Cancervårde nr 1 2015 - Sjuksköterskor i cancervård
RAPPORT // CECILIA OLSSON RAPPORT // BERIT FINNSTRÖM Lets talk about sex, sid 6. Nystartad bedömningsenhet, sid 18. NUMMER 1 // 2015 CANCERVÅRDEN Rapport Rapport från från SOTA-dagarna SOTA-dagarna Intrervju: Anik Delin Eriksson Ericsson Intervju: Möt Anki specialistsjuksköterska specialistsjuksköterska ii onkologi onkologi Sjuksköterskor Sjuksköterskor i iCancervård Cancervård CANCERVÅRDEN NUMMER 1 // 2015 Bristol-Myers Squibb visar vägen inom immunonkologi 10 24 14 6 Innehåll // Nummer 1 Kan vi utnyttja kraften hos kroppens eget immunförsvar för att bekämpa cancer? Immunonkologi grundar sig på insikten om hur kroppens eget immunförsvar kan utnyttjas för att bekämpa cancer. Vår forskning ökar förståelsen för hur cancer kan undkomma immunsystemet och potentialen inom immunonkologi fortsätter att driva våra forskningsinsatser. Vi på Bristol-Myers Squibb fortsätter att forska och utveckla innovativa behandlingar som kan hjälpa patienter i deras kamp mot cancer. Ledaren 4. Redaktören har ordet 5. Lets talk about sex 6. Cancer drabbar alla 9. Systemhantering 10. Behandlingsschema vid svår diarré 12. Intervju med Anki Delin Eriksson 14. Psykologiska reaktioner på trauma 17. Nystartad Bedömningsenhet på Radiumhemmet 18. Örebro på alerten 20. Evidens för SBAR 23. Rapport från SOTA-dagarna 24. Reflektion och Prelimenärt resultat på webbenkät om fatigue 34. ExDIN-projektet 40. Medlemssidor 41. Jan 2015 ONCSE15NP00159 bms.se 3. LEDARE REDAKTÖREN Ledaren H ar ni någon gång bytt almanacka och upptäckt att Redaktören har ordet medlem Kristina ”Kicki” Finnilä. Kicki deltog i paneldebatt alla arbetsstruktur, alla koder, ja hela livet finns i den om ”Vägen till framtidens cancervård” tillsamman med gamla almanackan. Det är där jag befinner mig just patientföreningsföreträdare och företrädare från sjukvården, N u har du första ordinarie numret för 2015 i din hand! Har ni PM eller riktlinjer på er klinik får ni gärna höra av er. Jag hoppas ni har haft glädje av Extranumret som Önskar er alla trevlig läsning och ser fram emot att träffa nyligen kom i era postlådor. Jag hoppas också att ni några av er i Umeå. kände igen er i tidningen och inte tycker den förändrats till nu. Jag har använt mig av en gammal hederlig almanacka, SKL och RCC. Här diskuterades hur vi når en jämlik vård bl.a. stort och tjock som en kokbok som alla har skrattat åt. I den med hjälp av standardiserade vårdförlopp och kompetens- det sämre. Vi i redaktionen är i alla fall mycket nöjda med så har jag haft allt av vikt för mitt dagliga liv såväl på arbetet försörjningsplaner. Viktiga frågor som engagerar, att kunna resultatet. som privat. Efter stor påtryckning ifrån kollegor, vänner och delta och påverka i debatten om hur morgondagen cancer- Vi i redaktionen och styrelsen vill att vi ska vara en levan- vuxna barn har jag övergått till den digitala världens alma- vård skall prioritera är ett måste. Speciellt nu när flera av de och aktiv förening. Vi försöker uppdatera er via Sociala nacka. Jag ser vinster i att synka telefon, almanacka och våra stora sjukhus runt om i landet genomför nedskärningar medier så ofta det är möjligt. Ni följer väl oss på Facebook!? mail. Men som alltid vid förändring finns det inledningsvis inom cancervården. Detta innebär en stor risk för att patien- Skriv gärna inlägg och skapa diskussioner där! Vår hemsida lite ”barnsjukdomar”. I mitt fall innebar det att jag nästan ter och anhöriga påverkas negativt. kommer vi under året att förbättra och förnya. missade skrivandet av denna ledare. Detta hade inte hänt Huvudtemat i detta nummer är akutonkologi, vilket Vi har många utmaningar inom onkologin just nu. Det med min ”kokbok” och jag lovar att ha förtröstan, snart får innefattar flera intressanta artiklar däribland Per Lindblom kan jag se är ganska lika runt om i landet. Jag tycket det är även jag ihop min digitala värld. artikel om den nystartade bedömningsenheten i Stock- skrämmande med den personalbrist som råder. Jag tycker holm, inspirerad av kollegornas arbetsätt i Lund. Ytterligare att vi alla måste göra reklam för denna intressanta, spän- ett seminarium under den internationella Världscancerda- intressant artiklar om symtomkontroll och akutonkologiska nande och givande specialitet vi är verksamma i. gen. Den 4 februari gick det av stapeln med temat “Mot can- tillstånd ger er förhoppningsvis bra och informativ läsning. För sjätte året i rad så arrangerade Nätverket mot cancer cer – För cancerpatienterna”. Syftet med Värdscancerdagen Hoppas nu att vi ses på onkologidagarna 17-20 mars i om några fungerande vårdteam, något att se fram emot! Har ni några tankar och idéer om framtida artiklar så är ni hjärtligt välkomna att dela med er av dem. Väl mött i maj! // Ulrika Persson I detta nummer är huvudtemat Akut onkologi och vi har Umeå. I nästa nummer planerar vi intressant rapportering i landet. I Porträttet kan Du läsa om Anki Delin Eriksson des situation hos allmänhet, profession och beslutsfattare, ifrån konferensen. Sedan vill jag påminna er alla om Sjuk- som är verksamhetsutvecklare på Onkologiska kliniken Här skall också ges utrymme att genom information påver- sköterskor i Cancervårds årsmöte den 19 maj. I anslutning Sahlgrenska i Göteborg. Hon har även skrivit en artikel om ka beslutsfattare att prioritera resurser till cancervården. till årsmötet kommer vi att ha en utbildningseftermiddag Symtomhandboken, som säkert några av er hörde talas Ett flertal av våra ledande politiker var på plats däribland men temat Säker hantering av cytostatika. Vill avslutnings- om på Årsmötet 2014. Per Lindblom vid Radiumhemmet i folkhälso- sjukvårds- och idrottsminister Gabriel Wikström vis påminna om Året sjuksköterska, har du en kollega som Stockholm har blivit intervjuad om hur han har arbetat med (S) samt tidigare socialminister Göran Hägglund (KD) och de du vill uppmärksamma skicka in en motivering till oss. I sam- akut onkologi och om hur det har varit att starta en Bedöm- var rörande överens om att cancervården skall prioriteras. band med årsmötet uppmärksammas Årets sjuksköterska. ningsenhet av akuta patienter på hans arbetsplats. Vi har letat efter gemensamma riktlinjer kring akuta symtom, bla Representanter för den svenska cancervården fanns också 4. ling från Onkologidagarna. Ni kommer även att kunna läsa flera uppslag om hur det arbetas med detta lokalt runt om är att öka kunskapen om cancerpatienternas och närståen- på plats, däribland Sjuksköterskor i Cancervård styrelse- I slutet av maj kommer ett nytt fullspäckat nummer med fokus på ”Det multiprofessionella teamet samt en återkopp- Camilla Hultberg, ordförande Sjuksköterskor i Cancervård neutropeni. Döm om vår förvåning när vi inte hittat något. Camilla Hultberg Ordförande Sjuksköterskor i Cancervård Ulrika Persson Chefredaktör [email protected] [email protected] 5. CANCERVÅRDEN NUMMER 1 // 2015 ARTIKEL Tillträdande ordförande i Sjuksköterskor i cancervård Cecilia ”Sissi” Olsson disputerade vid Karlstad universitet den 28 maj 2014 med avhandlingen Sexuality in patients treated for hematologic malignancies- Problems and the need for support from patients’ and nurses’ perspectives. Cecilia Olsson Specialistsjuksköterska i onkologi, filosofie doktor i omvårdnad, universitetslektor i sjuksköterskeprogrammet, Karlstads universitet Let’s talk about sex! Sexualiteten har betydelse för patienter med cancer och vi måste förhålla oss till det. C ecilia Olsson är specialistsjuksköterska i onkologi och har lång klinisk erfarenhet inom onkologisk- och palliativ vård inom Landstinget i Värmland. Sedan hösten 2014 arbetar hon som universitetslektor och klinisk lektor i sjuksköterskeutbildningen vid Karlstads universitet. Hon undervisar främst om sexualitet vid komplexa ohälsotillstånd, onkologi och onkologisk omvårdnad, palliativ vård och vetenskaplig metod, men också om symtomteori. I mitt arbete som onkologisjuksköterska på en onkologisk vårdavdelning vårdade jag ofta patienter som behandlades med cytostatika. Patienterna hade ofta svåra biverkningar och behov av information och hjälp med symtomhantering. Jag och mina sjuksköterskekollegor pratade ibland om problem och behov relaterat till sexualitet med våra patienter, men oftast rörde det sig då om patienter som behandlades för könsspecifik cancer så som bröstcancer, testikelcancer eller prostatacancer. Dessa samtal var främst inriktade 6. på frågor som rörde fertilitet och mer sällan sexuell funktion. Våra samtal följde sällan en genomtänkt struktur och vi tog i stort sett aldrig upp ämnet med patienter som behandlades för icke könsspecifik cancerdiagnos. En genomgång av forskningen visade att studier om sexualitet hos patienter med cancer med få undantag var genomförd på patienter med könsspecifika cancerdiagnoser. De få studier som fanns om patienter som behandlats för maligna blodsjukdomar, fokuserade på fertilitet och sexuell funktion hos ganska unga patienter, som ofta hade genomgått stamcelltransplantation. Forskning som fokuserade på en äldre målgrupp, som behandlas med cytostatika eller cytostatika i kombination med monoklonala antikroppar, var i stort sett obefintlig. Mot bakgrund av detta uppstod flera frågor: • Vad tänker sjuksköterskor om att samtala om sexualitet med cancerpatienter? • Vilka sexuella problem upplever patienter som behandlas för maligna blodsjukdomar vid åldrar när frågan om fertilitet förmodligen är av mindre betydelse? • Vilka är dessa patienters behov av information och stöd avseende sexualitet? För att besvara dessa frågor har jag genomfört en longitudinell enkätstudie med patienter och intervjuat patienter och sjuksköterskor. Jag hoppas att resultaten kommer att bidra till en ökad medvetenhet bland sjuksköterskor i cancervård avseende patienters problem och behov relaterade till sexualitet. Att studera sexualitet och cancer innebär att närma sig känsliga och tabubelagda frågor. Därför innebar studierna i avhandlingen flera etiska ställningstagande såväl i planering av studierna som under studiens gång för att värna om deltagarna. Exempelvis bedömde vi i forskargruppen att det inte vara förenat med god forskningsetik att tillfråga patienterna om deltagande i studien i samband med diagnos, eftersom behandlingen ofta startas i ett akut skede. Vi valde därför att tillfråga patienterna om deltagande i enkätstudien i samband med behandling nr 2 och intervjua patienterna efter avslutad behandling. Samtliga delstudier i avhandlingen planerades, genomfördes och rapporterades i överenstämmelse med de etiska riktlinjerna för omvårdnadsforskning i Norden som innebär att forskningen ska vägledas av de etiska principerna rörande autonomi, rättvisa, att göra gott samt att inte skada. Det övergripande syftet med avhandlingen var att beskriva och undersöka hur sexualitet, kroppsuppfattning och hälsorelaterad livskvalitet var påverkad hos patienter behandlade för maligna blodsjukdomar och deras behov av stöd. Vidare var syftet att beskriva sjuksköterskors uppfattningar av att samtala med cancerpatienter om sexualitet. I den första studien intervjuade jag tio sjuksköterskor om deras uppfattningar av att samtala med cancerpatienter om sexualitet. Sjuksköterskor med minst två års yrkeserfarenhet som i sitt dagliga arbete vårdade patienter med cancer inkluderades i studien. Studie två till fyra har ett patientperspektiv. Patienterna hade någon av diagnoserna högmalignt B-cells lymfom, Kronisk lymfatisk leukemi eller Akut myeloisk leukemi och behandlades med cytostatika eller cytostatika i kombination med antikroppsbehandling. Både kvinnor och män inkluderades och de var mellan 45-81 år. I studie två intervjuades 12 patienter vid två tillfällen om deras uppfattningar av hur deras sexualitet påverkats under och efter behandlingen och deras behov av stöd i dessa frågor. Båda intervjustudierna analyserade med fenomenografisk metod som är en kvalitativ metod med ursprung i pedagogik och utvecklingspsykologi. Metoden fokuserar deltagarnas variationer i hur de tänker och reflekterar kring det studerade fenomenet (som ger ”uppfattningar av”). Studie tre och fyra är en kvantitativ longitudinell enkätstudie (över tid). I studie tre undersöktes hur patienternas sexualitet och hälsorelaterad livskvalitet påverkades under-och en månad efter behandling. Studie fyra undersökte förändringar i sexualitet, kroppsbild och hälsorelaterad livskvalitet hos patienterna under behandling och upp till sex månader efter avslutad behandling. I den longitudinella studien besvarade 32 patienter (45-81 år) enkäter vid första mätningen. En månad efter avslutad behandling besvarade 25 patienter enkäterna och sex månader efter avslutad behandling fanns det 20 patienter (50-79år) kvar i studien. Instrumenten Sexual Adjustment Questionnaire – Swedish version (SAQ-S), European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C30 (EORTC QLQ-C30) och Body Image Scale (BIS) användes och data analyserades 7. CANCERVÅRDEN NUMMER 1 // 2015 ARTIKEL med deskriptiv och icke parametrisk statistik. SAQ-S skattar förändringar i sexualitet avseende sexuellt intresse, sexuell funktion, sexuell tillfredställese och sexuell relation. EORTC- C30 är ett livskvalitetsformulär som skattar funktion och symtom och övergripande hälsorelaterad livskvalitet. BIS skattar påverkad kroppsbild. Resultaten i denna avhandling visade att sjuksköterskorna var medvetna om att de borde samtala om sexualitet med cancerpatienter, men trots detta förkom dessa samtal sällan. Orsaker som sjuksköterskorna beskrev var attity- före eller efter avslutad behandlingen. Patienterna beskrev också att de upplevde en fysisk och psykisk orkeslöshet som också innebar ett negativ inverkan på sexualiteten. Patienterna beskrev att både kropp och tanke var påverkat. Den fysiska och psykiska energin patienterna hade kvar under behandling gick åt till att hantera det dagliga livet. Det samlade resultatet från enkätstudien visade att patienterna rapporterade en påverkad sexualitet under behandling och en månad efter avslutad behandling. Beträffande frågor avseende sexuellt intresse, sexuell funktion och der, bristande kunskaper i sexualitet och bristande färdigheter i samtalsmetodik som påverkade om sjuksköterskorna samtalade. Hinder och möjligheter i vårdmiljön beskrevs också, så som tillgång på rum att samtala ostört i, kontinuitet i patientvården samt en tillåtande atmosfär. Resultaten visade också att patienter behandlade med cytostatika eller cytostatika i kombination med antikroppsbehandling för någon av diagnoserna DLBCL, KLL och AML upplevde och rapporterade påverkad sexualitet, kroppsuppfattning och hälsorelaterad livskvalitet under och efter behandlingen. Patienterna prioriterade sexualitet lågt under pågående behandling. När effekterna av sjukdomen och behandlingens biverkningar upplevdes som svåra, beskrevs sexualitet som överskuggad och ”tankar och intresse för sexuell aktivitet fanns inte på kartan”. Det här är i linje med sjuksköterskorna som menade att patienternas sexualitet är ett område som inte är viktigt för patienterna under pågående behandling. Ju mer allvarlig sjukdomen och behandlingens biverkningar upplevdes, desto mindre var patienternas önskemål och behov av stöd under behandlingen. Patienternas beskrev inget behov av stöd, men uppgav att information kunde ha varit till hjälp sexuell tillfredsställelse rapporterades signifikant lägre värden en månad efter avslutad behandling jämfört med hur det var innan diagnos och behandling. Vid 6 månader efter avslutad behandling rapporterade patienterna en förbättring i värdena som var jämförbara med patienternas utgångvärden. Däremot skattade patienterna fortsatt låga värden på frågorna relaterat till sexuell relation vid 6 månader. Beträffande påverkad kroppsbild visade patienternas skattningar att kroppsbilden var i ringa grad påverkad en månad efter behandling, och 50 % av patienterna rapporterade att kroppsbilden inte var påverkat alls vid sex månader efter avslutad behandling. De rapporterade värdena för hälsorelaterade livskvalitet var som lägst vid första mätningen och förbättrades sedan för varje mättillfälle och vid 6 månader var värdena i flertalet av de ingående skalorna signifikant förbättrade. Sammanfattningsvis visade resultaten att patienterna hade en påverkad sexualitet, kroppsbild och hälsorelaterad livskvalitet under och en månad behandling. Patienterna beskrev också att den påverkade orken i sin tur påverkade kroppsbilden, den sexuella funktionen och den sexuella relationen. Att patienterna gav sexualitet en låg prioriet och att sexualitet verkade överskuggad när 8. effekterna av sjukdomen och biverkningar upplevdes som svåra är inte så svårt att förstå. När patientens existens (livet) är hotad blir sexualitet ett sekundärt behov. Positivt är att sex månader efter behandling hade patienterna till stor del återhämtat sig inom samtliga områden, med då patienterna upplevde att problem i den sexuella relationen kvarstod fortfarande efter sex månader, gör detta att sexualitet bör beaktas i vården under rehabilitering på grund av dess påverkan på patienternas hälsorelaterad livskvalitet. Å andra sidan beskrev patienterna ringa behov av information och stöd i dessa frågor, vilket gör att utmaningen för sjuksköterskor kommer att vara att i rätt tid identifiera de patienter som behandlas för maligna blodsjukdomar oavsett kön och ålder som behöver och vill ha information och stöd i frågor som rör deras sexualitet. Detta kan vara särskilt viktigt under de första sex månaderna efter behandlingen, när patienterna ska anpassa sig till livet som canceröverlevande. Att införa patientcentrerad vård med sjuksköterskeledda mottagningar skulle kunna vara ett sätt att förverkliga detta. För er som är mer intresserade finns avhandlingen med tillhörande referenser på: www.diva-portal.org/smash/get/ diva2:713392/FULLTEXT01.pdf Det går också bra att kontakta mig på [email protected] Cancer drabbar alla E Mia Kim, Frilansskribent tt cancerbesked förändrar livet på ett ögonblick och grusar framtidsbilden. Livet som tycktes oändligt, blir plötsligt tidsinställt. En timer räknar ner tiden och andetagen som återstår. Inte bara den sjuka drabbas, utan också de anhöriga. Chocken, rädslan och oron drabbar alla. För mig var det en självklarhet att vara så delaktig som möjligt i min mammas behandlingar. Jag lade mina studier åt sidan för att vara med min mamma. Allt annat kändes oviktigt när jag inte visste hur mycket tid vi hade kvar tillsammans. Jag minns ett av de första mötena med en onkolog. Bara ordet onkolog var främmande för mig på den tiden. Det var en ung kvinnlig onkolog. Under hela besöket gav hon mig inte så mycket som en blick. Inte en enda gång gjorde hon mig delaktig i samtalet. Jag fanns inte. Jag var osynlig och smälte in i de vita sjukhusväggarna som ett spöke. Jag tänkte att hon förmodligen själv aldrig hade drabbats av cancer på nära håll. För hade hon gjort det, hade hon förstått. Förstått att jag satt där av en anledning. Att cancern också drabbade mig. Jag upplevde också fantastiska exempel på motsatsen. Det främsta exemplet är från sjukhemmet där min mamma vårdades i livets slutskede. Där hade jag och min styvpappa en lika självklar plats som min mamma. Personalen tog sig tid att prata med oss. Där fick jag gå i samtal hos en kurator och i en samtalsgrupp. Det fanns inga särskilda besökstider att ta hänsyn till. Vi var välkomna när vi ville. Min mammas sista hem var mitt andra hem. Fem år efter min mammas död återvände jag till samma sjukhem och till samma avdelning. Nu var det min styvpappa som väntade på att gå samma öde till mötes som min mamma. Trots det tidigare positiva bemötandet var det ändå med sorg som jag återvände dit. Till stället där jag hade sagt mina sista ord till min mamma. Stället där hon tog sitt sista andetag och där kroppen fick ge upp slaget mot cancern. På avdelningen vandrade jag fram med tunnelseende mot det rum som var min styvpappas. Plötsligt hör jag en kvinnlig röst som ropar mitt namn. Jag tittar upp. Jag möts av ett varmt leende från en av sjuksköterskorna som mindes mig från tiden då min mamma vårdades där. Hon tog sig tid. Vi satte oss ner och pratade om hur de gångna åren hade varit. Sedan förvarnade hon mig innan jag gick in till min styvpappa att han kunde vara lite förvirrad, att han hade åldrats väldigt mycket den senaste tiden. När jag sitter inne i min styvpappas rum knackar det på dörren. In kommer den kurator som jag hade haft fem år tidigare. Hon hade fått höra att jag var på besök och ville komma och hälsa. Hos dem var jag en människa. Sedd, inkluderad och ihågkommen. Jag var inte någon som smälte in i väggarna eller någon i raden av alla anhöriga som följde med som ett bihang till en sjuk patient. Rehab för livet Rehab hos oss på Bräcke diakoni handlar om att växa, utvecklas och skapa något nytt. På Rehabcenter Sfären i Stockholm och Rehabcenter Mösseberg i Falköping skräddarsyr vi program utifrån varje persons behov och förutsättningar. Med allt från yoga och stavgång till föreläsningar om t ex mindfulness, kost och stress. Här träffar man andra i liknande situation och får tid för återhämtning och reflektion. Vår målsättning är att man ska få värdefull kunskap och verktyg med sig hem. www.brackediakoni.se/mosseberg www.brackediakoni.se/sfaren Jag var en av de drabbade. Rehabcenter Mösseberg Rehabcenter Sfären 9. CANCERVÅRDEN NUMMER 1 // 2015 ARTIKEL Anki Delin Eriksson Specialistsjuksköterska i onkologi Det mest frekvent rapporterade symtomet är fatigue hade fått information om hur de kan lindra sina symtom samt om de var nöjda med den givna informationen Totalt delades 450 enkäter ut och 381 patienter svarade, en svarsfrekvens på 84 %. Av dessa var 120 män och 261 kvinnor. Ålder varierade mellan 28 år till 95 år. Återigen visade det sig att fatigue var det mest frekvent rapporterade symtomet (89 %), drygt hälften av patienterna hade sömnsvårigheter (52 %). Andfåddhet upplevdes av 50 %, smärta av 52 % och illamående av 32 %. Oro av någon grad upplevdes av 61 %. Välbefinnande skattades i genomsnitt 4,6. Majoriteten av patienterna, 90 % kände att de hade fått information om hur de kan lindra symtom och lika många var nöjda med både den skriftliga och muntliga informationen. Resultatet redovisades dels på enhetsnivå och dels på klinikövergripande nivå och presenterades på varje enhet och i verksamhetsledning. Det är omöjligt att jämföra resultaten från 2007 och 2012 med varandra eftersom vi har andra mer komplexa onkologiska behandlingar idag än för sju år sedan och det är inte samma patienter. Det ger ju en ögonblicksbild och vi får bekräftat att majoriteten av patienterna får information hur de kan lindra symtom och att patienterna känner sig nöjda med den. Symtomhantering - låt oss göra det evidensbaserat! Inledning Patienter med cancersjukdom besväras av en mängd symtom som är relaterade till sjukdom och behandling. Upplevda symtom kan vara ett stort problem för patienten i det dagliga livet med påverkan på välbefinnandet och funktion. Det finns flera studier som har visat på den goda effekten av att ge patienterna kunskap om sjukdom och behandling. Om en patient erhåller lämplig information brukar det leda till en förbättrad hantering av situationen. Existerande forskning har visat att patienterna mår emotionellt bättre och att de kan hantera sin vardag på ett bättre sätt om de är välinformerade. Inom verksamhet onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg har ett arbete pågått sedan 2007 där en arbetsgrupp, som vi kallar ”evidensgrupp” granskat litteratur och utarbetat evidensbaserade omvårdnadsåtgärder för de symtom som patienter upplever till följd av cancersjukdom och/ eller behandling. Till varje symtom har gruppen också tagit fram en broschyr som riktar sig till patienten och där syftet är att ge råd och vägledning hur patienten skall kunna hantera och lindra symtomet på bästa sätt. Hur startade det? Det har varit en lång process och jag skall försöka beskriva den resa som vi har gjort. När jag arbetade kliniskt på en av våra slutenvårdsavdelningar kände jag att patienter fick olika information om hur de kunde lindra symtomet utifrån vilken sjuksköterska de mötte, vilken enhet de besökte och ofta värderades symtomet (lite, mycket, svårt osv.) istället för att skatta utifrån patienternas upplevelser. Utvärdering och uppföljning av symtomet var också otillfredsställande. Jag och en kollega hade precis gått specialistutbildningen och en kurs i förbättringskunskap och vi såg en stor förbättringspotential här. Sagt och gjort, vi sökte en summa pengar för att kunna arrangera en utbildningsdag för kliniken där innehållet skulle fokusera på evidensbaserad symtomhantering och förbättringskunskap. Vi beviljades pengar och vår idé förankrades i verksamhetsledningen. Först ville vi ju undersöka vilka symtom som patienterna på vår klinik upplevde samt i vilken grad och med stöd av Karin Ahlberg genomförde vi en enkätundersökning under en dag i september 2007. I enkäten efterfrågades förekomst av symtom som trötthet, illamående, andfåddhet, smärta, oro, diarré, 10. förstoppning, aptitlöshet och sömnsvårigheter. Totalt delades 314 enkäter ut och 267 patienter svarade. Resultatet visade att trötthet (fatigue) var det mest frekvent rapporterade symtomet (80 %), följt av sömnsvårigheter (59 %) och smärta (47 %). Patienterna skattade i genomsnitt sitt välbefinnande till 4,3 på en skala mellan 1-7, där 1 var mycket dåligt och 7 var utmärkt. Resultatet presenterades sedan på utbildningsdagar för klinikens personal. Dessa dagar var startskott för det fortsatta arbetet med förbättringsarbete gällande symtom och symtomhantering samt införande av evidensbaserad omvårdnad på kliniken. Evidensgruppen En klinikövergripande arbetsgrupp bestående av sjuksköterskor tillsattes, som vi kallar ”evidensgrupp”. Vårt första symtom som vi startade med var fatigue. Vi träffades en gång per månad under vår och hösttermin de första åren. Gruppens uppgift har varit att granska litteratur, utarbeta samt implementera rutiner där det finns tydlig struktur hur vi skall skatta patientens symtom samt vilka evidensbaserade åtgärder/interventioner som skall vidtas beroende på vilket symtom det är och patientens skattning och upplevelse. Vi har också utarbetat patientbroschyrer om varje symtom där vi ger råd och vägledning om hur patienterna själva kan lindra symtomet. I dagsläget har vi arbetat fram material till alla de symtom som efterfrågades i enkäten. Numera ses vi någon gång per termin och då handlar det mer om att revidera, kontrollera att riktlinjerna efterföljs samt att förmedla kunskap och information om rutinerna till nya kollegor och uppdatera ”gamla” kollegor. Evidensgruppens sammansättning har naturligtvis skiftats under åren. Sjuksköterskor har kommit och sjuksköterskor har gått. Målet är fortfarande att ha sjuksköterskerepresentanter från varje enhet på kliniken. Det är jag själv och Maggie Bood, som arbetar i vår dagvårdsverksamhet som har varit med sedan starten 2007. Symtomhandbok i fickformat 2012 arrangerade vi tillsammans med ett läkemedelsbolag en regional symtomdag för sjuksköterskor med titeln ”från forskning till praktisk nytta”. Syftet var att informera om vårt arbete på kliniken och sprida vårt material till våra samarbetspartner i Västra Sjukvårdsregionen. Dagen varvades med presentationer från klinikens sjuksköterskor samt inbjudna gäster och fokus låg på symtomhantering och evidensbaserade omvårdnadsåtgärder. I samband med denna symtomdag fick vi hjälp av en kommunikatör att utforma en liten användarvänlig symtomhandbok i fickformat. I den rymdes den del av rutinen som handlade om själva hanteringen av symtomet och de åtgärder som skulle vidtas av sjuksköterskan. Ni kan se på bilden nedan ett utkast från ”hantering av fatigue”. Denna symtombok trycktes upp till alla som var närvarande på symtomdagen samt till alla sjuksköterskor inom verksamhet onkologi. Tanken med denna symtomhandbok var att sjuksköterskan skulle kunna ha rutinen lättillgängligt och plocka fram den i mötet med patienten. Patienternas delaktighet i symtomhanteringen är viktig. Det är patienterna som skall skatta i vilken grad de upplever symtom och det är inte möjligt för sjuksköterskan att minnas exakt vilken skala och där är symtomhandboken ett bra verktyg. I takt med att fler symtom bearbetats och nya sjuksköterskor börjat arbeta på vår klinik så har vi ånyo tagit kontakt med samma kommunikatör för att få hjälp att revidera och komplettera med nya symtom. Den reviderade symtomhandboken är nu så gott som klar att tryckas upp för att sedan delas ut till alla sjuksköterskor. Uppföljning av arbete En uppföljande enkätundersökning genomfördes under en dag i april 2013 på kliniken. Alla patienter som var på kliniken den dagen, både inom slutenvården samt öppenvården ombads att delta och skatta symtom samt välbefinnande. Enkäten var densamma som år 2007 med kompletterande frågor om patienterna Det fortsatta arbetet Arbetet med symtomhantering fortsätter på kliniken. De flesta av patientbroschyrerna sitter i en informationspärm som patienterna får när de kommer till oss på kliniken. Andra broschyrer ges mer individuellt beroende på om patienten upplever symtomet eller ej. I denna pärm finns också mer specifik information om cytostatika och strålbehandling. Där finns också kontaktuppgifter till kontaktsjuksköterska och vart patienten skall vända sig vid jourtid och en mer individuell behandlingsplan. Denna informationspärm har blivit granskad av några patienter för att se ifall vi upplever deras behov. Just nu har vi bett om ett förslag till att göra en ny layout på broschyrerna, som en spiralbok där alla symtomen är samlade. Om jag blickar tillbaka på dessa år så visst kan jag se att vägen har kantats av vissa svårigheter och den största är ju implementeringsarbetet. Där får man lägga mycket energi, men det är det värt för vi vet att detta arbete bidrar till en trygg, säker och standardiserad omvårdnad och vidare kan patienternas delaktighet i symtomhanteringen synliggöras. I evidensgruppen ingår idag: Anki Delin Eriksson, Maggie Bood, Anette Jepsen, Kajsa Brostedt, Richard Jormin, Maria Svennerstad, Camilla Grahn och Camilla Sandberg Kontakt: [email protected] Verksamhet Onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg 11. CANCERVÅRDEN NUMMER 1 // 2015 ARTIKEL Behandlingsschema vid svår diarré orsakad av cytostatika- och/ eller strålbehandling Katarina Wikman leg dietist, Dietistkliniken Solna, placering avd P51 Onkologkliniken Solna. Dag 1 Datum: • Rehydrering med Ringer Acetat 1-2 x 1000 ml, enligt bedömning. Därefter Glukos 50 mg/ml + Na 40 mmol, K 20 mmol, 2 x 1000 ml • Parenteral nutrition med lämplig energinivå OBS! adekvat vätskeintag Vid klinisk förbättring • Efter beslut från läkare, fortsatt till dag 3 Vid klinisk försämring • Kvarstanna eller backa en dag i schemat Total tarmvilamg Dag 2 Svår diarré orsakad av cytostatikaoch/ eller strålbehandling - behandlingsschema avseende nutrition och vätskebehandling R elativt ofta inkommer patienter till onkologklinikens slutenvårdsavdelningar på grund av svår diarré och försörjningsproblem. Besvären är oftast relaterade till given onkologisk behandling, cytostatikabehandling eller strålbehandling över bukområdet. Det är svårt att i förväg förutse vilka patienter som kommer att drabbas av sådan svår diarré att detta kräver intravenös vätske- och näringsterapi. Läkare och även sjuksköterskor i slutenvården upplevde att handläggningen för hur man behandlade patienter med svår diarré varierade beroende på vilken avdelning patienten hamnade samt vilken läkare som var inkopplad. Ibland sattes patienten på tarmvila och ibland inte. Vad gällde råd om vad patienten fick äta och dricka varierade detta också mycket mellan de olika avdelningarna inom onkologkliniken Solna. År 2010 blev jag och en kollega dietist Karin Jontell, ombedda av läkare på GI-sektionen att ta fram ett förslag på en strukturerad nutrition - och vätskebehandling för de patienter som lider av så svår diarré att intravenös vätske- och näringsterapi krävs. Efterforskningar gjordes inom området, vi fann att få studier fanns gjorda inom området ”behandlingsschema och svår diarré relaterad till onkologisk behandling”. Studier inom andra diagnoser t ex inom mag- och tarmsjukdomar har visat att tarmvila minskar patientens symtom med minskad avföringsfrekvens men att det är oklart huruvida det påskyndar patientens tillfrisknande. Det finns en del studier inom mag - och tarmsjukdomar som visar fördelar med en inledningsvis flytande-, fiber-, fett- och laktoslåg kost. Många kliniker använder idag behandlingsschema vid svår diarré som innehåller tarmvila samt försiktig upptrappning av föda per os. Vanligast är detta inom mag- och tarmsjukdomar t ex vid GVH. Tillsammans med en av klinikens läkare arbetades trots viss tveksam evidens fram ett behandlingsschema. Detta har används på onkologklinken Solna, de senaste fyra åren. Ingen studie har gjorts avseende effekten av diarréschemat men upplevelsen är att det blir en mer strukturerad handläggning och behandling av patientens symtom. Vi anser att det finns stora vinster både för patient samt personal med en gemensam handläggning oavsett på vilken avdelning patienten hamnar. Fler studier behövs för att fastställa vilken behandling som är att föredra vid svår diarré orsakad av cytostatikabehandling och/eller strålbehandling. Med behandlingsschemat säkrar vi att patienten får en adekvat nutritionsbehandling under perioden med svår diarré. Första dygnet startar med steg 1 som innebär tarmvila med rehydrering. Rekommendationen är att patienten står helst max ett dygn på steg 1. Andra dygnet övergår patienten till steg 2 som innebär tarmvila med TPN vilket menas att i möjligaste mån täcka patientens energi-och näringsbehov med parenteral nutrition. Därefter bedöms dagligen av läkare om patienten kan gå vidare till nästa steg. Den kliniska bedömningen blir utifrån antal diarréer, mängd förluster samt konsistens på feces. Vid klinisk förbättring går patienten vidare till steg 3 vilket innebär att försiktigt påbörja intag per os. Varje steg efter steg 1, innebär minst ett dygn för patienten. Vi har valt att använda en komplett fiberfri, laktos- och glutenfri näringsdryck i pulverform som är fördelaktig vid malabsorptionstillstånd, Isosource MCT. Slaggmängden är låg och har därför visat fungera väl vid diarréproblematik. Kosten är till fiber-, laktos, fettlåg och till en början flytande föda. Det kan upplevas vara mycket text på schemat men tanken är att det ska kunna användas som en kalori- och vätskeregistrering för patienten under behandlingsdagarna. Vid eventuell klinisk försämring backar man 1-2 steg i schemat. Referenser: pennutrition.com/KnowledgePathway.aspx? kpid=5935&pqcatid=146&pqid=6234 pennutrition.com/KnowledgePathway.aspx? kpid=5935&trid=19386&trcatid=38 Total tarmvilamg Dag 3 Påbörja intag po Datum: Datum: Datum: Se anvisning nedan • Fortsatt stöd med parenteral nutrition Kcal Ml Resorb (1 brustablett) 120 ml, te 150 ml med socker 1 tsk (valfritt) 0-15 270 16:00 Resorb (1 brustablett) 120 ml, Isosource MCT (1⁄2 påse) 150 ml Resorb (1 brustablett) 120 ml, Isosource MCT (1⁄2 påse) 150 ml 165 165 270 270 19:00 Resorb (1 brustablett) 120 ml, Isosource MCT (1⁄2 påse) 150 ml 165 270 495 1080 Intaget Kcal 08:00 12:00 Ger totalt kcal/ml Dag 4 Fortsatt öka intag po Datum: Se anvisning nedan • Fortsatt stöd med parenteral nutrition Kcal Ml Resorb (1 brustablett) 120 ml, Isosource MCT (1⁄2 påse) 150 ml 165 270 10:00 Äppeljuice 150 ml, te 150 ml, med socker 1 tsk (valftritt) 75 300 12:00 14:00 Resorb (1 brustablett) 120 ml, Isosource MCT (1⁄2 påse) 150 ml 165 Äppeljuice 150 ml, te 150 ml med socker 1 tsk (valfritt) Resorb (1 brustablett) 120 ml, Isosource MCT (1⁄2 påse) 150 ml Resorb (1 brustablett) 120 ml, Isosource MCT (1⁄2 påse) 150 ml 75 270 300 270 Ger totalt kcal/ml Dag 5 Se anvisning nedan Fortsatt öka intag po • 165 165 810 Datum: Ml 08:00 Laktoslåg fil/yoghurt 150 ml, Isosource MCT (1⁄2 påse)150 ml 255 300 10:00 Te 150 ml med socker 1 tsk (valfritt) en skorpa/två rån med smör, Isosource MCT (1⁄2 påse) 150 ml 245 300 12:00 Soppa slät, mild smak sparris, svamp (utan grädde, om pulversoppa gör på laktosfri mjölk) 200 ml, saftsoppa 150 ml, en skorpa/två rån 300 350 14:00 Te 150 ml, socker 1 tsk, en skorpa/två rån med smör, Isosource MCT (1⁄2 påse) 150 mlmed smör 245 300 17:00 Soppa slät, mild smak sparris, svamp (utan grädde, om pulversoppa gör på laktosfri mjölk) 200 ml, saftsoppa 150 ml, en skorpa/två rån 300 350 19:00 Laktoslåg fil/yoghurt 150 ml, Isosource MCT (1⁄2 påse)150 ml 255 300 1900 Vb fortsatt stöd med parenteral nutrition Intaget Kcal Ger totalt kcal/ml Övergång till vanlig mat i små portioner Ml 270 1680 Kcal Dag 6 Intaget Kcal 08:00 17:00 19:00 Ml Små portioner tre huvudmål och tre mellanmål. Mjuk föda, försiktighet med fiberrik, gasbildande föda. Vid behov komplettera med näringsdrycker. Lämpligt val Fresubin protein energy, Fortimel Compact 1600 Ml Datum: Använd vanlig kcallista Onkologiska kliniken, Radiumhemmet 2010/Katarina Wikman, Karin Jontell dietister, Mia Karlberg läkare Faktagranskad av Dr Ingvar Bouseus samt godkänd av Dr Jan-Erik Frödin. 2014-05-08 rev KW 12. 13. CANCERVÅRDEN NUMMER 1 // 2015 INTERVJU Göteborgsvintern visar sig från sin sämsta sida med regn och blåst denna januarimorgon då jag tar mig till Jubileumskliniken på Sahlgrenska Universitetssjukhuset för att träffa Anki Delin Erikssson, specialistsjuksköterska i onkologi, verksamhetsutvecklare och tillika styrelsemedlem i Sjuksköterskor i cancervård. Men inne hos Anki är det ett bättre klimat varmt, spontant och lättpratat. Berit Finnström Anki Delin Eriksson specialistsjuksköterska i onkologi U nder sjuksköterskeutbildningen praktiserade Anki på Jubileumskliniken och hon fastnade med en gång för cancervården. Där var en varm atmosfär och mötena med patienterna var fantastiska, berättar Anki. I januari 2000 var hon klar med sjuksköterskeutbildningen och återvände då till Jubileumskliniken, som hon sedan varit trogen. Sjuksköterskeutbildningen satte fart på Ankis kunskapstörst, hon ville lära sig mer. I rask takt avverkade hon specialistsjuksköterskeutbildning i onkologi, gick handledarutbildning och läste en kurs i högskolepedagogik och en i förbättringskunskap. Det var en intensiv period. Carola Scott, forskare vid Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Göteborgs Universitet, ville ha en sjuksköterska som skulle föra dagbok om sina vårdhandlingar och det hakade Anki på. I sex månader förde hon anteckningar om sina möten med patienterna, vad hon gjorde, hur patienterna reagerade, hur hon interagerade med patienterna. Detta material använde hon i sin magisteruppsats: Den vårdande relationens betydelse i onkologisk omvårdnad, och samarbetet utmynnade också i en vetenskaplig artikel i Clinical Journal of Oncology Nursing. Hon blev klinikens huvudhandledare 2006 och i och med det adjungerad till institutionen som klinisk adjunkt. Vägen mot arbetet som verksamhetsutvecklare började med att Anki 2007 fick ett uppdrag som utbildnings- och utvecklingssjuksköterska för Jubileumskliniken och 2011 anställdes hon som verksamhetsutvecklare. Hon har varvat kliniskt arbete med sina olika uppdrag ända fram till 2013. Det var hon själv som ville det, men allteftersom åren gick så minskade den kliniska delen av hennes tjänst. Är det viktigt att arbeta kliniskt om man ska vara verksamhetsutvecklare? – Förr trodde jag det och hade svårt att släppa det kliniska 14. arbetet, men rollen som verksamhets-utvecklare är inte nödvändigt att kombinera med klinik. Fokus ligger på andra arbetsuppgifter. Förbättringsarbete och kvalitetsarbete skall ske ute på enheterna och min roll är att stödja det arbetet. Anki är noga med att hon är verksamhetsutvecklare, inte vårdutvecklare. Hennes uppdrag är inte att specifikt utveckla sjuksköterskors omvårdnadsarbete utan uppdraget gäller verksamheten på hela kliniken. Kvalitetsarbete går på tvärs och involverar alla yrkeskategorier som berörs av det aktuella problemet. Det kräver påfyllning i hur man arbetar med kvalitet. Anki har just avslutat kursen Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling 30 hp, på Chalmers tekniska högskola. – En fantastisk kurs! Där lärde jag mig hur man driver utvecklingsarbete med fokus på förbättring, kundtillfredställelse och effektivitet. Jag fick en ökad förståelse för hur organisation och olika system påverkar varandra. Jag lärde mig också att ta hjälp av olika kvalitetsverktyg och kunna fungera som ledare och metodstöd för patient-/kund-fokuserad verksamhetsutveckling inom mitt verksamhetsområde. Med metodstöd menar Anki att använda lämpliga kvalitetsverktyg för att driva arbetet med utveckling och förbättring framåt, till exempel PDSA-cykeln (Plan – Do – Study – Act), värdekompassen och brainstorming. Olika verktyg för att alla ska komma till tals. – Jag jobbar mycket med patientsäkerhet, till exempel avvikelsehantering och händelseanalyser. riskanalyser. Jag följer upp olika handlingsplaner på kliniken. Det finns massor av mål och mått på både sjukhusnivån, områdesnivån och verksamhetsnivån som jag följer upp kontinuerligt. Det kan handla om följsamhet till basala hygienrutiner, vårdrelaterade infektioner, SBAR (säker överrapportering) och internkontroller av olika slag. Mycket av mitt arbete innebär att jag kollar upp att rutiner följs. Jag jobbar också med klagomål. Det är en stor del av mitt arbete. Klagomålen har ökat, menar Anki. De kommer dels från patienterna själva, dels från patientnämnden och från IVO. Ökningen beror nog på att patienter och närstående är mer aktiva, tror hon. Patientsäkerhetslagen som kom 2010 har stärkt patientens och närståendes möjligheter och rättigheter. Det är bra att patienter klagar menar Anki för då har kliniken en möjlighet att rätta till problemet. Vi börjar prata om långa väntetider för att få behandling. Vårdprogrammen föreskriver vård inom olika antal veckor beroende på diagnosen. Inom strålbehandlingen är det just nu längre väntetider än normat som man försöker åtgärda på kliniken. – Cancervården överlag är väl lite i gungning. Det är långa väntetider och det saknas sjuksköterskor. Fler specialistsjuksköterskor skulle behövas. Inom klinikens öppenvård är majoriteten specialistsjuksköterskor, likaså kontaktsjuksköterskorna, men inom slutenvården är de flesta grundutbildade. Det finns flera studier som visat att specialistsjuksköterskor har stor betydelse för patienternas välbefinnande och överlevnad så även detta är en kvalitetsfråga. Magisterexamen har varit till god hjälp i arbetet som verksamhetsutvecklare; att kunna söka litteratur, evidensbaserad vård och att träna problemlösning. Samtidigt med allting annat är Anki i full färd med sin master. I masteruppsatsen undersöker hon om en integrerad vårdmodell som prövas på Jubileumsklinken leder till en mer personcentrerad vård. Den integrerade vårdmodellen innebär att de olika delarna inom gynekologisk onkologi, en mottagning, en dagvård och slutenvården, ligger på ett våningsplan under ett och samma ledarskap. Sjuksköterskorna roterar så hela personalstyrkan arbetar både på dagvård, mottagning och slutenvård. Patienten träffar personer de känner i hela vårdkedjan och samarbetet mellan de olika vårdformerna underlättas. Logistiskt är det mycket lättare med ett våningsplan och gemensamt chefskap. Anki fokuserar på personalens upplevelser av den integrerade vårdmodellen. Projektet är ännu inte slutfört så fortsättning följer, skrattar Anki, när jag försöker luska lite efter resultatet. Ett annat projekt, som Anki själv skriver om i en artikel i detta nummer av Cancervården, är symtomhantering, ett annat angeläget och spännande arbete för att göra vården bättre och mer evidensbaserad. Anki Delin Eriksson • Senast lästa bok: Jojo Moyes Sista brevet till din älskade • Ser helst på TV: Rapport och deckare. • Typiskt för sjuksköterskor: Trots att patienterna är nöjda tror många sjuksköterskor ändå inte att de har gjort tillräckligt, fast de gjort sitt yttersta. • Bästa resmål: Florida! • Sjuksköterskor i cancervårds främsta uppgift: Att vara ett språkrör för onkologisjuksköterskorna, vara en kunskapsbank och bevaka att onkologisjuksköterskors kompetens och omvårdnadsområde syns och tas till vara. • Bästa gå-bort-presenten: En flaska vin. • Om mobiler tycker jag: Mobiler tycker jag om. Det kan vi inte leva utan. • Sämsta egenskap: Ibland har jag för bråttom även om jag lugnat ner mig lite, haha. • Bäst i livet just nu: Mitt lilla barnbarn! Cytostatika-körkort Körkortet får man efter en webbaserad utbildning som omfattar 30 timmar. Tanken är att alla ska ha likvärdiga kunskaper och jobba med cytostatikahantering på samma sätt i hela Västra sjukvårdsregionen. Specialistsjuksköterskor inom regionen har bildat ett nätverk och fungerar som kursledare. Kursdeltagarna 15. CANCERVÅRDEN NUMMER 1 // 2015 INTERVJU Varje år drabbas över 8 300 kvinnor av bröstcancer i Sverige. Med en förbättrad diagnostik och behandling är det idag möjligt att bota en majoritet av de kvinnor som drabbats och det beräknas att det totalt sett finns över 90 000 canceröverlevare i samhället. är sjuksköterskor och undersköterskor som läser olika kursmoduler riktade mot den specifika yrkesgruppen. Hittills har 250 sjuksköterskor och 50 undersköterskor utbildats. Kursen avslutas med en kurssammankomst med lite praktiska övningar och diskussion, till exempel görs en riskbedömning av cytostatikahantering. – Målet är att man ska ha körkortet för att få arbeta med cytostatika men där är vi inte ännu. ced based pro design där patienter är delaktiga i förbättringsarbetet på ett lite annorlunda sätt – men det får bli en annan artikel. Så var det dags för foto, helst på en plats med lite symbolisk koppling till verksamhetutveckling. Det fick bli Anki i en trappa. Stegvis uppåt, framåt… Emesis-registret Emesis-registret är ett kvalitetregister som syftar till att förbygga illamående. Patienterna för dagbok över sitt illamående och välbefinnande under och några dagar efter cytostatikabehandlingen. Vid nästa behandling visar patienten dagboken för sin sjuksköterska som utvärderar vad som kan göras för att minska illamåendet. Dagboken med patientens cytostatika och illamåendefrekvens matas in i ett register där varje patients illamående kan följas över tid. SKL vill att Emesis-registret ska in i registret för respektive cancerdiagnos. – I registret kan vi se hur det ser ut på individnivå, gruppnivå, kliniknivå och även nationellt, relaterat till den cytostatika patienten får. Detta är ett av de få patientrapporterade måtten. Två patienter kan ju ha olika illamående även om de behandlas med samma cytostatika, och det är viktigt att patientens upplevelser rapporteras. Värdebaserad vård 1.03 Värdebaserad vård är ett styrsystem som införts på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, där kvalitet och effektivitet är grundläggande begrepp. Vårdpersonalen bestämmer tillsammans med patientrepresentanter vilka mått som ska gälla för varje patientgrupp. En grupp har arbetat med bröstcancer och definierat vilka kvalitetsmått som är viktiga att följa för den patientgruppen. De har bland annat kartlagt medicinska resultat, vad patienterna tycker och vad vården kostar. – Det har varit ett spännande arbete med stort patientfokus. Det handlar om bästa möjliga vård för bästa möjliga kostnad. Det är meningen att vi ska arbeta såhär med varje diagnos på hela sjukhuset. – Vad gör du om tio år? – Om tio år… Då är jag 63. Anki skrattar. Jag tror att jag är kvar här. Verksamhetschef? Nej, det tror jag inte! Jag jobbar nog fortfarande med kvalitet, utveckling, förbättringsarbete och patientsäkerhet inom onkologin. Vi måste bli bättre på att ta med patienterna i förbättringsarbetet och om 10 år så tror jag att patienterna är en naturlig del i att förbättringsarbeten i vården. En delaktig patient leder också till en ökad patientsäkerhet. Anki börjar berätta om ett nytt projekt som kallas Experien- 16. Ritva Rissanen Beteendevetare, Med dr i vårdvetenskap Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala Universitet Stegvis uppåt, framåt… Psykologiska reaktioner på trauma D en ökade andelen överlevare leder till ett ökat krav på cancerrehabilitering med fokus både på den fysiska och psykiska återhämtningen. I maj 2014, kom den första versionen av det nationella vårdprogrammet i cancerrehabilitering. Detta vårdprogram inkluderar patientcentrerade rehabiliteringsinsatser med mål att alla patienter med cancer samt deras anhöriga ska få möjlighet till rehabiliteringsinsatser utifrån sina individuella behov. Internationellt finns det tämligen säker evidens för att interventioner som syftar till att förbättra livskvalitet hos cancerpatienter med hjälp av tekniker från kognitiv beteendeterapi (KBT) är effektiva och kan minska de psykiska påfrestningar en bröstcancerdiagnos kan innebära. Dock är det vetenskapliga underlaget för att jämföra olika behandlingsmetoder otillräcklig. Traditionellt har utvärderingar av olika behandlingsmetoder genomförts genom att utvärdera en typ av intervention med den standardvård alla patienter erbjuds, vilket begränsar möjligheten till att jämföra flera olika typer av interventioner med varandra. För att möjliggöra denna typ av jämförelse utvecklade vi en stresshanteringsintervention som inkluderar psykologiska, sociala och existentiella aspekter och som syftade till att förbättra det psykosociala välbefinnandet hos kvinnor med en nydiagnostiserad bröstcancer. Totalt inkluderades 425 kvinnor med en nydiagnostiserad bröstcancer från onkologklinikerna i Falun, Gävle och Uppsala. Tre månader efter att kvinnorna inkluderats till studien mättes deltagarnas nivåer av påträngande tankar, undvikande beteende, oro samt depression. De kvinnor som rapporterade kliniskt höga nivåer på dessa mått tillfrågades om deltagande i stresshanteringsinterventionen. Alla kvinnor som tackade ja randomiserades mellan att få interventionen i grupp eller individuellt. Utvärderingen av interventionen påvisade inga signifikanta skillnader mellan att få stresshantering i grupp eller individuellt, dock ökade det psykologiska välbefinnandet hos deltagarna i båda alternativen. Ett överraskande fynd i studien var det låga antalet kvinnor som tackade ja till att delta i stresshanteringsinterventionen trots att de själva rapporterade höga nivåer av påträngande tankar, undvikande beteende, oro och depression. Framför allt var det många kvinnor som avböjde deltagande efter att de randomiserats till stresshantering i grupp. De vanligaste orsakerna till att inte delta i interventionen var att kvinnorna uppgav att de inte kände ett behov av stresshantering trots att de själva rapporterat kliniskt höga nivåer av stressbeteenden. Många kvinnor uppgav också att de var tveksamma till deltagandet eftersom de hade långt att åka, inte kände de andra deltagarna samt att de inte ville diskutera privata angelägenheter i grupp. Endast 2 % uppgav att de hade tillräckligt med stöd och därför inte kände behov av en intervention i form av stresshantering. Det låga antalet kvinnor som uppgav att de hade tillräckligt med stöd indikerar att det finns ett behov av psykosociala interventioner för denna patientgrupp. Interventioner i grupp kan vara attraktiva i den kliniska verksamheten då de ofta är kostnads- och personaleffektiva, men resultatet från denna studie tyder på att alternativa behandlingar bör övervägas, med tanke på de barriärer som finns för deltagande i gruppinterventioner. När psykosociala interventioner erbjuds bör patientens önskemål beaktas angående den typ av stöd som denna vill ha, då detta påverkar deltagandet och hur patienten kan tillvara ta sig det stöd som erbjuds. För att optimera stödinsatser bör framtida studier utvärdera inte bara interventionen i sig utan också vilka eventuella barriärer det kan finnas för att delta i de interventioner som erbjuds. Ritva Rissanen har en kandidatexamen i beteendevetenskap och en magister i Folkhälsa med inriktning stressprevention. Hon har ett stort intresse i de olika psykologiska reaktionerna som kan drabba patienter efter trauman, t.ex. efter en bröstcancerdiagnos, samt hur dessa reaktioner och insatser inom vården kan påverka livskvalitén hos denna patientgrupp. Distress, Emotional reactivity and Fatigue following Breast Cancer. A Theoretical Approach and a Randomised Intervention Study 17. CANCERVÅRDEN NUMMER 1 // 2015 RAPPORT Berit Finnström Nystartade Bedömningsenheten på Radiumhemmet En lättillgängligare akutsjukvård för patienter med cancer P å Bedömningsenheten arbetar Per Lindblom, specialistsjuksköterska i onkologi. Ända sedan Per blev färdig sjuksköterska har han varit inom den onkologiska vården. Ganska snart började han arbeta på Radiumhemmet och de sista tio åren är han också huvudkoordinator för Radiumhemmets slutenvård. Det betyder att han placerar in alla patienter som läggs in, både akut och planerade, från mottagningen, akuten eller från andra avdelningar. Han är också medlem i styrelsen för Sjuksköterskor i Cancervård. Varför behövs en bedömningsenhet? – En bedömningsenhet har vi diskuterat i fler år eftersom det kan vara jobbigt för våra patienter att gå via akuten. De behöver komma in ganska ofta för olika symtom eller på grund av sin behandling. Ofta är det långa väntetider och ganska stökigt på akuten och det gör att patienterna drar sig för att åka in - och ibland väntar de alldeles för länge. Bedömningsenheten tar emot de patienter som behandlas på Radium- 18. hemmet, men med vissa förbehåll. Alla patienter som triageras 1-2 ska gå via akuten. Bedömningsenheten är ingen akutmottagning och har inte resurser för att ta emot patienter med exempelvis andningsproblem och hjärtsvikt. Patienter med uttalade buksmärtor hänvisas också till akuten för bedömning. – Det här är en ganska blygsam liten enhet med fyra sängar, säger Per. Den består av två vårdrum: ett enkelrum och ett trebädds-rum. Det finns en expedition som också kan användas som undersökningsrum och ett väntrum som vi delar med ett par andra verksamheter. Man tar emot mellan sex och tio patienter per dag, så Per berättar att det vill till att de har viss ruljangs på patientflödet. Förutom Per så är enheten bemannad av en primärjour och ytterligare två sjuksköterskor: en IVA-sjuksköterska och en ambulerande sjuksköterska. Den ambulerande sjuksköterskan är olika sjuksköterskor som kommer från en av vårdavdelningarna. – Den ambulerande sjuksköterskan är oftast grundutbildad. Vi ser ambuleringen som en slags utbildning i akut omhändertagande och det verkar fungera bra. De säger åtminstone att de trivs och tycker att det är roligt, säger Per lite förhoppningsfullt. Bedömningsenheten är öppen från måndag till fredag mellan klockan 10.00 och 19.00. Öppettiderna har styrts av att det oftast är under det här tidsintervallet som dessa patienter brukar söka på akuten. Men, säger Per, ibland börjar vi lite tidigare och slutar lite senare, så arbetsdagen kan bli lite längre än åtta timmar per dag. – Du är ganska många timmar på jobbet. Vad säger familjen? – Ja, det kan nog bli ganska många timmar, åtminstone så här i början av verksamheten. Familjen? Jo, dom är luttrade. Jag var nog ganska mycket på jobbet innan också, så det är ingen större skillnad, skrattar Per. Vad vinner man med en Bedömningsenhet? – Investeringskostnader finns det förstås men i det långa loppet tror jag att det är en besparing för det kostar ganska mycket för kliniken när patienterna går via akuten. Enligt den nationella cancerplanen så bör den akut sjuka cancerpatienten tas emot direkt på avdelningen, utan att passera akuten och det här är så nära vi kommer. Vi ligger också alldeles intill vårdavdelningarna. I Lund finns också en bedömnings- enhet. Där har man gjort studiebesök och tittat på vilka patienter de tar hand om och ligger nu på ungefär samma vårdnivå som i Lund. I övrigt har enheten utformats efter de förutsättningar som är aktuella på Radiumhemmet. De första tre månaderna har patienterna haft möjlighet att fylla i en patientenkät med frågor om bemötandet och hur de upplevde att tas emot på Bedömningsenheten. Den är ännu inte sammanställd. Per har på eget initiativ fört statistik över de första hundra patienternas intagningsorsak, diagnos och handläggningstid. Hälften sökte för behandlingsrelaterade problem och hälften för problem relaterade till tumörsjukdomen. Den vanligaste intagningsorsaken var feber (cirka 20%). Ofta är det en neutropen feber, orsakad av att cytostatikabehandlingen har lett till låga neutrofila granulocyter. Det innebär att patienten lätt blir infekterad på grund av nedsatt immunförsvar. Den näst vanligaste sökorsaken var dyspné, vilket oftast är ett tumörrelaterat problem. Patienterna kan ha samlat på sig pleuravätska. Lungemboli är också vanligt. Smärta, oftast tumörrelaterad, var den tredje vanligaste intagningsorsaken. Medel-handläggningstiden av dessa första 100 patienter var 1 timma och 30 minuter. Det tog i medeltal 4 minuter innan en sjuksköterska tog status med bedömning av ABCDEF och vitala parametrar. Nästa steg är läkarkontakten och den skedde i medeltal 16 minuter från det patienten kom in. Snabb handläggning alltså. Hälften av de första 100 gick hem, de andra blev inlagda. I medeltal vårdades sex patienter per dag, vilket i dagsläget ökat till sju. – Vi kan cancerpatienternas symtom och situation och vi tror att tack vare det kan vi också ge dem ett kunskapsrelaterat bemötande. Eftersom många återkommer lär vi känna dem och hoppas att vi kan skapa en trygghet genom att de vet vilka personer de kommer att möta och att vi förstår deras problem. Framtiden Hur ser vården av Bedömningsenhetens patienter ut om man tittar i kristallkulan? Ingen lätt fråga att svara på. Men Per berättar att det finns en studie som visar att överlevnaden hos lungcancerpatienter ökar dramatiskt om man har en väl fungerande hemsjukvård. Så det är vad Per och hans arbetskamrater funderar just nu; hur man skulle kunna påverka vårdkedjan genom ett mer utvecklat samarbete med hemsjukvården. Det är för övrigt redan på gång. – Vi har till exempel en del patienter som kommer in med ascites och i samarbete med hemsjukvården har vi kunnat få till en ganska smidig handläggning av de patienterna. Tidigare lades de alltid in och stannade 2-3 dygn i samband med att man tömde ut vätskan. Nu kommer patienten hit och vi lägger in ett drän. När vi har sett att allt fungerar åker patienten hem och med hjälp av ASIH (Avancerad Sjukvård I Hemmet) sköts den här behandlingen i hemmet. De patienter som har provat på detta upplever det som positivt. Detta har vi tänkt titta lite mer på i projektform. 19. CANCERVÅRDEN NUMMER 1 // 2015 RAPPORT Det mesta omhändertagandet av våra akuta patienter sker direkt på kliniken utan att patienten behöver söka via akutmottagningen. Patienterna känner ofta en stor trygghet då de kan ringa direkt till oss som vet vilken behandling de fått, och vilka förväntade biverkningar som finns. Alexandra Oskarsson Sjuksköterska, Onologiska kliniken Örebro Sofia Axelsson Sjuksköterska, Onologiska kliniken Örebro Elin Enerholm Sjuksköterska, Onologiska kliniken Örebro Örebro på Alerten - snabbt omhändertagande av akuta patienter A tt snabbt kunna få svar på sina frågor och inte behöva vänta till nästa vardag, eller att behöva besöka akuten med lång väntetid som följd, leder till att patienterna hör av sig i tid. Patienter som tillhör Onkologiska kliniken i Örebro uppmanas i första hand att ta kontakt med den medicinska behandlingsenheten, MBO, på dagtid; och till vårdavdelningen på kvällstid och helger för rådgivning, även vid akut försämring. Vissa av våra patienter bor långt bort i länet. Då kan vi ibland göra en bedömning att det räcker att patienten lämnar prover på närmsta vårdcentral eller sjukhus, för att sedan avgöra om patienten bör söka akut eller komma direkt till avdelningen för en inläggning. Tillgängligheten kan dock också resultera i att patienter ringer om tillstånd som inte bör behandlas på onkologen, t.ex. vid akuta bröst- eller buksmärtor. Vid sådana fall hänvisas patienten till att söka akut till akutmottagningen eller att ringa 112. Inläggningar på vårdavdelningen är ofta pga. biverkningar av strål- eller cytostatikabehandlingar, som exempelvis neutropen feber. Ofta handlar samtalen till oss om biverkningar t.ex. i form av diarréer som med hjälp av rätt rådgivning kan avhjälpas och förhindra en inläggning. Även patienter i ett palliativt skede som är kända hos oss, och där det inte är aktuellt med akuta insatser, kan snabbt få en bra palliativ vård. Vi har då möjlighet att beställa ambulans så att de direkt kan komma till avdelningen utan att behöva passera via akuten. Medicinsk Behandlingsenhet Onkologi Vår medicinska behandlingsenhet onkologi, MBO, är en öppenvårdsmottagning med 20 vårdplatser där vi ger cytostatika- och antikroppsbehandlingar. Vi ger även blodtransfusioner. En stor del av arbetet innefattar tidsbokad rådgivning och även omhändertagande av akuta patienter. Vår dagjoursverksamheten består av en sjuksköterska, undersköterska och läkare som tar 20. hand om de akuta patientfallen. I de mest akuta fallen handlar det om patienter begynnande sepsis, men det innefattar också att ta hand om patienter med lågt Hb som behöver få en blodtransfusion, patienter som ska få en SCVP, punktioner med mera. Patienten kontaktar MBO via ”Flexitid” eller via akuttelefonen som sjuksköterskan eller undersköterskan som arbetar med dagjoursverksamheten alltid bär med sig. Beroende på patientens akuta besvär bestäms åtgärd. Sjuksköterskan kan på eget bevåg bestämma om en patient ska till MBO för omhändertagande till exempel vid misstanke om neutropen feber. Vid andra akuta besvär rådfrågar sjuksköterskan läkaren. Sjuksköterskan som sitter i ”Flexitid” och den sjuksköterska som är i dagjoursverksamheten sammarbetar för att optimera omhändertagandet av de akuta patienterna. Akuta patienter kan även komma från Onkologiska klinikens egna enheter, det vill säga från strålbehandlingen och från mottagningen. Kommunikationen mellan sköterskorna är viktigt så att man vet vilka patienter som eventuellt är aktuella och vilka patienter som är på väg in. Dagjourssjuksköterskan måste även ha en tät kommunikation med ”spindel” på vårdavdelningen. När en akut patient kommer till MBO kontrolleras vitalparametrar och blodprover tas efter ordination från läkare. Dagjourssjuksköterskan och undersköterskan tar hand om patienten i ett första skede innan läkaren kommer. Därefter verkställs de ordinationer som ges. Vid vissa akuta fall som t.ex neutropen feber finns ett PM att gå efter så att åtgärder kan sättas in snabbt för att förhindra att sepsis utvecklas. Åtgärderna påbörjas då direkt innan läkaren träffar patienten. Patient med misstänkt neutropen feber genomodlas alltid, vitala parametrar och infektionsprover tas, patienten får även ett dropp. Läkaren ordinerar sedan antibiotika och vätska intravenöst. Sju sjuksköterskor på MBO är utbildade i att lägga PICCli- ne (Perifelly inserted central catheter). PICCline läggs in i ett perifert kärl i överarmen och mynnar i nedre delen av vena cava superior/övergången till höger förmak. Det är ett nära sammarbete med vårdavdelningen för att kunna lägga dessa kateterar på våra akuta patienter som är i behov att bra infart som håller, då de kan vara i behov av långvarig vätsketillförsel, antibiotikabehandling eller behöver komma igång snabbt med cytostatikabehandling. Vi har även börjat lägga en ny sorts kateter som heter PowerGlide och är liknande en extra lång PVK. Även denna kateter läggs med hjälp av ultraljud i överarmen och kan sitta i 30 dagar. Denna kateter kan fungera väl vid akuta patienter eller palliativa patienter som inte har TPN eller cytostatika utan enbart har kontinuerlig vätsketillförsel, smärtlindring eller liknande. Vårdvdelningen Onkologens vårdavdelning består av 26 vårdplatser. Vårdavdelningen har både planerade och akuta inläggningar. Patienterna vårdas på vårdavdelningen vid behov av inneliggande vård vid t.ex. strålbehandling eller cytostatikabehandling. Många patienter är även inneliggande på grund av utredningar, smärtbehandling, biverkningar orsakade av behandling eller på grund av komplikationer till sjukdomen. Vårdavdelningen tar emot patienter från enheter på hela Onkologiska kliniken, men främst från MBO och strålbehandlingen. Dagjourssjuksköterskan på MBO kontaktar ”spindeln” på vårdavdelningen för att höra platsläget och förbereda avdelningen på att en patient med t.ex. misstänkt neutropen feber är på väg in. ”Spindeln” fungerar som en koordinator på avdelningen, hon har bland annat koll över vilka patienter som ligger inne och vilka som är på väg in. Avdelningssjuksköterskan får rapport om patienten från dagjourssjuksköterskan, oftast är allt arbete för- berett via MBO och avdelningen tar då över övervakningen och omvårdnaden av patienten. Avdelningssjuksköterskan fortsätter ge patienten intravenös vätska och antibiotika, och tar eventuella odlingar som är kvar. Kontroller av vitalparametrar följs kontinuerligt och fortsatta prover tas på ordination från läkaren. Under jourtid, kvällar och helger, kontaktar patienten vårdavdelningen direkt. Avdelningssjuksköterskan kontaktar sedan i sin tur jourläkaren som gör en bedömning. Om patienten behöver läggas in kommer patienten in direkt till vårdavdelningen. Då vi har klinikövergripande PM sker det akuta omhändertagandet av patient på samma sätt som på MBO. Utbildning Sedan år 2007 genomgår sjuksköterskor, undersköterskor och läkare på onkologen fortlöpande utbildningar inom akutsjukvård, så som HLR och även en sk. ALERT-utbildning (som byter namn till proACT under 2015). Sedan 2010 är Alert utbildningen obligatorisk för all personal på sjukhuset, då i första hand läkare, sjuksköterskor och undersköterskor. Alertutbildningen genomförs för att optimera omhändertagandet av en svårt sjuk patient med sviktande vitalfunktioner. Syftet med utbildningen är ge vårdpersonal ett verktyg att kunna 21. CANCERVÅRDEN NUMMER 1 // 2015 RAPPORT förutse och känna igen en kritiskt sjuk patient och genom ett strukturerat omhändertagande enligt ABCDE – mallen minska mortalitet och morbiditet. Kursen innefattar en heldag på Kliniskt Tränings Center, KTC, där man i grupper med blandade yrkeskategorier först får en teoretisk genomgång och sedan får träna praktiskt. Detta genom att träna ABCDE-omhändertagande i fem olika patientfall tillsammans med en erfaren instruktör. Fokus ligger på samarbetet i gruppen och att förbättra kommunikationen genom att lära sig använda kommunikationsverktyget SBAR. Genomgången Alert utbildning ger sjuksköterskorna delegering att få använda svalgtub och näskantarell. Även 15 L syrgas och Ringer-Acetat får kopplas utan att ansvarig läkare först kontaktas för ordination. MIG och MEWS På sjukhuset finns en mobil intensivvårdsgrupp, MIG, som kontaktas när en patient blir akut dålig. Detta team består av en intensivvårdssköterska och intensivvårdsläkare som agerar som konsulter på avdelningen. För att bedöma pat som är dåliga används MEWS-score. Utifrån denna görs en bedömning om MIG-teamet ska kontaktas. MEWS står för Modified Early Warning Score och används för att bedöma en vuxen patients vitala funktioner. Man kontrollerar vitalparametrar i form av, andningsfrekvens, puls, systoliskt blodtryck, temp och medvetandegrad. De olika värdena ger en viss poäng, och beroende på poäng finns det olika åtgärder att vidta. Vid t.ex. MEWS 2 bör man göra en ny kontroll inom 4-8 timmar. Vid MEWS-poäng över 4 ska läkare kontaktas och tillsammans överväga en sökning av MIG-teamet. Är medvetandegraden >2, saturationen < 90% trots syrgas, eller diures som under 8 timmar är mindre än 200 ml, eller vid allvarlig oro över hur patientens tillstånd utvecklas, kan MIG-kontakt vara aktuell. Kontaktas MIG-teamet kommer de och gör en bedömning av patienten tillsammans med avdelningsläkaren och avdelningssjuksköterskan, och bedömer lämplig vårdnivå och behov av fortsatt övervakning. Målet är att tidigt upptäcka försämring och snabbt sätta in adekvat behandling. I vissa fall bedöms det att patienten flyttas över till IVA. Blir patienten kvar på avdelningen, ansvarar ofta MIG för uppföljning av patienten. Att ha MIG-teamet som stöd på avdelningen är väldigt tryggt för sjuksköterskan som arbetar på avdelningen, då det blir tydligt med vilka åtgärder som ska tas och det jourtid finns personal på sjukhuset som känner till patientens tillstånd och finns nära till hands. ANVÄNDNING AV MEWS Lena Sharp Specialistsjuksköterska, Med Dr Verksamhetsutvecklare, Enhetschef, Regional processledare för patientsäkerhet i cancervården RCC Stockholm-Gotland MEWS är etthjälpmedel i bedömning av den vuxna patientens vitla funktioner, men ett lågt värde utesluter inte att det kan finnas skäl till allvarlig oro för patientens tillstånd. MEWS bör alltid kontrolleras när patienten anländer till avdelningen och vid oro för hur patientens tillstånd utvecklas. Om MEWS är 0 Ny kontroll inom 1 dygn Om MEWS är 1 Ny kontroll inom 8-12 timmar Om MEWS är 2 Ny kontroll inom 4-8timmar Om MEWS är 3-4 Kontakta läkare och gör en ny kontroll inom 1-4 timmar Om MEWS är >4 Kontakta läkare och överväg sökning av MIG Evidens för SBAR S jukvården har de senaste åren infört flera metoder på bred front för att öka patientsäkerheten. En av dessa metoder är SBAR (situation, bakgrund, aktuellt tillstånd, rekommendation), en modell baserad på retorik som syftar till att effektivisera kommunikation i vårdteamen. Modellen kommer från USA, där den först användes inom marinen men har sedan spridit sig till andra högrisk branscher som t.ex. flygindustrin och sjukvården. Det finns ett stort antal studier publicerade med syfte att utvärdera SBAR. De flesta studier har låg till måttlig vetenskaplig nivå. I princip inga studier finns där SBAR utvärderas inom cancervården. Dock börjar det nu komma mera intressanta studier som visar tydliga fördelar efter att SBAR införts (pre-post test. Ett exempel är en omfattande studie från Belgien från 2013 (1). Studien visar hur SBAR signifikant förbättrade kommunikationen mellan läkare och sjuksköterskor på ett universitetssjukhus. Patienter fick snabbare och oftare intensivvård och antalet dödsfall minskade. Det finns dock också studier som visar att SBAR inte förbättrade kommunikation i telefonkonsultationer (2). Man kan inte bortse från att brister i kommunikationen inom och mellan olika vårdteam är en av de vanligaste orsakerna till avvikelser i vården. Som alltid handlar det väl om att man inte bör ha någon övertro på nya modeller. De löser väldigt sällan vårdens alla problem. Mer forskning behövs kring eventuell nytta av SBAR, speciellt för olika typer av vård, t.ex. cancervård och för olika typer av vårdhändelser. Referenser 1. De Meester K, Verspuy M, Monsieurs KG, Van Bogaert P. SBAR improves nurse-physician communication and reduces unexpected death: a pre and post intervention study. Resuscitation. 2013 Sep;84(9):1192-6. 2. Joffe E, Turley JP, Hwang KO, Johnson TR, Johnson CW, Bernstam EV. Evaluation of a problem-specific SBAR tool to improve after-hours nurse-physician phone communication: a randomized trial. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2013 Nov;39(11):495-501. 22. 23. CANCERVÅRDEN NUMMER 1 // 2015 RAPPORT SOTA-dagarn a gästades i år av över 500 personer. Kirurgi och Onkologkliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm inbjöd i samarbete med Svenska Bröstcancergruppen, SweBC och Nationella nätverket för sjuksköterskor i bröstcancervård till SOTA-dagar 1-3 oktober 2014. Under tre dagar fick vi ta del av intressanta föredrag av såväl nationella som internationella föredragshållare. Från State of The Art Bröstcancer Stockholm Höstens ”rosa pärla” Nationella nätverket för sjuksköterskor i bröstcancervård startade 2001 som en självständig professionell grupp inom föreningen sjuksköterskor i cancervård. Nätverket har en ledningsgrupp som består av två representanter från varje sjukvårdsregion i landet och en representant från Regionalt Cancercentrum, RCC. Nätverkets uppgift är att inhämta, utveckla och sprida kunskap, erfarenheter och ideér inom bröstcancerområdet. Två representanter från ledningsgruppen är även medlemmar i Svenska bröstcancergruppen (SweBCG) ONSDAGEN DEN 1 OKTOBER Omvårdnadseftermiddagen arrangerades av nätverkets ledningsgrupp och gästades av 150 deltagare. Här följer korta referat av föreläsningarna. om hur vi ska stötta dessa människor som fortsätter att leva vidare efter cancersjukdom. Syftet med Saras avhandling var att beskriva hur en grupp kvinnor med bröstcancer upplever att vardagen ändras efter bröstcancer. Patienterna uppgav att de uppskattade att vara med i en studie och intervjuerna innebar tillfällen att reflektera över vad som har hänt i livet efter bröstcancerdiagnosen. Studien fokuserade på fyra områden. • Psyksociala behov i mötet med vården • Arbetets betydelse • Hur kvinnorna förhöll sig till sina kroppar • Hur livet levdes och värderades på lång sikt jämfört med före bröstcancern Bröstcancer i ett livssammanhang- sjukvårdens betydelse och sjukdomens långsiktiga påverkan på vardagen Sara Lilliehorn, kurator/forskare, Cancercentrum NUS, Umeå Resultatet visade att kontakten med sjukvården var ett av det mest intressanta i studien. Kvinnor har ett behov av att känna att de var ”upptagna i ett hjälpande plan”. Här framträdde fyra kategorier. I dagens samhälle har vi ett mer patientcentrerat perspektiv och en större öppenhet för cancersjukdomar jämfört med tidigare. Det är inte så många år sedan det såg annorlunda ut. 1961 informerades endast 12% om sin cancerdiagnos, en siffra som idag känns ofattbart låg. I framtiden spås fler och fler drabbas av cancersjukdomar och det finns ett stort kunskapsglapp Tillgänglighet, Att känna att det finns öppna dörrar, tid och utrymme i sjukvården. Information, anpassad till patientens situation, kontinuerlig och uppdaterad. Informationen behöver anpassas till situationen. Den ska underlätta och inte belasta. Känslan av utsatthet kan öka om informationen är ostrukturerad. 24. Behandling kontinuitet och kompetens Bemötande, här beskrevs vikten av att bli bemött med respekt, ärlighet, och engagemang. Det värdesattes om sjuksköterskan eller läkaren hade ”gjort mer” än vad man förväntade. Det gav en känsla av att vara människa och inte bara en patient. Atmosfären på sjukhuset ansågs också vara viktig. I mötet med patienten samverkar dessa delar och som sjuksköterska måste man förhålla sig till dem. Sara beskrev även grundantaganden som vi lär oss sen barnsben: • Världen är god • Världen är meningsfull • Jag är en viktig och värdefull person. Vid mentala trauma, som att få en cancerdiagnos konfronteras man med sin dödlighet. Det normala går förlorat. Grundantaganden i livet ifrågasätts. Sjukvården behöver förstå att hoppet kan vara kopplat till sjukvården. Ovanstående grundantaganden är gällande från vaggan till graven även om det inte är lika framträdande när man blir äldre men vid cancersjukdom kan dessa grundantaganden rämna. Hela situationen blir hotfull och man behöver trygghet och skydd. Man söker något att knyta an till och sjukvården kan ses som en ”säker hamn”. När den täta kontakten med uppföljningar på sjukhuset avslutas, flyttas fokus från att överleva till att leva vidare. Pa- tienten ska då ta sig tillbaka till andra sammanhang som arbete och familjeliv. Att återgå till vardagen kan bli mera eller mindre svårt och kan bero på hur patientens liv såg ut innan man blev sjuk. Graden av biverkningar patienten fått av behandling kan också påverka hur möjligt det blir att komma vidare och livet har många gånger fått ett annat perspektiv. Vad som kan vara ”läkande”är att kunna återgå till ett liv som är bekant. Det blir viktigt och läkande att ta tillbaka uppgifter man tidigare haft innan sjukdomen. Der ger en känsla av att återfå trygghet, kontinuitet och kontroll. Arbetets betydelse beror på olika omständigheter och värdet man sätter på arbetet kan variera över tid. Här kan frågor behöva ställas om vad som motiverar att gå tillbaka till arbetet och vad är det som inte motiverar. Är arbetet en börda eller livlina? För många skapar arbetet en ordning i kaoset och blir en normalzon. De flesta strävade tillbaka till arbete även om biverkningarna ”ställde till det”. Strävan tillbaka var ofta väldigt stark. Många gånger hade de patienter som behandlats med cytostatika längre sjukskrivningstid vilket är förklarligt. Att arbeta eller vara sjukskriven varierar och är väldigt individuellt. Här behöver man se hela livssammanhanget. Hur man värderar sitt liv några år efter behandlingen är olika. De som menade att livet blivit sämre var i regel yngre och drogs med mycket biverkningar och kroppsliga förändringar. När fokus inte längre handlar om att överleva blir man av kroppen och biverkningar påmind om sjukdomen. 25. CANCERVÅRDEN NUMMER 1 // 2015 RAPPORT Oron för återfall försämrade livet. Man kan inte längre hålla fokus och får leva vidare med en ständig oro som skuggar. För andra blev livet förändrat där bröstcancern gav både positiva och negativa konsekvenser. Man kunde se på livet och värdera livet på ett annat sätt. Livet var väldigt annorlunda men det var svårt att avgöra om det var bättre eller sämre. En liten grupp tyckte att sjukdomen förändrade livet till det bättre. Ofta var det dessa som innan sjukdomen haft en svår livssituation. Sjukdomen fick en positiv betydelse som förändrade livet och det gav en paus till eftertanke vilket ledde till kraft att göra viktiga livsförändringar. Det gjorde gott att bli sedd och bekräftad. För en annan grupp började livet tidigt kännas som förr. Man kunde ganska snabbt komma tillbaka till vardagen. Dessa patienter var ofta äldre, hade lindrigare biverkningar eller inga biverkningar alls. Ofta var dessa kvinnor bättre psykiskt rustade genom tidigare genomgångna svårigheter i livet. The nightmare is over, but what do I do with the day? Mastektomi eller mastektomi med direktrekonstruktionInverkan på kvinnornas kroppsuppfattning Matilda Appelgren, leg sjuksköterska, Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm Matilda presenterade resultat ur sin magisteruppsats ”Mastektomi med eller utan direktrekonstruktion”. Först lite historik. Under 2012 opererades 30% av kvinnor med bröstcancer med mastektomi. 7% genomgick bröstrekonstruktion. Det finns stora skillnader i Sverige avseende andelen kvinnor som genomgår bröstrekonstruktion. Kvinnor som genomgår bröstrekonstruktion är oftare yngre och har högre utbildning. Det finns behov av mer kunskap om hur kvinnor skattar livskvalitet och kroppsuppfattning tidigt efter operation. Magisteruppsatsen ”Mastektomi med eller utan direkrekonstruktion” var en kvalitativ tvärsnittsstudie på 251 kvinnor. Studien var en jämförande studie mellan de som genomgått mastektomi och mastektomi med direktrekonstruktion. De som genomgick bröstrekonstruktion var yngre. Resultat upp till 6 veckor efter operationen visade inga signifikanta skillnader i hälsorelaterad livkvalitet, kroppsuppfattning, och självkänsla mellan de som gjorde mastektomi och mastektomi med direktrekonstruktion. Slutsatsen är att mastektomi med eller utan direkrekonstruktion har en påverkan på kvinnornas kroppsuppfattning och livskvalitet efter genomgången operation. Vi inte ska ta för givet att direkrekonstruktion ger patienterna en bättre kroppsuppfattning. Kontaksjuksköterskan har möjligheten att inför operationen samtala med patienten avseende kroppsuppfattnig och tankar inför kommande förändring av kroppen som mastektomi och mastektomi med direktrekonstruktion innebär. Här finns en möjlighet att fånga upp vilka tankar och känslor som finns. 26. Området behöver studeras ytterligare och föreläsaren ansåg att det vore intressant att följa dessa kvinnor 1 eller 2 år efter operationen. Djupintervjuer skulle kunna visa på nyanser där resultatet skulle kunna användas i utarbetandet av riktat individuellt stöd till kvinnor beroende på operationsmetod. Barn som anhöriga i cancervården Pernilla Arvidsson, kurator, leg psykoterapeut, Skånes onkologiska klinik, Malmö En röd tråd i föredraget var hur sjukvården kan hjälpa och stötta barn i sorg. Målsättningen ska vara att det ska bli så bra som möjligt för barnet. Barn mår bra av lagom dos med information och stöd, det ger barnet en känsla av kontroll i den svåra situationen som i sin tur kan göra att det blir lättare i skolan. Sedan 2010 finns ett tillägg i HSL som lyfter fram barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med blir allvarligt sjuk eller skadad. Det är först på senare tid man tydligt börjat arbeta med området. När man idag inom Onkologi pratar om barn som anhöriga ligger fokus på uppmärksamhet och delaktighet. I en svår situation kan barn uppleva att de inte kan prata med någon i familjen då familjen redan är utsatt för en stor belastning. Det kan underlätta att få berätta sin historia och beskriva hur man har det för någon utanför familjen. Sjukvården kan hjälpa genom att ge information, stöd och genom att göra barnen delaktiga i det som händer i familjen och i en förälders sjukdom. Sjukvården kan även hjälpa till att skapa goda minnen i en svår situation. I sjukvården behöver vi även tänka på att det behöver finnas en god miljö för barn. Sjukvården kan också behöva förmedla kontakt med skolan. Studier visar att skolan har en stor betydelse. Att lyckas i skolan kan ibland bara innebära att bara vara där, här har barnen kompisar, finns i ett sammanhang och mycket påverkas positivt av att det fungerar bra i skolan. Vårdpersonal bör redan vid cancerbesked alltid ställa vissa frågor samt dokumentera: • Finns minderåriga barn i familjen? • Vilket år är barnen födda? • Vem eller vilka är barnens vårdnadshavare? • Hur tänker föräldrarna, ska man berätta för barnen att föräldern är sjuk, när och hur? • Är barnen biologiska? • Är familjen nybildad familj med barn från tidigare förhållanden? En samtalskontakt med kurator bör alltid rekommenderas i familjer med minderåriga barn. I de fall patienten avböjer samtalskontakt med kurator bör sjuksköterskan/läkaren föreslå att patienten kan diskutera med kurator om vilken kontakt man ska ha, innan patienten avböjer. I de fall sjukvården misstänker att barn far illa ska sjukvårdspersonalen göra en anmälan till Socialförvaltningen och detta ska dokumenteras i journalen. Känner man osäkerhet om en anmälan sen tidigare är gjord är det inte fel att göra en anmälan till. Om en förälder vårdas på sjukhus och i de fall barnet Pernilla lämnade några lästips: Stiftelsen allmänna barnhuset har bra information för att uppmärksamma barn som anhöriga. Tove Bylund Grenklo avhandling ”Teenagers losing a parent to cancer: Experiences, modifiable risk-factors and longterm outcome” Elisabeth Cleve ” En stor och en liten är borta” Susanne Sjöqvist ”Du är hos mig ändå”. Min minnesbok ”Så länge jag minns finns du” utgiven av Rädda Barnen endast har en vårdnadshavare ökar risken att barnet far illa. Pernilla avslutade föredraget med att berätta om ”våldsamma familjer”. Mellan 5-10% av alla barn i Sverige tros växa upp i en familj där det förekommer eller har förekommit våld. I en stor majoritet av de familjer där våld förekommer utsätts även barnen för våld. Forskning visar att det får lika stora konsekvenser för barn att leva i en familj med våld som att själva misshandlas. Vidare betonades vikten av att även prata med väldigt små barn när svåra situationer uppstår i familjen. Ett 9 månaders barn förstår väldigt många ord och små barn reagerar på tonfall och uppmärksamhet. Även om små barn inte alltid förstår alla ord så kan de uppfatta att något viktigt händer. När barnet blir äldre och ställer frågor om exempelvis en förälders död är det värdefullt att kunna säga att man som förälder berättat och att barnet fick vara delaktiga. Det blir lättare att leva vidare när man vet att man fått vara delaktig och inte bortglömd. Utveckling av patientrapporterade utfallsmått (PROM) för implementering i nationella kvalitetsregister för bröstcancer Lena-Marie Petersson, Fil dr, leg sjuksköterska. Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för försäkringsmedicin, Karolinska institutet & RCC Stockholm Gotland Syftet med kvalitetsregister är att vara en bas för kvalitetssäkring, statistik och forskning. Idag finns 107 kvalitetsregister i Sverige, och det kommer ständigt fler. Sveriges kommuner och landsting (SKL) har tillsammans med regeringen tecknat en överenskommelse för en utveckling av nationella kvalitetsregister. Att delta i kvalitetsregister är för patienten frivilligt. PROM (patient reported outcome measures) fokuserar på patientens upplevelse av vårdens resultat. Det ger kunskap om utfall av behandling och eventuell påverkan på livskvalitet. Genom att införa PROM i kvalitetsregister möjliggörs ett bättre underlag för utveckling av vården vilket gör att registren blir mer användbara för forskning. PREM (patient reported experience measures) kan användas för att patienten ska göra sin röst hörd och kunna påverka vården. Lena-Marie Petersson, Yvonne Wengström, Kerstin Sandelin och Christofer Lagerros ingår i en grupp som har jobbat med utveckling av PROM till Nationella Kvalitetsregistret för bröstcancer. De lyfter fram behovet av att patienterna är med i valet av kvalitetsindikatorer så att dessa blir relevanta och meningsfulla.Efter en intressant eftermiddag bjöds det på mingel och middag. Det är alltid lika trevligt och värdefullt att träffa kollegor från andra delar av Sverige som jobbar inom bröstcancervården! 27. CANCERVÅRDEN NUMMER 1 // 2015 RAPPORT gruppen där man sänker dödligheten med MR är vid BRACA 1 och BRACA 2 och ”risk-anhöriga”. Rekommendation kan även gälla andra högriskpatienter som vid ockult primär bröstcancer (1% av alla bröstcancrar) och för att monitorera effekten av neoadjuvant kemoterapi. Det gäller att selektera vilka patienter som bör genomgå MR-bröst och man ska ta i beaktande att MR är dyrt, tar lång tid och har låg specificitet. POMB-studien (Pre Operativ MR- Bröst) Brita Wasteson Arver, Med dr, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset tillsammans med Anders Karlsson, Överläkare Radiolog, Capio St Görans sjukhus 440 patienter inkluderades i en ålder under 56år med nydiagnostiserad bröstcancer. Dessa randomiserades till preoperativ MR eller till kontrollgrupp. Några av frågeställningarna var, påverkas den primära behandlingen? Kan andelen reoperationer minska? Kan onödiga mastektomier minska? Vi fick ta del av intressant material från den ännu ej publicerade studien. TORSDAGEN DEN 2 OKTOBER Mammografisk täthet moderator Irma Fredriksson Täta bröst- vad bör klinikern och mammografidoktorn veta? Andreas Pettersson, Med dr Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Mammografisk täthet är ingenting nytt. För mammografiläkarna är detta känt sen många år och mammografisk täthet är vanligt. Mammografisk täthet innebär ökad risk för att utveckla bröstcancer och svårigheter att ställa diagnos. Det pratas idag mera om mammografisk täthet i allmänhet, TV och i dagspressen. Föredragshållaren har mammografisk täthet som ett av sina forskningsintressen och han gav oss en översikt över vad täta bröst är. Man kan mäta täthet på väldigt många sätt och det är ett eget forskningsfält. Wolf var först att beskriva mammografiskt täta bröst 1976. Det finns en semi-automatisk metod att räkna ut absolut täthet och procentuell täthet. Vanligtvis pratar man om procentuell täthet. Potentiella mekanismer Har man ett tätt bröst är det svårare att upptäcka en maligntumör. Mammografiskt täthet speglar: • Antalet celler ” at risk” att utveckla bröstcancer. Om man har täta bröst har man mer körtelceller och det är fler celler som kan utveckla cancer. Det är en ganska intuitiv hypotes. • Den kombinerade effekten av mitogena och mutagena faktorer men det är svårt att leda i bevis. • Östrogenproduktion, men den är ej ledd till bevis. Kan vi då använda mammografisk täthet för att riskstratifiera patienter? • Annan screeningmodalitet är en diagnostisk fråga • Annan screeningintensitet är en fråga om riskprediktion • Primär prevention är en fråga om riskprediktion Idag kan man inte förutspå vilken risk kvinnor med täta bröst har att utveckla bröstcancer. Ska dessa kvinnor genomgå MR? Ska de screenas oftare? Ska dessa kvinnor erbjudas primär prevention? I USA har man hamnat i det läget att man inte vet vad man ska göra när en kvinna har täta bröst förutom att hon ska informeras. Vetenskaplig evidens håller på att byggas upp och ytterligare forskning behövs. När kan MR och andra tekniker bidraga? Karin Leifland, Med dr, Radiolog, Unilabs Beskrev vad mammografiläkaren kan göra för att förbättra diagnostiken. Den enda bevisade metoden är idag mammografi. Den är billig, snabb och bra metod att använda vid screening. Det är bevisat att mammografi är en bra metod för att sänka dödligheten. Det är lättare att se maligna tumörer i fettomvandlade bröst jämfört med i så kallade täta bröst. Det finns idag ingen evidens för screening med ultraljud. Svårigheter med mammografi: • Vid hög parenchymtäthet • Vid lobulär cancer • Vid postoperativa förändringar Vad kan man göra för att förbättra diagnostiken vid täta bröst ? • Lägga till ultraljud • Tomosyntes, där bilder tas i sekvens som ger 3 D-bild. Denna undersökning ger dubbelt så mycket strålning som digital mammografi. Granskningstiden är dubbelt så lång som att granska en vanlig mammografi. • Spektralmammografi (kontrastmammografi). Kostar en tiondel av en MR-undersökning. Skulle kunna användas som komplement till oklara mammografifynd., vid palpabla förändringar som inte ses på mammografi och ultraljud samt för de patienter som ej kan genomgå MR-bröst. Spektral mammografi kan ej ersätta mammografi men däremot vara ett komplement. • ABUS, 3D automatisk bröst-ultraljud. Tillverkas för screening. Görs av sjuksköterskor. Det tar 15-20 min. Granskningen tar lång tid. Det finns ingen evidens att ABUS sänker dödligheten. För patienter som menstruerar bör MR utföras mellan 5-15 dagar efter mens första dag. Generella rekommendationer för att använda MR • MR- bröst ska utföras vid radiologiska bröstenheter med stor erfarenhet av radiologisk bröstdiagnostik • Komplement till klinisk undersökning och mammografi/ ultraljud • I samarbete med patologisk verksamhet • Minst 150 undersökningar ska utföras per år • Minst 10 MR-ledda vakum-biopsier ska utföras/år MR-bröst kan vara av värde för selekterade grupper. Den enda 28. Sammanfattning • Den primära handläggningen påverkades i knappt 20% • Det sågs en signifikant minskning av antalet reoperationer i bröstet • MR ledde till att 10% av patienterna planerade för bröstbevarande kirurgi konverterades till mastektomi • Fyra patienter konverterades till neoadjuvant behandling pga MR • Ingen skillnad i antalet mastektomier mellan grupperna som slutligt ingrepp Fortsättningvis behöver man titta på kostnader, lokalrecidiv och livskvalitet. Neoadjuvant terapi - Framtiden eller kejsarens nya kläder? Moderator Lisa Rydén Att ge neoadjuvant behandling är etablerat redan på 80-talet för head and neck patienter. Man vill starta behandling av mikroskopisk sjukdom så tidigt som möjligt. Inför neoadjuvant behandling med kemoterapi tas hänsyn till • Tumörstorlek • Tumöregenskaper • Lymfkörtelstatus Patologisk komplett remisson (pCR) eftersträvas. Nedan följer sammanfattning av två föredrag där ett var för och ett mot neoadjuvant behandling. För-neoadjuvant behandling Tomas Hatschek, Docent, Onkologiska Kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset ”Den nya trenden” är neoadjuvant kemoterapi. I riket ses en ökande trend. 29. CANCERVÅRDEN NUMMER 1 // 2015 RAPPORT Onkoplastikkirurgi kan definieras som en kombination av cancerkirurgi och estetiskkirurgi. Det är framförallt trippelnegativa tumörer och Her2+ tumörer där man har nytta av patologisk komplett remission. Metoden kvarstod till slutet av 90-talet • Utrymnig nivå I och II • >10 körtlar som mål Mot- neoadjuvant behandling Henrik Lindman, Med dr, Onkologiska Kliniken, Akademiska Sjukhuset Preoperativ behandling leder ej till bättre överlevnad jämfört med postoperativ behandling vid operabel bröstcancer (Cochrane 2007) Vågar man göra sektorresektion efter ha krymt T3/T4 tumör? Det är bara vid trippelnegativ cancer som det prognosmässigt är en stor fördel. Vi går miste om den viktigaste prognosinformationen- antalet positiva lgll primärt. Hur hanterar vi den stora majoriteten som ej får patologisk komplett remission (pCR)? Ge mera cytostatika eller inte? Bättre pCR ger i många fall ingen effekt på överlevnad. Det kan finnas en risk för överbehandling och det kan vara psykologiskt svårt att vänta med att ta bort tumören. Det är en fördel med mer adjuvant cytostatika, men pCR signalerar inte att mer var bättre. pCR fungerar ej som prognosfaktor vi luminal A eller B och värdet är även tveksamt vid HER2pos bröstcancer. Således är pCR normalt ej en bra surrogatmarkör för överlevnad inom studier. För sjukvården innebär den neoadjuvant kemoterapin extraarbete. Det kräver fler läkarbedömningar för monotorering av tumörrespons. Minst två patologiundersökningar, dels före och dels efter operationen. Det blir mindre tumörvävnad att spara till tumörbanker och fler bedömningar krävs på multidiciplinär rond. Därefter var det paneldiskussion med Jonas Bergh, professor, Irma Fredriksson Med dr, Fredrik Wärnberg Docent och Maria Sundqvist Med dr. Bristande respons ska föranleda regimbyte. Neoadjuvant behandling bör kunna leda till ökat antal patienter som kan genomgå bröstbevarande kirurgi. Med en bra selektion av patienter innebär bröstbevarande kirurgi efter neoadjuvant behandling ingen risk. Vi har inte kommit till vägs ände gällande neoadjuvant behandling utan detta behöver följas ytterligare inom studier! Onkoplastikkirurgi och axillkirurgi- Vad är state of the art? Moderator professor Jan Frisell Axillarutrymning eller inte- uppdatering av kunskapsläget och information om de aktuella randomiserade studierna Jan Frisell, Bröst och Endokrinkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Axillkirurgi varför gör vi den? • Viktigaste prognosfaktorn • Underlag för adjuvant behandling • Minskar risken för regionala återfall • Minskar risken för att dö i bröstcancer? Utan känd spridning till axillen är sentinel node standard. Vid sentinel node utan tumörväxt behövs ingen axillutrymning utföras. Det innebär att Sverige varje år undviker att göra 5000 axillarutrymningar i ”onödan” vilket har lett till att andelen patienter med armbesvär (stickningar, domningar, trötthet, lymfödem) minskat. Indelning av tumörceller i axillen: < 0.2mm Isolerade tumörceller 0.2-2mm Mikrometastaser >2mm Makrometastaser Om sentinel node visar mikrometastas behöver man inte utrymma axillen men patienten ska inkluderas i en kohortstudie. Om sentinel node visar makrometastas ska patienten axillarutrymmas till dess att data finns som talar mot axillarutrymning. Axillstudien ”SenOMac” som startar 2015 och kommer att studera detta. Primär rekonstruktion- State of the art Maria Mani, Med dr, Plastikkirurgiska kliniken, Akademiska sjukhuset (gul kavaj) En grundregel är att bröstrekonstruktion aldrig får gå före onkologiska aspekter. Det finns flera sätt att göra bröstrekonstruktion. Genom att förstå vävnadshantering och kärlförsörjning kan man genomföra säker cancerkirurgi med vävnad som klarar rekonstruktion. Vid direktkonstruktion använder man i 95% av fallen implantat. Trender som ses idag är att fler unga drabbas av cancer samt att antalet som lever med sin diagnos ökar. Idag hittas fler gener och vi har säkrare operationstekniker. Det ses även ett ökat kunnande bland patienterna och efterfrågan på bröstrekonstruktion ökar. Rökare och kvinnor med BMI över 30 har högre komplikationsrisk vid bröstrekonstruktion. I Sverige är man restriktiv i dessa fall och egenvävnadsrekonstruktion bör om möjligen väljas. En förutsättning för gott operationsresultat är att den kirurg som ska utföra ingreppet har god kunskap. När man ska välja ingrepp behöver hänsyn tas till resurser, ingrepp och prioriteringar i vården. Rekonstruktion ska ske till rätt patientgrupp, nationella riktlinjer behöver följas och tillgängliga metoder ska erbjudas rättvist i hela landet. Dagen avslutades med mingel, bubbel och en god middag ute på Solliden! FREDAGEN DEN 3 OKTOBER Bröstcancer och sexualitet- Var står vi idag? Moderator professor Yvonne Brandberg Gynecological and sexual issues in young women with breastcancer Alessandra Graziottin, Professor, Center of Gynaecology and Medical Sexology at the H. San Raffaele Resnati, Milan, Italy Föredraget hölls på engelska. Vi lever längre men lever inte lika länge med bibehållen hälsa. En bröstcancersjukdom påverkar kroppen och behandling kan medföra tidigare klimakterie, depression och osteoartrit, samt andra besvär. Detta påverkar sexualiteten och livskvaliteten som helhet. Besvären kan upplevas som väldigt dramatiska. Vi fick en grundlig genomgång om vad som händer med kroppens kvinnliga hormoner vid bröstcancerbehandling och vilka symtom och besvär som drabbar den unga kvinnan med bröstcancer. 40-70% av unga bröstcancerpatienter upplever sexuella problem i anslutning till sin cancerbehandling. Dessa kvinnor behöver hjälp och stöd av sjukvården för att tillsammans med sin partner återfå sin sexuella identitet. Inom sjukvården har vi en viktig uppgift att uppmärksamma och samtala med patienten om sexualitet. Kontakt med läkemedel såsom penicillin och cytostatika i det dagliga arbetet kan medföra risk för bestående skada. Tevadaptor skyddar dig och din omgivning från exponering. Nu finns även en Vial Adaptor som passar flaskor med 32 mm hals t.ex. PiperacillinTazocin 4 gram. Vilka är de speciella problemen hos den postmenopausala patienten Karin Bergmark,Med dr Jubileumskliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset ”Numera är stunderna få när jag inte tänker på döden. Då jag inte är belägrad av det som väntar. När jag älskar är ett sådant tillfälle. Då upphör allt annat att existera. Då försvinner vi i ett trassel av kroppar och blir höga av varandra” / Kristian Gidlund. Vi fick en beskrivning hur kroppen påverkas av kirurgi, strålbehandling och kemoterapi. Kvinnorna känner sig defekta, oattraktiva, tappar håret, får en förändrad kropp, känner skuld och skam. Det leder till en påverkan på kvinnans självkänsla, kroppsuppfattning och kvinnlighet. Efter bröstcancerbehandling uppges hälften ha sexuella problem, men föreläsaren anger att troligen är denna siffra högre. Med dagens goda prognos vid bröstcancer innebär det att över 90.000 kvinnor lever efter bröstcancerdiagnos idag och då innebär det att minst 45.000 kvinnor sexuella problem. Detta behöver uppmärksammas i större utsträckning! Det finns få studier som studerat risk för lokal behandling med östrogen efter bröstcancerbehandling. Ytterligare studier Nordic Klinisk betydelse av neoadjuvant behandling: • Preoperativ behandling har inte visat sig försämra prognosen jämfört med adjuvant teapi • Fler kan göra bröstbevarande kirurgi • Det är inte farligt att ge preoperativ behandling • Behandlingseffekten kan tydligare följas • Behandlingsbyte kan göras om effekt uteblir • Nya mediciner kan bedömas i tidigt skede Referenser: ANALYST Research Laboratories (2007). Minimizing Health Care Professionals Exposure to Hazardous Drug Species | Arbetsmiljöverkets Författningssamling AFS 2005:5. Cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt. | Souraski Medical Center (2009). Minimizing the Risk of Exposure to Potentially Hazardous Drugs. För mer information om Tevadaptor se www.tevadaptor.com. Nordic Teva Sweden AB | Box 1070 | 251 10 Helsingborg Tel 042 12 11 00 | Fax 042 12 11 08 | www.teva.se SW/TEV/15/0001(1) 30. 31. RAPPORT behöver göras och idag finns inte tillräckligt evidens för att inte använda lokalt östrogen. Patienten kan informeras om att fortsätta att ha sex och närhet om det är något som känns bekvämt och stärkande. Att kvinnan och hennes partner vågar röra vid varandra och prata om vad som är möjligt i sin relation kan leda till ett bibehållet acceptabelt sexliv för båda parter trots sjukdom. Pågång är Olympia-studien för BRCA-bärare med trippelnegativ bröstcancer. Fler studier på trippelnegativa tumörer behöver göras. Endokrina läkemedel Tommy Fornander, Docent, Karolinska Institutet och Södersjukhuset Stockholm Östrogen är en av de fundamentala orsakerna till att vi får bröstcancer. Tamoxifen är nog det läkemedel som räddat flest patienter från bröstcancer under åren. Vad vet vi idag är att oophorektomi, aromatashämmare och tamoxifen fungerar. Aromatashämmare är något bättre än tamoxifen och att sekventiell behandling med aromatashämmare följt av tamoxifen fungerar bäst. Ett adjuvant behandlingsförslag presenterades som förmodligen kommer att påverka kommande riktlinjer. Varför lever patienter med spridd sjukdom längre? Theodoros Foukakis, Med dr, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Viktiga nya Onkologiska läkemedel moderator Docent Johan Ahlgren Anti- Her2 läkemedel Jonas Bergh Professor Här får vi en genomgång av ett flertal studier. Patienter som har en Her2 positiv tumör har sämre prognos pga dessa tumörer delar sig snabbare och metastaserar lättare. Det finns idag olika antikroppsbehandlingar som på olika sätt blockerar funktionen för Her2. Vid återfall av bröstcancer är det bättre att fortsätta med Her2 blockad än att sluta. Det är uppenbarligen bra med patologisk komplett remission. Adjuvant terapi är fortfarande 1 år. Traztuzumab som tillägg till kemoterapi förlänger överlevanden vid återfall av Her2 positiv bröstcancer. Läkemedel för trippelnegativ bröstcancer Niklas Loman, Med dr, Onkologiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus Det finns en genetisk instabilitet i trippelnegativ bröstcancer och det finns en avsaknad av distinkta läkemedel för denna typ av tumör. Typiskt är tidiga recidiv. Om inte tumören recidiverar är det en god nyhet. Är man recidivfri efter 5 år är det troligt att man fortsätter att vara recidivfri. Ca 8% av all bröstcancer är trippelnegativ. De trippelnegativa bröstcancrarna är framförallt ”basallike”. Trippelnegativ bröstcancer är dock inte samma sak som basallike bröstcancer. Det finns 6 olika ”typer” av trippelnegativ bröstcancer och dessa kan ha olika prognos. Kemoterapi är rekommenderad bas för behandling av trippelnegativ bröstcancer. Det går ganska bra för många patienter med trippelnegativ bröstcancer om de får kemoterapi. 32. Vid metastaserad sjukdom kan ny receptorstatus, Ki67 och andra markörer behöva analyseras igen då dessa kan ändras från primära data. En förändrad tumörbiologi kan leda till ändrad behandling. Nya läkemedel har utvecklats som visar överlevnadsvinster. Någon ökad överlevnad i metastaserad bröstcaner är inte uppbenbar vid tidigare populationsbaserade studier. Förbättrad överlevnad ses först i början av 2000-talet och begränsas till yngre patienter. Nya studier/uppdateringar är viktiga för att visa om trenden till förbättring fortsätter. Långt liv med spridd sjukdom- omvårdnadsaspekter Tina Bondesson Chefssjuksköterska, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Att leva med progressiv sjukdom innebär att leva i ovisshet och i svängningar med ständig uppmärksam på hur man mår. Tina beskrev olika förlopp. Cancer förändrar allt och ett återfallsbesked kan många gånger vara svårare än det primära beskedet. Patienten har en önskan om kontroll och att allt ska vara normalt. Man saknar information om olika behandlingsalternativ och önskar skriftlig information som är tillförlitlig. Det finns önskemål om tydlig översikt om vad som kommer att hända och patienten önskar behålla sin roll i familjen. Närstående är det viktigaste stödet men belastningen på relationer kan leda till separation. Fatigue och smärta är de vanligaste symtomen och kan uppkomma av sjukdomen eller efter behandling. Symtombördan påverkar livskvaliten och behöver kartläggas och underliggande faktorer som går att behandla ska behandlas. Många tycker att det känns bra att träffa andra i samma situation. Riktlinjer vid avancerad cancersjukdom: Vården ska ske multidiciplinärt och kontaktsjuksköterskor är en del av teamet. Information om sjukdomen ska ges till patienten och den ska vara individuell. Patienten behöver känna att de är delaktiga i vården och ålder ska inte vara avgörande för behandlingsplanen. Validerade instrument för bedömning av symtom och biverkningar behövs. De ska vara lätta att fylla i och kunna underlätta patientens kommunikation med vården. Tidig introduktion av palliativ vård med symtomkontroll ska prioriteras och brytpunktsamtal ska hållas när det inte längre är möjligt att bromsa sjukdomen. Prognostiska och prediktiva faktorer moderator professor Jonas Bergh Allmänna principer för prognostik och behandlingsprediktion Mårten Fernö, Professor, Onkologiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus Varje patients prover ska baseras på rätt analysresultat som le der till lämpligaste behandling för att kunna svara på frågorna, vilka patienter som ska ha behandling och vilka patienter som har högre risk för återfall? Faktorer man tar hänsyn till: • Lymfkörtelstatus • Överuttryck av östrogen/progesteron • Tumörstorlek • Grad • Her2 • Tumörens delningsfas, Ki67 Ny analys bör göras om tumören återkommer då tumörbiologin kan ha ändrats vilket kan leda till nya möjligheter att behandla. Bröstcancer är en komplicerad sjukdom där det är svårt att hitta bra biomarkörer, men arbete pågår. Nya och lovande markörer Åke Borg, Professor, Lunds Universitet • • • Gen-uttryck och genomiska förändringar. Bröstcancer är en heterogen sjukdom med molekylära subtyper, tumörstroma och ”hostfactors” Somatiska mutationer Konstitutionella/ genomlike mutationer och varianter Nya markörer versus gamla markörer Theodoros Foukakis, Med dr, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Sammantaget kan man idag säga att nya markörer studeras men kan ej ännu ersätta gamla markörer. Sammanfattningsvis var SOTA-dagarna för bröstcancer en mycket inspirerande och givande konferens som aktualiserade det senaste inom bröstcancervården idag. Att olika yrkeskategorier får möjlighet att träffas och inhämta Kvalitetskontrollrapport för nu använda markörer Mårten Fernö, Professor, Onkologiska kliniken Skånes Universitetssjukhus ny kunskap samt dela erfarenheter Förkortningen SweQa står för Swedish quality assurance eller Svensk kvalitetskontroll. Här beskrevs hur man arbetar med kvalitetsarbete. Målsättningen är att varje patients prover ska baseras på rätt analysresultat. utveckling av teamarbete inom är en viktig grundsten för fortsatt bröstcancervården i Sverige. CANCERVÅRDEN NUMMER 1 // 2015 UNDERSÖKNING visat att frekvensen och graden av CRF kan påverkas, bl a genom fysisk aktivitet, psykosociala stödinsatser och farmakologiska interventioner (Ahlberg et al 2003, Bower 2014). Trots den evidens som föreligger saknas strukturerad och systematisk grund för kliniska riktlinjer och rutiner för hur vi skall bemöta och omhänderta patienter med CRF. Att kunna identifiera individer som riskerar att drabbas av CRF samt erbjuda specifika interventioner är viktiga steg för att minska bördan av CRF och därmed förbättra graden av livskvalitet hos patienter som har eller har haft en cancersjukdom. Reflektion och prelimenärt resultat på webenkät om fatigue Inledning Att drabbas av fatigue (trötthet/kraftlöshet) vid svår eller långdragen sjukdom är ofta en normal reaktion. Långvarigt kan dock symtomet bli ett problem då den påverkar en person både fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt. Man kan uppleva sig kraftlös och utan sin vanliga gnista. Orken blir sämre. Man kan bli passiv jämfört med tidigare och undviker sådant som man är van att göra vilket kan leda till man inte riktigt känner igen sig. Alla dessa faktorer påverkar en persons välbefinnande i stor utsträckning. Cancerrelaterad fatigue (CRF) har under de senaste årtiondena kommit att uppmärksammats såväl kliniskt som vetenskapligt men det saknas fortfarande kunskap om hur symtomet diagnostiseras och hanteras. Vidare saknas kliniskt anpassade verktyg för uppföljning och utvärdering. Nationellt nätverk för cancerrelaterad fatigue, som är ett nätverk inom föreningen Sjuksköterskor i cancervård, bestämde sig under hösten 2013 för att genomföra en webbaserad studie med syfte att belysa hur CRF hanteras i klinisk praxis i Sverige. Målet var att utifrån studiens resultat kunna formulera nationella riktlinjer för omhändertagandet; inklusive undersökning, intervention samt uppföljning av patienter med CRF. Tidningen Cancervården och föreningens Facebook-sida användes för att informera om studien och en länk till det webbaserade formuläret fanns på föreningens hemsida. Här presenteras en preliminär rapport om resultatet och reflektioner kring metod och resultat. Cancerrelaterad fatigue Cancerrelaterad fatigue (CRF) är en form av uttalad trötthet som ofta förekommer hos patienter med cancersjukdom. CRF beskrivas i flera studier som 34. det mest frekvent förekommande symtomet samt det symtom som ger patienten mest besvär i samband med cancersjukdom och/eller behandling (se t.ex. Ahlberg et al 2003, Ahlberg 2004, Lundh Hagelin 2007a, 2009a, b). Patienterna själva beskriver sin CRF som upplevelse av brist på energi, ett ökat behov av vila, en sjukdomskänsla, ett psykologiskt obehag, en känslomässig påverkan, en tyngdkänsla i kroppen, en onormal svaghet, svårigheter att tänka klart och att koncentrera sig samt initiativlöshet (Ahlberg 2004). Beroende på typ av cancersjukdom och behandling samt metoder för skattning av symtomet varierar prevalensen mellan 25 % och 99 %. CRF kan också upplevas flera år efter att cancerbehandlingen har avslutats. CRF påverkar faktorer såsom sociala relationer, självkänslan, humör och dagliga aktiviteter och har därigenom en påtaglig påverkan på patientens livskvalitet (Magnusson et al 1999, Ahlberg 2004, Ahlberg et al 2005, Lundh Hagelin et al 2009a,b, Bower, 2014). Trots att CRF är så vanligt förekommande så är symtomet underrapporterat från både patienter och vårdpersonal. Det medför att symtomet ofta lämnas obehandlat. Ett troligt hinder för skattning och hantering av CRF är brist på information om underliggande mekanismer, riskfaktorer samt effektiva behandlingsstrategier och vårdhandlingar (Jakobsson et al 2008). Vad gäller underliggande mekanismer så finns visst stöd för att inflammatoriska processer bidrar till fatigue under och efter antitumoral behandling samt att det finns samband mellan CRF och förändringar i immun- och neuroendokrina systemen (Ahlberg 2004, Ahlberg et al 2004, Jakobsson et al 2010). Studier har också identifierat ett flertal möjliga riskfaktorer för utveckling av CRF, t.ex. genetiska riskfaktorer, nedstämdhet, depression, sömnrubbningar och fysisk inaktivitet (Ahlberg et al 2003). Interventionsstudier har Syfte Syftet med den studie vi genomförde var att genom en webbundersökning undersöka hur CRF bedöms, åtgärdas och utvärderas i kliniska sammanhang. framtagna frågeformuläret och gav synpunkter på förståelse och relevans av frågorna. De flesta synpunkterna som framkom rörde klargörande av frågorna utifrån vad frågorna syftade till samt i vissa fall tillägg av svarsalternativ som ansågs vara av betydelse. Inga ytterligare frågor lades till efter denna granskning. Enkäten estimerades att ta ca 10 minuter att besvara. Enkäten innehöll 24 frågor med inledandande frågor kring deltagarens utbildning, yrkeserfarenhet och uppfattning om vanligt förekommande symtom hos de patienter man vårdar. Fokus för enkäten var tillvägagångssätt gällande bedömning av CRF, vilka åtgärder som initieras och vilka professioner som ansvarar för bedömning och initierade åtgärder. Det efterfrågades även om patienten är delaktig i att få gradera och beskriva sin upplevelse av fatigue samt om delaktighet i val och utvärdering av insatta åtgärder. Genomförande Redan 1997 genomfördes en liknande studie som syftade till att undersöka hur sjuksköterskor inom onkologisk vård uppfattade och behandlade CRF (Magnusson, et al 1997). Utifrån denna studies frågor och resultat samt aktuell kunskap om fatigue sammanställdes ett uppdaterat frågeformulär. Innehållsvaliditen i formuläret testades genom att tolv personer; specialistsjuksköterskor, universitetslektorer och forskare, besvarade det Datainsamling Information om studien samt en inbjudan till deltagande publicerades i tidskriften Cancervård vid två tillfällen under 2014. Information om studien publicerades dessutom på Sjuksköterskor i cancervårds hemsida och som till föreningens Facebook-grupp. Enkäten var digitalt utformad och skulle besvaras via föreningens hemsida. Det beräknas att vid tidpunkten för studien hade föreningen ca 800 medlemmar. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Grundutbildning inom profession Specialistsjuksköterska inom onkologisk vård Specialistläkare i onkologi Annan specialistutbildning, vänligen ange Kandidatexamen Magisterexamen Masterexamen Licentiatexamen Doktorsexamen Annan utbildning med betydelse för nuvarande arbete, vänligen ange Figur 1. Utbildningsnivå för deltagare i studien. 35. CANCERVÅRDEN NUMMER 1 // 2015 UNDERSÖKNING 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Genomgår cytostatikabehandling Riktlinjer för bedömning av Genomgår strålbehandling Riktlinjer för åtgärd av Riktlinjer för uppföljning av Inga riktlinjer Genomgår kirurgisk behandling Ingen kännedom om befintliga riktlinjer Genomgår hormonell behandling Befinner sig i kurativ fas Smärta 41 41 35 8 2 Befinner sig i tidig palliativ fas Illamående 36 39 29 7 2 Befinner sig i sen palliativ fas Diarré 27 34 25 17 5 Förstoppning 26 28 21 21 5 Andfåddhet 21 17 10 24 8 Oro 18 19 10 26 7 Sömsvårigheter 17 17 10 25 9 Nedstämdhet 17 15 6 29 9 Barn i cancersjukdom Vårdas i hemmet Vårdas i öppen vård Vårdas i sluten vård Annat, vänligen ange Figur 2. Patientgrupper som deltagarna främst vårdade i sitt dagliga arbete. Deltagare i studien Totalt 54 personer besvarade enkäten mellan mars och oktober 2014. Av dessa var 49 sjuksköterskor och fem hade andra professioner. Av sjuksköterskorna angav 55 % att de hade specialistutbildning inom onkologi eller kirurgi (se Figur 1). Övervägande del av deltagarna hade arbetat över 10 år inom professionen. Deltagarna i undersökningen hade arbetat med patienter med cancersjukdom olika länge. Elva personer hade arbetat i mindre än fem år, tio personer hade arbetat i sex-tio år och 33 personer i över tio år. Av deltagarna arbetade 51 personer i dagligt kliniskt arbete med patienter med cancersjukdom. Se Figur 2 för information om vilka patientgrupper som deltagarna i huvudsak vårdade. Vanligaste förekommande symtom I undersökningen ombads deltagarna att uppge de fem mest frekvent förekommande symtomen/tecknen/biverkningar relaterade till cancersjukdom och/eller behandling som de identifierar bland patienter de vårdar. Här angav de 51 deltagarna totalt 256 olika förslag. Av de fem symtom som angavs kan flera ha berört samma område och har därför sorterats tillsammans vilket ger ett högre antal svar än deltagare i studien. De områden som ansågs vara mest frekvent förekommande var fatigue (antal 55), följt av illamående (antal 44), smärta (antal 39), eliminationsproblem så som förstoppning, diarré och miktionsproblem (antal 27), nutritionsproblem (antal 27), slemhinnebesvär, infektioner, och influensaliknande symtom (antal 22) samt själslig och psykisk påverkan där oro nämndes, oftast följt av ångest (antal 20). Aptitlöshet nämndes av 21 deltagare. Andra områden som rapporterades var problem relaterade till viktnedgång (antal 9), blodbilden; neutropeni, anemi, trombocytopeni och hematom, (antal 7). 36. Tabell 1. Finns det finns utarbetade riktlinjer för hur nedanstående symtom, tecken och/eller biverkningar skall bedömas, åtgärdas och följas upp inom din verksamhet? På frågan om vilka fem symtom som ansågs vara mest besvärande för patienterna uppgavs illamående (antal 42) och smärta (antal 42) som de mest besvärande. Dessa symtom följdes av fatigue (antal 39), problem med magen såsom diarré och förstoppning (antal 26), nutritionsproblem (antal 19), smärta (antal 19), infektioner med feber, frossa, mukosit (antal 17), hudbesvär (antal 9), viktnedgång (antal 6), ascites (antal 2) och andfåddhet (antal 2). garna (n=51) uppgav nio att det fanns riktlinjer för bedömning, sex att det fanns riktlinjer för åtgärder och fem att det fanns för uppföljning. Av deltagarna angav 33 av deltagarna att det inte fanns några riktlinjer för fatigue inom verksamheten. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Inte alls Riktlinjer för vanligt förekommande symtom Deltagarna ombads ange om det fanns utarbetade riktlinjer inom den egna verksamheten för hur nedanstående symtom/ tecken/biverkningar skall bedömas, åtgärdas och följas upp. Här rapporterade deltagarna (n=51) att det till största delen fanns utarbetade riktlinjer för smärta, följt av illamående och diarréer, se Tabell 1. Cancerrelaterad fatigue Enkäten fokuserade till stor del på CRF. Inledande frågan inom området var: Enligt din bedömning, hur besvärande är fatigue för den patientgrupp som du vårdar? De svar deltagarna (n=51) gav, visas i Figur 3. Deltagarna ombads att beskriva vad mer utöver cancersjukdom och dess behandling som leder till CRF hos de patienter de vårdar. Här gavs en mängd förslag såsom stress, oro, ovisshet, känsla av hopplöshet, förlust av rutiner och sociala kontakter. Vidare smärta, sömnsvårigheter samt inaktivitet. Här gavs också förslag som resor, logistik och väntetider samt påverkan av läkemedel som orsak till fatigue. Vi frågade deltagarna om det fanns utarbetade riktlinjer för hur CRF skall hanteras inom den egna verksamheten. Av delta- Lite En hel del Mycket hög grad Figur 3: Fördelning av svar på frågan: Enligt din bedömning: hur besvärande är fatigue för den patientgrupp som du vårdar? Samtal uppgavs av 28 deltagare som den metod som användes för att bedöma grad av CRF. Därefter kom observation som en använd metod. Skattningsskalor som metod för bedömning av CRF beskrevs av fyra deltagare. Numerisk skala (NRS), Visuell Analog Skala (VAS) och Edmonton Symtom Assessment System (ESAS) uppgavs som instrument som användes. Av de som besvarade enkäten (n=51) uppgav 23 respondenter att samtal om fatigue initierades av dem själva. Därutöver angav 17 personer att samtal initierades av patienten, tre att det initierades av närstående och en att det gjordes av annan vårdgivare. Sju deltagare uppgav att samtal inte initierades alls. Sjuksköterskan var den profession som angavs vara den av de olika yrkesprofessionerna som främst ansvarade för bedömningen av fatigue, följt av läkare, undersköterska och sjukgymnast. Reflektion Den låga svarsfrekvensen i studien gör att resultatet blir osäkert. Dock ger studien en indikation på att det finns behov av utveckling och införande av nationella riktlinjer för hantering och lindring av CRF. Vad som kan anses som en styrka var att 55 % av de svarande var specialistsjuksköterskor, en grupp som är viktig inte bara i arbetet kring symtomlindring utan också vid initiering av riktlinjer. Deltagarna i studien representerar också en grupp med lång erfarenhet av onkologisk vård. Studien annonserades i Cancervården. Som metod för datainsamling valdes en webbenkät som skulle besvaras genom hemsidan för Sjuksköterskor i cancervård. Syftet med val av metod var att på ett enkelt sätt nå alla medlemmar i föreningen och få stor spridning inom verksamhetsfältet och i landet. Fördelar med digital datainsamling är att många personer kan nås och delta i studier på ett enkelt sätt och att forskare kan nå personer som man inte annars skulle kunnat få kontakt med och det är tids- och kostnadseffektivt. Wright (2007) beskriver att erfarenheterna varierar från att digital datainsamling möjliggör ett större antal deltagare än vid traditionell papparsbaserad datainsamling, medan andra erfarenheter snarare är tvärtom, att det kan vara svårt att få hög svarsfrekvens i webbundersökningar, som i vår studie. I en webbundersökning riktad till läkare och sjuksköterskor inom onkologisk vård i Nederländerna erhölls en svarsfrekvens på 34 % (Jonker et al, 2014). Denna undersökning använde personligt utskickad information om studien vilket möjligen ökar svarsfrekvensen istället för att själv behöva upp- 37. CANCERVÅRDEN NUMMER 1 // 2015 UNDERSÖKNING söka en hemsida för att delta i en studie. Vi har även erfarenhet från tidigare studier där deltagarna fick välja att besvara en enkät traditionellt via post eller digitalt och där endast 24 av 196 valde att besvara enkäten digitalt (Jakobsson et al, 2013). Vår erfarenhet från denna undersökning är att det är möjligt att skapa en webbenkät där olika svarsmöjligheter kan ges. Det är också ett sätt att nå många möjliga deltagare på kort tid och till en låg kostnad. Dock trodde vi att vi skulle få en högre svarsfrekvens än vad som genererades. Vi kan också konkludera att vi hade behövt sprida information om studien på andra sätt än bara genom Cancervården. Enkäten gick inte att svara på per telefon, ett sätt som framkom varit värdefullt för flera av de som önskade delta. Vi kommer att fortsätta analysera hur CRF bedöms, åtgärdas och utvärderas i kliniska sammanhang. Vad dessa preliminära resultat pekar mot är att patienter med cancersjukdom i olika skeden upplever en mängd olika symtom, ofta parallellt förekommande, något som också framkommit i flertalet andra studier (Ahlberg et al 2003, Ahlberg 2004, Ahlberg et al 2005, Jakobsson et al 2014). Fatigue tillhör ett av de symtom som i denna undersökning, liksom i många andra studier, beskrivs vara mest frekvent förekommande i relation till sjukdom och behandling. Vidare ett symtom som är besvärande. För flera symtom finns riktlinjer för bedömning, åtgärder och uppföljning, Fatigue angavs av en stor del av de svarande som ett av de symtom som det inte fanns riktlinjer för vilket visar vikten att arbeta för införandet av nationella riktlinjer för lindring av fatigue. I motsvarande studie som gjordes 1997 (Magnusson et al 1997) rapporterades också CRF som ett av de mest frekvent rapporterade symtomet. Vidare att det inte fanns några etablerade omvårdnadsåtgärder. Sjuksköterskor efterfrågade vidareutbildning och verktyg för utvärdering av trötthet och trötthetens orsaker och behandling. Anledning till att vården inte har kommit längre i frågan måste belysas. En majoritet av deltagarna i vår studie använde samtal som metod för att bedöma granden av fatigue. Tidigare studier har visat att samtal är det vanligaste sättet för att bedöma symtom. Samtidigt ser vårdgivaren begräsningarna i att bland annat kunna utvärdera insatta åtgärder endast genom samtal (Jakobsson et al 2008). Under framförallt de senaste 40 åren har forskning kring teorier, metoder och tillämpningar av subjektiva mätningar av hälsa och livskvalitet, samt olika aspekter som fatigue, utvecklats. Vid mätningar och skattningar av fatigue har det lyfts fram att det är en fördel att använda självrapporterande instrument som mäter den multidimensionella karaktären hos fenomenet (Östlund 2008). Trots denna kunskap var det endast fyra deltagare som beskrev skattningsskalor som metod för bedömning av CRF. Idag finns det tillgängliga multidimensionella skattningsskalor på svenska såsom svenska Piper Fatigue Skalan (Östlund 2008, Jakobsson et al 2013) samt MFI-20 (Lundh Hagelin et al 2007a). Dessa formulär används framför allt i forskningssammanhang. Det har också visats att det inte är helt enkelt att använda omfattande skattningsskalor som dessa i kliniskt arbete (Lundh Hagelin et al 2007b), varför detta är ett område som behöver fokuseras och där utbildning av vårdgivarna krävs. Vi vet sedan tidigare att patienter med cancersjukdom behöver stöd och vägledning i att hantera CRF. Aktuell studie har gett oss kunskap om att vården behöver utveckla omhändertagandet av patienter med CRF. Systematiska underlag för undersökning, intervention samt uppföljning, behöver sammanställas och implementeras. Att utveckla kliniska riktlinjer för CRF är en viktig del i ett sådant arbete och något som vi inom fatigue-nätverket prioriterar. Karin Ahlberg Leg ssk, docent Institutionen för vårdvetenskap och hälsa Sahlgrenska akademin, Göteborgs Universitet Sofie Jakobsson Leg ssk, fil dr Institutionen för medicin och Centrum för personcentrerad vård Sahlgrenska akademin, Göteborgs Universitet. Carina Lundh Hagelin Leg ssk, fil dr Sophiahemmet Högskola & Stiftelsen Stockholms Sjukhem. Institutionen för Lärande, Informatik, Management & Etik, Karolinska Institutet. Ulrika Östlund Leg ssk, fil dr Karolinska Institutet, Sektionen för omvårdnad och Linnéuniversitetet. Institutionen för hälso- och vårdvetenskap samt Centrum för klinisk forskning,Region Gävleborg Referenser VIDARKLINIKEN Ahlberg K, Ekman T, Gaston-Johansson F, Mock V (2003) Evaluation and Management of Cancer-Related Fatigue in adults – A Review. Lancet, 362, 640-650. Lundh Hagelin C, Seiger Å, Fürst CJ (2006) Quality of life in terminal care – with special reference to age, gender and marital status. Supportive Care in Cancer, 14(4):320-328. Rehabilitering för patienter med cancer - nu även inom vårdval! Ahlberg K. (2004) Cancer-related fatigue: experience and outcomes (Akademisk avhandling). Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin, Göteborgs Universitet. Lundh Hagelin C, Wengström Y, Runesdotter S, Furst C J (2007a) The psychometric properties of the Swedish Multidimensional Fatigue Inventory MFI-20 in four different populations. Acta Oncologica, 46(1), 97-104. Vi har avtal med flera landsting och tar emot patienter från hela Sverige. Ahlberg K, Ekman T, Gaston-Johansson F. (2004) Levels of fatigue compared to levels of cytokines and hemoglobin during pelvic radiotherapy – A pilot study. Biological Research for Nurses 5(3): 203-210 Vård som berör och som präglas av respekt för varje människa, dess unika behov och förmåga. a garn Hjärtligt välkommen! a d i g kolo On r på nte r mo 5 å v l til 201 men 0 mars m o Välk å 16-2 e i Um Inskrivning tel 08-551 509 07 [email protected] Växel tel 08-551 509 00 Studiebesök tel 08-551 509 77 [email protected] www.vidarkliniken.se/sjukhus 38. Ahlberg K, Ekman T, Gaston-Johansson F (2005) Fatigue, psychological distress, coping resources and functional status during radiotherapy for uterine cancer – experience and relations. Oncology Nursing Forum 10:32(3): 633-640. Stipendier att söka! Fonden mot prostatacancer har som syfte att stödja svensk prostatacancerforskning, utveckla kompetensen hos vårdpersonal inom prostatacancervården samt genomföra opinionsbildande insatser i kampen mot prostatacancer. Stipendier för kompetensutveckling kan sökas året om och delas kontinuerligt ut av Fonden mot prostatacancer. Välkommen med din ansökan! www.prostatacancerforbundet.se Bower, J. E. (2014). Cancer-related fatigue - mechanisms, risk factors, and treatments. Nat. Rev. Clin. Oncol. 11, 597–609; published online 12 August 2014; doi:10.1038/nrclinonc.2014.127 Jakobsson S, Ekman T, Ahlberg K. (2008) Components that influence assessment and management of cancer-related symptoms: an interdisciplinary perspective. Oncology Nursing Forum, 35(4), 691-698. Lundh Hagelin C, Wengström Y, Tishelman C, Fürst CJ (2007b) Nurses’ experiences of clinical use of a quality of life instrument in palliative care. Contemporary Nurse, 27(1):29-38. Lundh Hagelin C, Wengström Y, Fürst CJ (2009a) Patterns of fatigue related to advanced disease and radiotherapy in patients with cancer – a comparative cross-sectional study of fatigue intensity and characteristics. Support Care in Cancer, 17(5):519-526, Publicerad online 20080913. Lundh Hagelin C, Wengström Y, Åhsberg E, Fürst CJ (2009 b) Fatigue dimensions in patients with advanced cancer in relation to time of survival and quality of life, Palliative Medicine, 3(2):171-178, Publicerad online 20081024. Jakobsson S, Ahlberg K, Taft C, Ekman T. (2010) Exploring a link between fatigue and intestinal injury during pelvic radiotherapy. The Oncologist, 15(9), 1009-1015. Magnusson K, Karlsson E, Palmblad C, Leitner C, Paulson A (1997) The Swedish nurses´ Estimation of fatigue as a Symptom in Cancer Patients - Report upon an Questionnaire. European Journal of Cancer Care; 6, 186-191. Jakobsson S, Taft C, Östlund U, Ahlberg K. (2013) Performance of the Swedish version of the Revised Piper Fatigue Scale. European Journal of Oncology Nursing, 17(6), 808-813. Magnusson K, Möller A, Ekman T, Wallgren A (1999) A qualitative study to explore the experience of fatigue in cancer patients. European Journal of Cancer Care, 8(4), 224-232. Jakobsson S, Ekman T, Ahlberg K. (2014) Living through pelvic radiotherapy-A mixed method study of self-care activities and distressful symptoms. European Journal of Oncology Nursing; published online 4 November. Wright KB. (2007) Researching Internet-Based Populations: Advantages and Disadvantages of Online Survey Research, Online Questionnaire Authoring Software Packages, and Web Survey Services . Journal of Computer-Mediated Communication, 10(3), 00. Jonker JM, Smorenburg CH, Schiphorst AH, Van Rixtel B, Portielje JEA, Hamaker, ME. (2014) Geriatric Oncology in the Netherlands: a survey of medical oncology specialists and oncology nursing specialist. European Journal of Cancer Care 23, 803-810. Östlund U (2008) Livskvalitets- och hälsoaspekter i onkologisk omvårdnad: Patient och familjeperspektiv. (Avhandling för doktorsexamen), Karolinska Institutet, Stockholm. 39. Medlemssidor RAPPORT Effektivare diagnostik genom nya former för samarbete i nätverk. ExDIN-projektet 40. Årets sjuksköterska i cancervård Nu är det dags att nominera någon av dina fantastiska kollegor till utmärkelsen, årets sjuksköterska i cancervård 2015. E xDIN är ett projekt som stöds ekonomiskt av VINNOVA, vårdens ”innovationsbyrå”. I projektet har Landstinget Blekinge, Stockholms Läns Landsting, Region Skåne, Kungliga Tekniska Högskolan, Blekinge Tekniska Högskola och teknikföretaget RxEye samarbetat inom området Effektivare diagnostik genom nya former för samarbete i nätverk. Ffa har vi tittat på samarbetsformer som kan användas inom patologi, radiologi och MDT, för bättre kvalitet och patientsäkerhet samt högre effektivitet. ExDIN fas 2 har nyligen avslutats och man har ansökt om nya medel för att etablera ett nationellt nätverk för patologi med målet ”rätt svar med lika och korta svarstider” samt effektivare utbildning av nya patologer, allt för att rå på resursbristen inom patologin. Multidisciplinär terapikonferens (MDT) är ett avgörande moment, framför allt i cancerpatientens vårdprocess, då ett antal utvalda specialister samlas runt patientens fall, illustrerat av relevant data. Resultatet av en MDT är ett gemensamt beslut om ett skräddarsydd och optimerad behandlingsrekommendation. Det finns evidens för att MDT ger bättre resultat vad gäller bland annat överlevnad, livskvalitet, patientupplevelse och tid till behandling. MDT ökar därför snabbt inom olika cancerprocesser i Sverige och arbetssätten behöver effektiviseras så att redan ansträngda resurser räcker till. Alla patienter skall dessutom erbjudas vård på lika villkor och detta är därför ett viktigt övergripande effektmål för projektet. I dagens MDT-process finns ett antal utmaningar och problem som bl.a. rör stor tidsåtgång vid förberedelsearbetet och informationsinhämtningen, ostrukturerad presentation av patientmaterialet, begränsad tillgänglighet till konferensen, osynkroniserad dokumentation av MDT-resultatet, även här med stor tidsåtgång. Vi har i ExDIN visat att kvalitet, patientsäkerhet samt effektivitet i processen kan förbättras avsevärt av nya arbetssätt, med understöd av IT. ExDIN-projektets delprojekt MDT har arbetat med de olika delmomenten i MDT-processen: förberedelse inklusive datainsamling, genomförande av MDT samt dokumentation och efterarbete. Ett IT-stöd har kravställts och en prototyp har tagits fram, i nära samarbete med de i MDT ingående specialisterna. En ny roll har föreslagits, MDT-koordinator, som ska stödja processens olika skeden. I projektet har man identifierat minsta möjliga relevanta information, nödvändig för att kunna ta gemensamt beslut om behandlingsförslag. Informationen matas i förväg in i strukturerad form, i mallar, automatiskt eller manuellt. Bl a har en mall skapats för kontaktssjuksköterskan där hen kan föra in, i korthet, patientens egna önskemål och nuvarande statur/aktivitetsgrad. Se hit alla sjuksköterskor! Kriterier för nomineringen är en sjuksköterska i klinisk verksamhet som kollegorna upplever har gjort en särskilt värdefull insats för patienterna, de närstående och/eller avdelningsarbetet. Den vinnande sjuksköterskan får ta emot utmärkelsen i samband med Sjuksköterskor i Cancervårds årsmöte den 20 maj. Vinsten är 5000 kronor som är avsedda att användas till utbildning inom tjänsten. Nomineringen vill vi ha senast den 7 april 2015. Du skickar din motivering och kandidatens namn, arbetsplats och telefonnummer till [email protected] Du som nominerar och den nominerade ska vara medlem i föreningen Sjuksköterskor i Cancervård. Hälsning från Carin Lundgren vårdenhetschef Gävleborg som fick utmärkelsen årets sjuksköterska i cancervård 2014: Jag är mycket tacksam för utmärkelsen efter att ha arbetat inom cancervården i 26 år. Stipendiet gjorde det möjligt för mig att delta i EONS 9, den 18-19 september 2014 i Istanbul. Det var en bra konferens genomgående där 60% av postrarna kom från Sverige. Föreläsningarna om ledarskap och patientsäkerhet gav mycket eftertanke och idéer till hur vi kan fortsätta jobba med detta hemma. Intressanta föreläsningar men det som rörde oss mest var en mammas berättelse om hennes son som hade en hjärntumör och senare avled. Vinnaren utses av styrelsen för Sjuksköterskor i Cancervård. Det har skapats en översikt av relevant data kring patientfallet som är tänkt att användas vid själva konferensen. Behandlingsrekommendationen dokumenteras sedan under pågående MDT så att ronddeltagarna direkt kan se, och godkänna, den gemensamma rekommendationen. Därefter sker distribution av MDT-resultatet till olika intressenter/IT-system, t ex journalen. Riskanalysen har visat att i stort sett samtliga risker som identifierats i ett nulägesscenario har kunnat elimineras efter implementation av nya arbetssätt och det inom ExDIN kravställda MDT-verktyget. Nyttoanalysen visar tydligt att nya arbetssätt, som stöds av ett MDT-verktyg, skulle ge minskad oro för patienten, ökad patientdelaktighet, förbättrade behandlingsresultat, ökad frigjord tid för verksamheten samt ökad kompetens i MDT-gruppen. De positiva effekterna på kvaliteten har inte analyserats utförligt, men tydlig nytta kan förutses. Den ökade frigjorda tiden för vården ger den enskilt största nyttan, mätt i pengar. Nya behov hos både patienten och vården ställer krav på en effektivare multidisciplinär samverkan, både inom och utanför traditionell MDT. Det behövs flexiblare tillgänglighet till samverkanslösningar för ökad kvalitet, patientsäkerhet samt bättre utnyttjande av redan ansträngda resurser. En bättre process för MDT är en nödvändighet för att kunna möta utmaningarna som förutspås för cancervården. Vi arbetar nu med att verifiera de nya arbetssätten ute i cancervården samt med att ytterligare precisera kraven på ett IT-stöd. Vår förhoppning är att hitta den nödvändiga finansieringen och komma igång med utvecklingen av IT-stödet inom det närmaste halvåret. Utvecklingsstipendium - Stipendium för utveckling inom cancervården Välkommen att söka Utvecklingsstipendium. Stipendierna är till för föreningens medlemmar och avser att stimulera och öka kompetensen. Det går att söka medel för projektoch utvecklingsarbete, studiebesök och hospitering vid onkologiska verksamheter samt fortbildningsaktiviteter (ej grundutbildning eller akademiska studier). Årsm ö 19 ma te j Kallelse till Årsmötet för Sjuksköterskor i cancervård Årsmötet för Sjuksköterskor i Cancervård hålls 19 Maj 2015 kl. 17.00 PLATS: RCC lokaler, Västgötagatan 2, plan 4 Stockholm Utvecklingsstipendium delas ut två gånger per år, vid varje tillfälle delas två stipendier om vardera 2 500 kronor ut. Utlysningen annonseras i tidningen Cancervården samt på föreningens hemsida, sista ansökningsdatum är 15 mars respektive 15 september. På föreningens hemsida www.cancervard.se kommer föredragningslista, strategiplan, handlingsplan, förslag till verksamhetsberättelse samt inkomna motioner att finnas tillgängliga. Skicka din ansökan med mail till [email protected] Ingen föranmälan krävs. Välkommen med din ansökan! Väl mött! Styrelsen Sjuksköterskor i Cancervård 41. STYRELSE SJUKSKÖTERSKOR I CANCERVÅRD PATIENTFÖRENINGAR ORDFÖRANDE Camilla Hultberg Karolinska universitetssjukhuset, Radiumhemmet, Stockholm Tel: 08-517 736 38, 073-966 19 01 [email protected] Bröstcancerföreningarnas riksorganisation/BRO Sturegatan 4, 5 tr, Box 1386, 172 27 Sundbyberg Tel: 08-546 40 530, Fax: 08-546 40 539 [email protected], www.bro.org.se SEKRETERARE Gail Dunberger Ersta Sköndal Högskola Stigbergsgatan 30 116 28 Stockholm [email protected] Anki Delin-Eriksson Verksamhetsutvecklare Onkologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset Blå stråket 2 413 45 Göteborg Tel: 031-3428654 [email protected] Organisationen för Sjuksköterskor i cancervård. ISSN 1401-6583. TS registrering begärd. Redaktionen ansvarar ej för insänt, ej beställt material (text och bild). För signerade bidrag ansvarar författarna. Cancer- och Trafikskadades Riksförbund/CTRF Box 9509, Sandhamnsgatan 61, 102 74 Stockholm Tel: 08-522 001 00, Fax: 08-522 001 10 [email protected], www.cancertrafik.se CHEFREDAKTÖR Ulrika Persson [email protected] Cancerfonden-Riksföreningen mot cancer David Bagares gata 5, 101 55 Stockholm Tel: 08-677 10 00, Fax: 08-677 10 01 [email protected] www.cancerfonden.se LEDAMÖTER Kristina Finnilä Karolinska Universitetssjukhuset MK1-divisionen C2:64 141 86 Stockholm [email protected] ANSVARIG UTGIVARE Camilla Hultberg [email protected] Stödföreningen för Cancerpatienter Ö. Larmgatan 10, 411 07 Göteborg Tel: 031-15 19 92, Fax: 031-15 19 92 PRODUKTION Adviser försäljning AB Mikael Källman Gävle sjukhus Avdelningen 17 Onkologkliniken 801 87 Gävle Tel: 026-154427 [email protected] ANNONSER Sveriges Cancersjukas Riksförbund/SCR Box 7107, Barks väg 14, 170 07 Solna Tel: 08-31 82 05, Fax: 08-32 07 60 [email protected] www.cancersjukasriks.se KASSÖR Per Lindblom Karolinska Universitetssjukhuset Onkologiska kliniken, P14 181 83 Stockholm [email protected] Cecilia Olsson Karlstads Universitet Avd för omvårdnad, Karlstad Tel: 054-700 10 27, 0731-59 86 16 [email protected] Katarina Sjövall FoUU ledare Skånes onkologiska klinik, Skånes Universitetssjukhus, Lund [email protected] Ann-Christine Svensk Cancercentrum Strålbehandlingsavdelningen 901 85 Umeå [email protected] Adviser försäljning AB Ansvarig säljare: Vejde Ericsson [email protected] Tel: 08-408 055 05 FORM Adviser försäljning AB 6 nummer per år/250 kronor. Medlemsavgift 250 kronor per år insättes på Riksföreningens för sjuksköterskor i Cancervårds Plusgiro: 440 51 00-1 Riksföreningens hemsida www.cancervard.se KU, Radioterapi, Onkologiska kliniken, Stockholm Tel. 08-517 758 83, 0736-99 88 67 Gynsam, Gyncancerföreningarnas Nationella Samarbetsorganisation Storgatan 52B, 852 30 Sundsvall Tel: 060-12 77 54 [email protected]/[email protected] www.gynsam.se Lungcancerföreningen Stödet Barks väg 14, 170 73 Solna Kontakttelefon: 08-514 833 000 Journummer/Stödtelefon: 020-88 55 33 www.stodet.se Svenska Laryngförbundet/SLF Barks väg 14, 170 73 Solna Tel: 08-655 83 10, 655 83 20 Fax: 08-655 46 10 [email protected] www.laryngforbundet.nu/ Blodcancerförbundet Blodcancerfonden Box 1386, Sturegatan 4, 172 27 Sundbyberg Tel: 08-546 405 40 E-post: [email protected] www.blodcancerforbundet.se Carpa – För patienter med tumörsjukdomar i hormonproducerande organ [email protected] www.carpapatient.se Sipples Patientförening Stallvägen 59, 269 38 Båstad Tel: 0431-758 26, [email protected] www.sipples.se Svenska Hjärntumörföreningen Norra Forsåkersgatan 21, 431 63 Mölndal Tel: 0701-91 31 63 [email protected] www.hjarntumorforeningen.se Ung Cancer Tel: 031-75 77 111 [email protected] www.ungcancer.se Nätverket mot cancer Box 85, 280 20 Bjärnum, Tel: 0705-72 60 80 [email protected] www.natverketmotcancer.se Nätverket Mot Gynekologisk Cancer Parkvägen 46, 131 41 Nacka Tell: 0733-45 69 87 [email protected] www.gyncancer.se ILCO Riksförbundet för stomioch reservoaropererade Box 1386, Sturegatan 4A, 172 27 Sundbyberg Tel: 08-546 40 520 [email protected] www.ilco.nu Många av dessa patientföreningar delar också ut stipendier till vårdpersonal ProLiv, Patientförening för prostatacancersjuka Barks väg 14, 170 73 Solna Tel: 08-655 44 30, [email protected] www.prostatacancerforbundet.se Nästa nummer av Cancervården REDAKTIONEN Ulrika Persson Radioterapiavdelningen Radiumhemmet och Södersjukhuset, Onkologiskakliniken Karolinska Universitetssjukhuset Tel: 072-3118616 [email protected] Karin Wieselblad Onkologkliniken P54 Karolinska Universitetssjukhuset Tel: 0733-995967 [email protected] Maria Roos Strålbehandlingensavdelningen Universitetssjukhuset Örebro Tel: 019-602 38 23 [email protected] Annette Holst-Hansson Strålbehandling VO onkologi och strålningsfysik, Lund Tel: 046-177944 [email protected] [email protected] kommer ut 26 maj 2015 Sjuksköterskor i Cancervård 43. POSTTIDNING B Avsändaradress: Cancervården, c/o Adviser AB, Åsgatan 2, 153 30 Järna Fortimel Compact Neutral Ett neutralt alternativ av Sveriges mest använda kompakta näringsdryck.Total finns nu 8 smaker. Fortimel Compact Protein Persika Mango Ny spännande smak av Sveriges mest proteinrika näringsdryck.* Välj mellan totalt 5 olika smaker. * 14,4 g protein/100 ml Har du frågor om Nutricias näringsdrycker? Kontakta Nutricia Direkt. Vardagar 9-15, Tel: 08-24 15 30 Kcal Protein 30 0 12 g Kostfiber g 0 1 ml R 25 PE R PE Nu kommer två nya smaker av Sveriges mest använda kompakta näringsdrycker. 1 Nyheter från Nutricia! 25 ml Kcal Protein 30 0 18 g Kostfiber g 0
© Copyright 2024