ANSÖKAN OM RIKSFÄRDTJÄNST Administrativa servicekontoret Kommunstyrelsens förvaltning Medborgarservice Medborgarservice (Lag om riksfärdtjänst 1997:735) * = Obligatorisk uppgift OBS Glöm ej skriva under blanketten på sida 2 Sökande* Namn Personnummer Adress Postnummer E-post adress Telefon (även riktnr) Ort Kontaktperson om annan än sökande Namn Telefon dagtid (även riktnr) Funktionsnedsättning Beskriv Er funktionsnedsättning och hur den påverkar förmågan att förflytta Er och att resa: Jag måste lyftas i/ur färdmedel Jag måste sitta i rullstol under resan Jag måste färdas liggande Annat behov på grund av funktionsnedsättning: Hjälpmedel vid resan Vid resa medtages följande hjälpmedel: Käpp/Käppar Kryckkäpp/kryckkäppar Rollator Rullstol Lätt elrullstol < 50 kg Tung elrullstol > 50 kg Annat hjälpmedel: Resa/resor som ansökan gäller* Framresa Från gata, ort Telefon (inkl. riktnr) Till gata, ort Telefon (inkl. riktnr) Önskad avresetid: Kl. Datum (ÅÅÅÅ-MM-DD): Vid flyg, flight nr: Återresa Från gata, ort Telefon (inkl. riktnr) Till gata, ort Telefon (inkl. riktnr) Önskad avresetid: Kl. Datum (ÅÅÅÅ-MM-DD): Vid flyg, flight nr: Färdmedel Jag kan resa med: Tåg Buss Jag måste resa med: Flyg Båt Taxi Anpassat fordon Bårtaxi Om jag får: Anslutningsresa m. taxi/anpassat fordon Hjälp vid på- och avstigning Ledsagare Resans ändamål Ändamålet med resan är: Rekreation, förklaring: Fritidsverksamhet, förklaring: Annan anledning, beskrivning: Medresenär/Ledsagare Namn Medresenär Ledsagare Namn Medresenär Ledsagare Obs! Medresenär betalar själv resan. Övrigt Övriga upplysningar Underskrift* Ort och datum (ÅÅÅÅ-MM-DD) Underskrift sökande Namnförtydligande Ort och datum (ÅÅÅÅ-MM-DD) Namnteckning eventuellt ombud/god man Namnförtydligande De uppgifter Du lämnar i ansökan används av Medborgarservice i Mjölby kommun för att göra en utredning om Ditt behov av riksfärdtjänst. Uppgifterna dokumenteras och handlingarna förvaras så att ingen obehörig får tillgång till dem. Du har rätt att efter skriftlig begäran till Medborgarservice få ta del av de personuppgifter som finns registrerade om Dig. Om uppgifterna är felaktiga, ofullständiga eller inaktuella har du rätt att begära att uppgifterna rättas eller raderas. Blanketten ska vara Medborgarservice tillhanda senast 3 veckor innan avresedatum. Blanketten skickas till: Medborgarservice Mjölby kommun 595 80 Mjölby 0142 – 859 95 Kommunens beslut (Ifylls ej av sökanden) Resa Tåg Flyg Båt Bil Specialfordon Ja Nej Ledsagare Anslutningsresa Bil Servicekod flyg Boka om- och avbokningsbara biljetter (normalt högre pris) Specialfordon Bår behövs Bärhjälp (personen behöver bäras) Antal: Bår behövs Annat: Ändring av önskad tid +/- 2 timmar Ändring inom dag tillåts Tiden får ej ändras på framresan Ändring inom fm/em Ändring+/- en dag tillåts Tiden får ej ändras på återresan Samordning Samordning tillåts Får ej samordnas (ensamåkare) Framme senast kl:_ Övrigt Beslut Beviljas Avslås Datum Namnteckning Kommun Kommunkod Ev konto Telefon (även riktnummer) Namnförtydligande