Cancervårde nr 1 2015 - Sjuksköterskor i cancervård

RAPPORT // CECILIA OLSSON
RAPPORT // BERIT FINNSTRÖM
Lets talk about sex, sid 6.
Nystartad bedömningsenhet, sid 18.
NUMMER 1 // 2015
CANCERVÅRDEN
Rapport
Rapport från
från SOTA-dagarna
SOTA-dagarna
Intrervju:
Anik Delin Eriksson
Ericsson
Intervju: Möt Anki
specialistsjuksköterska
specialistsjuksköterska ii onkologi
onkologi
Sjuksköterskor
Sjuksköterskor
i iCancervård
Cancervård
CANCERVÅRDEN
NUMMER 1 // 2015
Bristol-Myers Squibb
visar vägen inom
immunonkologi
10
24
14
6
Innehåll // Nummer 1
Kan vi utnyttja kraften
hos kroppens eget immunförsvar
för att bekämpa cancer?
Immunonkologi grundar sig på insikten om hur kroppens eget immunförsvar
kan utnyttjas för att bekämpa cancer. Vår forskning ökar förståelsen
för hur cancer kan undkomma immunsystemet och potentialen inom
immunonkologi fortsätter att driva våra forskningsinsatser.
Vi på Bristol-Myers Squibb fortsätter att forska och utveckla innovativa
behandlingar som kan hjälpa patienter i deras kamp mot cancer.
Ledaren
4.
Redaktören har ordet
5.
Lets talk about sex
6.
Cancer drabbar alla
9.
Systemhantering
10.
Behandlingsschema vid svår diarré
12.
Intervju med Anki Delin Eriksson
14.
Psykologiska reaktioner på trauma
17.
Nystartad Bedömningsenhet på Radiumhemmet
18.
Örebro på alerten
20.
Evidens för SBAR
23.
Rapport från SOTA-dagarna
24.
Reflektion och Prelimenärt resultat på webbenkät om fatigue
34.
ExDIN-projektet
40.
Medlemssidor
41.
Jan 2015 ONCSE15NP00159
bms.se
3.
LEDARE
REDAKTÖREN
Ledaren
H
ar ni någon gång bytt almanacka och upptäckt att
Redaktören har ordet
medlem Kristina ”Kicki” Finnilä. Kicki deltog i paneldebatt
alla arbetsstruktur, alla koder, ja hela livet finns i den
om ”Vägen till framtidens cancervård” tillsamman med
gamla almanackan. Det är där jag befinner mig just
patientföreningsföreträdare och företrädare från sjukvården,
N
u har du första ordinarie numret för 2015 i din hand!
Har ni PM eller riktlinjer på er klinik får ni gärna höra av er.
Jag hoppas ni har haft glädje av Extranumret som
Önskar er alla trevlig läsning och ser fram emot att träffa
nyligen kom i era postlådor. Jag hoppas också att ni
några av er i Umeå.
kände igen er i tidningen och inte tycker den förändrats till
nu. Jag har använt mig av en gammal hederlig almanacka,
SKL och RCC. Här diskuterades hur vi når en jämlik vård bl.a.
stort och tjock som en kokbok som alla har skrattat åt. I den
med hjälp av standardiserade vårdförlopp och kompetens-
det sämre. Vi i redaktionen är i alla fall mycket nöjda med
så har jag haft allt av vikt för mitt dagliga liv såväl på arbetet
försörjningsplaner. Viktiga frågor som engagerar, att kunna
resultatet.
som privat. Efter stor påtryckning ifrån kollegor, vänner och
delta och påverka i debatten om hur morgondagen cancer-
Vi i redaktionen och styrelsen vill att vi ska vara en levan-
vuxna barn har jag övergått till den digitala världens alma-
vård skall prioritera är ett måste. Speciellt nu när flera av
de och aktiv förening. Vi försöker uppdatera er via Sociala
nacka. Jag ser vinster i att synka telefon, almanacka och
våra stora sjukhus runt om i landet genomför nedskärningar
medier så ofta det är möjligt. Ni följer väl oss på Facebook!?
mail. Men som alltid vid förändring finns det inledningsvis
inom cancervården. Detta innebär en stor risk för att patien-
Skriv gärna inlägg och skapa diskussioner där! Vår hemsida
lite ”barnsjukdomar”. I mitt fall innebar det att jag nästan
ter och anhöriga påverkas negativt.
kommer vi under året att förbättra och förnya.
missade skrivandet av denna ledare. Detta hade inte hänt
Huvudtemat i detta nummer är akutonkologi, vilket
Vi har många utmaningar inom onkologin just nu. Det
med min ”kokbok” och jag lovar att ha förtröstan, snart får
innefattar flera intressanta artiklar däribland Per Lindblom
kan jag se är ganska lika runt om i landet. Jag tycket det är
även jag ihop min digitala värld.
artikel om den nystartade bedömningsenheten i Stock-
skrämmande med den personalbrist som råder. Jag tycker
holm, inspirerad av kollegornas arbetsätt i Lund. Ytterligare
att vi alla måste göra reklam för denna intressanta, spän-
ett seminarium under den internationella Världscancerda-
intressant artiklar om symtomkontroll och akutonkologiska
nande och givande specialitet vi är verksamma i.
gen. Den 4 februari gick det av stapeln med temat “Mot can-
tillstånd ger er förhoppningsvis bra och informativ läsning.
För sjätte året i rad så arrangerade Nätverket mot cancer
cer – För cancerpatienterna”. Syftet med Värdscancerdagen
Hoppas nu att vi ses på onkologidagarna 17-20 mars i
om några fungerande vårdteam, något att se fram emot!
Har ni några tankar och idéer om framtida artiklar så är
ni hjärtligt välkomna att dela med er av dem.
Väl mött i maj! // Ulrika Persson
I detta nummer är huvudtemat Akut onkologi och vi har
Umeå. I nästa nummer planerar vi intressant rapportering
i landet. I Porträttet kan Du läsa om Anki Delin Eriksson
des situation hos allmänhet, profession och beslutsfattare,
ifrån konferensen. Sedan vill jag påminna er alla om Sjuk-
som är verksamhetsutvecklare på Onkologiska kliniken
Här skall också ges utrymme att genom information påver-
sköterskor i Cancervårds årsmöte den 19 maj. I anslutning
Sahlgrenska i Göteborg. Hon har även skrivit en artikel om
ka beslutsfattare att prioritera resurser till cancervården.
till årsmötet kommer vi att ha en utbildningseftermiddag
Symtomhandboken, som säkert några av er hörde talas
Ett flertal av våra ledande politiker var på plats däribland
men temat Säker hantering av cytostatika. Vill avslutnings-
om på Årsmötet 2014. Per Lindblom vid Radiumhemmet i
folkhälso- sjukvårds- och idrottsminister Gabriel Wikström
vis påminna om Året sjuksköterska, har du en kollega som
Stockholm har blivit intervjuad om hur han har arbetat med
(S) samt tidigare socialminister Göran Hägglund (KD) och de
du vill uppmärksamma skicka in en motivering till oss. I sam-
akut onkologi och om hur det har varit att starta en Bedöm-
var rörande överens om att cancervården skall prioriteras.
band med årsmötet uppmärksammas Årets sjuksköterska.
ningsenhet av akuta patienter på hans arbetsplats. Vi har
letat efter gemensamma riktlinjer kring akuta symtom, bla
Representanter för den svenska cancervården fanns också
4.
ling från Onkologidagarna. Ni kommer även att kunna läsa
flera uppslag om hur det arbetas med detta lokalt runt om
är att öka kunskapen om cancerpatienternas och närståen-
på plats, däribland Sjuksköterskor i Cancervård styrelse-
I slutet av maj kommer ett nytt fullspäckat nummer med
fokus på ”Det multiprofessionella teamet samt en återkopp-
Camilla Hultberg, ordförande Sjuksköterskor i Cancervård
neutropeni. Döm om vår förvåning när vi inte hittat något.
Camilla Hultberg
Ordförande Sjuksköterskor i Cancervård
Ulrika Persson
Chefredaktör
[email protected]
[email protected]
5.
CANCERVÅRDEN
NUMMER 1 // 2015
ARTIKEL
Tillträdande ordförande i Sjuksköterskor i cancervård Cecilia ”Sissi” Olsson
disputerade vid Karlstad universitet den 28 maj 2014 med avhandlingen
Sexuality in patients treated for hematologic malignancies- Problems
and the need for support from patients’ and nurses’ perspectives.
Cecilia Olsson
Specialistsjuksköterska i onkologi, filosofie doktor i omvårdnad, universitetslektor i sjuksköterskeprogrammet, Karlstads universitet
Let’s talk about sex!
Sexualiteten har betydelse för patienter med
cancer och vi måste förhålla oss till det.
C
ecilia Olsson är specialistsjuksköterska i onkologi och har lång
klinisk erfarenhet inom onkologisk- och palliativ vård inom Landstinget
i Värmland. Sedan hösten 2014 arbetar
hon som universitetslektor och klinisk
lektor i sjuksköterskeutbildningen vid
Karlstads universitet. Hon undervisar
främst om sexualitet vid komplexa ohälsotillstånd, onkologi och onkologisk omvårdnad, palliativ vård och vetenskaplig
metod, men också om symtomteori.
I mitt arbete som onkologisjuksköterska på en onkologisk vårdavdelning
vårdade jag ofta patienter som behandlades med cytostatika. Patienterna
hade ofta svåra biverkningar och behov
av information och hjälp med symtomhantering. Jag och mina sjuksköterskekollegor pratade ibland om problem
och behov relaterat till sexualitet med
våra patienter, men oftast rörde det sig
då om patienter som behandlades för
könsspecifik cancer så som bröstcancer, testikelcancer eller prostatacancer.
Dessa samtal var främst inriktade
6.
på frågor som rörde fertilitet och mer
sällan sexuell funktion. Våra samtal
följde sällan en genomtänkt struktur
och vi tog i stort sett aldrig upp ämnet
med patienter som behandlades för
icke könsspecifik cancerdiagnos. En
genomgång av forskningen visade att
studier om sexualitet hos patienter med
cancer med få undantag var genomförd
på patienter med könsspecifika cancerdiagnoser. De få studier som fanns om
patienter som behandlats för maligna
blodsjukdomar, fokuserade på fertilitet
och sexuell funktion hos ganska unga
patienter, som ofta hade genomgått
stamcelltransplantation.
Forskning som fokuserade på en
äldre målgrupp, som behandlas med
cytostatika eller cytostatika i kombination med monoklonala antikroppar, var i
stort sett obefintlig.
Mot bakgrund av detta uppstod
flera frågor:
•
Vad tänker sjuksköterskor om att samtala om sexualitet med cancerpatienter?
•
Vilka sexuella problem upplever
patienter som behandlas för maligna
blodsjukdomar vid åldrar när frågan
om fertilitet förmodligen är av mindre
betydelse?
•
Vilka är dessa patienters behov av
information och stöd avseende
sexualitet?
För att besvara dessa frågor har jag
genomfört en longitudinell enkätstudie
med patienter och intervjuat patienter
och sjuksköterskor. Jag hoppas att
resultaten kommer att bidra till en ökad
medvetenhet bland sjuksköterskor i
cancervård avseende patienters problem och behov relaterade till sexualitet.
Att studera sexualitet och cancer
innebär att närma sig känsliga och
tabubelagda frågor. Därför innebar
studierna i avhandlingen flera etiska
ställningstagande såväl i planering av
studierna som under studiens gång för
att värna om deltagarna. Exempelvis
bedömde vi i forskargruppen att det inte
vara förenat med god forskningsetik
att tillfråga patienterna om deltagande i studien i samband med diagnos,
eftersom behandlingen ofta startas i ett
akut skede. Vi valde därför att tillfråga
patienterna om deltagande i enkätstudien i samband med behandling nr 2
och intervjua patienterna efter avslutad behandling. Samtliga delstudier i
avhandlingen planerades, genomfördes
och rapporterades i överenstämmelse
med de etiska riktlinjerna för omvårdnadsforskning i Norden som innebär att
forskningen ska vägledas av de etiska
principerna rörande autonomi, rättvisa,
att göra gott samt att inte skada.
Det övergripande syftet med
avhandlingen var att beskriva och
undersöka hur sexualitet, kroppsuppfattning och hälsorelaterad livskvalitet
var påverkad hos patienter behandlade
för maligna blodsjukdomar och deras
behov av stöd. Vidare var syftet att
beskriva sjuksköterskors uppfattningar
av att samtala med cancerpatienter om
sexualitet.
I den första studien intervjuade jag
tio sjuksköterskor om deras uppfattningar av att samtala med cancerpatienter om sexualitet. Sjuksköterskor
med minst två års yrkeserfarenhet som
i sitt dagliga arbete vårdade patienter
med cancer inkluderades i studien.
Studie två till fyra har ett patientperspektiv. Patienterna hade någon av
diagnoserna högmalignt B-cells lymfom,
Kronisk lymfatisk leukemi eller Akut
myeloisk leukemi och behandlades med
cytostatika eller cytostatika i kombination med antikroppsbehandling. Både
kvinnor och män inkluderades och de
var mellan 45-81 år. I studie två intervjuades 12 patienter vid två tillfällen om
deras uppfattningar av hur deras sexualitet påverkats under och efter behandlingen och deras behov av stöd i dessa
frågor. Båda intervjustudierna analyserade med fenomenografisk metod som
är en kvalitativ metod med ursprung i
pedagogik och utvecklingspsykologi.
Metoden fokuserar deltagarnas variationer i hur de tänker och reflekterar
kring det studerade fenomenet (som ger
”uppfattningar av”).
Studie tre och fyra är en kvantitativ
longitudinell enkätstudie (över tid). I
studie tre undersöktes hur patienternas
sexualitet och hälsorelaterad livskvalitet påverkades under-och en månad
efter behandling.
Studie fyra undersökte förändringar
i sexualitet, kroppsbild och hälsorelaterad livskvalitet hos patienterna under
behandling och upp till sex månader
efter avslutad behandling. I den longitudinella studien besvarade 32 patienter
(45-81 år) enkäter vid första mätningen.
En månad efter avslutad behandling
besvarade 25 patienter enkäterna och
sex månader efter avslutad behandling fanns det 20 patienter (50-79år)
kvar i studien. Instrumenten Sexual
Adjustment Questionnaire – Swedish
version (SAQ-S), European Organization
for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C30
(EORTC QLQ-C30) och Body Image Scale
(BIS) användes och data analyserades
7.
CANCERVÅRDEN
NUMMER 1 // 2015
ARTIKEL
med deskriptiv och icke parametrisk
statistik. SAQ-S skattar förändringar i
sexualitet avseende sexuellt intresse,
sexuell funktion, sexuell tillfredställese och sexuell relation. EORTC- C30 är
ett livskvalitetsformulär som skattar
funktion och symtom och övergripande
hälsorelaterad livskvalitet. BIS skattar
påverkad kroppsbild.
Resultaten i denna avhandling visade att sjuksköterskorna var medvetna
om att de borde samtala om sexualitet
med cancerpatienter, men trots detta
förkom dessa samtal sällan. Orsaker
som sjuksköterskorna beskrev var attity-
före eller efter avslutad behandlingen.
Patienterna beskrev också att de upplevde en fysisk och psykisk orkeslöshet
som också innebar ett negativ inverkan
på sexualiteten. Patienterna beskrev att
både kropp och tanke var påverkat. Den
fysiska och psykiska energin patienterna
hade kvar under behandling gick åt till
att hantera det dagliga livet.
Det samlade resultatet från enkätstudien visade att patienterna rapporterade en påverkad sexualitet under
behandling och en månad efter avslutad
behandling. Beträffande frågor avseende
sexuellt intresse, sexuell funktion och
der, bristande kunskaper i sexualitet och
bristande färdigheter i samtalsmetodik
som påverkade om sjuksköterskorna
samtalade. Hinder och möjligheter i
vårdmiljön beskrevs också, så som tillgång på rum att samtala ostört i, kontinuitet i patientvården samt en tillåtande
atmosfär.
Resultaten visade också att patienter behandlade med cytostatika eller
cytostatika i kombination med antikroppsbehandling för någon av diagnoserna DLBCL, KLL och AML upplevde
och rapporterade påverkad sexualitet,
kroppsuppfattning och hälsorelaterad
livskvalitet under och efter behandlingen.
Patienterna prioriterade sexualitet
lågt under pågående behandling. När effekterna av sjukdomen och behandlingens biverkningar upplevdes som svåra,
beskrevs sexualitet som överskuggad
och ”tankar och intresse för sexuell aktivitet fanns inte på kartan”. Det här är i
linje med sjuksköterskorna som menade
att patienternas sexualitet är ett område
som inte är viktigt för patienterna under
pågående behandling. Ju mer allvarlig
sjukdomen och behandlingens biverkningar upplevdes, desto mindre var
patienternas önskemål och behov av
stöd under behandlingen. Patienternas
beskrev inget behov av stöd, men uppgav
att information kunde ha varit till hjälp
sexuell tillfredsställelse rapporterades
signifikant lägre värden en månad efter
avslutad behandling jämfört med hur det
var innan diagnos och behandling.
Vid 6 månader efter avslutad behandling rapporterade patienterna en
förbättring i värdena som var jämförbara
med patienternas utgångvärden. Däremot skattade patienterna fortsatt låga
värden på frågorna relaterat till sexuell
relation vid 6 månader. Beträffande
påverkad kroppsbild visade patienternas skattningar att kroppsbilden var
i ringa grad påverkad en månad efter
behandling, och 50 % av patienterna
rapporterade att kroppsbilden inte var
påverkat alls vid sex månader efter
avslutad behandling. De rapporterade
värdena för hälsorelaterade livskvalitet
var som lägst vid första mätningen och
förbättrades sedan för varje mättillfälle
och vid 6 månader var värdena i flertalet av de ingående skalorna signifikant
förbättrade.
Sammanfattningsvis visade resultaten att patienterna hade en påverkad
sexualitet, kroppsbild och hälsorelaterad
livskvalitet under och en månad behandling. Patienterna beskrev också att
den påverkade orken i sin tur påverkade
kroppsbilden, den sexuella funktionen
och den sexuella relationen. Att patienterna gav sexualitet en låg prioriet och
att sexualitet verkade överskuggad när
8.
effekterna av sjukdomen och biverkningar upplevdes som svåra är inte så svårt
att förstå. När patientens existens (livet)
är hotad blir sexualitet ett sekundärt
behov. Positivt är att sex månader efter
behandling hade patienterna till stor del
återhämtat sig inom samtliga områden,
med då patienterna upplevde att problem i den sexuella relationen kvarstod
fortfarande efter sex månader, gör detta
att sexualitet bör beaktas i vården under
rehabilitering på grund av dess påverkan
på patienternas hälsorelaterad livskvalitet. Å andra sidan beskrev patienterna
ringa behov av information och stöd i
dessa frågor, vilket gör att utmaningen
för sjuksköterskor kommer att vara att
i rätt tid identifiera de patienter som
behandlas för maligna blodsjukdomar
oavsett kön och ålder som behöver och
vill ha information och stöd i frågor som
rör deras sexualitet.
Detta kan vara särskilt viktigt under
de första sex månaderna efter behandlingen, när patienterna ska anpassa sig
till livet som canceröverlevande. Att införa patientcentrerad vård med sjuksköterskeledda mottagningar skulle kunna
vara ett sätt att förverkliga detta.
För er som är mer intresserade
finns avhandlingen med tillhörande
referenser på:
www.diva-portal.org/smash/get/
diva2:713392/FULLTEXT01.pdf
Det går också bra att kontakta mig
på [email protected]
Cancer
drabbar alla
E
Mia Kim, Frilansskribent
tt cancerbesked förändrar livet på ett ögonblick och
grusar framtidsbilden. Livet som tycktes oändligt, blir
plötsligt tidsinställt. En timer räknar ner tiden och
andetagen som återstår. Inte bara den sjuka drabbas, utan
också de anhöriga. Chocken, rädslan och oron drabbar alla.
För mig var det en självklarhet att vara så delaktig som möjligt
i min mammas behandlingar. Jag lade mina studier åt sidan
för att vara med min mamma. Allt annat kändes oviktigt när
jag inte visste hur mycket tid vi hade kvar tillsammans.
Jag minns ett av de första mötena med en onkolog. Bara
ordet onkolog var främmande för mig på den tiden. Det var
en ung kvinnlig onkolog. Under hela besöket gav hon mig inte
så mycket som en blick. Inte en enda gång gjorde hon mig
delaktig i samtalet. Jag fanns inte. Jag var osynlig och smälte
in i de vita sjukhusväggarna som ett spöke. Jag tänkte att hon
förmodligen själv aldrig hade drabbats av cancer på nära håll.
För hade hon gjort det, hade hon förstått. Förstått att jag satt
där av en anledning. Att cancern också drabbade mig.
Jag upplevde också fantastiska exempel på motsatsen.
Det främsta exemplet är från sjukhemmet där min mamma
vårdades i livets slutskede. Där hade jag och min styvpappa
en lika självklar plats som min mamma. Personalen tog sig tid
att prata med oss. Där fick jag gå i samtal hos en kurator och
i en samtalsgrupp. Det fanns inga särskilda besökstider att
ta hänsyn till. Vi var välkomna när vi ville. Min mammas sista
hem var mitt andra hem.
Fem år efter min mammas död återvände jag till samma
sjukhem och till samma avdelning. Nu var det min styvpappa som väntade på att gå samma öde till mötes som min
mamma. Trots det tidigare positiva bemötandet var det ändå
med sorg som jag återvände dit. Till stället där jag hade sagt
mina sista ord till min mamma. Stället där hon tog sitt sista
andetag och där kroppen fick ge upp slaget mot cancern. På
avdelningen vandrade jag fram med tunnelseende mot det
rum som var min styvpappas. Plötsligt hör jag en kvinnlig röst
som ropar mitt namn. Jag tittar upp. Jag möts av ett varmt leende från en av sjuksköterskorna som mindes mig från tiden
då min mamma vårdades där. Hon tog sig tid.
Vi satte oss ner och pratade om hur de gångna åren hade
varit. Sedan förvarnade hon mig innan jag gick in till min
styvpappa att han kunde vara lite förvirrad, att han hade
åldrats väldigt mycket den senaste tiden. När jag sitter inne
i min styvpappas rum knackar det på dörren. In kommer den
kurator som jag hade haft fem år tidigare. Hon hade fått höra
att jag var på besök och ville komma och hälsa.
Hos dem var jag en människa. Sedd, inkluderad och ihågkommen. Jag var inte någon som smälte in i väggarna eller
någon i raden av alla anhöriga som följde med som ett bihang
till en sjuk patient.
Rehab för livet
Rehab hos oss på Bräcke diakoni handlar om att växa,
utvecklas och skapa något nytt.
På Rehabcenter Sfären i Stockholm och Rehabcenter
Mösseberg i Falköping skräddarsyr vi program utifrån
varje persons behov och förutsättningar. Med allt från
yoga och stavgång till föreläsningar om t ex mindfulness, kost och stress. Här träffar man andra i liknande
situation och får tid för återhämtning och reflektion.
Vår målsättning är att man ska få värdefull kunskap
och verktyg med sig hem.
www.brackediakoni.se/mosseberg
www.brackediakoni.se/sfaren
Jag var en av de drabbade.
Rehabcenter Mösseberg
Rehabcenter Sfären
9.
CANCERVÅRDEN
NUMMER 1 // 2015
ARTIKEL
Anki Delin Eriksson
Specialistsjuksköterska i onkologi
Det mest
frekvent
rapporterade
symtomet är
fatigue
hade fått information om hur de kan lindra sina symtom samt
om de var nöjda med den givna informationen
Totalt delades 450 enkäter ut och 381 patienter svarade, en
svarsfrekvens på 84 %. Av dessa var 120 män och 261 kvinnor.
Ålder varierade mellan 28 år till 95 år. Återigen visade det sig
att fatigue var det mest frekvent rapporterade symtomet (89
%), drygt hälften av patienterna hade sömnsvårigheter (52 %).
Andfåddhet upplevdes av 50 %, smärta av 52 % och illamående
av 32 %. Oro av någon grad upplevdes av 61 %. Välbefinnande
skattades i genomsnitt 4,6. Majoriteten av patienterna, 90 %
kände att de hade fått information om hur de kan lindra symtom
och lika många var nöjda med både den skriftliga och muntliga
informationen. Resultatet redovisades dels på enhetsnivå och
dels på klinikövergripande nivå och presenterades på varje
enhet och i verksamhetsledning.
Det är omöjligt att jämföra resultaten från 2007 och 2012
med varandra eftersom vi har andra mer komplexa onkologiska
behandlingar idag än för sju år sedan och det är inte samma
patienter. Det ger ju en ögonblicksbild och vi får bekräftat att
majoriteten av patienterna får information hur de kan lindra
symtom och att patienterna känner sig nöjda med den.
Symtomhantering
- låt oss göra det evidensbaserat!
Inledning
Patienter med cancersjukdom besväras av en mängd symtom
som är relaterade till sjukdom och behandling. Upplevda symtom kan vara ett stort problem för patienten i det dagliga livet
med påverkan på välbefinnandet och funktion. Det finns flera
studier som har visat på den goda effekten av att ge patienterna
kunskap om sjukdom och behandling. Om en patient erhåller
lämplig information brukar det leda till en förbättrad hantering
av situationen. Existerande forskning har visat att patienterna
mår emotionellt bättre och att de kan hantera sin vardag på ett
bättre sätt om de är välinformerade.
Inom verksamhet onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg har ett arbete pågått sedan 2007 där en
arbetsgrupp, som vi kallar ”evidensgrupp” granskat litteratur
och utarbetat evidensbaserade omvårdnadsåtgärder för de
symtom som patienter upplever till följd av cancersjukdom och/
eller behandling. Till varje symtom har gruppen också tagit fram
en broschyr som riktar sig till patienten och där syftet är att ge
råd och vägledning hur patienten skall kunna hantera och lindra
symtomet på bästa sätt.
Hur startade det?
Det har varit en lång process och jag skall försöka beskriva
den resa som vi har gjort. När jag arbetade kliniskt på en av
våra slutenvårdsavdelningar kände jag att patienter fick olika
information om hur de kunde lindra symtomet utifrån vilken
sjuksköterska de mötte, vilken enhet de besökte och ofta värderades symtomet (lite, mycket, svårt osv.) istället för att skatta
utifrån patienternas upplevelser. Utvärdering och uppföljning
av symtomet var också otillfredsställande. Jag och en kollega
hade precis gått specialistutbildningen och en kurs i förbättringskunskap och vi såg en stor förbättringspotential här. Sagt
och gjort, vi sökte en summa pengar för att kunna arrangera en
utbildningsdag för kliniken där innehållet skulle fokusera på
evidensbaserad symtomhantering och förbättringskunskap. Vi
beviljades pengar och vår idé förankrades i verksamhetsledningen. Först ville vi ju undersöka vilka symtom som patienterna
på vår klinik upplevde samt i vilken grad och med stöd av Karin
Ahlberg genomförde vi en enkätundersökning under en dag i
september 2007. I enkäten efterfrågades förekomst av symtom som trötthet, illamående, andfåddhet, smärta, oro, diarré,
10.
förstoppning, aptitlöshet och sömnsvårigheter. Totalt delades
314 enkäter ut och 267 patienter svarade. Resultatet visade att
trötthet (fatigue) var det mest frekvent rapporterade symtomet
(80 %), följt av sömnsvårigheter (59 %) och smärta (47 %). Patienterna skattade i genomsnitt sitt välbefinnande till 4,3 på en
skala mellan 1-7, där 1 var mycket dåligt och 7 var utmärkt.
Resultatet presenterades sedan på utbildningsdagar för
klinikens personal. Dessa dagar var startskott för det fortsatta
arbetet med förbättringsarbete gällande symtom och symtomhantering samt införande av evidensbaserad omvårdnad på
kliniken.
Evidensgruppen
En klinikövergripande arbetsgrupp bestående av sjuksköterskor
tillsattes, som vi kallar ”evidensgrupp”. Vårt första symtom som vi
startade med var fatigue. Vi träffades en gång per månad under
vår och hösttermin de första åren. Gruppens uppgift har varit att
granska litteratur, utarbeta samt implementera rutiner där det
finns tydlig struktur hur vi skall skatta patientens symtom samt
vilka evidensbaserade åtgärder/interventioner som skall vidtas
beroende på vilket symtom det är och patientens skattning och
upplevelse. Vi har också utarbetat patientbroschyrer om varje
symtom där vi ger råd och vägledning om hur patienterna själva
kan lindra symtomet. I dagsläget har vi arbetat fram material
till alla de symtom som efterfrågades i enkäten. Numera ses vi
någon gång per termin och då handlar det mer om att revidera,
kontrollera att riktlinjerna efterföljs samt att förmedla kunskap
och information om rutinerna till nya kollegor och uppdatera ”gamla” kollegor. Evidensgruppens sammansättning har
naturligtvis skiftats under åren. Sjuksköterskor har kommit och
sjuksköterskor har gått. Målet är fortfarande att ha sjuksköterskerepresentanter från varje enhet på kliniken. Det är jag själv
och Maggie Bood, som arbetar i vår dagvårdsverksamhet som
har varit med sedan starten 2007.
Symtomhandbok i fickformat
2012 arrangerade vi tillsammans med ett läkemedelsbolag en
regional symtomdag för sjuksköterskor med titeln ”från forskning till praktisk nytta”. Syftet var att informera om vårt arbete
på kliniken och sprida vårt material till våra samarbetspartner i
Västra Sjukvårdsregionen. Dagen varvades med presentationer
från klinikens sjuksköterskor samt inbjudna gäster och fokus
låg på symtomhantering och evidensbaserade omvårdnadsåtgärder. I samband med denna symtomdag fick vi hjälp av
en kommunikatör att utforma en liten användarvänlig symtomhandbok i fickformat. I den rymdes den del av rutinen som
handlade om själva hanteringen av symtomet och de åtgärder
som skulle vidtas av sjuksköterskan. Ni kan se på bilden nedan
ett utkast från ”hantering av fatigue”. Denna symtombok trycktes
upp till alla som var närvarande på symtomdagen samt till alla
sjuksköterskor inom verksamhet onkologi. Tanken med denna
symtomhandbok var att sjuksköterskan skulle kunna ha rutinen
lättillgängligt och plocka fram den i mötet med patienten. Patienternas delaktighet i symtomhanteringen är viktig. Det är patienterna som skall skatta i vilken grad de upplever symtom och
det är inte möjligt för sjuksköterskan att minnas exakt vilken
skala och där är symtomhandboken ett bra verktyg. I takt med
att fler symtom bearbetats och nya sjuksköterskor börjat arbeta
på vår klinik så har vi ånyo tagit kontakt med samma kommunikatör för att få hjälp att revidera och komplettera med nya
symtom. Den reviderade symtomhandboken är nu så gott som
klar att tryckas upp för att sedan delas ut till alla sjuksköterskor.
Uppföljning av arbete
En uppföljande enkätundersökning genomfördes under en dag
i april 2013 på kliniken. Alla patienter som var på kliniken den
dagen, både inom slutenvården samt öppenvården ombads att
delta och skatta symtom samt välbefinnande. Enkäten var densamma som år 2007 med kompletterande frågor om patienterna
Det fortsatta arbetet
Arbetet med symtomhantering fortsätter på kliniken. De flesta
av patientbroschyrerna sitter i en informationspärm som
patienterna får när de kommer till oss på kliniken. Andra broschyrer ges mer individuellt beroende på om patienten upplever symtomet eller ej. I denna pärm finns också mer specifik
information om cytostatika och strålbehandling. Där finns också
kontaktuppgifter till kontaktsjuksköterska och vart patienten
skall vända sig vid jourtid och en mer individuell behandlingsplan. Denna informationspärm har blivit granskad av några
patienter för att se ifall vi upplever deras behov. Just nu har vi
bett om ett förslag till att göra en ny layout på broschyrerna,
som en spiralbok där alla symtomen är samlade. Om jag blickar
tillbaka på dessa år så visst kan jag se att vägen har kantats av
vissa svårigheter och den största är ju implementeringsarbetet.
Där får man lägga mycket energi, men det är det värt för vi vet
att detta arbete bidrar till en trygg, säker och standardiserad
omvårdnad och vidare kan patienternas delaktighet i symtomhanteringen synliggöras.
I evidensgruppen ingår idag:
Anki Delin Eriksson, Maggie Bood, Anette Jepsen,
Kajsa Brostedt, Richard Jormin, Maria Svennerstad,
Camilla Grahn och Camilla Sandberg
Kontakt: [email protected]
Verksamhet Onkologi, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset Göteborg
11.
CANCERVÅRDEN
NUMMER 1 // 2015
ARTIKEL
Behandlingsschema vid svår diarré
orsakad av cytostatika- och/ eller strålbehandling
Katarina Wikman
leg dietist, Dietistkliniken Solna,
placering avd P51 Onkologkliniken Solna.
Dag 1
Datum:
•
Rehydrering med Ringer Acetat 1-2 x 1000 ml, enligt bedömning.
Därefter Glukos 50 mg/ml + Na 40 mmol, K 20 mmol, 2 x 1000 ml
•
Parenteral nutrition med lämplig energinivå
OBS! adekvat vätskeintag
Vid klinisk
förbättring
•
Efter beslut från läkare, fortsatt till dag 3
Vid klinisk
försämring
•
Kvarstanna eller backa en dag i schemat
Total
tarmvilamg
Dag 2
Svår diarré orsakad av cytostatikaoch/ eller strålbehandling
- behandlingsschema avseende nutrition och vätskebehandling
R
elativt ofta inkommer patienter till onkologklinikens
slutenvårdsavdelningar på grund av svår diarré och
försörjningsproblem. Besvären är oftast relaterade till
given onkologisk behandling, cytostatikabehandling eller strålbehandling över bukområdet. Det är svårt att i förväg förutse
vilka patienter som kommer att drabbas av sådan svår diarré att
detta kräver intravenös vätske- och näringsterapi.
Läkare och även sjuksköterskor i slutenvården upplevde att
handläggningen för hur man behandlade patienter med svår diarré varierade beroende på vilken avdelning patienten hamnade
samt vilken läkare som var inkopplad. Ibland sattes patienten
på tarmvila och ibland inte. Vad gällde råd om vad patienten fick
äta och dricka varierade detta också mycket mellan de olika
avdelningarna inom onkologkliniken Solna. År 2010 blev jag och
en kollega dietist Karin Jontell, ombedda av läkare på GI-sektionen att ta fram ett förslag på en strukturerad nutrition - och
vätskebehandling för de patienter som lider av så svår diarré att
intravenös vätske- och näringsterapi krävs.
Efterforskningar gjordes inom området, vi fann att få studier
fanns gjorda inom området ”behandlingsschema och svår diarré
relaterad till onkologisk behandling”. Studier inom andra diagnoser t ex inom mag- och tarmsjukdomar har visat att tarmvila
minskar patientens symtom med minskad avföringsfrekvens
men att det är oklart huruvida det påskyndar patientens
tillfrisknande. Det finns en del studier inom mag - och tarmsjukdomar som visar fördelar med en inledningsvis flytande-,
fiber-, fett- och laktoslåg kost. Många kliniker använder idag
behandlingsschema vid svår diarré som innehåller tarmvila
samt försiktig upptrappning av föda per os. Vanligast är detta
inom mag- och tarmsjukdomar t ex vid GVH.
Tillsammans med en av klinikens läkare arbetades trots viss
tveksam evidens fram ett behandlingsschema. Detta har
används på onkologklinken Solna, de senaste fyra åren. Ingen
studie har gjorts avseende effekten av diarréschemat men
upplevelsen är att det blir en mer strukturerad handläggning
och behandling av patientens symtom. Vi anser att det finns
stora vinster både för patient samt personal med en gemensam
handläggning oavsett på vilken avdelning patienten hamnar.
Fler studier behövs för att fastställa vilken behandling som är
att föredra vid svår diarré orsakad av cytostatikabehandling
och/eller strålbehandling.
Med behandlingsschemat säkrar vi att patienten får en adekvat
nutritionsbehandling under perioden med svår diarré. Första
dygnet startar med steg 1 som innebär tarmvila med rehydrering. Rekommendationen är att patienten står helst max ett
dygn på steg 1. Andra dygnet övergår patienten till steg 2 som
innebär tarmvila med TPN vilket menas att i möjligaste mån
täcka patientens energi-och näringsbehov med parenteral
nutrition. Därefter bedöms dagligen av läkare om patienten kan
gå vidare till nästa steg. Den kliniska bedömningen blir utifrån
antal diarréer, mängd förluster samt konsistens på feces. Vid
klinisk förbättring går patienten vidare till steg 3 vilket innebär
att försiktigt påbörja intag per os. Varje steg efter steg 1, innebär
minst ett dygn för patienten. Vi har valt att använda en komplett
fiberfri, laktos- och glutenfri näringsdryck i pulverform som är
fördelaktig vid malabsorptionstillstånd, Isosource MCT. Slaggmängden är låg och har därför visat fungera väl vid diarréproblematik. Kosten är till fiber-, laktos, fettlåg och till en början
flytande föda. Det kan upplevas vara mycket text på schemat
men tanken är att det ska kunna användas som en kalori- och
vätskeregistrering för patienten under behandlingsdagarna. Vid
eventuell klinisk försämring backar man 1-2 steg i schemat.
Referenser:
pennutrition.com/KnowledgePathway.aspx?
kpid=5935&pqcatid=146&pqid=6234
pennutrition.com/KnowledgePathway.aspx?
kpid=5935&trid=19386&trcatid=38
Total
tarmvilamg
Dag 3
Påbörja
intag po
Datum:
Datum:
Datum:
Se anvisning nedan
•
Fortsatt stöd med parenteral nutrition
Kcal
Ml
Resorb (1 brustablett) 120 ml, te 150 ml med socker 1 tsk (valfritt)
0-15
270
16:00
Resorb (1 brustablett) 120 ml, Isosource MCT (1⁄2 påse) 150 ml
Resorb (1 brustablett) 120 ml, Isosource MCT (1⁄2 påse) 150 ml
165
165
270
270
19:00
Resorb (1 brustablett) 120 ml, Isosource MCT (1⁄2 påse) 150 ml
165
270
495
1080
Intaget
Kcal
08:00
12:00
Ger totalt kcal/ml
Dag 4
Fortsatt öka
intag po
Datum:
Se anvisning nedan
•
Fortsatt stöd med parenteral nutrition
Kcal
Ml
Resorb (1 brustablett) 120 ml, Isosource MCT (1⁄2 påse) 150 ml
165
270
10:00
Äppeljuice 150 ml, te 150 ml, med socker 1 tsk (valftritt)
75
300
12:00
14:00
Resorb (1 brustablett) 120 ml, Isosource MCT (1⁄2 påse) 150 ml
165
Äppeljuice 150 ml, te 150 ml med socker 1 tsk (valfritt)
Resorb (1 brustablett) 120 ml, Isosource MCT (1⁄2 påse) 150 ml
Resorb (1 brustablett) 120 ml, Isosource MCT (1⁄2 påse) 150 ml
75
270
300
270
Ger totalt kcal/ml
Dag 5
Se anvisning nedan
Fortsatt öka
intag po
•
165
165
810
Datum:
Ml
08:00
Laktoslåg fil/yoghurt 150 ml, Isosource MCT (1⁄2 påse)150 ml
255
300
10:00
Te 150 ml med socker 1 tsk (valfritt) en skorpa/två rån med smör,
Isosource MCT (1⁄2 påse) 150 ml
245
300
12:00
Soppa slät, mild smak sparris, svamp (utan grädde, om pulversoppa
gör på laktosfri mjölk) 200 ml, saftsoppa 150 ml, en skorpa/två rån
300
350
14:00
Te 150 ml, socker 1 tsk, en skorpa/två rån med smör, Isosource
MCT (1⁄2 påse) 150 mlmed smör
245
300
17:00
Soppa slät, mild smak sparris, svamp (utan grädde, om pulversoppa
gör på laktosfri mjölk) 200 ml, saftsoppa 150 ml, en skorpa/två rån
300
350
19:00
Laktoslåg fil/yoghurt 150 ml, Isosource MCT (1⁄2 påse)150 ml
255
300
1900
Vb fortsatt stöd med parenteral nutrition
Intaget
Kcal
Ger totalt kcal/ml
Övergång till
vanlig mat i
små portioner
Ml
270
1680
Kcal
Dag 6
Intaget
Kcal
08:00
17:00
19:00
Ml
Små portioner tre huvudmål och tre mellanmål. Mjuk föda, försiktighet
med fiberrik, gasbildande föda. Vid behov komplettera med näringsdrycker.
Lämpligt val Fresubin protein energy, Fortimel Compact
1600
Ml
Datum:
Använd
vanlig
kcallista
Onkologiska kliniken, Radiumhemmet 2010/Katarina Wikman, Karin Jontell dietister, Mia Karlberg läkare
Faktagranskad av Dr Ingvar Bouseus samt godkänd av Dr Jan-Erik Frödin. 2014-05-08 rev KW
12.
13.
CANCERVÅRDEN
NUMMER 1 // 2015
INTERVJU
Göteborgsvintern visar sig från sin sämsta sida med regn och blåst denna januarimorgon
då jag tar mig till Jubileumskliniken på Sahlgrenska Universitetssjukhuset för att träffa
Anki Delin Erikssson, specialistsjuksköterska i onkologi, verksamhetsutvecklare och tillika
styrelsemedlem i Sjuksköterskor i cancervård. Men inne hos Anki är det ett bättre klimat varmt, spontant och lättpratat.
Berit Finnström
Anki Delin Eriksson
specialistsjuksköterska i onkologi
U
nder sjuksköterskeutbildningen praktiserade Anki på
Jubileumskliniken och hon fastnade med en gång för
cancervården. Där var en varm atmosfär och mötena
med patienterna var fantastiska, berättar Anki. I januari 2000
var hon klar med sjuksköterskeutbildningen och återvände då
till Jubileumskliniken, som hon sedan varit trogen.
Sjuksköterskeutbildningen satte fart på Ankis kunskapstörst, hon ville lära sig mer. I rask takt avverkade hon specialistsjuksköterskeutbildning i onkologi, gick handledarutbildning
och läste en kurs i högskolepedagogik och en i förbättringskunskap. Det var en intensiv period.
Carola Scott, forskare vid Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Göteborgs Universitet, ville
ha en sjuksköterska som skulle föra dagbok om
sina vårdhandlingar och det hakade Anki på. I
sex månader förde hon anteckningar om sina
möten med patienterna, vad hon gjorde, hur
patienterna reagerade, hur hon interagerade
med patienterna. Detta material använde hon i
sin magisteruppsats: Den vårdande relationens
betydelse i onkologisk omvårdnad, och samarbetet utmynnade också i en vetenskaplig artikel i
Clinical Journal of Oncology Nursing.
Hon blev klinikens huvudhandledare 2006 och i och med
det adjungerad till institutionen som klinisk adjunkt.
Vägen mot arbetet som verksamhetsutvecklare började med
att Anki 2007 fick ett uppdrag som utbildnings- och utvecklingssjuksköterska för Jubileumskliniken och 2011 anställdes hon
som verksamhetsutvecklare. Hon har varvat kliniskt arbete med
sina olika uppdrag ända fram till 2013. Det var hon själv som
ville det, men allteftersom åren gick så minskade den kliniska
delen av hennes tjänst. Är det viktigt att arbeta kliniskt om man
ska vara verksamhetsutvecklare?
– Förr trodde jag det och hade svårt att släppa det kliniska
14.
arbetet, men rollen som verksamhets-utvecklare är inte nödvändigt att kombinera med klinik. Fokus ligger på andra arbetsuppgifter. Förbättringsarbete och kvalitetsarbete skall ske ute
på enheterna och min roll är att stödja det arbetet.
Anki är noga med att hon är verksamhetsutvecklare, inte
vårdutvecklare. Hennes uppdrag är inte att specifikt utveckla sjuksköterskors omvårdnadsarbete utan uppdraget gäller
verksamheten på hela kliniken. Kvalitetsarbete går på tvärs och
involverar alla yrkeskategorier som berörs av det aktuella problemet. Det kräver påfyllning i hur man arbetar med kvalitet.
Anki har just avslutat kursen Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling 30 hp, på Chalmers tekniska
högskola.
– En fantastisk kurs! Där lärde jag mig hur
man driver utvecklingsarbete med fokus på
förbättring, kundtillfredställelse och effektivitet. Jag fick en ökad förståelse för hur
organisation och olika system påverkar varandra. Jag lärde mig också att ta hjälp av olika
kvalitetsverktyg och kunna fungera som ledare
och metodstöd för patient-/kund-fokuserad verksamhetsutveckling inom mitt verksamhetsområde.
Med metodstöd menar Anki att använda lämpliga kvalitetsverktyg för att driva arbetet med utveckling och
förbättring framåt, till exempel PDSA-cykeln (Plan – Do – Study
– Act), värdekompassen och brainstorming. Olika verktyg för att
alla ska komma till tals.
– Jag jobbar mycket med patientsäkerhet, till exempel avvikelsehantering och händelseanalyser. riskanalyser. Jag följer
upp olika handlingsplaner på kliniken. Det finns massor av mål
och mått på både sjukhusnivån, områdesnivån och verksamhetsnivån som jag följer upp kontinuerligt. Det kan handla om
följsamhet till basala hygienrutiner, vårdrelaterade infektioner,
SBAR (säker överrapportering) och internkontroller av olika slag.
Mycket av mitt arbete innebär att jag
kollar upp att rutiner följs. Jag jobbar
också med klagomål. Det är en stor
del av mitt arbete.
Klagomålen har ökat, menar Anki. De kommer dels från patienterna själva, dels från patientnämnden och från IVO. Ökningen
beror nog på att patienter och närstående är mer aktiva, tror hon.
Patientsäkerhetslagen som kom 2010 har stärkt patientens och
närståendes möjligheter och rättigheter. Det är bra att patienter
klagar menar Anki för då har kliniken en möjlighet att rätta till
problemet.
Vi börjar prata om långa väntetider för att få behandling.
Vårdprogrammen föreskriver vård inom olika antal veckor beroende på diagnosen. Inom strålbehandlingen är det just nu längre
väntetider än normat som man försöker åtgärda på kliniken.
– Cancervården överlag är väl lite i gungning. Det är långa
väntetider och det saknas sjuksköterskor.
Fler specialistsjuksköterskor skulle behövas. Inom klinikens öppenvård är majoriteten specialistsjuksköterskor, likaså
kontaktsjuksköterskorna, men inom slutenvården är de flesta
grundutbildade. Det finns flera studier som visat att specialistsjuksköterskor har stor betydelse för patienternas välbefinnande
och överlevnad så även detta är en kvalitetsfråga.
Magisterexamen har varit till god hjälp i arbetet som verksamhetsutvecklare; att kunna söka litteratur, evidensbaserad
vård och att träna problemlösning. Samtidigt med allting annat
är Anki i full färd med sin master. I masteruppsatsen undersöker
hon om en integrerad vårdmodell som prövas på Jubileumsklinken leder till en mer personcentrerad vård.
Den integrerade vårdmodellen innebär att de olika delarna
inom gynekologisk onkologi, en mottagning, en dagvård och slutenvården, ligger på ett våningsplan under ett och samma ledarskap. Sjuksköterskorna roterar så hela personalstyrkan arbetar
både på dagvård, mottagning och slutenvård. Patienten träffar
personer de känner i hela vårdkedjan och samarbetet mellan de
olika vårdformerna underlättas. Logistiskt är det mycket lättare
med ett våningsplan och gemensamt chefskap. Anki fokuserar
på personalens upplevelser av den integrerade vårdmodellen.
Projektet är ännu inte slutfört så fortsättning följer, skrattar Anki,
när jag försöker luska lite efter resultatet.
Ett annat projekt, som Anki själv skriver om i en artikel i
detta nummer av Cancervården, är symtomhantering, ett annat
angeläget och spännande arbete för att göra vården bättre och
mer evidensbaserad.
Anki Delin Eriksson
•
Senast lästa bok: Jojo Moyes Sista brevet till din älskade
•
Ser helst på TV: Rapport och deckare.
•
Typiskt för sjuksköterskor: Trots att patienterna är
nöjda tror många sjuksköterskor ändå inte att de har gjort
tillräckligt, fast de gjort sitt yttersta.
•
Bästa resmål: Florida!
•
Sjuksköterskor i cancervårds främsta uppgift: Att
vara ett språkrör för onkologisjuksköterskorna, vara en
kunskapsbank och bevaka att onkologisjuksköterskors
kompetens och omvårdnadsområde syns och tas till vara.
•
Bästa gå-bort-presenten: En flaska vin.
•
Om mobiler tycker jag: Mobiler tycker jag om. Det kan
vi inte leva utan.
•
Sämsta egenskap: Ibland har jag för bråttom även om
jag lugnat ner mig lite, haha.
•
Bäst i livet just nu: Mitt lilla barnbarn!
Cytostatika-körkort
Körkortet får man efter en webbaserad utbildning som omfattar
30 timmar. Tanken är att alla ska ha likvärdiga kunskaper och
jobba med cytostatikahantering på samma sätt i hela Västra
sjukvårdsregionen. Specialistsjuksköterskor inom regionen har
bildat ett nätverk och fungerar som kursledare. Kursdeltagarna
15.
CANCERVÅRDEN
NUMMER 1 // 2015
INTERVJU
Varje år drabbas över 8 300 kvinnor av bröstcancer i Sverige.
Med en förbättrad diagnostik och behandling är det idag möjligt
att bota en majoritet av de kvinnor som drabbats och det beräknas
att det totalt sett finns över 90 000 canceröverlevare i samhället.
är sjuksköterskor och undersköterskor som läser olika kursmoduler riktade mot den specifika yrkesgruppen. Hittills har
250 sjuksköterskor och 50 undersköterskor utbildats. Kursen
avslutas med en kurssammankomst med lite praktiska övningar
och diskussion, till exempel görs en riskbedömning av cytostatikahantering.
– Målet är att man ska ha körkortet för att få arbeta med
cytostatika men där är vi inte ännu.
ced based pro design där patienter är delaktiga i förbättringsarbetet på ett lite annorlunda sätt – men det får bli en annan
artikel.
Så var det dags för foto, helst på en plats med lite symbolisk
koppling till verksamhetutveckling. Det fick bli Anki i en trappa.
Stegvis uppåt, framåt…
Emesis-registret
Emesis-registret är ett kvalitetregister som syftar till att förbygga illamående. Patienterna för dagbok över sitt illamående
och välbefinnande under och några dagar efter cytostatikabehandlingen. Vid nästa behandling visar patienten dagboken
för sin sjuksköterska som utvärderar vad som kan göras för att
minska illamåendet. Dagboken med patientens cytostatika och
illamåendefrekvens matas in i ett register där varje patients
illamående kan följas över tid. SKL vill att Emesis-registret ska
in i registret för respektive cancerdiagnos.
– I registret kan vi se hur det ser ut på individnivå, gruppnivå,
kliniknivå och även nationellt, relaterat till den cytostatika patienten får. Detta är ett av de få patientrapporterade måtten. Två
patienter kan ju ha olika illamående även om de behandlas med
samma cytostatika, och det är viktigt att patientens upplevelser
rapporteras.
Värdebaserad vård 1.03
Värdebaserad vård är ett styrsystem som införts på Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, där kvalitet och effektivitet är grundläggande begrepp. Vårdpersonalen bestämmer tillsammans med
patientrepresentanter vilka mått som ska gälla för varje patientgrupp. En grupp har arbetat med bröstcancer och definierat vilka kvalitetsmått som är viktiga att följa för den patientgruppen.
De har bland annat kartlagt medicinska resultat, vad patienterna tycker och vad vården kostar.
– Det har varit ett spännande arbete med stort patientfokus.
Det handlar om bästa möjliga vård för bästa möjliga kostnad.
Det är meningen att vi ska arbeta såhär med varje diagnos på
hela sjukhuset.
– Vad gör du om tio år?
– Om tio år… Då är jag 63. Anki skrattar. Jag tror att jag är
kvar här. Verksamhetschef? Nej, det tror jag inte! Jag jobbar nog
fortfarande med kvalitet, utveckling, förbättringsarbete och patientsäkerhet inom onkologin. Vi måste bli bättre på att ta med
patienterna i förbättringsarbetet och om 10 år så tror jag att
patienterna är en naturlig del i att förbättringsarbeten i vården.
En delaktig patient leder också till en ökad patientsäkerhet.
Anki börjar berätta om ett nytt projekt som kallas Experien-
16.
Ritva Rissanen
Beteendevetare, Med dr i vårdvetenskap
Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap,
Uppsala Universitet
Stegvis uppåt,
framåt…
Psykologiska reaktioner
på trauma
D
en ökade andelen överlevare leder till ett ökat krav på
cancerrehabilitering med fokus både på den fysiska och
psykiska återhämtningen. I maj 2014, kom den första
versionen av det nationella vårdprogrammet i cancerrehabilitering. Detta vårdprogram inkluderar patientcentrerade
rehabiliteringsinsatser med mål att alla patienter med cancer
samt deras anhöriga ska få möjlighet till rehabiliteringsinsatser utifrån sina individuella behov. Internationellt finns det
tämligen säker evidens för att interventioner som syftar till att
förbättra livskvalitet hos cancerpatienter med hjälp av tekniker
från kognitiv beteendeterapi (KBT) är effektiva och kan minska
de psykiska påfrestningar en bröstcancerdiagnos kan innebära. Dock är det vetenskapliga underlaget för att jämföra olika
behandlingsmetoder otillräcklig. Traditionellt har utvärderingar
av olika behandlingsmetoder genomförts genom att utvärdera
en typ av intervention med den standardvård alla patienter
erbjuds, vilket begränsar möjligheten till att jämföra flera olika
typer av interventioner med varandra. För att möjliggöra denna
typ av jämförelse utvecklade vi en stresshanteringsintervention
som inkluderar psykologiska, sociala och existentiella aspekter
och som syftade till att förbättra det psykosociala välbefinnandet hos kvinnor med en nydiagnostiserad bröstcancer. Totalt
inkluderades 425 kvinnor med en nydiagnostiserad bröstcancer
från onkologklinikerna i Falun, Gävle och Uppsala. Tre månader
efter att kvinnorna inkluderats till studien mättes deltagarnas
nivåer av påträngande tankar, undvikande beteende, oro samt
depression. De kvinnor som rapporterade kliniskt höga nivåer på
dessa mått tillfrågades om deltagande i stresshanteringsinterventionen. Alla kvinnor som tackade ja randomiserades mellan
att få interventionen i grupp eller individuellt.
Utvärderingen av interventionen påvisade inga signifikanta
skillnader mellan att få stresshantering i grupp eller individuellt,
dock ökade det psykologiska välbefinnandet hos deltagarna i
båda alternativen. Ett överraskande fynd i studien var det låga
antalet kvinnor som tackade ja till att delta i stresshanteringsinterventionen trots att de själva rapporterade höga nivåer av
påträngande tankar, undvikande beteende, oro och depression.
Framför allt var det många kvinnor som avböjde deltagande efter att de randomiserats till stresshantering i grupp. De
vanligaste orsakerna till att inte delta i interventionen var att
kvinnorna uppgav att de inte kände ett behov av stresshantering
trots att de själva rapporterat kliniskt höga nivåer av stressbeteenden. Många kvinnor uppgav också att de var tveksamma till
deltagandet eftersom de hade långt att åka, inte kände de andra
deltagarna samt att de inte ville diskutera privata angelägenheter i grupp. Endast 2 % uppgav att de hade tillräckligt med
stöd och därför inte kände behov av en intervention i form av
stresshantering. Det låga antalet kvinnor som uppgav att de
hade tillräckligt med stöd indikerar att det finns ett behov av
psykosociala interventioner för denna patientgrupp. Interventioner i grupp kan vara attraktiva i den kliniska verksamheten
då de ofta är kostnads- och personaleffektiva, men resultatet
från denna studie tyder på att alternativa behandlingar bör
övervägas, med tanke på de barriärer som finns för deltagande
i gruppinterventioner. När psykosociala interventioner erbjuds
bör patientens önskemål beaktas angående den typ av stöd som
denna vill ha, då detta påverkar deltagandet och hur patienten
kan tillvara ta sig det stöd som erbjuds. För att optimera stödinsatser bör framtida studier utvärdera inte bara interventionen
i sig utan också vilka eventuella barriärer det kan finnas för att
delta i de interventioner som erbjuds.
Ritva Rissanen har en kandidatexamen i beteendevetenskap och
en magister i Folkhälsa med inriktning stressprevention. Hon har ett
stort intresse i de olika psykologiska reaktionerna som kan drabba
patienter efter trauman, t.ex. efter en bröstcancerdiagnos, samt hur
dessa reaktioner och insatser inom vården kan påverka livskvalitén
hos denna patientgrupp.
Distress, Emotional reactivity and Fatigue following Breast Cancer.
A Theoretical Approach and a Randomised Intervention Study
17.
CANCERVÅRDEN
NUMMER 1 // 2015
RAPPORT
Berit Finnström
Nystartade Bedömningsenheten
på Radiumhemmet
En lättillgängligare akutsjukvård för patienter med cancer
P
å Bedömningsenheten arbetar
Per Lindblom, specialistsjuksköterska i onkologi. Ända sedan
Per blev färdig sjuksköterska har han
varit inom den onkologiska vården.
Ganska snart började han arbeta på
Radiumhemmet och de sista tio åren
är han också huvudkoordinator för Radiumhemmets slutenvård. Det betyder
att han placerar in alla patienter som
läggs in, både akut och planerade, från
mottagningen, akuten eller från andra
avdelningar. Han är också medlem i styrelsen för Sjuksköterskor i Cancervård.
Varför behövs en bedömningsenhet?
– En bedömningsenhet har vi diskuterat
i fler år eftersom det kan vara jobbigt
för våra patienter att gå via akuten. De
behöver komma in ganska ofta för olika
symtom eller på grund av sin behandling. Ofta är det långa väntetider och
ganska stökigt på akuten och det gör att
patienterna drar sig för att åka in - och
ibland väntar de alldeles för länge.
Bedömningsenheten tar emot de
patienter som behandlas på Radium-
18.
hemmet, men med vissa förbehåll. Alla
patienter som triageras 1-2 ska gå via
akuten. Bedömningsenheten är ingen
akutmottagning och har inte resurser
för att ta emot patienter med exempelvis andningsproblem och hjärtsvikt.
Patienter med uttalade buksmärtor
hänvisas också till akuten för bedömning.
– Det här är en ganska blygsam liten
enhet med fyra sängar, säger Per. Den
består av två vårdrum: ett enkelrum och
ett trebädds-rum. Det finns en expedition som också kan användas som
undersökningsrum och ett väntrum som
vi delar med ett par andra verksamheter.
Man tar emot mellan sex och tio
patienter per dag, så Per berättar att
det vill till att de har viss ruljangs på patientflödet. Förutom Per så är enheten
bemannad av en primärjour och ytterligare två sjuksköterskor: en IVA-sjuksköterska och en ambulerande sjuksköterska. Den ambulerande sjuksköterskan
är olika sjuksköterskor som kommer
från en av vårdavdelningarna.
– Den ambulerande sjuksköterskan
är oftast grundutbildad. Vi ser ambuleringen som en slags utbildning i akut
omhändertagande och det verkar fungera bra. De säger åtminstone att de trivs
och tycker att det är roligt, säger Per lite
förhoppningsfullt.
Bedömningsenheten är öppen från
måndag till fredag mellan klockan 10.00
och 19.00. Öppettiderna har styrts av
att det oftast är under det här tidsintervallet som dessa patienter brukar söka
på akuten. Men, säger Per, ibland börjar
vi lite tidigare och slutar lite senare, så
arbetsdagen kan bli lite längre än åtta
timmar per dag.
– Du är ganska många timmar på
jobbet. Vad säger familjen?
– Ja, det kan nog bli ganska många
timmar, åtminstone så här i början av
verksamheten. Familjen? Jo, dom är
luttrade. Jag var nog ganska mycket
på jobbet innan också, så det är ingen
större skillnad, skrattar Per.
Vad vinner man med en Bedömningsenhet?
– Investeringskostnader finns det förstås men i det långa loppet tror jag att
det är en besparing för det kostar ganska mycket för kliniken när patienterna
går via akuten. Enligt den nationella
cancerplanen så bör den akut sjuka
cancerpatienten tas emot direkt på avdelningen, utan att passera akuten och
det här är så nära vi kommer. Vi ligger
också alldeles intill vårdavdelningarna.
I Lund finns också en bedömnings-
enhet. Där har man gjort studiebesök
och tittat på vilka patienter de tar hand
om och ligger nu på ungefär samma
vårdnivå som i Lund. I övrigt har enheten
utformats efter de förutsättningar som
är aktuella på Radiumhemmet.
De första tre månaderna har patienterna haft möjlighet att fylla i en
patientenkät med frågor om bemötandet och hur de upplevde att tas emot på
Bedömningsenheten. Den är ännu inte
sammanställd. Per har på eget initiativ fört statistik över de första hundra
patienternas intagningsorsak, diagnos
och handläggningstid. Hälften sökte
för behandlingsrelaterade problem
och hälften för problem relaterade till
tumörsjukdomen.
Den vanligaste intagningsorsaken
var feber (cirka 20%). Ofta är det
en neutropen feber, orsakad av
att cytostatikabehandlingen har
lett till låga neutrofila granulocyter.
Det innebär att patienten lätt blir
infekterad på grund av nedsatt immunförsvar.
Den näst vanligaste sökorsaken var
dyspné, vilket oftast är ett tumörrelaterat problem. Patienterna kan ha samlat
på sig pleuravätska. Lungemboli är
också vanligt. Smärta, oftast tumörrelaterad, var den tredje vanligaste intagningsorsaken.
Medel-handläggningstiden av dessa
första 100 patienter var 1 timma och 30
minuter. Det tog i medeltal 4 minuter
innan en sjuksköterska tog status med
bedömning av ABCDEF och vitala parametrar. Nästa steg är läkarkontakten
och den skedde i medeltal 16 minuter
från det patienten kom in. Snabb handläggning alltså. Hälften av de första
100 gick hem, de andra blev inlagda.
I medeltal vårdades sex patienter per
dag, vilket i dagsläget ökat till sju.
– Vi kan cancerpatienternas symtom
och situation och vi tror att tack vare
det kan vi också ge dem ett kunskapsrelaterat bemötande. Eftersom många
återkommer lär vi känna dem och hoppas att vi kan skapa en trygghet genom
att de vet vilka personer de kommer att
möta och att vi förstår deras problem.
Framtiden
Hur ser vården av Bedömningsenhetens
patienter ut om man tittar i kristallkulan? Ingen lätt fråga att svara på. Men
Per berättar att det finns en studie som
visar att överlevnaden hos lungcancerpatienter ökar dramatiskt om man har
en väl fungerande hemsjukvård. Så det
är vad Per och hans arbetskamrater
funderar just nu; hur man skulle kunna
påverka vårdkedjan genom ett mer utvecklat samarbete med hemsjukvården.
Det är för övrigt redan på gång.
– Vi har till exempel en del patienter som kommer in med ascites och i
samarbete med hemsjukvården har vi
kunnat få till en ganska smidig handläggning av de patienterna. Tidigare
lades de alltid in och stannade 2-3
dygn i samband med att man tömde ut
vätskan. Nu kommer patienten hit och
vi lägger in ett drän. När vi har sett att
allt fungerar åker patienten hem och
med hjälp av ASIH (Avancerad Sjukvård
I Hemmet) sköts den här behandlingen i
hemmet. De patienter som har provat på
detta upplever det som positivt. Detta
har vi tänkt titta lite mer på i projektform.
19.
CANCERVÅRDEN
NUMMER 1 // 2015
RAPPORT
Det mesta omhändertagandet av våra akuta patienter sker direkt
på kliniken utan att patienten behöver söka via akutmottagningen.
Patienterna känner ofta en stor trygghet då de kan ringa direkt till oss som
vet vilken behandling de fått, och vilka förväntade biverkningar som finns.
Alexandra Oskarsson
Sjuksköterska, Onologiska kliniken
Örebro
Sofia Axelsson
Sjuksköterska, Onologiska kliniken
Örebro
Elin Enerholm
Sjuksköterska, Onologiska kliniken
Örebro
Örebro på Alerten
- snabbt omhändertagande av akuta patienter
A
tt snabbt kunna få svar på sina frågor och inte behöva
vänta till nästa vardag, eller att behöva besöka akuten
med lång väntetid som följd, leder till att patienterna hör
av sig i tid. Patienter som tillhör Onkologiska kliniken i Örebro
uppmanas i första hand att ta kontakt med den medicinska behandlingsenheten, MBO, på dagtid; och till vårdavdelningen på
kvällstid och helger för rådgivning, även vid akut försämring.
Vissa av våra patienter bor långt bort i länet. Då kan vi ibland
göra en bedömning att det räcker att patienten lämnar prover
på närmsta vårdcentral eller sjukhus, för att sedan avgöra om
patienten bör söka akut eller komma direkt till avdelningen för
en inläggning. Tillgängligheten kan dock också resultera i att patienter ringer om tillstånd som inte bör behandlas på onkologen,
t.ex. vid akuta bröst- eller buksmärtor. Vid sådana fall hänvisas
patienten till att söka akut till akutmottagningen eller att ringa
112. Inläggningar på vårdavdelningen är ofta pga. biverkningar
av strål- eller cytostatikabehandlingar, som exempelvis neutropen feber. Ofta handlar samtalen till oss om biverkningar t.ex. i
form av diarréer som med hjälp av rätt rådgivning kan avhjälpas
och förhindra en inläggning. Även patienter i ett palliativt skede
som är kända hos oss, och där det inte är aktuellt med akuta
insatser, kan snabbt få en bra palliativ vård. Vi har då möjlighet
att beställa ambulans så att de direkt kan komma till avdelningen utan att behöva passera via akuten.
Medicinsk Behandlingsenhet Onkologi
Vår medicinska behandlingsenhet onkologi, MBO, är en öppenvårdsmottagning med 20 vårdplatser där vi ger cytostatika- och
antikroppsbehandlingar. Vi ger även blodtransfusioner. En stor
del av arbetet innefattar tidsbokad rådgivning och även omhändertagande av akuta patienter. Vår dagjoursverksamheten
består av en sjuksköterska, undersköterska och läkare som tar
20.
hand om de akuta patientfallen. I de mest akuta fallen handlar det om patienter begynnande sepsis, men det innefattar
också att ta hand om patienter med lågt Hb som behöver få en
blodtransfusion, patienter som ska få en SCVP, punktioner med
mera. Patienten kontaktar MBO via ”Flexitid” eller via akuttelefonen som sjuksköterskan eller undersköterskan som arbetar
med dagjoursverksamheten alltid bär med sig. Beroende på
patientens akuta besvär bestäms åtgärd. Sjuksköterskan kan
på eget bevåg bestämma om en patient ska till MBO för omhändertagande till exempel vid misstanke om neutropen feber. Vid
andra akuta besvär rådfrågar sjuksköterskan läkaren. Sjuksköterskan som sitter i ”Flexitid” och den sjuksköterska som är i
dagjoursverksamheten sammarbetar för att optimera omhändertagandet av de akuta patienterna. Akuta patienter kan även
komma från Onkologiska klinikens egna enheter, det vill säga
från strålbehandlingen och från mottagningen. Kommunikationen mellan sköterskorna är viktigt så att man vet vilka patienter
som eventuellt är aktuella och vilka patienter som är på väg in.
Dagjourssjuksköterskan måste även ha en tät kommunikation
med ”spindel” på vårdavdelningen. När en akut patient kommer
till MBO kontrolleras vitalparametrar och blodprover tas efter
ordination från läkare. Dagjourssjuksköterskan och undersköterskan tar hand om patienten i ett första skede innan läkaren
kommer. Därefter verkställs de ordinationer som ges. Vid vissa
akuta fall som t.ex neutropen feber finns ett PM att gå efter så
att åtgärder kan sättas in snabbt för att förhindra att sepsis
utvecklas. Åtgärderna påbörjas då direkt innan läkaren träffar
patienten. Patient med misstänkt neutropen feber genomodlas
alltid, vitala parametrar och infektionsprover tas, patienten får
även ett dropp. Läkaren ordinerar sedan antibiotika och vätska
intravenöst.
Sju sjuksköterskor på MBO är utbildade i att lägga PICCli-
ne (Perifelly inserted central catheter). PICCline läggs in i ett
perifert kärl i överarmen och mynnar i nedre delen av vena cava
superior/övergången till höger förmak. Det är ett nära sammarbete med vårdavdelningen för att kunna lägga dessa kateterar
på våra akuta patienter som är i behov att bra infart som håller,
då de kan vara i behov av långvarig vätsketillförsel, antibiotikabehandling eller behöver komma igång snabbt med cytostatikabehandling. Vi har även börjat lägga en ny sorts kateter som
heter PowerGlide och är liknande en extra lång PVK. Även denna
kateter läggs med hjälp av ultraljud i överarmen och kan sitta
i 30 dagar. Denna kateter kan fungera väl vid akuta patienter
eller palliativa patienter som inte har TPN eller cytostatika utan
enbart har kontinuerlig vätsketillförsel, smärtlindring eller
liknande.
Vårdvdelningen
Onkologens vårdavdelning består av 26 vårdplatser. Vårdavdelningen har både planerade och akuta inläggningar. Patienterna
vårdas på vårdavdelningen vid behov av inneliggande vård vid
t.ex. strålbehandling eller cytostatikabehandling. Många patienter är även inneliggande på grund av utredningar, smärtbehandling, biverkningar orsakade av behandling eller på grund
av komplikationer till sjukdomen. Vårdavdelningen tar emot
patienter från enheter på hela Onkologiska kliniken, men främst
från MBO och strålbehandlingen.
Dagjourssjuksköterskan på MBO kontaktar ”spindeln” på
vårdavdelningen för att höra platsläget och förbereda avdelningen på att en patient med t.ex. misstänkt neutropen feber är på
väg in. ”Spindeln” fungerar som en koordinator på avdelningen,
hon har bland annat koll över vilka patienter som ligger inne och
vilka som är på väg in. Avdelningssjuksköterskan får rapport om
patienten från dagjourssjuksköterskan, oftast är allt arbete för-
berett via MBO och avdelningen tar då över övervakningen och
omvårdnaden av patienten. Avdelningssjuksköterskan fortsätter
ge patienten intravenös vätska och antibiotika, och tar eventuella odlingar som är kvar. Kontroller av vitalparametrar följs
kontinuerligt och fortsatta prover tas på ordination från läkaren.
Under jourtid, kvällar och helger, kontaktar patienten vårdavdelningen direkt. Avdelningssjuksköterskan kontaktar sedan
i sin tur jourläkaren som gör en bedömning. Om patienten behöver läggas in kommer patienten in direkt till vårdavdelningen. Då
vi har klinikövergripande PM sker det akuta omhändertagandet
av patient på samma sätt som på MBO.
Utbildning
Sedan år 2007 genomgår sjuksköterskor, undersköterskor och
läkare på onkologen fortlöpande utbildningar inom akutsjukvård, så som HLR och även en sk. ALERT-utbildning (som byter
namn till proACT under 2015).
Sedan 2010 är Alert utbildningen
obligatorisk för all personal på sjukhuset, då i första hand läkare, sjuksköterskor och undersköterskor.
Alertutbildningen genomförs för att optimera omhändertagandet av en svårt sjuk patient med sviktande vitalfunktioner. Syftet
med utbildningen är ge vårdpersonal ett verktyg att kunna
21.
CANCERVÅRDEN
NUMMER 1 // 2015
RAPPORT
förutse och känna igen en kritiskt sjuk patient och genom ett
strukturerat omhändertagande enligt ABCDE – mallen minska mortalitet och morbiditet. Kursen innefattar en heldag på
Kliniskt Tränings Center, KTC, där man i grupper med blandade
yrkeskategorier först får en teoretisk genomgång och sedan får
träna praktiskt. Detta genom att träna ABCDE-omhändertagande i fem olika patientfall tillsammans med en erfaren instruktör.
Fokus ligger på samarbetet i gruppen och att förbättra kommunikationen genom att lära sig använda kommunikationsverktyget SBAR. Genomgången Alert utbildning ger sjuksköterskorna
delegering att få använda svalgtub och näskantarell. Även 15 L
syrgas och Ringer-Acetat får kopplas utan att ansvarig läkare
först kontaktas för ordination.
MIG och MEWS
På sjukhuset finns en mobil intensivvårdsgrupp, MIG, som
kontaktas när en patient blir akut dålig. Detta team består av
en intensivvårdssköterska och intensivvårdsläkare som agerar
som konsulter på avdelningen. För att bedöma pat som är dåliga
används MEWS-score. Utifrån denna görs en bedömning om
MIG-teamet ska kontaktas. MEWS står för Modified Early Warning Score och används för att bedöma en vuxen patients vitala
funktioner. Man kontrollerar vitalparametrar i form av, andningsfrekvens, puls, systoliskt blodtryck, temp och medvetandegrad.
De olika värdena ger en viss poäng, och beroende på poäng finns
det olika åtgärder att vidta. Vid t.ex. MEWS 2 bör man göra en ny
kontroll inom 4-8 timmar.
Vid MEWS-poäng över 4 ska läkare kontaktas och tillsammans överväga en sökning av MIG-teamet. Är medvetandegraden >2, saturationen < 90% trots syrgas, eller diures som under
8 timmar är mindre än 200 ml, eller vid allvarlig oro över hur
patientens tillstånd utvecklas, kan MIG-kontakt vara aktuell.
Kontaktas MIG-teamet kommer de och gör en bedömning av
patienten tillsammans med avdelningsläkaren och avdelningssjuksköterskan, och bedömer lämplig vårdnivå och behov av
fortsatt övervakning. Målet är att tidigt upptäcka försämring och
snabbt sätta in adekvat behandling. I vissa fall bedöms det att
patienten flyttas över till IVA. Blir patienten kvar på avdelningen,
ansvarar ofta MIG för uppföljning av patienten. Att ha MIG-teamet som stöd på avdelningen är väldigt tryggt för sjuksköterskan som arbetar på avdelningen, då det blir tydligt med vilka
åtgärder som ska tas och det jourtid finns personal på sjukhuset som känner till patientens tillstånd och finns nära till hands.
ANVÄNDNING AV MEWS
Lena Sharp
Specialistsjuksköterska, Med Dr
Verksamhetsutvecklare, Enhetschef, Regional processledare
för patientsäkerhet i cancervården RCC Stockholm-Gotland
MEWS är etthjälpmedel i bedömning av den vuxna
patientens vitla funktioner, men ett lågt värde utesluter
inte att det kan finnas skäl till allvarlig oro för patientens
tillstånd.
MEWS bör alltid kontrolleras när patienten anländer
till avdelningen och vid oro för hur patientens tillstånd
utvecklas.
Om MEWS är 0
Ny kontroll inom 1 dygn
Om MEWS är 1
Ny kontroll inom 8-12 timmar
Om MEWS är 2
Ny kontroll inom 4-8timmar
Om MEWS är 3-4
Kontakta läkare och gör en ny
kontroll inom 1-4 timmar
Om MEWS är >4
Kontakta läkare och överväg
sökning av MIG
Evidens för SBAR
S
jukvården har de senaste åren infört flera metoder på bred front för att
öka patientsäkerheten. En av dessa metoder är SBAR (situation, bakgrund, aktuellt tillstånd, rekommendation), en modell baserad på retorik
som syftar till att effektivisera kommunikation i vårdteamen. Modellen kommer
från USA, där den först användes inom marinen men har sedan spridit sig till
andra högrisk branscher som t.ex. flygindustrin och sjukvården.
Det finns ett stort antal studier publicerade med syfte att utvärdera SBAR.
De flesta studier har låg till måttlig vetenskaplig nivå. I princip inga studier finns
där SBAR utvärderas inom cancervården. Dock börjar det nu komma mera intressanta studier som visar tydliga fördelar efter att SBAR införts (pre-post test.
Ett exempel är en omfattande studie från Belgien från 2013 (1). Studien visar
hur SBAR signifikant förbättrade kommunikationen mellan läkare och sjuksköterskor på ett universitetssjukhus. Patienter fick snabbare och oftare intensivvård och antalet dödsfall minskade. Det finns dock också studier som visar att
SBAR inte förbättrade kommunikation i telefonkonsultationer (2). Man kan inte
bortse från att brister i kommunikationen inom och mellan olika vårdteam är en
av de vanligaste orsakerna till avvikelser i vården. Som alltid handlar det väl om
att man inte bör ha någon övertro på nya modeller. De löser väldigt sällan vårdens alla problem. Mer forskning behövs kring eventuell nytta av SBAR, speciellt
för olika typer av vård, t.ex. cancervård och för olika typer av vårdhändelser.
Referenser
1. De Meester K, Verspuy M, Monsieurs KG, Van Bogaert P. SBAR improves nurse-physician
communication and reduces unexpected death: a pre and post intervention study.
Resuscitation. 2013 Sep;84(9):1192-6.
2. Joffe E, Turley JP, Hwang KO, Johnson TR, Johnson CW, Bernstam EV. Evaluation of a problem-specific SBAR tool to improve after-hours nurse-physician phone communication:
a randomized trial. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2013 Nov;39(11):495-501.
22.
23.
CANCERVÅRDEN
NUMMER 1 // 2015
RAPPORT
SOTA-dagarn
a
gästades i
år av över
500 personer.
Kirurgi och Onkologkliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm
inbjöd i samarbete med Svenska Bröstcancergruppen, SweBC och Nationella
nätverket för sjuksköterskor i bröstcancervård till SOTA-dagar 1-3 oktober 2014.
Under tre dagar fick vi ta del av intressanta föredrag av såväl nationella som
internationella föredragshållare.
Från State of The Art
Bröstcancer Stockholm
Höstens ”rosa pärla”
Nationella nätverket för sjuksköterskor i bröstcancervård
startade 2001 som en självständig professionell grupp inom föreningen sjuksköterskor i cancervård. Nätverket har en ledningsgrupp som består av två representanter från varje sjukvårdsregion i landet och en representant från Regionalt Cancercentrum,
RCC. Nätverkets uppgift är att inhämta, utveckla och sprida
kunskap, erfarenheter och ideér inom bröstcancerområdet.
Två representanter från ledningsgruppen är även medlemmar i
Svenska bröstcancergruppen (SweBCG)
ONSDAGEN DEN 1 OKTOBER
Omvårdnadseftermiddagen arrangerades av nätverkets
ledningsgrupp och gästades av 150 deltagare. Här följer korta
referat av föreläsningarna.
om hur vi ska stötta dessa människor som fortsätter att leva
vidare efter cancersjukdom. Syftet med Saras avhandling var
att beskriva hur en grupp kvinnor med bröstcancer upplever att
vardagen ändras efter bröstcancer.
Patienterna uppgav att de uppskattade att vara med i en studie
och intervjuerna innebar tillfällen att reflektera över vad som
har hänt i livet efter bröstcancerdiagnosen.
Studien fokuserade på fyra områden.
• Psyksociala behov i mötet med vården
• Arbetets betydelse
• Hur kvinnorna förhöll sig till sina kroppar
• Hur livet levdes och värderades på lång sikt jämfört med
före bröstcancern
Bröstcancer i ett livssammanhang- sjukvårdens betydelse och
sjukdomens långsiktiga påverkan på vardagen
Sara Lilliehorn, kurator/forskare, Cancercentrum NUS, Umeå
Resultatet visade att kontakten med sjukvården var ett av det
mest intressanta i studien. Kvinnor har ett behov av att känna
att de var ”upptagna i ett hjälpande plan”. Här framträdde fyra
kategorier.
I dagens samhälle har vi ett mer patientcentrerat perspektiv och
en större öppenhet för cancersjukdomar jämfört med tidigare. Det är inte så många år sedan det såg annorlunda ut. 1961
informerades endast 12% om sin cancerdiagnos, en siffra som
idag känns ofattbart låg. I framtiden spås fler och fler drabbas
av cancersjukdomar och det finns ett stort kunskapsglapp
Tillgänglighet, Att känna att det finns öppna dörrar, tid och
utrymme i sjukvården.
Information, anpassad till patientens situation, kontinuerlig och
uppdaterad. Informationen behöver anpassas till situationen.
Den ska underlätta och inte belasta. Känslan av utsatthet kan
öka om informationen är ostrukturerad.
24.
Behandling kontinuitet och kompetens
Bemötande, här beskrevs vikten av att bli bemött med respekt,
ärlighet, och engagemang. Det värdesattes om sjuksköterskan
eller läkaren hade ”gjort mer” än vad man förväntade. Det gav en
känsla av att vara människa och inte bara en patient. Atmosfären på sjukhuset ansågs också vara viktig.
I mötet med patienten samverkar dessa delar och som sjuksköterska måste man förhålla sig till dem.
Sara beskrev även grundantaganden som vi lär oss sen barnsben:
• Världen är god
• Världen är meningsfull
• Jag är en viktig och värdefull person.
Vid mentala trauma, som att få en cancerdiagnos konfronteras
man med sin dödlighet. Det normala går förlorat. Grundantaganden i livet ifrågasätts.
Sjukvården behöver förstå att hoppet kan vara kopplat till
sjukvården. Ovanstående grundantaganden är gällande från
vaggan till graven även om det inte är lika framträdande när man
blir äldre men vid cancersjukdom kan dessa grundantaganden
rämna. Hela situationen blir hotfull och man behöver trygghet
och skydd. Man söker något att knyta an till och sjukvården kan
ses som en ”säker hamn”.
När den täta kontakten med uppföljningar på sjukhuset
avslutas, flyttas fokus från att överleva till att leva vidare. Pa-
tienten ska då ta sig tillbaka till andra sammanhang som arbete
och familjeliv. Att återgå till vardagen kan bli mera eller mindre
svårt och kan bero på hur patientens liv såg ut innan man blev
sjuk. Graden av biverkningar patienten fått av behandling kan
också påverka hur möjligt det blir att komma vidare och livet har
många gånger fått ett annat perspektiv.
Vad som kan vara ”läkande”är att kunna återgå till ett liv som
är bekant. Det blir viktigt och läkande att ta tillbaka uppgifter
man tidigare haft innan sjukdomen. Der ger en känsla av att
återfå trygghet, kontinuitet och kontroll. Arbetets betydelse
beror på olika omständigheter och värdet man sätter på arbetet
kan variera över tid. Här kan frågor behöva ställas om vad som
motiverar att gå tillbaka till arbetet och vad är det som inte
motiverar. Är arbetet en börda eller livlina? För många skapar
arbetet en ordning i kaoset och blir en normalzon. De flesta
strävade tillbaka till arbete även om biverkningarna ”ställde till
det”. Strävan tillbaka var ofta väldigt stark. Många gånger hade
de patienter som behandlats med cytostatika längre sjukskrivningstid vilket är förklarligt.
Att arbeta eller vara sjukskriven varierar och är väldigt individuellt. Här behöver man se hela livssammanhanget.
Hur man värderar sitt liv några år efter behandlingen är
olika. De som menade att livet blivit sämre var i regel yngre och
drogs med mycket biverkningar och kroppsliga förändringar. När
fokus inte längre handlar om att överleva blir man av kroppen
och biverkningar påmind om sjukdomen.
25.
CANCERVÅRDEN
NUMMER 1 // 2015
RAPPORT
Oron för återfall försämrade livet. Man kan inte längre hålla
fokus och får leva vidare med en ständig oro som skuggar.
För andra blev livet förändrat där bröstcancern gav både
positiva och negativa konsekvenser. Man kunde se på livet och
värdera livet på ett annat sätt. Livet var väldigt annorlunda men
det var svårt att avgöra om det var bättre eller sämre.
En liten grupp tyckte att sjukdomen förändrade livet till det
bättre. Ofta var det dessa som innan sjukdomen haft en svår
livssituation. Sjukdomen fick en positiv betydelse som förändrade livet och det gav en paus till eftertanke vilket ledde till kraft
att göra viktiga livsförändringar. Det gjorde gott att bli sedd och
bekräftad.
För en annan grupp började livet tidigt kännas som förr.
Man kunde ganska snabbt komma tillbaka till vardagen. Dessa
patienter var ofta äldre, hade lindrigare biverkningar eller inga
biverkningar alls. Ofta var dessa kvinnor bättre psykiskt rustade
genom tidigare genomgångna svårigheter i livet.
The nightmare is over, but
what do I do with the day?
Mastektomi eller mastektomi med direktrekonstruktionInverkan på kvinnornas kroppsuppfattning
Matilda Appelgren, leg sjuksköterska, Bröstcentrum,
Södersjukhuset, Stockholm
Matilda presenterade resultat ur sin magisteruppsats ”Mastektomi med eller utan direktrekonstruktion”. Först lite historik.
Under 2012 opererades 30% av kvinnor med bröstcancer med
mastektomi. 7% genomgick bröstrekonstruktion. Det finns stora
skillnader i Sverige avseende andelen kvinnor som genomgår
bröstrekonstruktion. Kvinnor som genomgår bröstrekonstruktion är oftare yngre och har högre utbildning.
Det finns behov av mer kunskap om hur kvinnor skattar livskvalitet och kroppsuppfattning tidigt efter operation.
Magisteruppsatsen ”Mastektomi med eller utan direkrekonstruktion” var en kvalitativ tvärsnittsstudie på 251 kvinnor.
Studien var en jämförande studie mellan de som genomgått
mastektomi och mastektomi med direktrekonstruktion. De som
genomgick bröstrekonstruktion var yngre.
Resultat upp till 6 veckor efter operationen visade inga signifikanta skillnader i hälsorelaterad livkvalitet, kroppsuppfattning,
och självkänsla mellan de som gjorde mastektomi och mastektomi med direktrekonstruktion.
Slutsatsen är att mastektomi med eller utan direkrekonstruktion har en påverkan på kvinnornas kroppsuppfattning och
livskvalitet efter genomgången operation. Vi inte ska ta för givet
att direkrekonstruktion ger patienterna en bättre kroppsuppfattning.
Kontaksjuksköterskan har möjligheten att inför operationen
samtala med patienten avseende kroppsuppfattnig och tankar
inför kommande förändring av kroppen som mastektomi och
mastektomi med direktrekonstruktion innebär. Här finns en
möjlighet att fånga upp vilka tankar och känslor som finns.
26.
Området behöver studeras ytterligare och föreläsaren ansåg
att det vore intressant att följa dessa kvinnor 1 eller 2 år efter
operationen. Djupintervjuer skulle kunna visa på nyanser där
resultatet skulle kunna användas i utarbetandet av riktat individuellt stöd till kvinnor beroende på operationsmetod.
Barn som anhöriga i cancervården
Pernilla Arvidsson, kurator, leg psykoterapeut, Skånes onkologiska klinik, Malmö
En röd tråd i föredraget var hur sjukvården kan hjälpa och stötta
barn i sorg. Målsättningen ska vara att det ska bli så bra som
möjligt för barnet. Barn mår bra av lagom dos med information
och stöd, det ger barnet en känsla av kontroll i den svåra situationen som i sin tur kan göra att det blir lättare i skolan.
Sedan 2010 finns ett tillägg i HSL som lyfter fram barns
behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller
någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med
blir allvarligt sjuk eller skadad. Det är först på senare tid man
tydligt börjat arbeta med området. När man idag inom Onkologi
pratar om barn som anhöriga ligger fokus på uppmärksamhet
och delaktighet.
I en svår situation kan barn uppleva att de inte kan prata
med någon i familjen då familjen redan är utsatt för en stor
belastning. Det kan underlätta att få berätta sin historia och
beskriva hur man har det för någon utanför familjen. Sjukvården
kan hjälpa genom att ge information, stöd och genom att göra
barnen delaktiga i det som händer i familjen och i en förälders sjukdom. Sjukvården kan även hjälpa till att skapa goda
minnen i en svår situation. I sjukvården behöver vi även tänka
på att det behöver finnas en god miljö för barn. Sjukvården kan
också behöva förmedla kontakt med skolan. Studier visar att
skolan har en stor betydelse. Att lyckas i skolan kan ibland bara
innebära att bara vara där, här har barnen kompisar, finns i ett
sammanhang och mycket påverkas positivt av att det fungerar
bra i skolan.
Vårdpersonal bör redan vid cancerbesked alltid ställa vissa
frågor samt dokumentera:
• Finns minderåriga barn i familjen?
• Vilket år är barnen födda?
• Vem eller vilka är barnens vårdnadshavare?
• Hur tänker föräldrarna, ska man berätta för barnen att
föräldern är sjuk, när och hur?
• Är barnen biologiska?
• Är familjen nybildad familj med barn från tidigare förhållanden?
En samtalskontakt med kurator bör alltid rekommenderas i
familjer med minderåriga barn. I de fall patienten avböjer samtalskontakt med kurator bör sjuksköterskan/läkaren föreslå att
patienten kan diskutera med kurator om vilken kontakt man ska
ha, innan patienten avböjer.
I de fall sjukvården misstänker att barn far illa ska sjukvårdspersonalen göra en anmälan till Socialförvaltningen och
detta ska dokumenteras i journalen. Känner man osäkerhet om
en anmälan sen tidigare är gjord är det inte fel att göra en anmälan till. Om en förälder vårdas på sjukhus och i de fall barnet
Pernilla lämnade några lästips:
Stiftelsen allmänna barnhuset har bra information för att
uppmärksamma barn som anhöriga.
Tove Bylund Grenklo avhandling ”Teenagers losing a parent
to cancer: Experiences, modifiable risk-factors and longterm outcome”
Elisabeth Cleve ” En stor och en liten är borta”
Susanne Sjöqvist ”Du är hos mig ändå”. Min minnesbok
”Så länge jag minns finns du” utgiven av Rädda Barnen
endast har en vårdnadshavare ökar risken att barnet far illa.
Pernilla avslutade föredraget med att berätta om ”våldsamma familjer”. Mellan 5-10% av alla barn i Sverige tros växa upp i
en familj där det förekommer eller har förekommit våld. I en stor
majoritet av de familjer där våld förekommer utsätts även barnen för våld. Forskning visar att det får lika stora konsekvenser
för barn att leva i en familj med våld som att själva misshandlas.
Vidare betonades vikten av att även prata med väldigt små
barn när svåra situationer uppstår i familjen. Ett 9 månaders
barn förstår väldigt många ord och små barn reagerar på tonfall
och uppmärksamhet. Även om små barn inte alltid förstår alla
ord så kan de uppfatta att något viktigt händer. När barnet blir
äldre och ställer frågor om exempelvis en förälders död är det
värdefullt att kunna säga att man som förälder berättat och att
barnet fick vara delaktiga. Det blir lättare att leva vidare när man
vet att man fått vara delaktig och inte bortglömd.
Utveckling av patientrapporterade utfallsmått (PROM) för
implementering i nationella kvalitetsregister för bröstcancer
Lena-Marie Petersson, Fil dr, leg sjuksköterska. Institutionen för
klinisk neurovetenskap, sektionen för försäkringsmedicin, Karolinska institutet & RCC Stockholm Gotland
Syftet med kvalitetsregister är att vara en bas för kvalitetssäkring, statistik och forskning. Idag finns 107 kvalitetsregister i
Sverige, och det kommer ständigt fler. Sveriges kommuner och
landsting (SKL) har tillsammans med regeringen tecknat en
överenskommelse för en utveckling av nationella kvalitetsregister. Att delta i kvalitetsregister är för patienten frivilligt.
PROM (patient reported outcome measures) fokuserar på
patientens upplevelse av vårdens resultat. Det ger kunskap
om utfall av behandling och eventuell påverkan på livskvalitet.
Genom att införa PROM i kvalitetsregister möjliggörs ett bättre
underlag för utveckling av vården vilket gör att registren blir mer
användbara för forskning.
PREM (patient reported experience measures) kan användas
för att patienten ska göra sin röst hörd och kunna påverka vården. Lena-Marie Petersson, Yvonne Wengström, Kerstin Sandelin och Christofer Lagerros ingår i en grupp som har jobbat med
utveckling av PROM till Nationella Kvalitetsregistret för bröstcancer. De lyfter fram behovet av att patienterna är med i valet
av kvalitetsindikatorer så att dessa blir relevanta och meningsfulla.Efter en intressant eftermiddag bjöds det på mingel och
middag. Det är alltid lika trevligt och värdefullt att träffa kollegor
från andra delar av Sverige som jobbar inom bröstcancervården!
27.
CANCERVÅRDEN
NUMMER 1 // 2015
RAPPORT
gruppen där man sänker dödligheten med MR är vid BRACA 1
och BRACA 2 och ”risk-anhöriga”. Rekommendation kan även
gälla andra högriskpatienter som vid ockult primär bröstcancer
(1% av alla bröstcancrar) och för att monitorera effekten av
neoadjuvant kemoterapi.
Det gäller att selektera vilka patienter som bör genomgå
MR-bröst och man ska ta i beaktande att MR är dyrt, tar lång tid
och har låg specificitet.
POMB-studien (Pre Operativ MR- Bröst)
Brita Wasteson Arver, Med dr, Onkologiska kliniken, Karolinska
Universitetssjukhuset tillsammans med Anders Karlsson, Överläkare Radiolog, Capio St Görans sjukhus
440 patienter inkluderades i en ålder under 56år med nydiagnostiserad bröstcancer. Dessa randomiserades till preoperativ
MR eller till kontrollgrupp. Några av frågeställningarna var,
påverkas den primära behandlingen? Kan andelen reoperationer
minska? Kan onödiga mastektomier minska? Vi fick ta del av
intressant material från den ännu ej publicerade studien.
TORSDAGEN DEN 2 OKTOBER
Mammografisk täthet moderator Irma Fredriksson
Täta bröst- vad bör klinikern och mammografidoktorn veta?
Andreas Pettersson, Med dr Onkologiska kliniken,
Karolinska Universitetssjukhuset
Mammografisk täthet är ingenting nytt. För mammografiläkarna
är detta känt sen många år och mammografisk täthet är vanligt.
Mammografisk täthet innebär ökad risk för att utveckla bröstcancer och svårigheter att ställa diagnos. Det pratas idag mera
om mammografisk täthet i allmänhet, TV och i dagspressen.
Föredragshållaren har mammografisk täthet som ett av sina
forskningsintressen och han gav oss en översikt över vad täta
bröst är. Man kan mäta täthet på väldigt många sätt och det är
ett eget forskningsfält. Wolf var först att beskriva mammografiskt täta bröst 1976. Det finns en semi-automatisk metod att
räkna ut absolut täthet och procentuell täthet. Vanligtvis pratar
man om procentuell täthet.
Potentiella mekanismer
Har man ett tätt bröst är det svårare att upptäcka en maligntumör. Mammografiskt täthet speglar:
• Antalet celler ” at risk” att utveckla bröstcancer. Om man
har täta bröst har man mer körtelceller och det är fler celler
som kan utveckla cancer. Det är en ganska intuitiv hypotes.
• Den kombinerade effekten av mitogena och mutagena
faktorer men det är svårt att leda i bevis.
• Östrogenproduktion, men den är ej ledd till bevis.
Kan vi då använda mammografisk täthet för att riskstratifiera
patienter?
• Annan screeningmodalitet är en diagnostisk fråga
• Annan screeningintensitet är en fråga om riskprediktion
• Primär prevention är en fråga om riskprediktion
Idag kan man inte förutspå vilken risk kvinnor med täta bröst
har att utveckla bröstcancer. Ska dessa kvinnor genomgå MR?
Ska de screenas oftare? Ska dessa kvinnor erbjudas primär
prevention? I USA har man hamnat i det läget att man inte vet
vad man ska göra när en kvinna har täta bröst förutom att hon
ska informeras. Vetenskaplig evidens håller på att byggas upp
och ytterligare forskning behövs.
När kan MR och andra tekniker bidraga?
Karin Leifland, Med dr, Radiolog, Unilabs
Beskrev vad mammografiläkaren kan göra för att förbättra diagnostiken. Den enda bevisade metoden är idag mammografi. Den
är billig, snabb och bra metod att använda vid screening. Det är
bevisat att mammografi är en bra metod för att sänka dödligheten. Det är lättare att se maligna tumörer i fettomvandlade bröst
jämfört med i så kallade täta bröst. Det finns idag ingen evidens
för screening med ultraljud.
Svårigheter med mammografi:
•
Vid hög parenchymtäthet
•
Vid lobulär cancer
•
Vid postoperativa förändringar
Vad kan man göra för att förbättra diagnostiken vid täta bröst ?
• Lägga till ultraljud
• Tomosyntes, där bilder tas i sekvens som ger 3 D-bild.
Denna undersökning ger dubbelt så mycket strålning som
digital mammografi. Granskningstiden är dubbelt så lång
som att granska en vanlig mammografi.
• Spektralmammografi (kontrastmammografi). Kostar en tiondel av en MR-undersökning. Skulle kunna användas som
komplement till oklara mammografifynd., vid palpabla förändringar som inte ses på mammografi och ultraljud samt
för de patienter som ej kan genomgå MR-bröst. Spektral
mammografi kan ej ersätta mammografi men däremot vara
ett komplement.
•
ABUS, 3D automatisk bröst-ultraljud. Tillverkas för screening. Görs av sjuksköterskor. Det tar 15-20 min. Granskningen tar lång tid. Det finns ingen evidens att ABUS sänker
dödligheten.
För patienter som menstruerar bör MR utföras mellan 5-15
dagar efter mens första dag.
Generella rekommendationer för att använda MR
• MR- bröst ska utföras vid radiologiska bröstenheter med
stor erfarenhet av radiologisk bröstdiagnostik
• Komplement till klinisk undersökning och mammografi/
ultraljud
• I samarbete med patologisk verksamhet
• Minst 150 undersökningar ska utföras per år
• Minst 10 MR-ledda vakum-biopsier ska utföras/år
MR-bröst kan vara av värde för selekterade grupper. Den enda
28.
Sammanfattning
• Den primära handläggningen påverkades i knappt 20%
• Det sågs en signifikant minskning av antalet reoperationer
i bröstet
• MR ledde till att 10% av patienterna planerade för bröstbevarande kirurgi konverterades till mastektomi
• Fyra patienter konverterades till neoadjuvant behandling
pga MR
• Ingen skillnad i antalet mastektomier mellan grupperna
som slutligt ingrepp
Fortsättningvis behöver man titta på kostnader, lokalrecidiv och
livskvalitet.
Neoadjuvant terapi - Framtiden eller kejsarens nya kläder?
Moderator Lisa Rydén
Att ge neoadjuvant behandling är etablerat redan på 80-talet för
head and neck patienter. Man vill starta behandling av mikroskopisk sjukdom så tidigt som möjligt.
Inför neoadjuvant behandling med kemoterapi tas hänsyn till
• Tumörstorlek
• Tumöregenskaper
• Lymfkörtelstatus
Patologisk komplett remisson (pCR) eftersträvas.
Nedan följer sammanfattning av två föredrag där ett var för och
ett mot neoadjuvant behandling.
För-neoadjuvant behandling
Tomas Hatschek, Docent, Onkologiska Kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
”Den nya trenden” är neoadjuvant kemoterapi. I riket ses en
ökande trend.
29.
CANCERVÅRDEN
NUMMER 1 // 2015
RAPPORT
Onkoplastikkirurgi kan definieras som en kombination av cancerkirurgi och estetiskkirurgi.
Det är framförallt trippelnegativa tumörer och Her2+ tumörer
där man har nytta av patologisk komplett remission.
Metoden kvarstod till slutet av 90-talet
• Utrymnig nivå I och II
• >10 körtlar som mål
Mot- neoadjuvant behandling
Henrik Lindman, Med dr, Onkologiska Kliniken, Akademiska
Sjukhuset
Preoperativ behandling leder ej till bättre överlevnad jämfört
med postoperativ behandling vid operabel bröstcancer (Cochrane 2007)
Vågar man göra sektorresektion efter ha krymt T3/T4 tumör?
Det är bara vid trippelnegativ cancer som det prognosmässigt är
en stor fördel.
Vi går miste om den viktigaste prognosinformationen- antalet positiva lgll primärt.
Hur hanterar vi den stora majoriteten som ej får patologisk
komplett remission (pCR)? Ge mera cytostatika eller inte? Bättre
pCR ger i många fall ingen effekt på överlevnad.
Det kan finnas en risk för överbehandling och det kan vara psykologiskt svårt att vänta med att ta bort tumören.
Det är en fördel med mer adjuvant cytostatika, men pCR
signalerar inte att mer var bättre. pCR fungerar ej som prognosfaktor vi luminal A eller B och värdet är även tveksamt vid HER2pos bröstcancer. Således är pCR normalt ej en bra surrogatmarkör för överlevnad inom studier.
För sjukvården innebär den neoadjuvant kemoterapin extraarbete. Det kräver fler läkarbedömningar för monotorering av
tumörrespons. Minst två patologiundersökningar, dels före och
dels efter operationen. Det blir mindre tumörvävnad att spara
till tumörbanker och fler bedömningar krävs på multidiciplinär
rond.
Därefter var det paneldiskussion med Jonas Bergh, professor, Irma Fredriksson Med dr, Fredrik Wärnberg Docent och
Maria Sundqvist Med dr.
Bristande respons ska föranleda regimbyte. Neoadjuvant
behandling bör kunna leda till ökat antal patienter som kan
genomgå bröstbevarande kirurgi. Med en bra selektion av
patienter innebär bröstbevarande kirurgi efter neoadjuvant
behandling ingen risk.
Vi har inte kommit till vägs ände gällande neoadjuvant behandling utan detta behöver följas ytterligare inom studier!
Onkoplastikkirurgi och axillkirurgi- Vad är state of the art?
Moderator professor Jan Frisell
Axillarutrymning eller inte- uppdatering av kunskapsläget och
information om de aktuella randomiserade studierna
Jan Frisell, Bröst och Endokrinkirurgiska kliniken, Karolinska
Universitetssjukhuset
Axillkirurgi varför gör vi den?
• Viktigaste prognosfaktorn
• Underlag för adjuvant behandling
• Minskar risken för regionala återfall
• Minskar risken för att dö i bröstcancer?
Utan känd spridning till axillen är sentinel node standard. Vid
sentinel node utan tumörväxt behövs ingen axillutrymning
utföras. Det innebär att Sverige varje år undviker att göra 5000
axillarutrymningar i ”onödan” vilket har lett till att andelen
patienter med armbesvär (stickningar, domningar, trötthet,
lymfödem) minskat.
Indelning av tumörceller i axillen:
< 0.2mm Isolerade tumörceller
0.2-2mm Mikrometastaser
>2mm Makrometastaser
Om sentinel node visar mikrometastas behöver man inte utrymma axillen men patienten ska inkluderas i en kohortstudie.
Om sentinel node visar makrometastas ska patienten
axillarutrymmas till dess att data finns som talar mot axillarutrymning. Axillstudien ”SenOMac” som startar 2015 och kommer
att studera detta.
Primär rekonstruktion- State of the art
Maria Mani, Med dr, Plastikkirurgiska kliniken, Akademiska
sjukhuset (gul kavaj)
En grundregel är att bröstrekonstruktion aldrig får gå före
onkologiska aspekter.
Det finns flera sätt att göra bröstrekonstruktion. Genom att
förstå vävnadshantering och kärlförsörjning kan man genomföra
säker cancerkirurgi med vävnad som klarar rekonstruktion. Vid
direktkonstruktion använder man i 95% av fallen implantat.
Trender som ses idag är att fler unga drabbas av cancer
samt att antalet som lever med sin diagnos ökar. Idag hittas fler
gener och vi har säkrare operationstekniker. Det ses även ett
ökat kunnande bland patienterna och efterfrågan på bröstrekonstruktion ökar.
Rökare och kvinnor med BMI över 30 har högre
komplikationsrisk vid bröstrekonstruktion.
I Sverige är man restriktiv i dessa fall och egenvävnadsrekonstruktion bör om möjligen väljas.
En förutsättning för gott operationsresultat är att den kirurg
som ska utföra ingreppet har god kunskap. När man ska välja ingrepp behöver hänsyn tas till resurser, ingrepp och prioriteringar
i vården. Rekonstruktion ska ske till rätt patientgrupp, nationella
riktlinjer behöver följas och tillgängliga metoder ska erbjudas
rättvist i hela landet.
Dagen avslutades med mingel, bubbel och en god middag ute på
Solliden!
FREDAGEN DEN 3 OKTOBER
Bröstcancer och sexualitet- Var står vi idag? Moderator professor Yvonne Brandberg
Gynecological and sexual issues in young women with breastcancer
Alessandra Graziottin, Professor, Center of Gynaecology and
Medical Sexology at the H. San Raffaele Resnati, Milan, Italy
Föredraget hölls på engelska. Vi lever längre men lever inte lika
länge med bibehållen hälsa. En bröstcancersjukdom påverkar
kroppen och behandling kan medföra tidigare klimakterie, depression och osteoartrit, samt andra besvär. Detta påverkar sexualiteten och livskvaliteten som helhet. Besvären kan upplevas
som väldigt dramatiska. Vi fick en grundlig genomgång om vad
som händer med kroppens kvinnliga hormoner vid bröstcancerbehandling och vilka symtom och besvär som drabbar den unga
kvinnan med bröstcancer.
40-70% av unga bröstcancerpatienter upplever sexuella
problem i anslutning till sin cancerbehandling. Dessa kvinnor
behöver hjälp och stöd av sjukvården för att tillsammans med
sin partner återfå sin sexuella identitet. Inom sjukvården har vi
en viktig uppgift att uppmärksamma och samtala med patienten
om sexualitet.
Kontakt med läkemedel såsom penicillin och
cytostatika i det dagliga arbetet kan medföra
risk för bestående skada. Tevadaptor skyddar
dig och din omgivning från exponering.
Nu finns även en Vial Adaptor som passar
flaskor med 32 mm hals t.ex. PiperacillinTazocin 4 gram.
Vilka är de speciella problemen hos den postmenopausala
patienten
Karin Bergmark,Med dr Jubileumskliniken Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
”Numera är stunderna få när jag inte tänker på döden. Då jag
inte är belägrad av det som väntar. När jag älskar är ett sådant
tillfälle. Då upphör allt annat att existera. Då försvinner vi i ett
trassel av kroppar och blir höga av varandra” / Kristian Gidlund.
Vi fick en beskrivning hur kroppen påverkas av kirurgi,
strålbehandling och kemoterapi. Kvinnorna känner sig defekta,
oattraktiva, tappar håret, får en förändrad kropp, känner skuld
och skam. Det leder till en påverkan på kvinnans självkänsla,
kroppsuppfattning och kvinnlighet.
Efter bröstcancerbehandling uppges hälften ha sexuella
problem, men föreläsaren anger att troligen är denna siffra
högre. Med dagens goda prognos vid bröstcancer innebär det
att över 90.000 kvinnor lever efter bröstcancerdiagnos idag och
då innebär det att minst 45.000 kvinnor sexuella problem. Detta
behöver uppmärksammas i större utsträckning!
Det finns få studier som studerat risk för lokal behandling
med östrogen efter bröstcancerbehandling. Ytterligare studier
Nordic
Klinisk betydelse av neoadjuvant behandling:
• Preoperativ behandling har inte visat sig försämra prognosen jämfört med adjuvant teapi
• Fler kan göra bröstbevarande kirurgi
• Det är inte farligt att ge preoperativ behandling
• Behandlingseffekten kan tydligare följas
• Behandlingsbyte kan göras om effekt uteblir
• Nya mediciner kan bedömas i tidigt skede
Referenser: ANALYST Research Laboratories (2007). Minimizing Health
Care Professionals Exposure to Hazardous Drug Species | Arbetsmiljöverkets
Författningssamling AFS 2005:5. Cytostatika och andra läkemedel med
bestående toxisk effekt. | Souraski Medical Center (2009). Minimizing the
Risk of Exposure to Potentially Hazardous Drugs. För mer information om
Tevadaptor se www.tevadaptor.com.
Nordic
Teva Sweden AB | Box 1070 | 251 10 Helsingborg
Tel 042 12 11 00 | Fax 042 12 11 08 | www.teva.se
SW/TEV/15/0001(1)
30.
31.
RAPPORT
behöver göras och idag finns inte tillräckligt evidens för att inte
använda lokalt östrogen.
Patienten kan informeras om att fortsätta att ha sex och
närhet om det är något som känns bekvämt och stärkande. Att
kvinnan och hennes partner vågar röra vid varandra och prata
om vad som är möjligt i sin relation kan leda till ett bibehållet
acceptabelt sexliv för båda parter trots sjukdom.
Pågång är Olympia-studien för BRCA-bärare med trippelnegativ bröstcancer. Fler studier på trippelnegativa tumörer
behöver göras.
Endokrina läkemedel
Tommy Fornander, Docent, Karolinska Institutet och Södersjukhuset Stockholm
Östrogen är en av de fundamentala orsakerna till att vi får
bröstcancer. Tamoxifen är nog det läkemedel som räddat flest
patienter från bröstcancer under åren.
Vad vet vi idag är att oophorektomi, aromatashämmare och
tamoxifen fungerar. Aromatashämmare är något bättre än tamoxifen och att sekventiell behandling med aromatashämmare
följt av tamoxifen fungerar bäst.
Ett adjuvant behandlingsförslag presenterades som förmodligen kommer att påverka kommande riktlinjer.
Varför lever patienter med spridd sjukdom längre?
Theodoros Foukakis, Med dr, Onkologiska kliniken, Karolinska
Universitetssjukhuset
Viktiga nya Onkologiska läkemedel moderator Docent Johan
Ahlgren
Anti- Her2 läkemedel
Jonas Bergh Professor
Här får vi en genomgång av ett flertal studier.
Patienter som har en Her2 positiv tumör har sämre prognos pga
dessa tumörer delar sig snabbare och metastaserar lättare.
Det finns idag olika antikroppsbehandlingar som på olika sätt
blockerar funktionen för Her2. Vid återfall av bröstcancer är det
bättre att fortsätta med Her2 blockad än att sluta. Det är uppenbarligen bra med patologisk komplett remission. Adjuvant terapi
är fortfarande 1 år. Traztuzumab som tillägg till kemoterapi
förlänger överlevanden vid återfall av Her2 positiv bröstcancer.
Läkemedel för trippelnegativ bröstcancer
Niklas Loman, Med dr, Onkologiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus
Det finns en genetisk instabilitet i trippelnegativ bröstcancer
och det finns en avsaknad av distinkta läkemedel för denna typ
av tumör. Typiskt är tidiga recidiv. Om inte tumören recidiverar
är det en god nyhet. Är man recidivfri efter 5 år är det troligt att
man fortsätter att vara recidivfri. Ca 8% av all bröstcancer är
trippelnegativ. De trippelnegativa bröstcancrarna är framförallt
”basallike”. Trippelnegativ bröstcancer är dock inte samma sak
som basallike bröstcancer. Det finns 6 olika ”typer” av trippelnegativ bröstcancer och dessa kan ha olika prognos. Kemoterapi är
rekommenderad bas för behandling av trippelnegativ bröstcancer.
Det går ganska bra för många patienter med trippelnegativ
bröstcancer om de får kemoterapi.
32.
Vid metastaserad sjukdom kan ny receptorstatus, Ki67 och andra markörer behöva analyseras igen då dessa kan ändras från
primära data. En förändrad tumörbiologi kan leda till ändrad
behandling. Nya läkemedel har utvecklats som visar överlevnadsvinster.
Någon ökad överlevnad i metastaserad bröstcaner är inte
uppbenbar vid tidigare populationsbaserade studier. Förbättrad
överlevnad ses först i början av 2000-talet och begränsas till
yngre patienter. Nya studier/uppdateringar är viktiga för att visa
om trenden till förbättring fortsätter.
Långt liv med spridd sjukdom- omvårdnadsaspekter
Tina Bondesson Chefssjuksköterska, Onkologiska kliniken,
Karolinska Universitetssjukhuset
Att leva med progressiv sjukdom innebär att leva i ovisshet och i
svängningar med ständig uppmärksam på hur man mår.
Tina beskrev olika förlopp. Cancer förändrar allt och ett
återfallsbesked kan många gånger vara svårare än det primära
beskedet. Patienten har en önskan om kontroll och att allt ska
vara normalt. Man saknar information om olika behandlingsalternativ och önskar skriftlig information som är tillförlitlig.
Det finns önskemål om tydlig översikt om vad som kommer att
hända och patienten önskar behålla sin roll i familjen. Närstående är det viktigaste stödet men belastningen på relationer kan
leda till separation.
Fatigue och smärta är de vanligaste symtomen och kan
uppkomma av sjukdomen eller efter behandling. Symtombördan
påverkar livskvaliten och behöver kartläggas och underliggande
faktorer som går att behandla ska behandlas. Många tycker att
det känns bra att träffa andra i samma situation.
Riktlinjer vid avancerad cancersjukdom:
Vården ska ske multidiciplinärt och kontaktsjuksköterskor är en
del av teamet.
Information om sjukdomen ska ges till patienten och den
ska vara individuell.
Patienten behöver känna att de är delaktiga i vården och ålder
ska inte vara avgörande för behandlingsplanen.
Validerade instrument för bedömning av symtom och
biverkningar behövs. De ska vara lätta att fylla i och kunna
underlätta patientens kommunikation med vården.
Tidig introduktion av palliativ vård med symtomkontroll ska
prioriteras och brytpunktsamtal ska hållas när det inte längre
är möjligt att bromsa sjukdomen.
Prognostiska och prediktiva faktorer moderator professor
Jonas Bergh
Allmänna principer för prognostik och behandlingsprediktion
Mårten Fernö, Professor, Onkologiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus
Varje patients prover ska baseras på rätt analysresultat som le
der till lämpligaste behandling för att kunna svara på frågorna,
vilka patienter som ska ha behandling och vilka patienter som
har högre risk för återfall?
Faktorer man tar hänsyn till:
• Lymfkörtelstatus
• Överuttryck av östrogen/progesteron
• Tumörstorlek
• Grad
• Her2
• Tumörens delningsfas, Ki67
Ny analys bör göras om tumören återkommer då tumörbiologin
kan ha ändrats vilket kan leda till nya möjligheter att behandla.
Bröstcancer är en komplicerad sjukdom där det är svårt att
hitta bra biomarkörer, men arbete pågår.
Nya och lovande markörer
Åke Borg, Professor, Lunds Universitet
•
•
•
Gen-uttryck och genomiska förändringar. Bröstcancer är
en heterogen sjukdom med molekylära subtyper, tumörstroma och ”hostfactors”
Somatiska mutationer
Konstitutionella/ genomlike mutationer och varianter
Nya markörer versus gamla markörer
Theodoros Foukakis, Med dr, Onkologiska kliniken, Karolinska
Universitetssjukhuset
Sammantaget kan man idag säga att nya markörer studeras
men kan ej ännu ersätta gamla markörer.
Sammanfattningsvis var
SOTA-dagarna för bröstcancer en
mycket inspirerande och givande
konferens som aktualiserade det
senaste inom bröstcancervården
idag. Att olika yrkeskategorier får
möjlighet att träffas och inhämta
Kvalitetskontrollrapport för nu använda markörer
Mårten Fernö, Professor, Onkologiska kliniken Skånes
Universitetssjukhus
ny kunskap samt dela erfarenheter
Förkortningen SweQa står för Swedish quality assurance eller
Svensk kvalitetskontroll. Här beskrevs hur man arbetar med
kvalitetsarbete. Målsättningen är att varje patients prover ska
baseras på rätt analysresultat.
utveckling av teamarbete inom
är en viktig grundsten för fortsatt
bröstcancervården i Sverige.
CANCERVÅRDEN
NUMMER 1 // 2015
UNDERSÖKNING
visat att frekvensen och graden av CRF kan påverkas, bl a genom
fysisk aktivitet, psykosociala stödinsatser och farmakologiska
interventioner (Ahlberg et al 2003, Bower 2014).
Trots den evidens som föreligger saknas strukturerad och
systematisk grund för kliniska riktlinjer och rutiner för hur vi
skall bemöta och omhänderta patienter med CRF. Att kunna
identifiera individer som riskerar att drabbas av CRF samt erbjuda specifika interventioner är viktiga steg för att minska bördan
av CRF och därmed förbättra graden av livskvalitet hos patienter
som har eller har haft en cancersjukdom.
Reflektion och prelimenärt
resultat på webenkät om fatigue
Inledning
Att drabbas av fatigue (trötthet/kraftlöshet) vid svår eller
långdragen sjukdom är ofta en normal reaktion. Långvarigt kan
dock symtomet bli ett problem då den påverkar en person både
fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt. Man kan uppleva sig
kraftlös och utan sin vanliga gnista. Orken blir sämre. Man kan
bli passiv jämfört med tidigare och undviker sådant som man
är van att göra vilket kan leda till man inte riktigt känner igen
sig. Alla dessa faktorer påverkar en persons välbefinnande i
stor utsträckning. Cancerrelaterad fatigue (CRF) har under de
senaste årtiondena kommit att uppmärksammats såväl kliniskt
som vetenskapligt men det saknas fortfarande kunskap om hur
symtomet diagnostiseras och hanteras. Vidare saknas kliniskt
anpassade verktyg för uppföljning och utvärdering. Nationellt
nätverk för cancerrelaterad fatigue, som är ett nätverk inom
föreningen Sjuksköterskor i cancervård, bestämde sig under
hösten 2013 för att genomföra en webbaserad studie med syfte
att belysa hur CRF hanteras i klinisk praxis i Sverige. Målet var
att utifrån studiens resultat kunna formulera nationella riktlinjer för omhändertagandet; inklusive undersökning, intervention
samt uppföljning av patienter med CRF. Tidningen Cancervården
och föreningens Facebook-sida användes för att informera om
studien och en länk till det webbaserade formuläret fanns på
föreningens hemsida. Här presenteras en preliminär rapport om
resultatet och reflektioner kring metod och resultat. Cancerrelaterad fatigue
Cancerrelaterad fatigue
(CRF) är en form av uttalad trötthet som ofta förekommer hos
patienter med cancersjukdom. CRF beskrivas i flera studier som
34.
det mest frekvent förekommande symtomet samt det symtom
som ger patienten mest besvär i samband med cancersjukdom
och/eller behandling (se t.ex. Ahlberg et al 2003, Ahlberg 2004,
Lundh Hagelin 2007a, 2009a, b). Patienterna själva beskriver
sin CRF som upplevelse av brist på energi, ett ökat behov av vila,
en sjukdomskänsla, ett psykologiskt obehag, en känslomässig
påverkan, en tyngdkänsla i kroppen, en onormal svaghet, svårigheter att tänka klart och att koncentrera sig samt initiativlöshet
(Ahlberg 2004). Beroende på typ av cancersjukdom och behandling samt metoder för skattning av symtomet varierar prevalensen mellan 25 % och 99 %. CRF kan också upplevas flera år efter
att cancerbehandlingen har avslutats. CRF påverkar faktorer
såsom sociala relationer, självkänslan, humör och dagliga aktiviteter och har därigenom en påtaglig påverkan på patientens
livskvalitet (Magnusson et al 1999, Ahlberg 2004, Ahlberg et al
2005, Lundh Hagelin et al 2009a,b, Bower, 2014). Trots att CRF
är så vanligt förekommande så är symtomet underrapporterat
från både patienter och vårdpersonal. Det medför att symtomet ofta lämnas obehandlat. Ett troligt hinder för skattning
och hantering av CRF är brist på information om underliggande
mekanismer, riskfaktorer samt effektiva behandlingsstrategier
och vårdhandlingar (Jakobsson et al 2008). Vad gäller underliggande mekanismer så finns visst stöd för att inflammatoriska
processer bidrar till fatigue under och efter antitumoral behandling samt att det finns samband mellan CRF och förändringar i
immun- och neuroendokrina systemen (Ahlberg 2004, Ahlberg et
al 2004, Jakobsson et al 2010). Studier har också identifierat ett
flertal möjliga riskfaktorer för utveckling av CRF, t.ex. genetiska
riskfaktorer, nedstämdhet, depression, sömnrubbningar och
fysisk inaktivitet (Ahlberg et al 2003). Interventionsstudier har
Syfte
Syftet med den studie vi genomförde var att genom en webbundersökning undersöka hur CRF bedöms, åtgärdas och utvärderas i kliniska sammanhang.
framtagna frågeformuläret och gav synpunkter på förståelse
och relevans av frågorna. De flesta synpunkterna som framkom
rörde klargörande av frågorna utifrån vad frågorna syftade till
samt i vissa fall tillägg av svarsalternativ som ansågs vara av
betydelse. Inga ytterligare frågor lades till efter denna granskning. Enkäten estimerades att ta ca 10 minuter att besvara.
Enkäten innehöll 24 frågor med inledandande frågor kring
deltagarens utbildning, yrkeserfarenhet och uppfattning om
vanligt förekommande symtom hos de patienter man vårdar.
Fokus för enkäten var tillvägagångssätt gällande bedömning av
CRF, vilka åtgärder som initieras och vilka professioner som ansvarar för bedömning och initierade åtgärder. Det efterfrågades
även om patienten är delaktig i att få gradera och beskriva sin
upplevelse av fatigue samt om delaktighet i val och utvärdering
av insatta åtgärder.
Genomförande
Redan 1997 genomfördes en liknande studie som syftade till att
undersöka hur sjuksköterskor inom onkologisk vård uppfattade
och behandlade CRF (Magnusson, et al 1997). Utifrån denna
studies frågor och resultat samt aktuell kunskap om fatigue
sammanställdes ett uppdaterat frågeformulär. Innehållsvaliditen i formuläret testades genom att tolv personer; specialistsjuksköterskor, universitetslektorer och forskare, besvarade det
Datainsamling
Information om studien samt en inbjudan till deltagande publicerades i tidskriften Cancervård vid två tillfällen under 2014. Information om studien publicerades dessutom på Sjuksköterskor
i cancervårds hemsida och som till föreningens Facebook-grupp.
Enkäten var digitalt utformad och skulle besvaras via föreningens hemsida. Det beräknas att vid tidpunkten för studien hade
föreningen ca 800 medlemmar.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
Grundutbildning inom profession
Specialistsjuksköterska inom
onkologisk vård
Specialistläkare i onkologi
Annan specialistutbildning,
vänligen ange
Kandidatexamen
Magisterexamen
Masterexamen
Licentiatexamen
Doktorsexamen
Annan utbildning med betydelse för
nuvarande arbete, vänligen ange
Figur 1. Utbildningsnivå för deltagare i studien.
35.
CANCERVÅRDEN
NUMMER 1 // 2015
UNDERSÖKNING
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Genomgår cytostatikabehandling
Riktlinjer för
bedömning av
Genomgår strålbehandling
Riktlinjer för
åtgärd av
Riktlinjer för
uppföljning av
Inga riktlinjer
Genomgår kirurgisk behandling
Ingen kännedom
om befintliga
riktlinjer
Genomgår hormonell behandling
Befinner sig i kurativ fas
Smärta
41
41
35
8
2
Befinner sig i tidig palliativ fas
Illamående
36
39
29
7
2
Befinner sig i sen palliativ fas
Diarré
27
34
25
17
5
Förstoppning
26
28
21
21
5
Andfåddhet
21
17
10
24
8
Oro
18
19
10
26
7
Sömsvårigheter
17
17
10
25
9
Nedstämdhet
17
15
6
29
9
Barn i cancersjukdom
Vårdas i hemmet
Vårdas i öppen vård
Vårdas i sluten vård
Annat, vänligen ange
Figur 2. Patientgrupper som deltagarna främst vårdade i sitt dagliga arbete.
Deltagare i studien
Totalt 54 personer besvarade enkäten mellan mars och oktober
2014. Av dessa var 49 sjuksköterskor och fem hade andra professioner. Av sjuksköterskorna angav 55 % att de hade specialistutbildning inom onkologi eller kirurgi (se Figur 1). Övervägande del av deltagarna hade arbetat över 10 år inom professionen.
Deltagarna i undersökningen hade arbetat med patienter
med cancersjukdom olika länge. Elva personer hade arbetat
i mindre än fem år, tio personer hade arbetat i sex-tio år och
33 personer i över tio år. Av deltagarna arbetade 51 personer i
dagligt kliniskt arbete med patienter med cancersjukdom. Se
Figur 2 för information om vilka patientgrupper som deltagarna i
huvudsak vårdade.
Vanligaste förekommande symtom
I undersökningen ombads deltagarna att uppge de fem mest
frekvent förekommande symtomen/tecknen/biverkningar relaterade till cancersjukdom och/eller behandling som de identifierar bland patienter de vårdar. Här angav de 51 deltagarna totalt
256 olika förslag. Av de fem symtom som angavs kan flera ha berört samma område och har därför sorterats tillsammans vilket
ger ett högre antal svar än deltagare i studien. De områden som
ansågs vara mest frekvent förekommande var fatigue (antal 55),
följt av illamående (antal 44), smärta (antal 39), eliminationsproblem så som förstoppning, diarré och miktionsproblem (antal
27), nutritionsproblem (antal 27), slemhinnebesvär, infektioner,
och influensaliknande symtom (antal 22) samt själslig och
psykisk påverkan där oro nämndes, oftast följt av ångest (antal
20). Aptitlöshet nämndes av 21 deltagare. Andra områden som
rapporterades var problem relaterade till viktnedgång (antal 9),
blodbilden; neutropeni, anemi, trombocytopeni och hematom,
(antal 7).
36.
Tabell 1. Finns det finns utarbetade riktlinjer för hur nedanstående symtom, tecken och/eller biverkningar skall bedömas, åtgärdas och följas upp inom din verksamhet?
På frågan om vilka fem symtom som ansågs vara mest
besvärande för patienterna uppgavs illamående (antal 42) och
smärta (antal 42) som de mest besvärande. Dessa symtom
följdes av fatigue (antal 39), problem med magen såsom diarré
och förstoppning (antal 26), nutritionsproblem (antal 19), smärta
(antal 19), infektioner med feber, frossa, mukosit (antal 17),
hudbesvär (antal 9), viktnedgång (antal 6), ascites (antal 2) och
andfåddhet (antal 2).
garna (n=51) uppgav nio att det fanns riktlinjer för bedömning,
sex att det fanns riktlinjer för åtgärder och fem att det fanns för
uppföljning. Av deltagarna angav 33 av deltagarna att det inte
fanns några riktlinjer för fatigue inom verksamheten.
0
2
4
6
8
10 12
14 16 18 20 22 24 26 28 30
Inte alls
Riktlinjer för vanligt förekommande symtom
Deltagarna ombads ange om det fanns utarbetade riktlinjer
inom den egna verksamheten för hur nedanstående symtom/
tecken/biverkningar skall bedömas, åtgärdas och följas upp. Här
rapporterade deltagarna (n=51) att det till största delen fanns
utarbetade riktlinjer för smärta, följt av illamående och diarréer,
se Tabell 1.
Cancerrelaterad fatigue
Enkäten fokuserade till stor del på CRF. Inledande frågan inom
området var: Enligt din bedömning, hur besvärande är fatigue för
den patientgrupp som du vårdar? De svar deltagarna (n=51) gav,
visas i Figur 3.
Deltagarna ombads att beskriva vad mer utöver cancersjukdom och dess behandling som leder till CRF hos de patienter de
vårdar. Här gavs en mängd förslag såsom stress, oro, ovisshet,
känsla av hopplöshet, förlust av rutiner och sociala kontakter.
Vidare smärta, sömnsvårigheter samt inaktivitet. Här gavs också
förslag som resor, logistik och väntetider samt påverkan av läkemedel som orsak till fatigue.
Vi frågade deltagarna om det fanns utarbetade riktlinjer för
hur CRF skall hanteras inom den egna verksamheten. Av delta-
Lite
En hel del
Mycket hög grad
Figur 3: Fördelning av svar på frågan: Enligt din bedömning: hur besvärande är
fatigue för den patientgrupp som du vårdar?
Samtal uppgavs av 28 deltagare som den metod som användes
för att bedöma grad av CRF. Därefter kom observation som en
använd metod. Skattningsskalor som metod för bedömning av
CRF beskrevs av fyra deltagare. Numerisk skala (NRS), Visuell
Analog Skala (VAS) och Edmonton Symtom Assessment System
(ESAS) uppgavs som instrument som användes. Av de som
besvarade enkäten (n=51) uppgav 23 respondenter att samtal
om fatigue initierades av dem själva. Därutöver angav 17 personer att samtal initierades av patienten, tre att det initierades
av närstående och en att det gjordes av annan vårdgivare. Sju
deltagare uppgav att samtal inte initierades alls.
Sjuksköterskan var den profession som angavs vara den av
de olika yrkesprofessionerna som främst ansvarade för bedömningen av fatigue, följt av läkare, undersköterska och sjukgymnast.
Reflektion
Den låga svarsfrekvensen i studien gör att resultatet blir osäkert. Dock ger studien en indikation på att det finns behov av
utveckling och införande av nationella riktlinjer för hantering
och lindring av CRF. Vad som kan anses som en styrka var att 55
% av de svarande var specialistsjuksköterskor, en grupp som
är viktig inte bara i arbetet kring symtomlindring utan också vid
initiering av riktlinjer. Deltagarna i studien representerar också
en grupp med lång erfarenhet av onkologisk vård.
Studien annonserades i Cancervården. Som metod för
datainsamling valdes en webbenkät som skulle besvaras genom
hemsidan för Sjuksköterskor i cancervård. Syftet med val av
metod var att på ett enkelt sätt nå alla medlemmar i föreningen och få stor spridning inom verksamhetsfältet och i landet.
Fördelar med digital datainsamling är att många personer kan
nås och delta i studier på ett enkelt sätt och att forskare kan nå
personer som man inte annars skulle kunnat få kontakt med och
det är tids- och kostnadseffektivt. Wright (2007) beskriver att
erfarenheterna varierar från att digital datainsamling möjliggör
ett större antal deltagare än vid traditionell papparsbaserad datainsamling, medan andra erfarenheter snarare är tvärtom, att
det kan vara svårt att få hög svarsfrekvens i webbundersökningar, som i vår studie. I en webbundersökning riktad till läkare och
sjuksköterskor inom onkologisk vård i Nederländerna erhölls en
svarsfrekvens på 34 % (Jonker et al, 2014). Denna undersökning
använde personligt utskickad information om studien vilket
möjligen ökar svarsfrekvensen istället för att själv behöva upp-
37.
CANCERVÅRDEN
NUMMER 1 // 2015
UNDERSÖKNING
söka en hemsida för att delta i en studie. Vi har även erfarenhet
från tidigare studier där deltagarna fick välja att besvara en
enkät traditionellt via post eller digitalt och där endast 24 av 196
valde att besvara enkäten digitalt (Jakobsson et al, 2013).
Vår erfarenhet från denna undersökning är att det är möjligt
att skapa en webbenkät där olika svarsmöjligheter kan ges.
Det är också ett sätt att nå många möjliga deltagare på kort tid
och till en låg kostnad. Dock trodde vi att vi skulle få en högre
svarsfrekvens än vad som genererades. Vi kan också konkludera
att vi hade behövt sprida information om studien på andra sätt
än bara genom Cancervården. Enkäten gick inte att svara på per
telefon, ett sätt som framkom varit värdefullt för flera av de som
önskade delta.
Vi kommer att fortsätta analysera hur CRF bedöms, åtgärdas
och utvärderas i kliniska sammanhang. Vad dessa preliminära resultat pekar mot är att patienter med cancersjukdom i
olika skeden upplever en mängd olika symtom, ofta parallellt
förekommande, något som också framkommit i flertalet andra
studier (Ahlberg et al 2003, Ahlberg 2004, Ahlberg et al 2005,
Jakobsson et al 2014). Fatigue tillhör ett av de symtom som i
denna undersökning, liksom i många andra studier, beskrivs
vara mest frekvent förekommande i relation till sjukdom och
behandling. Vidare ett symtom som är besvärande. För flera
symtom finns riktlinjer för bedömning, åtgärder och uppföljning,
Fatigue angavs av en stor del av de svarande som ett av de symtom som det inte fanns riktlinjer för vilket visar vikten att arbeta
för införandet av nationella riktlinjer för lindring av fatigue. I
motsvarande studie som gjordes 1997 (Magnusson et al 1997)
rapporterades också CRF som ett av de mest frekvent rapporterade symtomet. Vidare att det inte fanns några etablerade omvårdnadsåtgärder. Sjuksköterskor efterfrågade vidareutbildning
och verktyg för utvärdering av trötthet och trötthetens orsaker
och behandling. Anledning till att vården inte har kommit längre
i frågan måste belysas.
En majoritet av deltagarna i vår studie använde samtal
som metod för att bedöma granden av fatigue. Tidigare studier
har visat att samtal är det vanligaste sättet för att bedöma
symtom. Samtidigt ser vårdgivaren begräsningarna i att bland
annat kunna utvärdera insatta åtgärder endast genom samtal
(Jakobsson et al 2008). Under framförallt de senaste 40 åren har
forskning kring teorier, metoder och tillämpningar av subjektiva
mätningar av hälsa och livskvalitet, samt olika aspekter som
fatigue, utvecklats. Vid mätningar och skattningar av fatigue har
det lyfts fram att det är en fördel att använda självrapporterande instrument som mäter den multidimensionella karaktären
hos fenomenet (Östlund 2008). Trots denna kunskap var det
endast fyra deltagare som beskrev skattningsskalor som metod
för bedömning av CRF. Idag finns det tillgängliga multidimensionella skattningsskalor på svenska såsom svenska Piper Fatigue
Skalan (Östlund 2008, Jakobsson et al 2013) samt MFI-20
(Lundh Hagelin et al 2007a). Dessa formulär används framför
allt i forskningssammanhang. Det har också visats att det inte är
helt enkelt att använda omfattande skattningsskalor som dessa
i kliniskt arbete (Lundh Hagelin et al 2007b), varför detta är ett
område som behöver fokuseras och där utbildning av vårdgivarna krävs.
Vi vet sedan tidigare att patienter med cancersjukdom behöver stöd och vägledning i att hantera CRF. Aktuell studie har gett
oss kunskap om att vården behöver utveckla omhändertagandet
av patienter med CRF. Systematiska underlag för undersökning,
intervention samt uppföljning, behöver sammanställas och implementeras. Att utveckla kliniska riktlinjer för CRF är en viktig
del i ett sådant arbete och något som vi inom fatigue-nätverket
prioriterar.
Karin Ahlberg
Leg ssk, docent
Institutionen för vårdvetenskap och hälsa
Sahlgrenska akademin, Göteborgs Universitet
Sofie Jakobsson
Leg ssk, fil dr
Institutionen för medicin och Centrum för personcentrerad vård
Sahlgrenska akademin, Göteborgs Universitet.
Carina Lundh Hagelin
Leg ssk, fil dr
Sophiahemmet Högskola & Stiftelsen Stockholms Sjukhem. Institutionen
för Lärande, Informatik, Management & Etik, Karolinska Institutet.
Ulrika Östlund
Leg ssk, fil dr
Karolinska Institutet, Sektionen för omvårdnad och Linnéuniversitetet.
Institutionen för hälso- och vårdvetenskap samt Centrum för
klinisk forskning,Region Gävleborg
Referenser
VIDARKLINIKEN
Ahlberg K, Ekman T, Gaston-Johansson F, Mock V (2003) Evaluation
and Management of Cancer-Related Fatigue in adults – A Review.
Lancet, 362, 640-650.
Lundh Hagelin C, Seiger Å, Fürst CJ (2006) Quality of life in terminal
care – with special reference to age, gender and marital status.
Supportive Care in Cancer, 14(4):320-328.
Rehabilitering för patienter med cancer
- nu även inom vårdval!
Ahlberg K. (2004) Cancer-related fatigue: experience and outcomes
(Akademisk avhandling). Institutionen för vårdvetenskap och hälsa,
Sahlgrenska akademin, Göteborgs Universitet.
Lundh Hagelin C, Wengström Y, Runesdotter S, Furst C J (2007a) The
psychometric properties of the Swedish Multidimensional Fatigue
Inventory MFI-20 in four different populations. Acta Oncologica, 46(1),
97-104.
Vi har avtal med flera landsting och tar emot
patienter från hela Sverige.
Ahlberg K, Ekman T, Gaston-Johansson F. (2004) Levels of fatigue
compared to levels of cytokines and hemoglobin during pelvic radiotherapy – A pilot study. Biological Research for Nurses 5(3): 203-210
Vård som berör och som präglas av
respekt för varje människa, dess unika
behov och förmåga.
a
garn
Hjärtligt välkommen!
a
d
i
g
kolo
On
r på
nte
r mo 5
å
v
l
til
201
men 0 mars
m
o
Välk å 16-2
e
i Um
Inskrivning tel 08-551 509 07
[email protected]
Växel
tel 08-551 509 00
Studiebesök tel 08-551 509 77
[email protected]
www.vidarkliniken.se/sjukhus
38.
Ahlberg K, Ekman T, Gaston-Johansson F (2005) Fatigue, psychological distress, coping resources and functional status during radiotherapy for uterine cancer – experience and relations. Oncology Nursing
Forum 10:32(3): 633-640.
Stipendier att söka!
Fonden mot prostatacancer har som syfte
att stödja svensk prostatacancerforskning,
utveckla kompetensen hos vårdpersonal
inom prostatacancervården samt genomföra
opinionsbildande insatser i kampen mot
prostatacancer.
Stipendier för kompetensutveckling
kan sökas året om och delas kontinuerligt ut av
Fonden mot prostatacancer. Välkommen med din
ansökan! www.prostatacancerforbundet.se
Bower, J. E. (2014). Cancer-related fatigue - mechanisms, risk factors,
and treatments. Nat. Rev. Clin. Oncol. 11, 597–609; published online
12 August 2014; doi:10.1038/nrclinonc.2014.127
Jakobsson S, Ekman T, Ahlberg K. (2008) Components that influence assessment and management of cancer-related symptoms: an
interdisciplinary perspective. Oncology Nursing Forum, 35(4), 691-698.
Lundh Hagelin C, Wengström Y, Tishelman C, Fürst CJ (2007b) Nurses’
experiences of clinical use of a quality of life instrument in palliative
care. Contemporary Nurse, 27(1):29-38.
Lundh Hagelin C, Wengström Y, Fürst CJ (2009a) Patterns of fatigue
related to advanced disease and radiotherapy in patients with
cancer – a comparative cross-sectional study of fatigue intensity and
characteristics. Support Care in Cancer, 17(5):519-526, Publicerad
online 20080913.
Lundh Hagelin C, Wengström Y, Åhsberg E, Fürst CJ (2009 b) Fatigue
dimensions in patients with advanced cancer in relation to time of
survival and quality of life, Palliative Medicine, 3(2):171-178, Publicerad online 20081024.
Jakobsson S, Ahlberg K, Taft C, Ekman T. (2010) Exploring a link
between fatigue and intestinal injury during pelvic radiotherapy. The
Oncologist, 15(9), 1009-1015.
Magnusson K, Karlsson E, Palmblad C, Leitner C, Paulson A (1997)
The Swedish nurses´ Estimation of fatigue as a Symptom in Cancer
Patients - Report upon an Questionnaire. European Journal of Cancer
Care; 6, 186-191.
Jakobsson S, Taft C, Östlund U, Ahlberg K. (2013) Performance of the
Swedish version of the Revised Piper Fatigue Scale. European Journal
of Oncology Nursing, 17(6), 808-813.
Magnusson K, Möller A, Ekman T, Wallgren A (1999) A qualitative
study to explore the experience of fatigue in cancer patients. European
Journal of Cancer Care, 8(4), 224-232.
Jakobsson S, Ekman T, Ahlberg K. (2014) Living through pelvic radiotherapy-A mixed method study of self-care activities and distressful
symptoms. European Journal of Oncology Nursing; published online
4 November.
Wright KB. (2007) Researching Internet-Based Populations: Advantages and Disadvantages of Online Survey Research, Online Questionnaire Authoring Software Packages, and Web Survey Services . Journal
of Computer-Mediated Communication, 10(3), 00.
Jonker JM, Smorenburg CH, Schiphorst AH, Van Rixtel B, Portielje
JEA, Hamaker, ME. (2014) Geriatric Oncology in the Netherlands: a
survey of medical oncology specialists and oncology nursing specialist.
European Journal of Cancer Care 23, 803-810.
Östlund U (2008) Livskvalitets- och hälsoaspekter i onkologisk
omvårdnad: Patient och familjeperspektiv. (Avhandling för
doktorsexamen), Karolinska Institutet, Stockholm.
39.
Medlemssidor
RAPPORT
Effektivare diagnostik genom nya
former för samarbete i nätverk.
ExDIN-projektet
40.
Årets sjuksköterska i cancervård
Nu är det dags att nominera någon av dina fantastiska kollegor till utmärkelsen,
årets sjuksköterska i cancervård 2015.
E
xDIN är ett projekt som stöds ekonomiskt av VINNOVA,
vårdens ”innovationsbyrå”. I projektet har Landstinget
Blekinge, Stockholms Läns Landsting, Region Skåne,
Kungliga Tekniska Högskolan, Blekinge Tekniska Högskola och
teknikföretaget RxEye samarbetat inom området Effektivare
diagnostik genom nya former för samarbete i nätverk. Ffa har
vi tittat på samarbetsformer som kan användas inom patologi,
radiologi och MDT, för bättre kvalitet och patientsäkerhet samt
högre effektivitet.
ExDIN fas 2 har nyligen avslutats och man har ansökt om
nya medel för att etablera ett nationellt nätverk för patologi med
målet ”rätt svar med lika och korta svarstider” samt effektivare
utbildning av nya patologer, allt för att rå på resursbristen inom
patologin.
Multidisciplinär terapikonferens (MDT) är ett avgörande moment, framför allt i cancerpatientens vårdprocess, då ett antal
utvalda specialister samlas runt patientens fall, illustrerat av
relevant data. Resultatet av en MDT är ett gemensamt beslut om
ett skräddarsydd och optimerad behandlingsrekommendation.
Det finns evidens för att MDT ger bättre resultat vad gäller
bland annat överlevnad, livskvalitet, patientupplevelse och tid
till behandling. MDT ökar därför snabbt inom olika cancerprocesser i Sverige och arbetssätten behöver effektiviseras så att
redan ansträngda resurser räcker till. Alla patienter skall dessutom erbjudas vård på lika villkor och detta är därför ett viktigt
övergripande effektmål för projektet.
I dagens MDT-process finns ett antal utmaningar och
problem som bl.a. rör stor tidsåtgång vid förberedelsearbetet
och informationsinhämtningen, ostrukturerad presentation av
patientmaterialet, begränsad tillgänglighet till konferensen,
osynkroniserad dokumentation av MDT-resultatet, även här med
stor tidsåtgång. Vi har i ExDIN visat att kvalitet, patientsäkerhet
samt effektivitet i processen kan förbättras avsevärt av nya
arbetssätt, med understöd av IT.
ExDIN-projektets delprojekt MDT har arbetat med de olika
delmomenten i MDT-processen: förberedelse inklusive datainsamling, genomförande av MDT samt dokumentation och
efterarbete. Ett IT-stöd har kravställts och en prototyp har tagits
fram, i nära samarbete med de i MDT ingående specialisterna.
En ny roll har föreslagits, MDT-koordinator, som ska stödja processens olika skeden.
I projektet har man identifierat minsta möjliga relevanta
information, nödvändig för att kunna ta gemensamt beslut om
behandlingsförslag. Informationen matas i förväg in i strukturerad form, i mallar, automatiskt eller manuellt. Bl a har en
mall skapats för kontaktssjuksköterskan där hen kan föra in, i
korthet, patientens egna önskemål och nuvarande statur/aktivitetsgrad.
Se hit alla sjuksköterskor!
Kriterier för nomineringen är en sjuksköterska i klinisk
verksamhet som kollegorna upplever har gjort en särskilt
värdefull insats för patienterna, de närstående och/eller
avdelningsarbetet.
Den vinnande sjuksköterskan får ta emot utmärkelsen i
samband med Sjuksköterskor i Cancervårds årsmöte den
20 maj. Vinsten är 5000 kronor som är avsedda att användas
till utbildning inom tjänsten.
Nomineringen vill vi ha senast den 7 april 2015.
Du skickar din motivering och kandidatens namn, arbetsplats
och telefonnummer till [email protected]
Du som nominerar och den nominerade ska vara medlem i
föreningen Sjuksköterskor i Cancervård.
Hälsning från Carin Lundgren vårdenhetschef
Gävleborg som fick utmärkelsen årets
sjuksköterska i cancervård 2014:
Jag är mycket tacksam för utmärkelsen efter att ha arbetat inom
cancervården i 26 år. Stipendiet gjorde det möjligt för mig att delta
i EONS 9, den 18-19 september 2014 i Istanbul.
Det var en bra konferens genomgående där 60% av postrarna kom från Sverige. Föreläsningarna om ledarskap och
patientsäkerhet gav mycket eftertanke och idéer till hur vi kan
fortsätta jobba med detta hemma. Intressanta föreläsningar men det som rörde oss mest var en mammas berättelse
om hennes son som hade en hjärntumör och senare avled.
Vinnaren utses av styrelsen för Sjuksköterskor i Cancervård.
Det har skapats en översikt av relevant data kring patientfallet som är tänkt att användas vid själva konferensen.
Behandlingsrekommendationen dokumenteras sedan under
pågående MDT så att ronddeltagarna direkt kan se, och godkänna, den gemensamma rekommendationen. Därefter sker
distribution av MDT-resultatet till olika intressenter/IT-system, t
ex journalen.
Riskanalysen har visat att i stort sett samtliga risker som
identifierats i ett nulägesscenario har kunnat elimineras efter
implementation av nya arbetssätt och det inom ExDIN kravställda MDT-verktyget.
Nyttoanalysen visar tydligt att nya arbetssätt, som stöds av
ett MDT-verktyg, skulle ge minskad oro för patienten, ökad patientdelaktighet, förbättrade behandlingsresultat, ökad frigjord
tid för verksamheten samt ökad kompetens i MDT-gruppen. De
positiva effekterna på kvaliteten har inte analyserats utförligt,
men tydlig nytta kan förutses. Den ökade frigjorda tiden för
vården ger den enskilt största nyttan, mätt i pengar.
Nya behov hos både patienten och vården ställer krav på en
effektivare multidisciplinär samverkan, både inom och utanför
traditionell MDT. Det behövs flexiblare tillgänglighet till samverkanslösningar för ökad kvalitet, patientsäkerhet samt bättre
utnyttjande av redan ansträngda resurser. En bättre process för
MDT är en nödvändighet för att kunna möta utmaningarna som
förutspås för cancervården.
Vi arbetar nu med att verifiera de nya arbetssätten ute i
cancervården samt med att ytterligare precisera kraven på ett
IT-stöd. Vår förhoppning är att hitta den nödvändiga finansieringen och komma igång med utvecklingen av IT-stödet inom det
närmaste halvåret.
Utvecklingsstipendium
- Stipendium för utveckling
inom cancervården
Välkommen att söka Utvecklingsstipendium. Stipendierna
är till för föreningens medlemmar och avser att stimulera
och öka kompetensen. Det går att söka medel för projektoch utvecklingsarbete, studiebesök och hospitering vid
onkologiska verksamheter samt fortbildningsaktiviteter
(ej grundutbildning eller akademiska studier).
Årsm
ö
19 ma te
j
Kallelse till Årsmötet
för Sjuksköterskor i
cancervård
Årsmötet för Sjuksköterskor i Cancervård hålls
19 Maj 2015 kl. 17.00
PLATS: RCC lokaler, Västgötagatan 2, plan 4
Stockholm
Utvecklingsstipendium delas ut två gånger per år, vid varje
tillfälle delas två stipendier om vardera 2 500 kronor ut.
Utlysningen annonseras i tidningen Cancervården samt på
föreningens hemsida, sista ansökningsdatum är 15 mars
respektive 15 september.
På föreningens hemsida www.cancervard.se
kommer föredragningslista, strategiplan,
handlingsplan, förslag till verksamhetsberättelse
samt inkomna motioner att finnas tillgängliga.
Skicka din ansökan med mail till [email protected]
Ingen föranmälan krävs.
Välkommen med din ansökan!
Väl mött!
Styrelsen
Sjuksköterskor
i Cancervård
41.
STYRELSE SJUKSKÖTERSKOR I CANCERVÅRD
PATIENTFÖRENINGAR
ORDFÖRANDE
Camilla Hultberg
Karolinska universitetssjukhuset,
Radiumhemmet, Stockholm
Tel: 08-517 736 38, 073-966 19 01
[email protected]
Bröstcancerföreningarnas
riksorganisation/BRO
Sturegatan 4, 5 tr, Box 1386,
172 27 Sundbyberg
Tel: 08-546 40 530, Fax: 08-546 40 539
[email protected], www.bro.org.se
SEKRETERARE
Gail Dunberger
Ersta Sköndal Högskola
Stigbergsgatan 30
116 28 Stockholm
[email protected]
Anki Delin-Eriksson
Verksamhetsutvecklare Onkologi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Blå stråket 2
413 45 Göteborg
Tel: 031-3428654
[email protected]
Organisationen för Sjuksköterskor
i cancervård.
ISSN 1401-6583. TS registrering begärd.
Redaktionen ansvarar ej för insänt, ej
beställt material (text och bild).
För signerade bidrag ansvarar författarna.
Cancer- och Trafikskadades
Riksförbund/CTRF
Box 9509, Sandhamnsgatan 61,
102 74 Stockholm
Tel: 08-522 001 00, Fax: 08-522 001 10
[email protected], www.cancertrafik.se
CHEFREDAKTÖR
Ulrika Persson
[email protected]
Cancerfonden-Riksföreningen
mot cancer
David Bagares gata 5, 101 55 Stockholm
Tel: 08-677 10 00, Fax: 08-677 10 01
[email protected]
www.cancerfonden.se
LEDAMÖTER
Kristina Finnilä
Karolinska Universitetssjukhuset
MK1-divisionen C2:64
141 86 Stockholm
[email protected]
ANSVARIG UTGIVARE
Camilla Hultberg
[email protected]
Stödföreningen för Cancerpatienter
Ö. Larmgatan 10, 411 07 Göteborg
Tel: 031-15 19 92, Fax: 031-15 19 92
PRODUKTION
Adviser försäljning AB
Mikael Källman
Gävle sjukhus
Avdelningen 17
Onkologkliniken
801 87 Gävle
Tel: 026-154427
[email protected]
ANNONSER
Sveriges Cancersjukas Riksförbund/SCR
Box 7107, Barks väg 14, 170 07 Solna
Tel: 08-31 82 05, Fax: 08-32 07 60
[email protected]
www.cancersjukasriks.se
KASSÖR
Per Lindblom
Karolinska Universitetssjukhuset
Onkologiska kliniken, P14
181 83 Stockholm
[email protected]
Cecilia Olsson
Karlstads Universitet
Avd för omvårdnad,
Karlstad
Tel: 054-700 10 27, 0731-59 86 16
[email protected]
Katarina Sjövall
FoUU ledare
Skånes onkologiska klinik, Skånes
Universitetssjukhus, Lund
[email protected]
Ann-Christine Svensk
Cancercentrum
Strålbehandlingsavdelningen
901 85 Umeå
[email protected]
Adviser försäljning AB
Ansvarig säljare:
Vejde Ericsson
[email protected]
Tel: 08-408 055 05
FORM
Adviser försäljning AB
6 nummer per år/250 kronor.
Medlemsavgift 250 kronor per år
insättes på Riksföreningens för
sjuksköterskor i Cancervårds
Plusgiro: 440 51 00-1
Riksföreningens hemsida
www.cancervard.se
KU, Radioterapi, Onkologiska kliniken,
Stockholm
Tel. 08-517 758 83, 0736-99 88 67
Gynsam, Gyncancerföreningarnas
Nationella Samarbetsorganisation
Storgatan 52B, 852 30 Sundsvall
Tel: 060-12 77 54
[email protected]/[email protected]
www.gynsam.se
Lungcancerföreningen Stödet
Barks väg 14, 170 73 Solna
Kontakttelefon: 08-514 833 000
Journummer/Stödtelefon: 020-88 55 33
www.stodet.se
Svenska Laryngförbundet/SLF
Barks väg 14, 170 73 Solna
Tel: 08-655 83 10, 655 83 20
Fax: 08-655 46 10
[email protected]
www.laryngforbundet.nu/
Blodcancerförbundet Blodcancerfonden
Box 1386, Sturegatan 4, 172 27
Sundbyberg
Tel: 08-546 405 40
E-post: [email protected]
www.blodcancerforbundet.se
Carpa – För patienter med tumörsjukdomar i hormonproducerande organ
[email protected]
www.carpapatient.se
Sipples Patientförening
Stallvägen 59, 269 38 Båstad
Tel: 0431-758 26, [email protected]
www.sipples.se
Svenska Hjärntumörföreningen
Norra Forsåkersgatan 21, 431 63 Mölndal
Tel: 0701-91 31 63
[email protected]
www.hjarntumorforeningen.se
Ung Cancer
Tel: 031-75 77 111
[email protected]
www.ungcancer.se
Nätverket mot cancer
Box 85, 280 20 Bjärnum,
Tel: 0705-72 60 80
[email protected]
www.natverketmotcancer.se
Nätverket Mot Gynekologisk Cancer
Parkvägen 46, 131 41 Nacka
Tell: 0733-45 69 87
[email protected]
www.gyncancer.se
ILCO Riksförbundet för stomioch reservoaropererade
Box 1386, Sturegatan 4A,
172 27 Sundbyberg
Tel: 08-546 40 520
[email protected]
www.ilco.nu
Många av dessa patientföreningar
delar också ut stipendier till vårdpersonal
ProLiv, Patientförening för
prostatacancersjuka
Barks väg 14, 170 73 Solna
Tel: 08-655 44 30, [email protected]
www.prostatacancerforbundet.se
Nästa nummer
av Cancervården
REDAKTIONEN
Ulrika Persson
Radioterapiavdelningen Radiumhemmet
och Södersjukhuset, Onkologiskakliniken
Karolinska Universitetssjukhuset
Tel: 072-3118616
[email protected]
Karin Wieselblad
Onkologkliniken P54
Karolinska Universitetssjukhuset
Tel: 0733-995967
[email protected]
Maria Roos
Strålbehandlingensavdelningen
Universitetssjukhuset Örebro
Tel: 019-602 38 23
[email protected]
Annette Holst-Hansson
Strålbehandling
VO onkologi och strålningsfysik, Lund
Tel: 046-177944
[email protected]
[email protected]
kommer ut 26 maj 2015
Sjuksköterskor
i Cancervård
43.
POSTTIDNING B
Avsändaradress: Cancervården, c/o Adviser AB, Åsgatan 2, 153 30 Järna
Fortimel Compact Neutral
Ett neutralt alternativ av Sveriges mest använda
kompakta näringsdryck.Total finns nu 8 smaker.
Fortimel Compact Protein Persika Mango
Ny spännande smak av Sveriges mest proteinrika
näringsdryck.* Välj mellan totalt 5 olika smaker.
* 14,4 g protein/100 ml
Har du frågor om Nutricias näringsdrycker?
Kontakta Nutricia Direkt.
Vardagar 9-15, Tel: 08-24 15 30
Kcal Protein
30 0 12 g
Kostfiber
g
0
1
ml
R
25
PE
R
PE
Nu kommer två nya smaker
av Sveriges mest använda
kompakta näringsdrycker.
1
Nyheter från Nutricia!
25
ml
Kcal Protein
30 0 18 g
Kostfiber
g
0