rapport: Dietisten nyckelspelare i
samverkan kring bättre vård för äldre
Tema: Geriatrik
Foto: Kajsa Asp
Det tidigare Medicinalrådet på Socialstyrelsen, Torsten Mossberg, var en av
talarna under dagen
ter att föra statistik och följa utvecklingen.
Vi skapar nya arbetssätt som gör skillnad: vi
är på rätt väg, menar Maj Rom, projektchef
för äldrefrågor, på SKL:s avdelning för vård
och omsorg.
I debatten om äldreomsorgen har kartläggningsarbetet ibland fått kritik; vårdpersonal menar att man kommer ännu längre
bort från vårdtagaren när man får fler administrativa arbetsuppgifter, och att kvalitetsregistret skapar en ökad stress. Maj Rom påpekar att det administrativa arbetet ökar ytterst marginellt och att man måste kartlägga
och mäta för att kunna utvärdera de insatser
som görs – för att se att man jobbar med rätt
saker och om det man gör bidrar till förändring.
Samarbete och nya rutiner på önskelistan
Foto: Kajsa Asp
Foto: Kajsa Asp
Statens och SKL:s satsning ”Bättre liv för
sjuka äldre” pågår till och med 2014, och syftar till att skapa en mer sammanhållen vård
mellan kommuner och landsting för de mest
sjuka äldre. DRF har tillsammans med ett
antal organisationer, bland annat specialiserade sjukgymnaster, logopeder, arbetsterapeuter och läkare, samt pensionärsföreningarna SPF och PRO utarbetat plattformen
”En vård värd samverkan”, där man bland
annat belyser behovet av ökad kompetens
och utökad samverkan huvudmännen emellan.
Plattformen visar hur samverkan i tvärprofessionella team kan utformas utifrån individens behov, med förslag utifrån äldre
personer med stora och sammansatta behov
där det krävs insatser från olika yrkesgrupper
inom vård, omsorg och rehabilitering. En väl
fungerande samverkan gynnar även andra
där behoven är mindre omfattande.
höver sjukhusvård skulle göra stor skillnad,
menar Josephine Garpsäter. Att få komma
direkt till rätt vårdavdelning utan att behöva
ligga flera timmar på akuten skulle innebära
mindre risk för uttorkning och att patientens
status försämras – vilket nästan alltid blir
följden när man tvingas vänta på att få rätt
vård. Dessutom skulle ju personalen på akutmottagningen avlastas.
– Genom att nätverka med andra yrkesgrupper får man en förståelse för varandras
kompetenser och kunskapsområden, det är
oerhört viktigt, poängterar Josephine Garpsäter. Samverkan skapar en helhetssyn, bättre
vårdkvalitet och ett större engagemang hos
alla. Vi behöver skapa rutiner för att ta in all
tillgänglig kompetens. Vi kan alla bli bättre
på att se möjligheterna.
God och säker vård – en fråga om rätt
kompetens
Josephine Garpsäter som är nutritionsansvarig dietist på Äldreförvaltningen i Sundbybergs stad, samt ordförande i DRF:s sektion för gerontologi och geriatrik, och Ingela
Ekholm från PRO belyste under seminariet
vikten av samverkan genom konkreta exempel.
– En så enkel sak som att ändra rutinerna kring brukare i särskilt boende som beMängder av läckerheter dignade på
saluborden under MAT2013
DietistAktuellt
okt 2013
No 5 vol.XXII
21
Tema: Geriatrik
Livsmedelsverkets Nationella kompetenscentrum för måltider i vård, omsorg och
skola verkar för att öka matglädjen, inspirera och sprida goda exempel.
– Syftet är att bredda synen på maten
och måltiden, berättar Eva Sundberg som
är projektledare på Livsmedelsverket. Alla
ska se och inse sin roll; från politiker till
ekonomibiträde och rektor.
– Maten påverkar så mycket: folkhälsan, den sociala samvaron, trivsel och inlärning. Därför krävs också att vi samverkar på alla nivåer. Vi jobbar ihop med
olika aktörer, bland annat för att integrera
maten i pedagogiken, säger Eva Sundberg
och nämner bland annat olika myndigheter, Utbildningsdepartementet, Socialstyrelsen, SLV och Skolverket.
– Självklart ska maten vi serverar vara
näringsriktig och beräknad, men vi måste
jobba med helheten. Alla måste förstå vilken enorm potential maten och måltiden
har genom hela livet, både för barn och
inom äldreomsorgen. Vi vill visa hur enkelt det kan vara att ta tillvarata och lyfta
maten i olika sammanhang.
– När det gäller offentlig mat ser vi
tydligt behovet av kompetens. Det behövs
mer kunskap och det borde vara mer mat
i grundutbildningen för all vårdpersonal
och all pedagogisk personal, understryker
Eva Sundberg.
Att skapa arbetsplatser som lockar engagerade personer är en annan viktig fråga. Hur bygger man upp ett engagerat ledarskap, och hur behåller man kompetent
personal?
– En god och säker vård kräver att
man har en helhetssyn med fokus på den
äldre. Man måste ställa samma krav på
kompetens vad gäller nutritionsbehandling som när det gäller medicinsk behandling och omvårdnad – oavsett vilken
kommun du bor i och oavsett om du vårdas i ordinärt eller särskilt boende.
Identifiera och åtgärda
– Vi vet att fallskador är en av våra största vårdkostnader, som dessutom skapar
ett större vårdbehov och ökat lidande.
Och vi vet att risken att falla bland annat
påverkas av nutritionen, träningsgraden
och medicineringen.
– I många kommuner har man en
uppfattning om att man arbetar med god
kvalitet vad gäller undernäring, trycksår
och fall eftersom man arbetar med att
göra riskbedömningar i Senior Alert. Tyvärr är det inte så enkelt – att identifiera risk är inte detsamma som att åtgärda
den. Fortfarande är det många som inte
förstått hur viktigt näringsintaget är för
den totala hälso- och sjukdomsbilden,
och där finns dietisten inte med i staben
av vårdgivare, menar Josephine Garpsäter.
– Mat och näring måste ses som en
del i den medicinska behandlingen, inte enbart en del av omsorgen. Kraven på
patientsäkerhet har skärpts de senaste
åren. Registreringar och kartläggningar
är viktiga för att påvisa behovet av nutritionsbehandling. Däremot kan det vara
svårare att mäta de mjuka värdena. Vi har
inga enkla verktyg för att värdera till exempel trivsel, kognition och sömnkvalitet, menar Josephine Garpsäter. När läget
är kartlagt och behovet tydliggjort ska
man i klartext föreslå åtgärd; att anlita
dietistkompetens!
– Det här är inget fritt val, vi måste se
till att det finns nutritionskompetens i
varje kommun.
Under hösten 2013 kommer Socialstyrelsens föreskrifter om förebyggande
och behandling av undernäring, som ytterligare belyser vikten av samverkan och
fungerande arbetsrutiner.
– Socialstyrelsens riktlinjer är att
nattfastan inte ska vara längre än 11 timmar. Kartläggningar visar att många, uppemot 60-70 procent, bryter mot riktlinjerna. Kanske behöver vi ett mer tvingande regelverk, menade Torsten Mossberg,
tidigare medicinalråd på Socialstyrelsen.
22
vol. XXII
No 5
okt 2013
DietistAktuellt
Hjärta och själ lika viktigt som regler?
”När du är som svagast och som sjukast är
det som allra svårast att få träffa kompetent hälso- och sjukvårdspersonal inom nutrition”, menar dietist Josephine Garpsäter.
”För brukare inom särskilt boende är det
ofta väldigt långt till en dietist.”
Regler och förordningar, näringsberäkningar och livsmedelshygien är nog så viktigt, men kanske har medmänsklighet, att
man får känna att man är i ett sammanhang man trivs i, och att en duktig kock
har lagat maten – utifrån bra råvaror – lika
stor betydelse för näringsintaget. Matglädje och trivsel kan vara svårt att mäta,
men kan vara avgörande för att det näringsberäknade och regelrätta ska komma
ner i magen på ”brukaren”.
Det borde vara en självklarhet att vårdpersonalen, som ofta ägnar halva sin arbetsdag åt nutritionsfrågor trots att deras
kunskaper kring kost ofta är mycket begränsade, får större möjligheter till utbildning, kompetensutveckling och handledning av en dietist. Arbetsglädje, teamkänsla, stolthet och uppfattningen att man gör
ett viktigt jobb sprider sig – kanske hela
vägen till den som ska äta upp maten.
Foto: Kajsa Asp
SLV inspirerar
Tema: Geriatrik
SWESPENs Nutritionsdag 2013
Den 15 maj 2013 arrangerades nutritionsdagen, denna gång på Göteborgs Universitet, av SWESPEN,
Nutritionsnätet för sjuksköterskor, Dietisternas Riksförbund och Svensk Förening för Klinisk Nutrition.
Temat för årets nutritionsdag var D-vitamin, ett vitamin vars betydelse vi bara har börjat gräva i.
D
A n t on K i nnander
Leg. dietist och masterstudent
i klinisk nutrition
inriktning Geriatrik vid
Göteborgs universitet
anton.kinnander@hotmail.
com
24
vol. XXII
No 5
okt 2013
agen inleddes med utställning och
mingel och sedan välkomnades alla av
Ingvar Bosaeus, ordförande SWESPEN. Första föreläsare var professor Olav Rooyackers, forskare vid Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet, som berättade
om proteinbehov hos IVA-patienter. En djupgående föreläsning som bl a avhandlades svårigheterna kring att mäta kvävebalans som ett mått
på proteinbehov. Olav gick även in på mätning
av proteinomsättning, en komplicerad metod
där man infunderar radioaktivt märkt lösning
för att kunna mäta hastigheten. Flera intressanta
studier refererades, bl a en i vilken man studerat
omsättning av radioaktivt märkt kaseinprotein,
en mycket dyr metod, hos friska och IVA-patienter för att jämföra deras proteinomsättning.
Det Olav ville att man skulle ta med sig från föreläsningen var att användning av radioaktiva
markörer är ett bra val för att validera intervention med protein på IVA. Det han framför allt
betonade var att IVA-patienter har ett ökat proteinbehov p g a ökad aktivitet i lever, immunför-
DietistAktuellt
svar samt ökad nerbrytning i skelettmuskulatur.
Det är viktigt att poängera att IVA-patienter
kan tillgodogöra sig det extra protein man tillför. I dagsläget saknas dock kunskap om optimal
mängd och tillförselmetod.
Vitamin D och nya NNR
Näst i tur var Elisabet Rothenberg, docent Sahlgrenska Akademin, som föreläste om D-vitamin
och näringsrekommendationer. Hon gick kortfattat igenom metabolisering av D-vitamin, potentiella effekter i kroppen, och presenterade en
systematisk översiktsartikel som gjorts i samband med framtagandet av de nya Nordiska Näringsrekommendationerna. Av artikeln framgår
att det vetenskapliga underlaget fortfarande är
osäkert för en rad olika fysiologiska funktioner
förutom när det gäller benhälsa, totalt mortalitet och fallrisk. Artikeln betonar att många studier har dubbel intervention, pch omfattar både
Kalcium och D-vitamin, vilket försvårar utvärdering av den specifika effekten av det senare.
Tema: Allergi & Celiaki
Elisabet diskuterade även hur
rekommendationerna för Dvitaminintag skiljer sig mellan olika länder samt gav en
kortfattad överblick över hur
man tänker när man utformar
näringsrekommendationer.
Det finns många reservationer
när det kommer till säkerheten av resultatet i olika studier,
inte minst som en konsekvens
av skiftande mätmetoder och
olika utfall till följd av metodologiska brister. Elisabets
slutord var att det finns olika åsikter om vad som är ett optimalt
D-vitaminintag, respektive ett normalt D-vitaminstatus. I dagsläget återstår alltså mycket forskning när det gäller vitaminet
och dess roll för vår hälsa.
En fortsättning på tema D-vitamin stod Tommy Cederholm, professor vid Uppsala Universitet, för. Hans föreläsning
fokuserade på vem som egentligen bör behandlas med D-vitamin. Skall lågt intag betraktas som ett folkhälsoproblem, och
förebyggas med berikning av exempelvis mjöl, eller bör intag
och status ses inom ramen för individuell behandling? Enligt
Tommy bör D-vitamintillskott föreslås vid en individuell behandling på samma sätt som blodtrycks- och blodfettsbehandling. Tommy tryckte också på att behandlingen av lågt D-vitaminstatus är mycket kostnadseffektivt, framförallt när det gäller
fallprevention hos äldre där evidensen är gedigen.
Sist men inte minst på temat D-vitamin talade Lasse Ellegård, docent och överläkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, och då rörande malabsorption. Lasse lyfte flera studier
som pekade på att förekomsten av D-vitaminbrist och osteoporos är mycket vanligt vid tarmsvikt, cirka 70 respektive 45 %.
Detta trots behandling med multivitaminer. D-vitaminnivåerna
kan höjas med högdoserade preparat. Rekommendationen är
1g Ca och 20ug D-vitamin till alla patienter som har undervikt,
nedsatt bentäthet eller genomgått tunntarm-/ventrikelresektion. Eftersom D-vitamin är fettlösligt krävs det vid fettmalabsorption mycket högre doser. Lasse tryckte på vikten av uppföljning vid behandling med D-vitamin och att man bör beakta såväl 25-OHD-värde som ålder,
symtom och andra intagskällor av D-vitamin (som både
livsmedel och sol).
En modern
nutritionsorganisation
Efter en intressant och lärorik
förmiddag kom en mer praktiskt orienterad eftermiddag.
Den inleddes av Anette Larsson, dietist, Gävle Sjukhus,
Elisabeth Hällstrand Hörnfeldt, sjuksköterska Joel Ols-
26
vol. XXII
No 5
okt 2013
Enligt Tommy Cederholm bör
D-vitamintillskott föreslås vid en
individuell behandling på samma
sätt som blodtrycks- och blodfettsbehandling.
son, Öl, Med Dr, Hudiksvalls
Sjukhus, som talade om hur
man kan införa en modern
nutritionsorganisation. Föreläsningen inleddes med en
krass bild av verkligheten; för
att kunna påverka en organisation, måste man påverka de
som sitter på ”pengapåsen”, alltså landstingsstyrelsen, och desto
närmare ett Nutritionsråd kommer ”pengapåsen”, desto större
är möjligheterna att få gehör för det behov man vill adressera.
Nutritionsrådet i Gävleborgs landsting består av dietister, läkare, sjuksköterskor, klinisk apotekare, verksamhetsutvecklare m fl
och har ansvar för att utveckla och revidera nutritionsrutiner.
Föreläsarna lyfte på ett roligt sätt svårigheten att påverka en
del medarbetare, som motsätter sig förändring, och hur man
då bör gå tillväga. Gävlegruppen betonade att nya rutiner kan
avlasta och samtidigt leda till ett bättre nutritionsomhändertagande. De lyfte även de olika yrkeskategoriernas roll i nutritionsarbetet och betydelsen av teamarbete där man kompletterar varandras kompetenser. Anette Larsson avslutade sedan
den gemensamma föreläsningen med ett mycket positivt inlägg
om dietistens betydelse i teamet och de svårigheter man stöter
på som klinisk dietist. Följande kommer troligtvis många läsare känna igen. Hon nämnde bl a vikt som inte är tagen, kostregistrering som saknas, energibehov som inte är uträknande,
brister i dokumentation (”hon äter bra”) samt att dietisten inte
kopplas in på alla patienter som egentligen har ett behov. Något
som jag kände var viktigt var att Anette lyfte de rent hälsoekonomiska effekterna av dåliga nutritionsrutiner en aspekt som
måste framhållas för att aktualisera problemet, och säkerställa
en god patientsäkerhet. Gruppen blickar nu framåt och skall
starta ett projekt med ett utökat nutritionsarbete. Det är bara
att önska dem lycka till. Projektet kan ha stor betydelse för dietistens fortsatta roll i svensk sjukvård samt bidra till fler anställningar för dietister.
Andrea Jareteg presenterade sin magisteruppsats ”Dokumentation av nutritionsomhändertagandet för äldre patienter
med risk för undernäring - En
kartläggning i slutenvården”.
Hon gick kortfattat igenom
Syftet med Nya föreskrifter om
förebyggande och behandling av
undernäring är att undernäring
ska förebyggas, upptäckas och i
ett tidigt skede behandlas för att
minska lidande.
DietistAktuellt
nutritionsvårdprocessen och Senior Alert för att sedan
mer i detalj gå in på jämförelsen mellan dokumentation
i Senior Alert och i journalsystemet. De dokumenterade
och registrerade åtgärderna var inte samstämmiga. Generellt sett utfördes fler riskbedömningar, åtgärder och
uppföljningar enligt Senior Alert än vad som återfanns i
journaler och dessutom var det många patienter som gavs
behandling utan att man företagit någon utredning. Dokumentationen var osammanhängande och utgjorde ofta
”ögonblicksbilder”. Ingen standardiserad terminologi användes och nutritionsvårdprocessen följde inte. Slutsatsen var att kvalitetsregistret inte fungerade som ett stödjande arbetssätt för personalen. För att det skulle ha positiv effekt bör personal utbildas mer i nutrition, nutritionsrutiner behöver klargöras och användning av vårdplaner behöver öka. Fler dietister behövs för att förstärka
nutritionsomhändertagandet sjukvården. Senior Alert är
ett viktigt redskap då det är ett kvalitetsregister som belyser nutritionsomhändertagandet nationellt, men det förutsätter effektiva nutritionsrutiner och teambaserad utredning.
Nya föreskrifter
En skräddarsydd lösning
för njurpatienter som inte
genomgår dialys
Lågt protein- och
elektrolytinnehåll
Energität
Innehåller fiskolja
Anpassad vitaminprofil
Modifierad kolhydratskomposition
Sist men inte minst presenterade Torsten Mossberg, f d
Medicinalråd på Socialstyrelsen, Nya föreskrifter om förebyggande och behandling av undernäring. Föreskrifterna
bygger på vägledningen Näring för god vård och omsorg
(2011). Han varnade med glimten i ögat för en tråkig
föreläsning om lagstiftning och regelverk, men vars betydelse inte kan underskattas. Framförandet mötte dock
snarare ett passionerat engagemang än trötta gäspningar
från auditoriet. Torsten presenterade först nuvarande lagstiftning och regelverk, där han betonade frånvaron av
”tvång” gällande nuvarande vägledning. Skulle föreskriften bli verklighet skulle landsting och kommuner tvingas
att ta itu med undernäringsproblematiken, dvs problemen rörande prevention, utredning liksom behandling.
Något som troligen skulle innebära en betydande möjlighet för fler dietisttjänster. Förslaget fick kritik från Regelrådet, ett rådgivande organ för förenkling av regler och
bedömning av konsekvensutredning, och är nu ute på remiss igen. Det är svårt att säga när föreskriften blir klar.
När den blir det kommer nutritionens betydelse för friska
liksom sjuka människor inte längre kunna sättas åt sidan
utan få en mer betydelsefull plats inom såväl landstings-,
som kommunal verksamhet.
Dagen avslutades med diskussion om föreskriften och
hur den skulle påverka vårt framtida arbete. Salen var
fylld av engagerade och glada människor från sjukvård,
akademi och folkhälsa. som alla verkade sätta stort hopp
till föreskriftens betydelse för fortsatt nutritionsarbete i
Sverige.
Jag hoppas på att återse alla på Nutritionsdagen 2014
och till de som inte närvarade i år uppmanar jag att delta
nästa år. Det var en rolig, engagerande och lärorik dag.
www.fresenius-kabi.se
Hett åstundad SBU-rapport klar
Mat vid fetma
en systematisk litteraturöversikt
D
en 23 september kunde så SBU (Sta-
Mag n u s Forsl i n
Dietistaktuellt
[email protected]
tens beredning för medicinsk utvärdering) presentera rapporten ”Mat
vid Fetma - en systematisk litteraturöversikt”.
Det är onekligen ett imponerande arbete som
ligger bakom den närmare 540-sidiga rapporten: genom en första grov selektering i de medicinska litteraturdatabaserna PubMed, Embase,
Cochrane Library, Cinahl och PsycInfo erhöll
man ca 8.000 relevanta abstracts. Därefter, med
benhårt formulerade exlusions- och inklusionskriterier har av den projektgruppen om endast 14 personer, destillerat fram drygt 68 kvalificerade vetenskapliga studier som rapportens
slutsatser nu vilar på. Vid bedömningen av det
vetenskapliga underlaget har det internationellt
etablerade GRADE-systemet använts. Systemet omfattar en gradering av studieresultaten
med en evidensstyrka i fyra olika nivåer.
Metod är egalt, compliance är nyckeln
8.000 abstracts!
28
vol. XXII
No 5
okt 2013
Flera av de resultat rapporten kan presentera
är viktiga – inte minst för att de äger en så pass
hög evidensgrad – men de flesta är kanske inte
heller särskilt överraskande, som att de flesta
kostråd är verksamma vid fetma, dessutom är
råd om måttlig och strikt lågkolhydratkost något mer effektiv på sex månaders sikt än övriga.
Något som i somliga media och kostförespråkarläger tolkats som att balansvågen nu tippat
över till en viss kostregims fördel.
Vad som dock gärna förbises är dels det faktum att studien endast uttalar sig om kostråd
för obesa och har inget med den allmänna
DietistAktuellt
folkhälsan att göra, dels att det på längre sikt
inte är någon skillnad i resultat mellan de olika
dieterna, dvs efter ett halvår är effekten densamma på viktnegången oavsett man följer råd om
strikt/måttlig lågkolhydratkost, lågfettkost, högproteinkost, medelhavskost, kost inriktad på låg
glykemisk belastning eller kost med hög andel
enkelomättade fetter.
På grund av avsaknad av studier inom området tvingades man dock lämna en av de mer
angelägna frågorna obesvarad: Vad finns det för
risker beträffande mortalitet och morbiditet associerade till olika livsmedelsgrupper, som t ex
rött kött och charkuterier?
Vidare har flera kommentarer handlat om att
SBU:s rapport nu öppnar upp för en mer individuellt anpassad kostrådgivning inom vården:
”Vi alla är olika, och har olika lätt att följa olika
kostråd”.
Detta sagt, bör det givetvis i sammanhanget
betonas att det i litteraturen finns ett övertygande stöd för vilka kostvanor som på populationsnivå reducerar risken att utveckla någon av våra
stora folkhälsosjukdomar (dmii, cvd, etc).
I nästa nummer av Dietistaktuellt (#6.13)
kommer dietist och näringsfysiolog Ingrid Larsson, tillika deltagare och sakkunnig i SBU:s projektgrupp att vidare kommentera arbetet med
rapporten och dess resultat. I samma nummer
kommer vi även att behandla NNR 5, de i dagarna presenterade Nordiska Näringsrekommendationerna.
I rutan intill publiceras SBU:s egen sammanfattning av rapporten.
Mat vid fetma – en sammanfattning
S
BU har tidigare behandlat mat för
personer med diabetes. Resultaten för
personer med fetma respektive diabetes
pekar i stort i samma riktning. I denna rapport har man inte utvärderat metoder för
att förmedla kostråd. SBU har heller inte
granskat den vetenskapliga litteraturen
för samband mellan mat och ohälsa hos
befolkningen i allmänhet.
Viktnedgång hos vuxna. Flera olika råd om
ändrade kost- och dryckesvanor kan minska vikt eller midjeomfång hos personer
med fetma. På kort sikt (sex månader) är
råd om strikt eller måttlig lågkolhydratkost
mer effektivt för viktnedgång än råd om
lågfettkost. På lång sikt finns inga skillnader i effekt på viktnedgång mellan råd om
strikt och måttlig lågkolhydratkost, lågfettkost, högproteinkost, medelhavskost,
kost inriktad på låg glykemisk belastning
eller kost med hög andel enkelomättade
fetter. Råd om högre intag av mejeriprodukter (i första hand mjölk) eller minskat
intag av söta drycker kan också leda till
viktnedgång.
Viktnedgång hos barn- och ungdomar. Råd om
ökad andel av mejeriprodukter (i första hand
mjölk) vid energirestriktion kan leda till viktnedgång bland barn och ungdomar med fetma. Det
vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att
bedöma om övriga kostråd som är effektiva för
vuxna med fetma också är effektiva för personer
under 18 år.
Bibehållande av lägre vikt. Efter att personer
med fetma har gått ner i vikt kan de behålla
sin vikt bättre med råd om lågfettkost med
lågt glykemiskt index och/eller högt proteininnehåll än med lågfettkost med högt glykemiskt
index och/eller lågt proteininnehåll. Det saknas
underlag för att bedöma om även råd om t
ex lågkolhydratkost och medelhavskost är
effektiva för att förebygga viktuppgång efter
viktminskning.
Insjuknande eller död i hjärt-kärlsjukdom. För
personer med fetma leder intensiv rådgivning
om medelhavskost (med extra olivolja eller nötter och mandel) till lägre risk för insjuknande
eller död i hjärtkärlsjukdom jämfört med råd
om lågfettkost. De som dricker mycket kaffe har
också lägre dödlighet oavsett orsak.
Insjuknande i diabetes. Personer med
fetma har kraftigt ökad risk för diabetes.
Risken att insjukna i diabetes är lägre hos
dem som dricker alkohol och hos dem
som dricker mycket kaffe, men den är
högre hos dem som dricker söta drycker.
Däremot leder inte
råd om lågfettkost
till minskad risk att
insjukna i diabetes
jämfört med råd om
en kost med standardinnehåll av fett,
bland kvinnor med
fetma som har passerat klimakteriet.
Kunskapsluckor. Det
går inte att bedöma
om andra typer av
kost eller dryck har
betydelse för sjuklighet eller dödlighet hos personer med
fetma. Det vetenskapliga underlaget är
otillräckligt. Underlaget är också otillräckligt för att bedöma effekten på dödlighet,
sjuklighet eller viktminskning hos personer
med fetma av följande studerade livsmedel: frukt, grönsaker, fullkornsprodukter,
baljväxter, potatis, sojaprodukter, kött
och charkuteriprodukter.
SBU
Nätkurs i dysfagi från Findus
F
indus Special Foods
har tagit fram en webbaserad utbildning som
framförallt vänder sig till vårdpersonal, men är öppen för alla,
som ger information och stöd
vad det gäller enkel näringslära, samt mat och måltider vid
tugg- och sväljsvårigheter. Allt
som krävs är att registrera sig
på http://matviddysfagi.luvit.
Utbildningen är uppdelad
i fem olika kursmoment, t ex
”konsistensanpassad mat” och
”konsitensguiden”. Den är grafiskt presenterad, även med
filminslag, och åtföljs av en berättarröst. Dokumentation i
form av pdf-filer att ladda ned
finns till varje kursmoment.
DietistAktuellt
okt 2013
No 5 vol.XXII
29
Nutritionsbehandlingsprocessen
Diet-NCP-Audit
ett granskningsinstrument för dietistanteckningar i patientjournaler
Vad som skrivs i patientjournalen är av stor vikt för patientsäkerheten och dessutom en förutsättning
för uppföljning och utvärdering av kost-och nutritionsbehandling. Vad vi skriver i våra journalanteckningar, och hur vi skriver det, synliggör på många sätt dietistens arbete. Därför är det av stor betydelse
att denna anteckning är tydlig och relevant för det aktuella kost/nutritionsrelaterade problemet.
Det har dock länge saknats konkreta metoder och verktyg som kan hjälpa dietisten att utvärdera och
utveckla sina journalanteckningar, varför det är glädjande att här kunna presentera ett sådant instrument.
R
egelbundna journalgranskningar
och diskussioner kring dokumentatio-
El i n L öv e sta m
Leg dietist, doktorand
Institutionen
för kostvetenskap
Uppsala universitet
[email protected]
30
vol. XXII
No 5
okt 2013
nens kvalitet har visat sig vara ett bra
sätt att förbättra kvaliteten på de journalanteckningar man skriver inom vården. Bland sjuksköterskor har flera instrument för journalgranskning tagits fram för att kunna användas till
sådana aktiviteter. Det har dock hittills funnits
väldigt få validerade instrument att välja på för
dietister som velat utveckla dokumentationen
med hjälp av journalgranskning.
Diet-NCP-Audit är ett granskningsinstrument som bygger på Nutritionsbehandlingsprocessens (NCP) fyra steg: utredning - nutritionsdiagnos - åtgärd – uppföljning och utvärdering.
Instrumentet är uppbyggt som ett frågeformulär
där man steg för steg går igenom journalanteckningen utifrån totalt 13 punkter. I anteckningen söker man helt enkelt efter om det finns eller
inte finns information som kan motsvara NCPstegen, samt hur tydligt dessa steg är beskrivna.
Till instrumentet finns också en manual
som beskriver hur olika begrepp ska tolkas och
DietistAktuellt
hur man bör resonera vid bedömning av olika formuleringar i journalanteckningen. För de
dietister som inte arbetat så väldigt mycket med
NCP och IDNT kan olika begrepp i NCPterminologin kännas förvirrande. Skillnaden
mellan åtgärd och ordination är till exempel
kanske inte alltid helt glasklar. För att reda ut
begreppen förklaras och exemplifieras många
termer i instrumentets manual, men också den
svenska översättningen av IDNT-terminologin
kan behövas för att hålla reda på begreppen.
Tanken med Diet-NCP-Audit är att systematiskt gå igenom journalanteckningen för att
se vad som är bra och vad som skulle kunna göras bättre. Var och en av instrumentets 13 punkter ska poängsättas för varje granskad journalanteckning. Den första punkten undersöker exempelvis om ett nutritionsproblem finns dokumenterat eller inte, samt hur tydligt detta problem i
så fall beskrivs. Saknas informationen ges 0 poäng, finns den delvis eller på ett otydligt vis med
ges 1 poäng och finns den med på ett tydligt sätt
Nutritionsbehandlingsprocessen
ges 2 poäng. För varje punkt kan journalanteckningen alltså ges 0-2 poäng vilket
ger en möjlig maxpoäng på 26. Instrumentet är uppdelat på följande sätt:
• Punkt 1-4 undersöker utredning och nutritionsdiagnos
• Punkt 5-8 undersöker åtgärd
• Punkt 9-10 undersöker utvärdering
• Punkt 11-13 undersöker andra parametrar
som exempelvis struktur och språklig tydlighet.
• Punkt 13 är uppdelad i två olika delar, a och
b, som tar upp olika aspekter av hur relevant
informationen i journalanteckningen är.
Journalgranskningsinstrument Diet-NCP-Audit*
Journal nr _____
Fråga 1-12:
Fråga 13a-b
Ja = 2 p
Ja= 1 p
Delvis = 1 p
Nej = 0 p
Delvis= 0,5 p
Nej= 0 p
Stämmer följande påståenden med den journal som granskas?
Svara i enlighet med poängskalan, och med stöd av tillhörande
manual. I manualen finns utförligare beskrivningar av de olika
begrepp som används och hur dessa ska tolkas vid poängsättningen.
Poäng
1.
Ett eller flera nutritionsproblem har identifierats och prioriterats.
0
1
2
2.
Tänkbar orsak/etiologi till ett eller flera nutritionsproblem finns dokumenterad.
0
1
2
3.
Journaltexten innehåller hänvisning till tecken (objektiva) och/eller symtom
(subjektiva) på ett eller flera nutritionsproblem.
0
1
2
4.
Journaltexten innehåller någon koppling mellan problem, etiologi och
symtom/tecken.
0
1
2
5
Nutritionsordination/rekommendation finns dokumenterad.
0
1
2
6.
Vidtagen eller planerad nutritionsåtgärd finns dokumenterad, eller så finns
kommentar om varför nutritionsåtgärder inte varit aktuella.
0
1
2
7.
Journaltexten innehåller uppgifter som stöder valet av nutritionsåtgärder,
alternativt beslut att inte vidta nutritionsåtgärder.
0
1
2
8.
Det finns ett eller flera mål för nutritionsbehandling angivna.
0
1
2
9.
Journaltexten innehåller uppgift om huruvida uppföljning planerats, alternativt om patienten avslutats och/eller överrapporterats.
0
1
2
10.
Journaltexten innehåller uppgift om vad man planerar att följa upp och utvärdera, eller förklaring till att ingen uppföljning och utvärdering planeras.
0
1
2
11.
Journaltextens struktur följer den ordning som anges i nutritionsbehandlingsprocessen (utredning, diagnos, åtgärd och uppföljning och utvärdering).
0
1
2
12.
Journaltexten är skriven med ett tydligt språk som inte kan leda till missförstånd.
0
1
2
13.
a) All information i journaltexten är relevant för helhetsbild och förståelse
av patientens nutritionsstatus, -problem och -situation.
b) Alla relevanta uppgifter i nutritionsutredningen får återkoppling i bedömningen av nutritionsproblem och/eller nutritionsåtgärderna.
0
0,5
1
0
0,5
1
Sammanlagd poäng (max 26) __________
*Publicerad i engelsk översättning i Lövestam, E., et al., Evaluation of a Nutrition Care Process-based
audit instrument, the Diet–NCP–Audit, for documentation of dietetic care in medical records. Scandinavian journal of caring sciences, 2013.
Beroende på den granskade journalens
slutpoäng placeras den i någon av kvalitetsgrupperna A, B eller C. I Grupp C
placeras de journaler som fått hälften eller
mindre än hälften av den maximala totalpoängen, d.v.s. 13 poäng eller mindre. I
grupp B placeras de som fått mellan hälften och tre fjärdedelar av den maximala
totalpoängen, d.v.s. 13,5-19,5 poäng. I
grupp A placeras de journaler som fått 20
poäng eller mer.
Diet-NCP-Audit granskar enbart själva journalanteckningen avseende innehåll,
struktur, tydlighet och relevans. Instrumentet säger alltså ingenting om rimligheten eller kvaliteten i den kostbehandling som ges, utan enbart vad man valt att
anteckna.
Instrumentet är tänkt att kunna användas inom såväl klinisk verksamhet
och forskning som utbildning. Ett sätt att
använda det på kliniken är att vid regelbundna personalträffar, utvecklingsseminarier och liknande gemensamt granska
journalanteckningar med utgångspunkt i
de 13 punkterna i instrumentet. Det viktiga vid denna typ av granskningar är inte
vilken slutpoäng varje journalanteckning
får, utan snarare diskussionen kring hur
man skulle kunna förbättra kvaliteten på
dokumentationen med hjälp av ändrade
formuleringar, tillägg av viktig information eller liknande.
Ett annat sätt är att systematiskt utvärdera den dokumentation som görs av dietister genom att regelbundet granska ett
slumpmässigt urval av journalanteckningar från verksamheten och beroende på
deras respektive totalpoäng placera dem
i kvalitetsgrupperna A, B eller C. På så
vis kan man från år till år mäta hur kvaliteten på verksamhetens journalanteckningar förändras genom att se hur stor del
av dem som placeras i de respektive kvalitetsgrupperna. För att kunna göra denna typ av jämförelse är det dock viktigt
att instrumentet håller en hög reliabilitet.
Därför är det viktigt att instrumentet i de
fallen kompletteras med den tillhörande
manualen som förklarar begrepp och ger
exempel på hur poängsättningen bör gå
till. Det är också viktigt att den eller de
personer som gör granskningen är välbekanta med instrumentet och har förberett
sig genom att exempelvis övningsgranska
minst tio journalanteckningar.
Sedan en tid tillbaka används DietNCP-Audit också på dietistutbildningen
vid Uppsala universitet. Studenterna får
då steg för steg använda instrumentet
för att granska ett antal avidentifierade
Fakta:
Så har instrumentet tagits fram
D
iet-NCP-Audit bygger till
stor del på ett amerikanskt
instrument utvecklat av Nancy
Hakel-Smith [1], som i sin tur
bygger på en tidigare version av
NCP. I en pilotstudie översatte
dietist Stina Franzén instrumentet till svenska, anpassade det till
den nuvarande versionen av NCP
och IDNT och påbörjade även
utvecklingen av den tillhörande
manualen [2].
Efter denna pilotstudie testades instrumentet avseende validitet, det vill säga att instrumentet verkligen mäter kvaliteten
på journalanteckningar. Detta
gjordes med hjälp av sex erfarna
dietister som fick betygsätta
instrumentet och ge förslag på
förbättringar. Efter att en hög
validitet hade uppnåtts testades
även instrumentets reabilitet,
vilket innebär att undersöka om
mätresultatet är tillförlitligt. Fyra
olika dietister använde instrumentet och manualen för att
bedöma samma 20 journalanteckningar, varpå deras resultat
jämfördes. Eftersom alla fyra
dietister hade bedömt journalanteckningarna på liknande sätt
drogs slutsatsen att instrumentet
fungerar bra för granskning av
dietistjournaler.
Mer information om utvecklingen av instrumentet hittar ni i
artikeln ”Evaluation of a Nutrition
Care Process–based audit instrument, the Diet–NCP-Audit, for
documentation of dietetic care in
medical records”, Elin Lövestam,
Ylva Orrevall, Afsaneh Koochek,
Brita Karlström och Agneta Andersson. Scandinavian journal of
caring sciences, 2013 [3].
patientjournaler. För varje
punkt i instrumentet
diskuteras vilken information
som är viktig och relevant att
inkludera i journalen samt hur
man bör formulera sig för att
journalen ska bli så tydlig och
exakt som möjligt. Att på detta systematiska sätt granska
och diskutera andras journaler har visat sig vara ett konkret och användbart sätt att
utveckla sin egen förmåga att
skriva journalanteckningar.
Beroende på vilken verksamhet man arbetar i har naturligtvis olika dietister olika
möjligheter att arbeta med utveckling och utvärdering av
sin journalföring. Förhoppningen är att Diet-NCP-Audit ska kunna användas som
verktyg både i verksamheters
systematiska utvärderings- och
utvecklingsarbete och för den
enskilda dietist som vill granska sin egen journalanteckning
någon gång emellanåt för att
se hur den skulle kunna göras tydligare. För de mindre
strukturerade granskningarna
går det bra att använda instrumentet som finns med i denna artikel på det vis som man
själv tycker passar bäst. För de
mer strukturerade granskningarna behöver man kombinera
instrumentet med manualen.
Denna kan beställas i PDFformat från elin.lovestam@ikv.
uu.se.
Referenser
1. Hakel-Smith, N., N.M. Lewis,
and K.M. Eskridge, Orientation
to nutrition care process standards
improves nutrition care documentation by nutrition practitioners.
J Am Diet Assoc, 2005. 105(10): p.
1582-9.
2. Franzén, S., NCP Chart Check.
Ett nytt instrument för granskning av dietisters journaldokumentation., in Institutionen för
kostvetenskap2010, Uppsala universitet: Uppsala.
3. Lövestam, E., et al., Evaluation
of a Nutrition Care Process‐based audit instrument, the Diet‐
NCP‐Audit, for documentation
of dietetic care in medical records.
Scandinavian journal of caring sciences, 2013.
Bra mat i
äldreomsorgen
Inspiration och utbildning för dig som vill
utveckla matglädjen i äldreomsorgen!
Förslag på innehåll:
• Rummet, maten, mötet och atmosfären
• Hygien och livsmedelssäkerhet
• Grundkoster, SNR-kost, A-kost och E-kost
• Måltidsordning över dygnet med aptitretare
• Mat på 20 minuter för hemtjänstpersonal,
praktisk matlagning
Välkommen att kontakta oss:
Ellinor Moberg, tel. 070-946 06 28
Karin Bergkvist, tel. 0727-13 07 00
AnnaKarin Landin, tel. 070-329 17 96
Karin Olsson, tel. 070-358 07 80
E-post: [email protected]
Hushållningssällskapet/HS Konsult AB
Telefon 018-56 04 00 | www.hushallningssallskapet.se/hskonsult
Foto: Karin Haby
Sofia Andersson och Ulrika Hörnell Wiberg
Health Promoting Hospitals-konferens
Göteborg 22-24 maj 2013
Den internationella HPH-konferensen ägde i år rum i Sverige, närmare bestämt i staden Göteborg på
soliga Västkusten. Hälsofrämjande sjukvård, HFS, är den svenska motsvarigheten till HPH, Health Promoting Hospitals. HFS-nätverkets arbete bedrivs huvudsakligen inom olika temagrupper med fokus på ett
visst hälsofrämjande område.
I
jekt i regionen att delta i ett forum, den så kallade Show and
Tell (Marknadsplatsen). Här fick de utvalda aktörerna under
två eftermiddagar visa upp det hälsofrämjande arbete de besjukdomsförebyggande metodriver. Det var roligt och hedrande för oss dietister att få delta
der avseende levnadsvanor är ett av
med The role of the dietitian in preventive care - examples from a
HFS viktiga fokusområden. På HFS
participatory social intervention. Vår monter bestod av två posthemsida kan man läsa att det som
rar som gick i grönt och vi delade ut gröna flyers med hälsoutmärker HFS är ”en hälsoorientering,
främjande budskap på (se illustrationer intill). För att ytterligadvs att styra mot hälsoresultat, att tydre förstärka det gröna utrustade vi vår hörna med färskt kryddliggöra hälso- och sjukvårdens uppdrag;
K ar i n Hab y
grönt i krukor och ett rött rep som skulle fånga in förbipasutöver att bota och lindra när sjukdom
serande. Väldigt passande var det också
redan uppkommit
Leg dietist
att våra närmsta grannar var Gröna Reockså att förebygga
Mödrahälsovården
sjukdom och att
Göteborg
If you want to go fast, go hab, ett rehabiliteringsprojekt för Västra
Götalandsanställda med lång [email protected] utveckla vårdens
alone. If you want to go
ning, vilket bedrivs i en vacker och unarbete med att
forward, go together.
danskymd del av Botaniska trädgården i
stärka patienternas självupplevda hälsa”.
Göteborg. Andra grannar var FaR-kollegorna som vi dietister i
Redan 1982 infördes prefixet hälso- i hälso- och sjukvården
Göteborg har mycket samarbete med, och Clown clinic, vilken
för att tydliggöra att vårdens mål är en god hälsa för alla och inmed förlaga från Frankrike utgörs av utbildade skådespelare/
te bara frånvaro av sjukdom. Mer än 20 år senare, 2003, utgjorde
clowner som arbetar med både barn och vuxna och besöker oliambitionen att arbeta hälsoorienterat i Målområde 6 inom de
ka sjukhus i Sverige. Andra exempel på hälsofrämjande aktivi11 nationella folkhälsomålen. Målområde 6 innebär att ”Hälteter som representerades var musikterapi, kulturterapi (Kultur
so- och sjukvården har stor betydelse för den långsiktiga hälsoutveckpå recept är på förslag), patientutbildning, dialogkortsanvändlingen genom sin specifika kompetens, sin auktoritet, breda kunskap
ning i hälsosamtalet, läkande naturfilm och design med omoch stora kontaktyta gentemot befolkningen. Ett hälsofrämjande
tanke.
och sjukdomsförebyggande perspektiv ska genomsyra hela hälso- och
Det blev två spännande konferensdagar med många mösjukvården och vara en självklar del i all vård och behandling.”
ten med såväl lokala som internationella nya ansikten. Svenska
Västra Götalandsregionen stod som arrangör för konferenMässan som var platsen för konferensen hade försetts med olisen tillsammans med HFS och bjöd in olika aktörer och promplementeringen av Socialstyrelsens riktlinjer gällande
34
vol. XXII
No 5
okt 2013
DietistAktuellt
ka inredning i de olika smårummen där de muntliga presentationerna under mötesdagarna ägde rum – jord, växter, ljud och
ljus. Allt med en hälsofrämjande tanke.
Ett stort antal postrar (400) presenterades under två separata
poster sessions och jag räknade till åtminstone fyra stycken där
dietister medverkat – två från Göteborg, en från Uppsala, och
en från Taiwan om arbetsrelaterad stress hos dietister. Det som
signifikant visat sig utgöra riskfaktorer för ”burnout” som är
vanligt hos taiwanesiska dietister var dietistens stressiga arbete,
låg tillfredställelse med arbetet och att inte ha en bra position
på arbetsplatsen. Intressant tycker jag, som alltid har uppfattat och trott att kost och näring haft bra status och ansetts som
viktigt i det kinesiska samhället.
Utöver Show and Tell och postrar var det ett stort antal stora och små föreläsningar som drog till sig intresset, bl a om det
nuvarande uppsvinget inom området folkhälsa, det ”nya” området psykoneuroimmunology, patientmedverkan (”patienten är
en underutnyttjad resurs som bör användas mer”), mindfulness
och nånannanismen – nån annan ska göra det (driva folkhälsoarbetet). En miniföreläsning handlade om implementeringen
av socialstyrens nya riktlinjer för sjukdomsförebyggande arbete
och här nämndes dietisten som en viktig resurs.
Jag gillade de avslutande orden på konferensen som säger
mycket om folkhälsoarbete och teamarbete och livet i allmänhet: If you want to go fast, go alone. If you want to go forward, go
together.
Kistamässan
8 nov – 9 nov 2013
FREDAG 11-17 • LÖRDAG 10-16
Klipp ut – ta med
biljetten till mässan
Entré 60 kr
Fyll i nedanstående uppgifter. Var god texta!
Namn:
Befattning:
Företag:
Adress:
Postadress:
e-post:
DietistAktuellt
okt 2013
No 5 vol.XXII
35
Specialistkompetensföreläsningarna 2012. Del IV
Outline for lecture for specialist competence public health
with focus on pediatric public health
Andrea Mikkelsen
T
Aim of public health
he World Health Organisation defines public health as ”The
science of promoting health, preventing disease and prolonging life through the organized efforts of society” (1). The
interpretation of this overall goal calls for adaptation according to
the structure, resources and culture of the society within which this
defined public health is organised.
Worldwide we experience reduction in child mortality, expanded
vaccination coverage, increased access to safe water and sanitation, prevention and control of several diseases (malaria, HIV/AIDS,
Tuberculosis and tropical diseases), tobacco control and increased
awareness and response for improving global road safety. These
achievements demonstrate the capacity of public health agencies to
harness and adapt the scientific, technical, legal, and political resources necessary to respond effectively to the problems at hand. This
capacity will be tested in the years ahead as public health agencies
continue to address communicable diseases while responding to the
increasing prevalence of cardiovascular disease, diabetes, cancer,
and other noncommunicable conditions and injuries that will require
innovative responses to ensure significant public health achievements in the future (2).
The Alma-Ata declaration published in 1978 (3) stated a millennium goal to progress towards “health for all”. Posterior analysis and
evaluations within and across countries have proven invaluable in
guiding investments for primary health care. This work has drawn
attention to the need of putting political and economic ideology
aside and determines the methodology that will yield the greatest
gains and provide access to even the most basic of services for all
people. Gained insights will hopefully lead to expediting progress
towards the Millennium Development Goals and “health for all” (4).
Burgeoning task lists for primary health-care workers require longterm human resource planning and better training and supportive
supervision (5).
Child health centers
In Sweden public health goals for infants and children are mainly
conveyed at the child health centers by pediatric nurses. Accident
prevention has been very successful as Sweden has the lowest childhood injury mortality in the world (6). This is not merely a result of
Andrea Mikkelsen
leg dietist med specialistkompetens i
lungmedicin, inriktning KOL
Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg
36
vol. XXII
No 5
okt 2013
DietistAktuellt
the work of the child health centers in Sweden but also its ability to
cooperate with other agencies in the community, such as pre-school
and school services, among others. Through the cooperation with
public dental health caries prevalence has decreased over time (7). Likewise iron deficiency anemia in Sweden is rare (8), as well as rickets
(9). However, new challenges arise as the targets of prevention and
the society change.
Nutrition education, past, present and future
Historically in industrialized countries such as Sweden, nutritional
work has traditionally addressed deficiencies resulting from food
shortage or low quality of available food. During the last decades, however, there is an increasing shift targeting diseases resulting from
increased accessibility to food, with varying quality, affecting such
diseases as overweight, obesity, coronary heart disease, diabetes, etc
(10).
The nutrition education in child health centers has a central
place as feeding practices established in infancy are recognized as
having short term as well as lifelong implications. Infant nutrition
recommendations provide rationale about the advice disseminated by health care providers. Assessing families’ compliance with
recommendations is necessary in order to evaluate the effect of
recommendations as well as for the purpose of developing working
methods within the primary health care system (11). Critical reflection
on performed nutrition information is crucial to the further development of cost effective working methods (12). Pedagogic’ theorists,
such as Piaget and Dewey, have inspired public health’s educational
efforts, including nutrition education. The use of knowledge from
anthropologic tradition as well as from biological tradition has been
encouraged (10).
In developing a working philosophy of nutrition education many
models have been revised over the years (14). Paternalism was soon
discarded and followed by the information model, the compensation model, just to name but few. In the didactic work it was early
considered that food itself was the best tool in nutrition education
(15), including practical activities involving food, such as cooking,
food- and purchasing planning and health education. Soon it has
been realized that no model can be readily used universally. Instead
caregivers should at least be able to identify possible models.
Nutrition researcher Abusabha and co-workers describe an interactive education method led by dieticians and offered to homeless
families in New Mexico. The dietician is considered a facilitator assisting participants with the information that they lack, elucidating
misunderstandings and misconceptions and keeping the discussion in track (16). Empowerment is mentioned as a central concept
in this method. Paulo Freire (1921-1997), considered the founder of
empowerment theory, dedicated his life to alphabetization of farm
workers in rural Brazil. Freire describes empowerment as a process
through which individuals discuss problem and reflect over the
possible solutions critically (17). Freire’s theories attracted great deal
of attention internationally and were fluently discussed under the seventies and eighties within healthcare. Pessimistic revisions conclude
that there has not been any substantial progress in the nature of the
relationship between the caregiver and the patient (18). Whereas
more optimistic authors do not dismiss empowerment, but rather
underline that, with Freire’s own words, liberating power can only
develop in true communication, i.e. equal communication, where
both parts get the opportunity to express themselves and where
both parts’ views are considered (19).
Evaluations of methods based on the empowerment model have
been found to encourage the participants self-esteem, higher capacity to take own initiatives and increased motivation into engaging
in improving nutritional habits. People question their own situations
and make up plans for their personal engagement into their lives.
Initially these projects had a general preventive nature and focus the
general public, often socioeconomic disadvantaged groups (16, 19). In
later years empowerment has proven beneficial in achieving optimal
glycemic control in patients with type 2 diabetes (20), in obesity treatment in children (21) and other diseases and conditions (22-25).
The revitalization of working methods founded on empowerment
theories (17) may lead to the ability to meet new challenges arising
as new generations of parents approach the public health. The same
methods can be applied within the public health community in order
to regularly update information about current guidelines and latest
research preventing the dissemination of advice that might be out of
date. At the same time, improvements could be made in patient-centered pedagogy that could increase compliance with advice given (11).
Critical evaluation of current programs suggest that the future
success of nutrition education might lie on the assessment of the
public’s motivation to make healthier choices and that motivation
will be unleashed by emotion-based approaches rather than by
knowledge based approaches (13).
And last…
The long experience gathered by different programs and in different
countries in addition to the critical reflection leads to a continuous
improvement of methods (12, 13). The demands of “producing more
with less resource” represent a major challenge in public health care
today. Public health has succeeded in meeting challenging issues in
the past and we should be able to find inspiration in the times ahead.
References
1. D N. Health Promotion Glossary WHO. 1998. English.
2. Ten great public health achievements--worldwide, 2001-2010.
MMWR Morbidity and mortality weekly report. 2011 Jun 24;60(24):8148. PubMed PMID: 21697806. Epub 2011/06/24. eng.
3. Sohn M. Globalization of public health law and ethics. Asia-Pacific
journal of public health / Asia-Pacific Academic Consortium for
Public Health. 2012 Sep;24(5):851-5. PubMed PMID: 23093515. Epub
2012/10/25. eng.
4. Rohde J, Cousens S, Chopra M, Tangcharoensathien V, Black R,
Bhutta ZA, et al. 30 years after Alma-Ata: has primary health care
worked in countries? Lancet. 2008 Sep 13;372(9642):950-61. PubMed
PMID: 18790318. Epub 2008/09/16. eng.
5. Walley J, Lawn JE, Tinker A, de Francisco A, Chopra M, Rudan I, et
al. Primary health care: making Alma-Ata a reality. Lancet. 2008 Sep
13;372(9642):1001-7. PubMed PMID: 18790322. Epub 2008/09/16. eng.
6. Jansson B, De Leon AP, Ahmed N, Jansson V. Why does Sweden
have the lowest childhood injury mortality in the world? The roles
of architecture and public pre-school services. Journal of public
health policy. 2006 Jul;27(2):146-65. PubMed PMID: 16961194. Epub
2006/09/12. eng.
7. Stecksen-Blicks C, Kieri C, Nyman JE, Pilebro C, Borssen E. Caries
prevalence and background factors in Swedish 4-year-old children
- a 40-year perspective. International journal of paediatric dentistry
/ the British Paedodontic Society [and] the International Association of Dentistry for Children. 2008 Sep;18(5):317-24. PubMed PMID:
18637046. Epub 2008/07/19. eng.
8. Ohlund I, Lind T, Hornell A, Hernell O. Predictors of iron status
in well-nourished 4-y-old children. The American journal of clinical
nutrition. 2008 Apr;87(4):839-45. PubMed PMID: 18400705. Epub
2008/04/11. eng.
9. Becker W. [Vitamin deficiency is very rare in Sweden. Vitamin D
supplementation to children for prevention of rickets]. Lakartidningen. 1997 Aug 27;94(35):2936, 9-40. PubMed PMID: 9312607. Epub
1997/08/27. Vitaminbrist mycket ovanligt i Sverige. D-vitamin till
barn for att undvika rakit. swe.
10. Contento I. Thinking about nutrition education: what to teach,
how to teach it, and what to measure. Teachers College record.
1980;81(4):421-47. PubMed PMID: 11633355. Epub 1980/01/01. eng.
11. Mikkelsen A, Rinne-Ljungqvist L, Borres MP, van Odijk J. Do parents
follow breastfeeding and weaning recommendations given by
pediatric nurses? A study with emphasis on introduction of cow’s
milk protein in allergy risk families. J Pediatr Health Care. 2007 JulAug;21(4):238-44. PubMed PMID: 17606160. Epub 2007/07/04. eng.
12. Taylor YJ, Nies MA. Measuring the Impact and Outcomes of Maternal Child Health Federal Programs. Maternal and child health journal.
2012 Jun 23. PubMed PMID: 22729661. Epub 2012/06/26. Eng.
13. Colchamiro R, Ghiringhelli K, Hause J. Touching Hearts, Touching
Minds: using emotion-based messaging to promote healthful behavior in the Massachusetts WIC program. Journal of nutrition education and behavior. 2010 May-Jun;42(3 Suppl):S59-65. PubMed PMID:
20399411. Epub 2010/04/30. eng.
14. Achterberg C, Miller C. Is one theory better than another in
nutrition education? A viewpoint: more is better. Journal of nutrition education and behavior. 2004 Jan-Feb;36(1):40-2. PubMed PMID:
14756981. Epub 2004/02/06. eng.
15. Fulkerson JA, Kubik MY, Rydell S, Boutelle KN, Garwick A, Story M, et
al. Focus groups with working parents of school-aged children: what’s
needed to improve family meals? Journal of nutrition education and
behavior. 2011 May-Jun;43(3):189-93. PubMed PMID: 21367663. Pubmed
Central PMCID: PMC3217335. Epub 2011/03/04. eng.
16. Abusabha R, Peacock J, Achterberg C. How to make nutrition
education more meaningful through facilitated group discussions.
Journal of the American Dietetic Association. 1999 Jan;99(1):72-6.
PubMed PMID: 9917735. Epub 1999/01/26. eng.
17. Paulo F. Pedagogy of the oppressed. 2003.
18. Fahrenfort M. Freire revisited: old truths in new disguise. A reaction to Skelton’s ’Patient education for the millennium’. Patient education and counseling. 1997 Jun;31(2):159-62; discussion 63. PubMed
PMID: 9216357. Epub 1997/06/01. eng.
19. Rusness BA. Striving for empowerment through nutrition education. Journal of the American Dietetic Association. 1993 Jan;93(1):78-9.
PubMed PMID: 8417100. Epub 1993/01/01. eng.
20. White RD. Patient empowerment and optimal glycemic control.
Current medical research and opinion. 2012 Jun;28(6):979-89. PubMed
PMID: 22429065. Epub 2012/03/21. eng.
21. Kwapiszewski RM, Lee Wallace A. A pilot program to identify and
reverse childhood obesity in a primary care clinic. Clinical pediatrics.
2011 Jul;50(7):630-5. PubMed PMID: 21317197. Epub 2011/02/15. eng.
22. Fiocchi C. Towards a ’cure’ for IBD. Dig Dis. 2012;30(4):428-33.
PubMed PMID: 22796811.
23. Gupta RS, Springston EE, Smith B, Kim JS, Pongracic JA, Wang X,
et al. Food allergy knowledge, attitudes, and beliefs of parents with
food-allergic children in the United States. Pediatr Allergy Immunol.
Sep;21(6):927-34. PubMed PMID: 20492544.
24. Lindberg L, Ostberg M, Isacson IM, Dannaeus M. Feeding disorders
related to nutrition. Acta Paediatr. 2006 Apr;95(4):425-9. PubMed
PMID: 16720489. Epub 2006/05/25. eng.
25. Mikkelsen A, Lissner L, Borres MP. Milk allergy school: nutritional
therapy in group for parents of children with cow’s milk allergy/
intolerance in Primary Health Care. Pediatr Allergy Immunol. 2005
Feb;16(1):86-90. PubMed PMID: 15693918. Epub 2005/02/08. eng.
DietistAktuellt
okt 2013
No 5 vol.XXII
37
”Samtal om levnadsvanor... det är väl någonting som
dietisterna inom primärvården kan syssla med, inte vi
inom slutenvården. Patienterna är ju så kort tid hos oss…”
Dietisters samtal om levnadsvanor
inom slutenvården och specialistvården
Bakgrund
rojektmålet med DRFs projekt Die-
P
Mar i a Franz én
Leg Dietist / Projektledare
Dietisters Samtal om
Levnadsvanor
Enheten för Klinisk Nutrition
Sektionen för Endokrinologi,
Diabetologi och Metabolism
Sahlgrenska
Universitetsjukhuset
Göteborg
[email protected]
38
Figur 2. vol. XXII
No 5
okt 2013
tisters samtal om levnadsvanor är att alla
dietister ska ha kunskap om Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförbyggande
metoder. Alla kollegor ska känna ansvar att arbeta med levnadsvanorna, både inom primärvårdsområdet, folkhälsoområdet och slutenvården/
specialistvården. Socialstyrelsen betonar vikten
av att alla delar av hälso- och sjukvården uppmärksammar patienters levnadsvanor¹.
För att kunna stödja personer att förebygga
sjukdomar relaterade till ohälsosamma levnadsvanor behöver hälso- och sjukvårdspersonal, i
större utsträckning än de gör idag, ställa frågor
om levnadsvanor.
Socialstyrelsen ger i och med de nationella
riktlinjerna rekommendationer om metoder för
att förebygga sjukdom genom att stödja människors förändring av levnadsvanorna tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor.
Dessa levnadsvanor är de som bidrar mest till
den samlade sjukdomsbördan i Sverige² och det
är av stor vikt att hälso- och sjukvården erbjuder
effektiva åtgärder för samtliga fyra ohälsosamma levnadsvanor. Att arbeta hälsofrämjande och
sjukdomsförebyggande behöver bli en självklar
del av hälso- och sjukvårdens arbete framöver.
Det talas om ett paradigmskifte inom hälsooch sjukvården.
Socialstyrelsen förutsätter att rekommendationerna påverkar resursfördelningen inom vår-
DietistAktuellt
Vårdprocess ohälsosamma levnadsvanor
den och omsorgen på så sätt att förhållandevis
mer resurser fördelas till högt prioriterade tillstånd och åtgärder, än till dem som har fått låg
prioritet ³. Socialstyrelsen förutsätter också att
de råd som ges är vetenskapligt underbyggda och
inte frukten av enskilda individers tyckande.
Metoden – samtalet
Riktlinjerna handlar om metoder för samtal. Ett
hälsofrämjande samtal stödjer individens möjlighet att öka kontrollen över sin egen hälsa och
förbättra den. Samtalet utformas som en stödjande dialog, som utgår från patientens egen
upplevelse av levnadsvanan och tar hänsyn till
patientens motivation till förändring. Hälsooch sjukvårdspersonalens roll i ett sådant samtal
är främst att ge patienten kunskap, verktyg och
stöd i sin hälsoutveckling 4.
Viktigt är att vara lyhörd för patientens inställning till ett samtal om levnadsvanor, så att
samtalet inte upplevs som integritetskränkande.
Om ett hälsofrämjande förhållningssätt inte til�lämpas finns en risk för att hälso- och sjukvården i sitt arbete att förebygga sjukdomar i stället
skapar ohälsa, obehag och skuldbeläggning. Om
vårdpersonalen ställer alltför stora krav på patienten uppnås i regel inte heller någon beteendeförändring5.
Ibland finns det särskilda skäl att inte beröra frågorna om levnadsvanor. Hälso- och sjukvårdspersonalen behöver alltid göra en enskild
bedömning av när och hur frågorna ska ställas,
så att det sker på bästa möjliga sätt6.
Det finns dock gott om utrymme och lämpliga tillfällen för samtal om levnadsvanor även
inom slutenvården och specialistvården, inte
bara inom primärvården och folkhälsoområdet. En patient som kommer i kontakt med slutenvården/specialistvården har ofta sjukdomar
som kräver upprepade vårdkontakter, även om
det inte alltid är kroniska sjukdomar det handlar om. Vid dessa tillfällen finns ofta en förändringsbenägenhet som är viktig att ta tillvara. Vid
kroniska sjukdomar borde det vara en självklarhet att patienten erbjuds rådgivning om sina levnadsvanor.
Det är viktigt att vi är ödmjuka inför samtalet
och att vi strävar efter att fördjupa vår samtalsmetodik. Vi behöver utbildning både generellt i
samtalsmetodik och specifikt i hur vi ska samtala
om levnadsvanorna. Har vi ett hälsofrämjande
förhållningssätt? Vad innebär ett hälsofrämjande förhållningssätt? Hur ser vi på patientens roll
i behandlingen? Den klassiska frågan är: Varför
gör inte patienten som vi säger?
Vem skall utföra det kvalificerade rådgivande
samtalet om mat?
För att citera dietist Latifa Lindberg i Naturvetaren nr 5/2013 s 46: ”Att jobba som dietist innebär inte bara att ha kompetens om nutrition. Det
handlar minst lika mycket om att kunna bemöta
människor”.
Flera andra professioner har en god kompetens att bemöta människor, men vi dietister har
en unik kombination av kompetenser, som gör
oss ytterst väl lämpade att utföra det kvalificerade rådgivande samtalet som förordas i riktlinjerna för ohälsosamma matvanor. Frågan om vem
som ska hålla i det kvalificerade rådgivande samtalet är dock långt i från avgjord och många professioner känner sig manade. Dietistens roll är
inte självskriven, vi måste själva erövra den.
Det är viktigt att vi dietister engagerar oss i
arbetet med de sjukdomsförebyggande metoderna och att vi finns med i befintliga och kommande nätverk och team för att synliggöra vår unika
kompetens. Det finns i nuläget en överhängande
risk att det kvalificerade rådgivande samtalet till
största delen kommer att hållas av andra yrkesgrupper, som sjuksköterskor och hälsopedagoger. Socialstyrelsen och Livsmedelsverket håller
på att ta fram en webbutbildning för att andra
yrkesgrupper, främst sjuksköterskor, ska kunna
hålla dessa samtal. Webbutbildningen beräknas
vara helt klar i början av 2014.
DRFs målsättning är att vi dietister ska bli
förstahandsvalet för att hålla dessa samtal och
att vi blir en självklar resurs i det hälsofrämjande
och sjukdomsförebyggande arbetet.
När en person har en diagnos, symtom eller
tillstånd som påverkas av eller påverkar matvanorna, som behöver tas med i den samlade bedömningen blir nutritionsbehandlingen än mer
komplex. Det finns många exempel på tillfällen
då det krävs en fördjupad kunskap kring sambandet sjukdom och kost/nutrition. Se figur 1
för exempel.
När patienten är eller har:
• Njursvikt
• Cancer
• Reumatisk sjukdom
• Malabsorption
• Tugg- och sväljsvårigheter
• Aptitlöshet
• Nytransplanterad
• Immunosupprimerad
• Mår illa och kräks till följd av t ex
läkemedelsbehandling
• Ätstörningar, allergier
eller psykisk sjukdom
• Pre-, peri- och postoperativt tillstånd
Figur 1. Exempel på diagnoser, symtom eller tillstånd som påverkas av eller påverkar matvanorna, som kräver en fördjupad kunskap kring sambandet sjukdom
och kost/nutrition.
I alla dessa lägen har dietisten den spetskompetens som patienterna behöver få tillgång till för
att en optimal kost- och nutritionsbehandling
ska kunna säkerställas. För många sjukdomstillstånd är Livsmedelsverkets generella råd inte
förenliga med sjukdomsanpassade råd.
Det hälsofrämjande bemötandet som förordas i riktlinjerna är dock fortfarande lika viktigt. Många av ovan nämnda tillstånd är kroniska och möjligheten till en kontinuerlig kontakt
med en och samma dietist är av stor värde.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande
metoder är en annan sida av samma mynt som tas
upp i Socialstyrelsens Nationella indikatorer för
God vård som publicerades 2009.7
Nationella
indikatorer för God vård
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder och Nationella indikatorer
för God vård finns att ladda ned på www.socialstyrelsen.se
Här lyfter man bland mycket annat vikten av
screening för att på ett tidigt stadium identifiera patienter som har utvecklat eller riskerar att
utveckla undernäring, vilket är en viktig del av
ohälsosamma matvanor som inte alltid kan identifieras med hjälp av Socialstyrelsens kostindex.
Nutritionsbehandling, och kvalificerad råd-
DietistAktuellt
okt 2013
No 5 vol.XXII
39
givning om levnadsvanor generellt, är ett viktigt komplement till medicinsk behandling och
grundläggande omvårdnadsarbete. Optimerat nutritionsstatus ger patienten bättre förutsättningar
att hantera grundsjukdom,
sekundära sjukdomar och
medicinsk behandling.
Optimerat nutritionsstatus bidrar till ökad livskvalitet för patienten och
minskar behov av sjukhusvistelse.
Tobak, alkohol och fysisk aktivitet
Vad behöver vi dietister komplettera vår utbildning med för att
kunna möta patienter som röker, snusar, har ett riskbruk av alkohol och otillräcklig fysisk aktivitet? Dietister har en ganska
självklar öppning i patientmötet för samtal både om alkoholoch tobaksvanor samt fysisk aktivitet, om vi bara vågar ta vägen igenom detta och inte väjer i samtalet och går runt ämnena.
I likhet med de andra professionernas huvudsakliga roll när
det gäller matvanorna, det vill säga Identifiera och Erbjuda åtgärd, samt i viss mån Behandla och Följa upp (se figur 2) kan vi
inta motsvarande roll när det gäller de övriga levnadsvanorna.
Vi behöver känna till de grundläggande råden och veta vart vi
ska hänvisa vidare, förutsatt att patienten önskar stöd till förändring. Vi kan så ett frö till förändring av ohälsosamma levnadsvanor hos patienten och motivera till samtal för vidare rådgivning. Vi kan hålla rådgivande samtal kring alkohol och fysisk aktivitet. Vi kan ta upp frågan om rökstopp, inte minst i
samband med planerade kirurgiska ingrepp där rökstopp är av
stor betydelse för efterförloppet.
Figur 2. Vårdprocess ohälsosamma levnadsvanor
Tidsbristen är självskrivet som alltid en utmaning för den enskilda dietisten, men vi som kår måste flytta fram våra positioner och vara självklara samarbetspartners i team och nätverk. Vi
måste vara en resurs att räkna med, inte enbart inom nutritionen, även om det är vår spetskompetens. Risken är annars stor
att vi blir utkonkurrerade.
Vi måste se möjligheterna att bredda oss till exempelvis diplomerade rökavvvänjare, kunna erbjuda hälsosamtal till de patienter som så efterfrågar. Vi måste se riktlinjerna som en möjlighet att öka antalet dietister i Sverige i enlighet med DRF:s
upprop En dietist på varje vårdcentral (http://drf.nu/levnadsvanor.php). För att dra en parallell till slutenvården och specialistvården; uppropet kan lika gärna gälla för en dietist på varje
klinik.
40
vol. XXII
No 5
okt 2013
DietistAktuellt
Det finns i nuläget en överhängande risk att det kvalificerade rådgivande samtalet till
största delen kommer att hållas
av andra yrkesgrupper, som
sjuksköterskor och hälsopedagoger
En viktig sak att komma ihåg
Vem som ska utföra det
kvalificerade rådgivande
samtalet om matvanor är
upp till varje landsting att
besluta om. Verksamhetschefer har ansvar för vilken
kunskap personalen ska ha
för att genomföra en viss
arbetsuppgift. Det är idag
långtifrån självklart för
verksamheterna att det är dietister som ska hålla i matvanesamtal. Det är verksamheterna som har ansvar för på vilket sätt implementeringen av riktlinjerna ska ske och en knuff i rätt riktning kan behövas.
Vårdprocessen för ohälsosamma levnadsvanor kan appliceras inom samtliga delar av hälso- och sjukvården, och berör alla
vårdgivare på alla nivåer. Vem som ska göra vad är dock ännu
inte klarlagt.
DRFs ståndpunkt är att det är dietisten som utgör den självklara kompetensen för att bedriva kvalificerat rådgivande samtal om hälsosamma matvanor, speciellt då det gäller personer
som har sjukdomar där hänsyn behöver tas till nutritionen i övrigt. Det är också DRFs ståndpunkt att vi ska samarbeta med
övriga professioner, för att så många som möjligt ska få tillgång
till bra stöd för att förbättra sina matvanor. Eftersom förutsättningarna ser olika ut i olika delar av landet kommer olika lösningar att komma till.
Det viktiga är att vi dietister vet att riktlinjerna i grunden
handlar om det arbete vi är vana att utföra, och att vi bidrar
med vår kompetens och ställer oss till förfogande när det gäller
arbetet med levnadsvanor.
Referenser
1. Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Sid 9. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder
2. Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Sid 9. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder
3. Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Sid 9. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder
4. Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Sid 60-61. http://www.socialstyrelsen.se/
nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder
5. Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Sid 60-61. http://www.socialstyrelsen.se/
nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder
6. Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Sid 60-61. http://www.socialstyrelsen.se/
nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder
7. Socialstyrelsen. (2009). Nationella indikatorer för God Vård.
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/nationellaindikatorerforgodvard
DRF informerar
Kassör
Veronica Eriksson
Stockholm
[email protected]
Vice ordförande
Åsa Ottoson
Göteborg
[email protected]
Sekreterare
Evelina Dahl
[email protected]
Ledamot
Maggie Page Rodebjer
Vaxholm
[email protected]
Ledamot
Sophie Rodebjer
Enköping
[email protected]
Studeranderepresentant
Karin Runeson
[email protected]
DIO-dagen arrangeras den 10 februari
2014 på Karolinska sjukhuset. Föreläsningar mellan 9.30 och 14.00. Därefter
avhålls Årsmöte med avslutning 16.00.
Nordisk Dietistförening (NDF) utlyser ett
utvecklingsstipendium för nordiska dietister
N
ordisk Dietistförening utlyser ett stipendium för nordiska dietister. Stipendiet erbjuder möjlighet till utbyte av kunskap och
erfarenheter inom området klinisk nutrition.
Resa och uppehälle bekostas för 1-2 dietister/näringsterapeuter under
ett studiebesök hos en kollega i ett annat nordiskt land. Stipendiebeloppet är 1000 euro.
Stipendiet kan sökas av medlemmar i Nordisk Dietistförening, dvs alla
medlemmar i de nordiska medlemsföreningarna*, och det delas ut på
generalförsamlingen i samband med Nordiska dietistdagar 19-21 mars
2014 i Bergen, Norge.
Ansökan bör innehålla en presentation av dig själv och en beskrivning
av inom vilket område du vill utveckla din kunskap och erfarenhet. Vi
vill också att du ger en motivering till din ansökan. Nordiska Dietistföreningen kan vid behov hjälpa till att finna möjliga alternativ. Stipendiaten ska skriva en reseberättelse till styrelsen för NDF för publicering
i de nordiska ländernas medlemstidningar och på föreningens hemsida. Styrelsen i Nordisk Dietistförening avgör vem som får stipendiet.
Ansökan skickas senast 15 januari till:
Gudrun Elise Kahrs, ordförande Nordisk dietistförening
e-brev: [email protected]
*Medlemsföreningarna är: Danmark: Foreningen af Kliniske Diætister
Finland: Ravitsemusterapeuttien yhdistys r.y. – Näringsterapeuternas förening r.f. Island: Matvæla- og Næringarfrædafelag Íslands,
Næringarhopur Norge: Kliniske Ernæringsfysiologers Forening tilsluttet Forskerforbundet Sverige: Dietisternas Riksförbund
Medlemmarna i dessa föreningar är även medlemmar i NDF.
42
vol. XXII
No 5
okt 2013
T
Josephine Garpsäter och Marje
he European Forum for Primary Care has the basic aim to improve
the European population’s health by promoting strong Primary
Care. This will be done by monitoring the state of Primary Care in the
European countries, by collecting information on conditions that matter for strong Primary Care, and by exchanging experiences.
Recently the Forum arranged a successful conference with 160
delegates from over 30 countries. With more than doubling the attendance from previous years the discussions, viewpoints and stories
was positively extended. The Turkish co-organiser’s TAHEV (Turkish
Foundation of Family Medicine) showed many interesting examples
of health care solutions in Turkey, e.g integration of primary and secondary care in town hospitals, but also the beautiful city of Istanbul.
The theme for this years conference was “Balancing the Primary
Care and Secondary Care provision for more integration and better
health outcomes” but it was also a discussion about integration inbetween professions. One of EFPC key issues is spreading the benefits
of interprofessional collaboration (IpC). Last year the forum published
a position paper regarding this “Improving interprofessional collaboration in primary care” (Quality in Primary Care, 2012;20:303).
The paper highlights the importance of IpC especially in long-term
diseases and multi-morbidity where complex solutions are often
necessary. However IpC does not develop itself, it needs to be initiated
from a higher level and contain client-oriented focus with a consensual goal, shared consensual leadership and be an active group with
regular opportunities to meet . The EFPC notes that IpC is the way
forward to tackle the future workforce challenges. Already now there
are several good examples to read about in the paper.
The EFPC sets the standard themselves by creating an Advisory
Board consisting of a wide range of professions, such as dietitian, occupational therapist, pharmacist, general practitioners, health economist etcetera. This will no doubt lead to new approaches and fruitful
co-operations and discussions which hopefully can inspire to further
spreading of good examples. During the 2013 General Assembly
Meeting Mrs Sophie Rodebjer Cairns, Sweden, was elected to represent EFAD, in the Advisory Board of EFPC. The assignment from EFAD
includes promoting and spread knowledge about the profession’s role
in primary care in line with the ambition of the Forum.
Nutricia, Augusti 2013. Impact Communication
Ordförande
Elisabet Rothenberg
Göteborg
[email protected]
EFAD and European Forum for
Primary Care strengthens collaboration!
DietistAktuellt
Nutr