1. No category

 LEDARSKAPETS OCH PROFESSIONENS ROLL I UTVECKLING AV SJUKVÅRD En observationsstudie av sakkunnigorganisationen i Västra Götaland med utgångspunkt i ett pågående förbättringsarbete Sara Lundqvist Sara.lundqvistgregion.se Innehåll Inledning ..................................................................................................................................................... 2 Syfte ................................................................................................................................................. 3 Bakgrund ......................................................................................................................................... 3 Ledarskap och sakkunnigorganisation ....................................................................................................... 5 Ledarskap i sjukvården .................................................................................................................... 5 Hälso‐ och sjukvårdsstyrelsen ......................................................................................................... 5 Hälso‐ och sjukvårdsavdelningen .................................................................................................... 6 Medicinska sektorsråd .................................................................................................................... 6 Program‐ och prioriteringsrådet ..................................................................................................... 7 Metod .......................................................................................................................................................... 8 Val av metod .................................................................................................................................... 8 Kvalitativ metod .............................................................................................................................. 8 Deltagare ......................................................................................................................................... 8 Datainsamling .................................................................................................................................. 9 Deltagande Observation .................................................................................................................. 9 Öppna djupintervjuer ...................................................................................................................... 9 Resultat ..................................................................................................................................................... 10 Förståelse för Utvecklingsprocessen ............................................................................................. 10 Ledarskapets betydelse för utvecklingsprocessen ........................................................................ 10 Sakkunnigorganisationens roll i utvecklingsarbete ....................................................................... 11 Diskussion ................................................................................................................................................. 12 Ledarskapets betydelse för utvecklingsprocessen ........................................................................ 12 Sakkunnigorganisationens roll i utvecklingsarbete ....................................................................... 12 Slutsats .......................................................................................................................................... 13 Referenser ................................................................................................................................................. 14 Bilaga – sammanfattning LST ................................................................................................................... 15 Inledning Varför blir det som det blir i sjukvården, varför fungerar vissa saker så bra och andra inte alls.
Många är vi som försöker svara på dessa frågor. Ingenjörer, beteendevetare, samhällsvetare,
kommunikatörer och naturvetare för att nämna några.. Alla gör vi analyser, tittar på siffror
och grafer, lägger pannan i djupa veck och funderar. Skriver uppsatser och avhandlingar . Vi
ser oss omkring då och då på rummet där vi sitter, i korridoren där vi går, iakttar de
människor som omger oss dagligen, kollegor, patienter. Hur hänger det ihop, det vi gör här
och de siffrorna och grafer vi ibland får titta på. Hänger det ens ihop, och på vilket sätt?
Ni kan luta er lugnt tillbaka, inte heller denna uppsats kommer att erbjuda några svar på dessa
frågor. Men kanske med lite tur ytterligare en eller annan fråga.
Syfte Syftet med uppsatsen är att belysa ledarskap och sakkunnigorganisation som faktorer som har
betydelse för utveckling av sjukvård med utgång i ett pågående utvecklingsprojekt inom
Västra Götalandsregionen. Utvecklingsprojektet består av revideringen av den regionala
medicinska riktlinjen för ansvarsfördelningen mellan barn och ungdomspsykiatrin och
primärvården i Västra götalandsregionen.
Bakgrund Anledningen till att det finns en regional medicinsk riktlinje för ansvarsfördelning mellan
primärvård och barn och ungdomspsykiatri i Västra götalandsregionen och att den nu
revideras är mångbottnad.
Socialstyrelsen har sedan 2007 på uppdrag av regeringen fördelat statsbidrag till landstingen
med syftet att förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvård för barn och unga med psykisk
ohälsa. I tillgänglighetssatsningen ingår också en satsning på första linjens hälso- och
sjukvård för målgruppen.
Socialstyrelsen konstaterade vid uppföljningen våren 2010 att samlad kunskap om
tillgänglighet till första linjens hälso- och sjukvård för barn och unga med psykisk ohälsa till
stor del saknas.1 Vid uppföljning våren 2011 ställdes återigen frågan om landstinget följer
tillgängligheten till första linjen för målgruppen. Flera landsting tar upp att en tydligt
definierad första linje saknas eller inte är beslutad om. Vid uppföljning våren 2013 kan man
konstatera att drygt hälften av landstingen fortsätter att lägga ansvaret för en första
linjeverksamhet på primärvården.2
I Västra Götaland ligger ansvaret för första linjen i primärvården. Hälso- och
sjukvårdsutskottet beslutade 2007 om en regional utvecklingsplan för barn- och
ungdomspsykiatrin.3 Syftet med planen var att till år 2012 förbättra sjukvårdens insatser för
barn och ungdomar med psykiska problem genom att använda samlade resurser så effektivt
som möjligt. Fokus i planen läggs vid ett ökat samarbete mellan samtliga verksamheter som
möter barn och unga för att kunna ge förebyggande och tidiga insatser. Fokus är även att
utveckla primärvården som första linjens aktör för barn och unga med psykiska problem för
att BUP skall kunna fungera som en specialiserad verksamhet.
I en granskning av hur de statliga medlen används i Västra Götaland4 bedömer granskarna att
de medel som använts för att förstärka första linjens vård bedöms ha varit ändamålsenliga
men att det återstår arbete för att första linjen i praktiken skall ta ett större ansvar för psykisk
ohälsa hos barn och unga. Däremot är bedömningen att medlen i för liten utsträckning använts
för att effektivisera mottagningarnas inre vårdprocesser. De erfarenheter som dragits
nationellt är att extramedel som tilldelas verksamheter inte får några långvariga effekter om
de inte används för att göra förändringar i system och arbetssätt. Bedömningen är också̊ 4 att
hanteringen av stimulansmedlen som helhet för skulle vinna på en mer likformig och tydlig
styrning och uppföljning.
I vgregion har man därefter valt att revidera den ursprungliga texten för ansvarsfördelningen
mellan primärvården och barn och ungdomspsykiatrin. Det arbetet startade upp 2014 och
denna uppsats kommer att belysa det arbetet ur perspektiven ledarskap och
sakkunnigorganisation.
Ledarskap och sakkunnigorganisation Ledarskap i sjukvården Ledarskapet i sjukvården har genomgått en betydande förändring de senaste 30 åren. Senast
på 80-talet ansvarade överläkaren på kliniken för det samlade ledningsansvaret ofta med hjälp
av en administratör, så kallad klanstyrning. 12 I slutet av 90-talet reviderades författningen om
ledningsansvaret och med motivationen att professionalisera ledarskapet öppnade man för
andra yrkeskategorier än läkare att ta det samlade ledningsansvaret i sjukvården, HSL § 29
Verksamhetschefsreformen. 5 Detta är anledningen till att många delar av sjukvården idag leds
av andra yrkeskategorier som delegerar det medicinska ledningsansvaret till kompetent
överläkare på kliniken. Det medicinska ledningsuppgifterna består av att på detaljnivå ansvara
för en patientsäker vård av god kvalité. Innehållande också utvecklingsarbete och
kvalitetsförsäkran av vården.
Detta avser det kliniknära ledarskapet som besittes av Verksamhetschefen och över denne
förvaltningsledningen, sjukhusens ledning tex. I övrigt är Halso- och sjukvården en politisk
styrd och därmed också politisk ledd organisation.
Den politiska organisationen
Den politiska organisationen i Västra Götaland består av tre olika delar, den politiska
organisationen, verksamhets- och kansliorganisationen (ofta kallad
tjänstemannaorganisationen) och sakkunnigorganisationen. Sakkunnigorganisationen är den
som är fokus för uppsatsen men för att förstå den behöver den ett sammanhang varför jag
belyser även de andra delarna.
Den politiska organisationen i Västra götalandsregionen omfattar regionfullmäktige samt
alla nämnder, styrelser, kommittéer, utskott och beredningar. Här finns cirka 1100
förtroendevalda politiker som beslutar om verksamheternas ekonomiska ramar, inriktning,
mål med mera. De 149 ledamöterna i regionfullmäktige väljs av medborgarna i Västra
Götaland vid de allmänna valen. Regionfullmäktige har det yttersta ansvaret för Västra
Götalandsregionens verksamhet. Det är politikernas uppgift att besluta om verksamheternas
inriktning, ekonomi, mål, prioriteringar. Och det är de 51 000 medarbetarnas uppgift att driva
och utveckla verksamheterna utifrån de politiska besluten. Direkt under regionfullmäktige
finns regionstyrelsen, som leder det politiska arbetet i Västra Götalandsregionen. Styrelsen
förbereder alla ärenden som ska behandlas i regionfullmäktige och tar också beslut i många
löpande ärenden.
Hälso‐ och sjukvårdsstyrelsen Den 1 januari 2015 bildades hälso- och sjukvårdsstyrelsen efter beslut i regionfullmäktige.
Samtidigt avvecklades regionstyrelsen hälso- och sjukvårdsutskottet. Hälso- och
sjukvårdsstyrelsen har ett övergripande ansvar för den offentligt finansierade hälso- och
sjukvården och tandvården i Västra Götaland. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen ska verka för en
god hälsa och en vård på lika villkor för befolkningen i Västra Götaland. Styrelsen ska också
säkerställa att invånarnas behov av hälso- och sjukvård samt möjligheter till val av vårdutbud
tillgodoses på ett jämlikt sätt i hela Västra Götaland.
Tjänstemannaorganisationen De politiska organen har stöd av kanslier och sekretariat, verksamhets- och
kansliorganisationen. Här finns tjänstemän som gör utredningar, analyser och
beräkningar, utformar planer och förslag som underlag för de politiska besluten. Med stor
relevans för sjukvårdspolitiken är Hälso- och sjukvårdsavdelningen.
Hälso‐ och sjukvårdsavdelningen Hälso – och sjukvårdsavdelningen vid regionkansliet, har i uppdrag att stödja hälso- och
sjukvårdsstyrelsen samt regionstyrelsen i regiongemensamma strategiska hälso- och
sjukvårds- samt tandvårdsfrågor.
Avdelningen följer hälso- och sjukvårdsutvecklingen nationellt och internationellt,
förändringar när det gäller lagstiftning inom hälso- och sjukvårdens område samt tar initiativ
som främjar hälso- och sjukvårdens och tandvårdens långsiktiga utveckling.
Sakkunnigorganisationen eller kunskapsorganisationen
Med en koppling till Hälso- och sjukvårdsavdelningen finns en kunskapsorganisation 6 En del
av denna är sakkunnigorganisationen som består av de medicinska regionala sektorsråden. En
annan del är Program och prioriteringsrådet.
Medicinska sektorsråd De medicinska sektorsråden etablerades vid Västra Götalandsregionens bildning 1999. Som
en del i sakkunnigorganisationen har de därefter vidareutvecklats mot att arbeta allt mer
processinriktat även om det i uppdraget ej har ingått en ombildning av sektorsråden till en
regional processorganisation. 7,11,12,13 De övergripande kvalitetsmålen för hälso-och
sjukvården i regionen är att vården skall vara säker, patientfokuserad, kunskapsbaserad och
ändamålsenlig, jämlik, ges i rätt tid och vara effektiv. 7 De medicinska sektorsråden arbetar på
uppdrag av Hälso – och sjukvårdsdirektören och ska medverka till att de övergripande
kvalitetsmålen uppnås genom att tillföra regionens politiska och administrativa ledning
medicinsk och odontologisk sakkunskap samt genom ett fortlöpande regionalt samråd om
medicinska och odontologiska frågor. De medicinska sektorsrådens roll är rådgivande.
Ansvaret för driften inklusive ekonomi av regionens hälso- och sjukvård och tandvård har
linjeorganisationen och utförarförvaltningarna Utsedda medicinska och odontologiska
rådgivare och koordinatörer inom Hälso- och sjukvårdsavdelningen ska utgöra metodstöd för
sektorsrådens arbete med sina uppdrag.
Sektorsråden fungerar som ett forum för samråd och informationsutbyte dels inom respektive
specialitet och dels mellan olika specialiteter.
Sektorsråden arbetar kontinuerligt med att:
• Verka för gemensamma indikationer för diagnostik, behandling och uppföljning
• Verka för gemensamma grunder för prioriteringar inom vården
• Verka för ett välfungerande samarbete mellan specialistvård, primärvård och kommunal
sjukvård.
• Initiera och godkänna förslag till regionala vårdprogram
• Sektorsråden arbetar dessutom med särskilda uppdrag, i första hand från hälso- och
sjukvårdsdirektören men även från regiondirektören. Utarbeta förslag till regionala
riktlinjer och vårdprogram enligt fastställda mallar är ett av dessa uppdrag. Innehållet
och utformningen av dessa skall stödja ett processinriktat arbetssätt i verksamheten
och tydligt ange fördelningen av ansvar mellan aktuella vårdnivåer. 7
Ledarmöten i de medicinska sektorsråden är verksamhetschefer/sektionschefer/motsvarande
(läkare) eller verksamhetschefer (ej läkare) i kombination med medicinskt ansvarig läkare
samt företrädare för medicinska fakulteten vid Göteborgs universitet.7 Ordförande utses inom
respektive råd. I ordförandes uppdrag ingår bl.a. att rapportera om arbetet i sektorsrådet till
utsedd medicinsk rådgivare. Medicinska rådgivare deltar vid behov i respektive sektorsråds
möte. I alla ledarmötens uppdrag ingår att informera sin förvaltningsledning och sitt
verksamhetsområde om det pågående arbetet i sektorsrådet och vilka arbeten/förslag som
kommer att påverka verksamhet och ekonomi.
Program‐ och prioriteringsrådet Program- och prioriteringsrådets uppdrag är att arbeta med regiongemensamma prioriteringar,
riktlinjer och vårdprogram. Rådet ska verka för fortsatt utveckling av en kunskapsbaserad
vård i Västra Götalandsregionen. Till exempel ska de metoder som sjukvården tillämpar
baseras på god evidens, det vill säga stödjas av vetenskaplig forskning och utvärdering.
Rådets uppgifter:
• Utarbeta förslag till ordnat införande av nya läkemedel, metoder och riktlinjer.
• Utarbeta förslag till så kallade regionuppdrag för nya läkemedel, metoder och riktlinjer.
• Bereda frågor om och yttra sig över förslag till nya medicinska metoder och läkemedel samt
nya nationella och regionala riktlinjer och vårdprogram.
• Tillsammans med ansvariga inom sjukvården utveckla ett systematiskt arbetssätt för ordnad
utmönstring av metoder och läkemedel.
• Tillsammans med de medicinska sektorsråden vidareutveckla arbetet med medicinska
prioriteringar.
• Delta i beredningen av förslag till strategiska investeringar i fastigheter och utrustning.
• Utarbeta regiongemensamma standarder för innehåll och utformning samt publicering av
riktlinjer, vårdprogram och prioriteringar.
• Ge råd och stöd till ansvariga i sjukvården i frågor om regiongemensamma prioriteringar
och riktlinjer/vårdprogram samt initiera och delta i arbetet med utveckling av IT-stöd
för dessa.
Följa utvecklingen av kunskapsbaserad vård nationellt och internationellt.
Metod Val av metod Uppsatsen är genomförd i en kvalitativ ansats med deltagande observation där jag deltagit i
det praktiska arbetet med revideringen av en regional medicinsk riktlinje samt genomfört tre
stycken öppna djupintervjuer fokuserade på Ledarskap och Sakkunnigorganisationen i Västra
Götaland med personer på olika sätt involverade i utvecklingsarbetet av revideringen av en
Regional Medicinsk riktlinje avseende ansvarsfördelning barn och ungdomspsykiatri och
primärvården i Västra götaland. Mitt syfte har varit att förstå och belysa vissa aspekter på
utvecklingsarbete och därför fyller denna metod sitt syfte.
Kvalitativ metod Inom den kvalitativa metodiken finns flera tillvägagångssätt. Observationer, kvalitativa
intervjuer och källanalys är olika typer av tekniker som används. Det som kännetecknar en
kvalitativ undersökning är ett subjekt–subjekt förhållande. Med detta menas att forskaren har
en närhet till undersökningsenheten. Detta medför att forskaren får ett tillfälle att sätta sig in i
deltagarens livssituation och se på saker och ting ur dennes perspektiv. Målet med forskningen
är att söka en mer djupgående förståelse för de företeelser som studeras.8 Det finns fyra
principer enligt Holme och Solvang 8 som bör prägla den kvalitativa metodiken. Den första
principen innebär en närhet till undersökningsenheterna. Här menas fysisk närhet det vill säga
ansikte mot ansikte. Med tiden utvecklas en relation mellan forskare och informant. Vidare ska
det vara riktig eller sann återgivning av vad som sagts och vad som skett. Forskarrapporten ska
beskriva vad (enligt forskarens objektiva åsikter) som har ägt rum. Dessutom bör de deskriptiva
beskrivningarna (till exempel om handlingar, människor och aktiviteter) skildras i rapporten.
Den slutliga principen syftar till att på bästa sätt kunna förstå hur individerna tänker bör deras
egna ord och uttryckssätt vara med i rapporten. Detta kan uppnås genom citat.
Deltagare Deltagare i arbetsgruppen som arbetade med den regionala medicinska riktlinjen varierade i
antal mellan träffarna. Mellan 5st-7st. Med vid samtliga träffar var den medicinska
rådgivaren som också ansvarade för att sammankalla gruppen och håll i det praktiska arbetet
med riktlinjen.
Jag har inte slumpmässigt valt ut mina informanter, utan har istället tillämpat ett
bekvämlighetsurval. Enligt Bryman 9 innebär ett bekvämlighetsurval att personer som varit
tillgängliga valts ut. I praktiken innebar det att jag valde ut personer som hade en tydlig
anknytning till det utvecklingsprojekt som jag studerade. Den första djupintervjun, In1,
gjordes med en medicinsk rådgivare, MR med huvuduppdrag inom PPM, Program och
prioriteringsrådet. Hen är ej aktivt deltagande i arbetet med riktlinjen men informerad om det
pågående arbetet. Den andra djupintervjun, In2, gjordes med en ordförande i ett av de
involverade sektorsråden, SO. Den tredje djupintervjun, In3,gjordes med en verksamhetschef
berörd av riktlinjen, VC
Datainsamling Deltagande observation samt öppna djupintervjuer genomfördes.
Deltagande Observation Jag deltog i arbetsgruppen som arbetade med att revidera den regionala medicinska riktlinjen
och bidrog också i arbetet. Under tiden förde jag korta anteckningar på faktorer som ledde
arbetet framåt och faktorer som verkade hindrande för arbetet. Anteckningarna antecknades
för hand och transkriberades därefter till löpande text.
Arbetsgruppen bestod av deltagare från sektorsrådet i allmänmedicin samt barn och
ungdomspsykiatri samt medicinska rådgivare. Vi träffades sammanlagt vid 5 tillfällen. Det
första tillfället var ett internat med en övernattning. De andra träffarna varade mellan 1-8
timmar. Arbetet pågick på liknande sätt vid samtliga träffar. Vi hade den äldre versionen av
den Medicinska Regionala Riktlinjen ” Ansvarsfördelning Barn och Ungdomspsykiatri och
primärvård” uppförstorad på väggen och reviderade tillsamman rad för rad. Vi diskuterade
kring formuleringarna och de olika delarna av riktlinjen. Efter varje tillfälle läste vi igenom
texten tills nästa gång.
Min uppgift var att skriva ett utkastet till en konsekvensbeskrivning. Jag tog hjälp av tidigare
skrivna beskrivningar och funderade över vilka konsekvenser det skulle få om denna
revidering av riktlinjen skulle implementeras. Efter varje sittning förmedlades arbetets gång
till respektive sektorsråd.
Öppna djupintervjuer Den kvalitativa intervjun kan genomföras på flera sätt. Det finns ostrukturerade och semistrukturerade intervjuer.10 Skillnaden mellan ostrukturerad och semi-strukturerad intervju är
graden av struktur i samtalet. Är en intervju ostrukturerad, talar forskaren och informanten
fritt runt ett tema som jag som forskare introducerat. En semistrukturerad intervju innefattar
istället flera specifika teman och kanske följdfrågor som forskaren tar upp och diskuterar med
informanten. Viktigt att tillägga är att frågorna inte behöver komma i följd utan kan tas upp
och diskuteras när tillfälle ges. Dessa former av intervjuer skiljer sig från den kvantitativa
intervjun som är mycket mer strukturerad. Kvalitativa intervjuer kännetecknas av att de är
öppna, flexibla och liknar vanliga samtal. 10 Information skall beskrivas på ett konfidentiellt
sätt. Med konfidentialitet menas att data som kan identifiera undersökningspersonerna inte
redovisas. De öppna djupintervjuerna jag genomförde var ostrukturerade (n=3) och inte
förarrangerade mer än att jag hade bestämt en tid med de intervjuade och presenterat
uppsatsens syfte. Syftet var att få personer i olika roller i organisationen att ge sin bild av
utvecklingsprocessen och ge sin syn på betydelsen av ledarskap och profession. Intervjuerna
varade mellan 40 och 60min per intervju och skedde via telefon, In1 och In2 samt på ett
kontor på arbetet, In3. Samtliga intervjuer spelades in och transkriberades därefter av mig till
löpande text. Frågorna i de öppna intervjuerna var: ”Kan du beskriva utvecklingsprocessen
från ditt perspektiv” ”Vilka var framgångsfaktorerna i förbättringsarbetet” ” Hur ser du på din
roll som medlem i sektorsrådet för att driva denna fråga ?” ”Du får gärna berätta lite fritt om
din roll som medicinsk rådgivare till att börja med.” ”Är sektorsråd och program och
prioriteringsråd ett bra sätt att påverka och utveckla sjukvården tycker du, på vilket sätt?”
”Hur viktig är du som VC för implementeringen av en riktlinje?”
Resultat Förståelse för Utvecklingsprocessen En av mina första frågor var ”Hur har du förstått utvecklingsarbetet med den Regionala
medicinska riktlinjen, ansvarsfördelningen bup /primärvård” MR hade ingen djupare inblick i
arbetet med riktlinjen men berättade att hon arbetat på program och prioriteringsrådet med att
göra utvecklingsprocessen kopplat till RMR tydligare
Man har lite olika förväntningar på vad en RMR är och vad den kan åstadkomma. Jag har
jobbat med processen på kansliet. När det kommer en nominering till en RMR måste vi fråga
oss: Vad är syftet? Vilken typ av praxisförändring vill man att en RMR skall åstadkomma?
Vilka skall delta i arbetet med en RMR? Kommer RMR att lösa problemet? Har man tänkt på
alla de som kan vara involverade?
SO såg arbetet med den regionala medicinska riktlinjen ur ett brett perspektiv. Från nationell
koppling till klinikarbete:
Det område som vi berör nu har inte bara handlat om att ta fram ett uppdaterat dokument.
Det handlar också om den utvecklingen som skett de senaste åren kring psykisk ohälsa hos
unga. Neuropsykiatrin har tagit mycket tid och resurser och vilket lett till
undanträngningseffekter. Behovet av bedömning av psykisk hälsa hos barn och unga har ökat.
Inom SKL har det skett ett arbete nationellt för att kartlägga hur barn och ungas psykiska
hälsa skall tas hand om. I Vgregion har det inte funnits en tydlig första linjen. Det har gått att
leva med men det går inte längre. Bup har sitt specialistuppdrag och jag tycker att man skall
vara tydlig med att det skall vara ett specialistuppdrag. Och därför måste första linjen
fungera.
VC berättade att hon varit med från början i arbetet och kände till processen bra. Hon hade
dessutom haft flera olika chefspositioner under årens gång så hon hade jobbat med riktlinjen
på flera olika sätt.
Samtliga tre informanter ansåg att sakkunnigorganisationen med sektorsråd är bra men att
processen som den sett ut fram till nu ej har varit tillräckligt genomtänkt. Flera av dem
nämner också att det pågår ett arbete med att förbättra den.
Ledarskapets betydelse för utvecklingsprocessen Min andra fråga handlade om ledarskapets betydelse i utvecklingsprocessen med den
regionala medicinska riktlinjen. MR konstaterade att verksamhetschefen har en viktig roll
som ledare för att ansvara för implementering av nya RMR. Hon konstaterar också att det på
många sjukhus inte finns någon given mottagare av nya RMR på sjukhusledningsnivå vilket
gör verksamhetschefens roll ännu mer viktig.
Verksamhetschefen sitter i sektorsrådet och är med och tar fram RMR. Det borde därför vara
naturligt att denna implementeras i deras egna verksamheter
SO lade mer betoning på den egna kraften hos personer i ledande position att driva frågor
envist och med goda argument för att lyckas med utvecklingsarbete. Hon understryker också
att vissa uppdrag är enklare medan andra kräver mer ”pionjärenergi”.
Och att slåss för detta over myndighetsgränser, professionsgränser, tjänstemän och politiker
har inte varit lätt. Det ifrågasätts, om det är viktigt, om det inte bara räcker med råd och stöd.
Att det inte är så mycket barn och att det inte är så viktigt.
VC konstaterar att hon som chef haft en stor betydelse för utvecklingsarbetet. När processen
kom igång involverade det ett nytt tankesätt att BUP skulle vara specialiserad vård. Det var ej
uttalat i verksamheten innan utan man tog emot dem som kom. Detta var en kulturförändring
där chefen var viktig både internt och externt.
Det var mycket missnöje och mycket frustration så visst var det viktigt att man som chef
trodde på iden.
Både VC och MR utrycker vikten av Verksamhetschefen roll i implementeringsarbetet av
riktlinjen. Båda hade en bild av att Verksamhetschefen ej fullgjort det arbete som skulle
behövts för att optimera processen. Detta menar man är ingens fel utan handlar om att det inte
funnits den typ av struktur eller kultur som skulle göra det tydligt för Verksamhetschefen hur
denna skulle agera främst i implementeringsskedet. SO trycker mer på vikten av enskilda
medarbetares engagemang. Hon talar också mer om politisk makt och vikten av en politisk
vilja för att åstadkomma förändringar.
Sakkunnigorganisationens roll i utvecklingsarbete Min tredje fråga handlade om sakkunnigorganisationen. ”Är sektorsråd och program och
prioriteringsrådet ett bra sätt för läkarprofessionen att påverka och utveckla sjukvården tycker
du? MR svarade att hon tycker att strukturen är bra. Ursprungligen handlade bildandet av
sektorsråden om att Hälso- och sjukvårdsdirektören behövde sakkunniga att diskutera frågor
med. PPM har en viktig roll i att granska de nomineringar som kommer om förslag om RMR
Det är bra att PPM granskar de nomineringar som kommer för RMR. Denna granskning görs
för att undvika att några få driver sina hjärtefrågor. Är detta en rimlig RMR? Har vi tänkt på
alla som påverkas? Granskningen har stor makt men en resonabel makt. Alla kan komma med
förslag men man får argumentera för sin sak. Och det är bra att det är Verksamhetschefer
och läkare som är representerade i sektorsråden. Om det bara skulle vara den starkaste
företrädaren så kan man lätt hamna i tunnelseende.
SO konstaterade att det är ”brokigt” att förstå var makten finns. En förutsättning för att
komma vidare med utvecklingsprojekt är att det finns en politisk vilja säger hon.
Det måste finnas en politisk vilja som skall se till förstå sig på de organisatoriska
möjligheterna och se till att de finns ett budgetanslag.
VC uttrycker att sektorsrådet är en bra organisation men att det blir problematiskt när man
arbetar fram bra riktlinjer men inte kopplar någon budget till dem.
Jag har ett ansvar att utföra rätt vård för patienterna men jag har också ett ekonomiskt
ansvar. Jag vill kunna verka för det vi jobbar fram I sektorsrådet.
VC trycker också på vikten av att undvika stuprör och försöka ha ett helhetstänk.
När vi processar saker i sektorsrådet vill jag att vi samtidigt skall ta den i ledningsgruppen så
att frågorna förankras.
Alla informanter är eniga om att sakkunnigorganisationen är en bra del i organisationen. Alla
är mån om att Verksamhetscheferna skall kunna verka för det som jobbas fram i sektorsrådet.
Både VC och MR funderar över det processinriktade arbetssättet i sakkunnigorganisationen.
Skulle det vara bättre att utveckla organisationen helt till en processorganisation helt och
hållet. Det tycker ingen av dem. VC menar att eftersom verksamhetscheferna sitter i
sektorsråden så kan det vara så att de bestämmer sig för att ta beslut som inte de andra i rådet
har mandat att medverka i. Så på så sätt får de ihop det ändå menar hon. Alla är dock överens
om att processen i sin helhet och implementeringen särskilt behöver jobbas vidare med.
Diskussion Ledarskapets betydelse för utvecklingsprocessen Samtliga informanter skilde sig åt avseende tankar kring ledarskap kopplat till
utvecklingsprocessen. VC hade ett mer kliniknära perspektiv också kopplat till tänk runt
ekonomiskt ansvar. MR hade en mer övergripande bild och tankar kring hur processen borde
förbättras. SO gav också hon intrycket av att vara i processen men hänvisade hon också likt
VC till att vara en del av olika större nätverk med intresse för frågan. Här blir det tydligt att
informanterna ser sig själv som en del av något större. Det framkommer också i intervjuerna
att samtliga informanter utrycker egenskaper som värderas som goda ledaregenskaper. Tex
beskriver två av informanterna vikten av empirisk kreativitet11. Detta innebär att man baserar
sina beslut på en djup empirisk grund för att slippa risktagande. Collins och Hansen (2011)
skriver om i sin bok ”Greate by choice” om varför vissa företag blir framgångsrika och andra
inte i en turbulent och kaotisk miljö. Cheferna i de framgångsrika företagen kallas här 10gångsledare. De karakteriseras av tre egenskaper, förmågan att stå emot grupptryck från
andra, de överreagerar inte när något händer i deras omgivning och de baserar sina beslut på
en djup empirisk grund för att minska risktagande. De utgår från värderingar, är fokuserade på
sina långsiktiga mål och höga prestationskrav och håller disciplinerat fast vid dessa. 11 De har
också en tydlig vision att vilja bidra till ett högre syfte med organisationens verksamhet än
ekonomisk vinst. Detta är karaktärsdrag som framkommer i intervjuerna med samtliga
informanter och som sannolikt har betydelse för utvecklingsarbetet. Även i arbetsgruppen
fanns liknande karaktärsdrag hos de involverade där. Att stå emot grupptryck och jobba
vidare mot långsiktiga mål var viktigt i det arbetet.
Sakkunnigorganisationens roll i utvecklingsarbete Gustav Kastberg skriver i sin bok Styrning av hälso- och sjukvård12 om de olika styrinitiativ
som tagits i sjukvården vilket inneburit att alltmer information finns tillgänglig, det går att tala
om en ökad transparens. Detta är vad flera av informanterna också återkommer till, vikten att
ha en helhetssyn och att jobba utanför stuprören. Att utveckla sakkunnigorganisationen till en
regelrätt processorganisation är dock samtliga tveksamma till. Orsaken till detta förstår jag
som att man tycker att organisationen fyller sin funktion även om stora delar av processen
behöver utvecklas och förbättras vilket också sker idag. Att fokusera på processen innebär att
uppmärksamheten flyttas från de enskilda produkterna till de aktivitetskedjor som skapar
dem. Vidare leder processfokuseringen till att frågeställningen ”hur produceras resultaten” får
större vikt än ”vem gör vad”. 11Detta möjliggör också en tydligare gemensam vision då det
blir tydligt hur olika delar bildar en helhet. I svaren från informanterna kan man således
skönja en längtan mot en processorganisation. Det skulle ha varit värdefullt att ställt ännu mer
frågor till informanterna kring varför man inte vill gå hela vägen med detta?
I litteraturen poängteras ledningens viktiga roll i arbetet med kvalitetsutveckling11 Bo
Bergman och Bengt Klevsjö skriver här att ”Ledningen måste också markera att man menar
allvar genom att förbättra sina egna ledningsprocesser.” Just detta kan beskrivas av samtliga
informanter att man upplever att ett sådant ledningsarbete är viktigt och att det sker. Svaren
väcker en nyfikenhet kring hur kvalitetsledningssystemet ser ut i sjukvården i Västra
götalandsregionen. ”Ett kvalitetsledningssystem är organisatorisk struktur, rutiner, processer
och resurser som är nödvändiga för ledning och styrning av verksamheten med avseende på
kvalitet” Även detta skulle ha varit värdefullt att lära mer om.
Slutsats Jag har med hjälp av observationer, kvalitativa intervjuer och dokumentstudier sökt djupare
förståelse för hur ledarskap och sakkunnigorganisation påverkar en specifik
utvecklingsprocess i sjukvården. Mitt mål har varit att få tillräcklig information från
intervjuer och observation, för att sedan kunna sammanställa ett resultat på mina
frågeställningar. Reliabilitet kan vara svårt att uppfylla eftersom jag använde mig av
kvalitativa intervjuer och det är svårt att återskapa exakt samma intervjuer i exakt samma
miljö. Frågorna varierade både när det gäller följd och innehåll. Detta är ett kvalitativt
kännetecken, att inget svar liknar det andra. Min validitet är inte optimal eftersom att mitt
urval var begränsat till tre informanter samt en observation. Trots mitt snäva urval anser jag
att mitt resultat skulle kunna överföras till andra organisationer med ungefärliga resultat.
Detta utifrån att mina resultat särskilt avseende ledarskap också stämmer överens med tidigare
forskning på ämnet 11 En annan aspekt av validitet är om jag undersökte det jag avsåg att
undersöka vilket jag gjorde. Jag fick en ökad förståelse för ledarskap och
sakkunnigorganisationen i ett specifikt utvecklingsarbete. De nyanser som kom fram genom
observation och i intervjuerna hade inte erhållits med kvantitativa metoder.
Efter att ha observerat ett utvecklingsarbete inifrån och därefter intervjuat tre personer
kopplade till det arbetet kan jag konstatera att samtliga dessa personer, både de som jobbat i
arbetsgruppen och de som blivit intervjuade varit måna om att driva processen på ett
ändamålsenligt sätt. Till sin fördel beskriver sig samtliga intervjuade med egenskaper som kan
förväntas gynna ledarskapet i processerna. Det som beskrivs som hindrande är de interna
processerna, transparensen och möjligheten att arbeta med full förankring i organisationen.
Ledarskapet och sakkunnigorganisation kan således ses som både underlättande och
bromsande för utvecklingsprocessen.
Referenser 1. Insatser till Barn och Unga med psykisk ohälsa. Uppföljning av 2010 års statsbidrag
för en förstärkt vårdgaranti. Publicerad www.socialstyrelsen.se, juli 2011
2. Tillgänglighetssatsning för barn och unga med psykisk ohälsa
– uppföljning av landstingens insatser 2013, publicerad www.socialstyrelsen.se, juli
2013
3. Ett utvecklat samarbete mellan verksamheter som möter barn och ungdomar med
psykisk ohälsa, störning och funktionshinder November 2009
4. Granskning av Barn och Ungdomspsykiatrin Dnr: Rev 28-2013 Genomförd av Ernst
and Young 130919
5. Ulf H Fröberg. 2012. Det juridiska ledningsansvaret i hälso- och sjukvård och
tandvård. 2; utökade upplagan. s 139 Tallinna Raamatutrukikoda
6. http://www.vgregion.se/sv/Regionkansliet/Halso--och-sjukvardsavdelningen/p.Johan
7. §16 de regionala medicinska och odontologiska sektorsrådens uppdrag. Dnr RS 9052009 Bilaga 120328.
8. Holme, Idar Magne, Solvang, Forskningsmetodik, om kvalitativa och Kvantitativa
metoder. Lund. Studentlitteratur. 1997. S.92-93
9. Bryman. S101.114-115
10. Alan Bryman, Samhällsvetenkapliga metoder. Malmö. Lieber AB. 2002. S 299-302
11. Bo Bergman, Bengt Klefsjö. 2012. 5 upplagan. Kvalitet från behov till användning .
Lund. Studentlitteratur AB. S 399, S459
12. Berlin. Gustav Kastberg. 2011. Styrning hälso- och sjukvård . Malmö. Lieber s 203
13. Collins, J.C and Hansen, M.T. (2011). Great by choise. BookHouse, Stockholm
Bilaga – sammanfattning LST Ledarskaps ST, LST Grupp 3 Sara Lundqvist
Utvecklingsassesment
Denna uppgift var något av det första vi gjorde. Kanske var det viktigast för projektledarna
Anders och Birgitta som inte kände oss i början och på detta sätt enkelt fick veta vad vi
kunde.
Personlig utveckling
Kurs i Utvecklande ledarskap och Konflikthanteringsinternat.
Kurserna var viktiga för formandet av gruppen och hade betydelse för tryggheten i gruppen.
Att gruppen blev stabil har varit avgörande under resten av projektets gång. Vi har
återkommande sökt stöd hos varandra för gemensamma utmaningar kopplade till LSTprojektet.
Förbättringskunskap
Kurs i Förbättringskunskap 7,5 hp, Chalmers.
Projektledare för två klinikövergripande projekt.
Erfarenheten från dessa kurser skulle jag vilja använda mer i min kliniska vardag tex genom
handledning av andra ST-läkares kvalitetsarbeten.
Riktade kursen
Projektledning internat,
Strategisk Kommunikation 7,5 hp Handels
Verksamhetsstyrning i offentlig verksamhet 7,5 hp Handels
Nyttan med att gå dessa kurser var förutom den teoretiska bildningen också att få umgås med
chefer i offentlig verksamhet och få en bild av deras vardag. Det var en viktig lärdom för mig
som gör att jag bättre förstår mina egna chefer, deras villkor och förutsättningar.
Organisation
Möte med region och sjukvårdsdirektörer, HR-direktören, regiondirektören och medicinsk
rådgivare i VGR
Dessa möten var viktiga och handlar både om LST som projekt och om våra egna personliga
relationer till människor som jobbar i organisationen.
Praktik och uppdrag
Revidering av en Regional medicinsk Riktlinje, Föreläsning för ST-läkare i primärvården om
riktlinjen Vårdenhetsöverläkare på Frölunda, öppenvårdsmottagning, Symposium på FSL
avseende ST-läkares påverkan på sjukvårdsorganisationen,Artikel i ”Svensk psykiatri” om
ledarskaps-ST parallellt med klinisk utbildning,Handledare för kandidater på termin 8 om
makt.
De två första uppdragen jag räknar upp har också varit de av störst betydelse. Att få delta i det
politiska och medicinska arbetet som det innebär att revidera en Regional Medicinsk Riktlinje
gav mig insikt i hur viktiga vi doktorer är i styrningen av sjukvården. Jag fick insyn hur det
blåser när det skall tas stora beslut som påverkar många människor. Jag förstod vikten av
samverkan och kompromisser för att nå resultat.
I mitt uppdrag som vårdenhetsöveräkare på en öppenvårdsmottagning inom Barn och
Ungdomspsykiatrin lär jag nytt varje dag. Det är roligt att arbeta i en roll som är så utmanande
och utvecklande. Jag tog på mig uppdraget innan jag var färdig specialist, det hade jag inte
gjort om jag inte hade gått i LST projektet
Sammanfattningsvis har LST utgjort en ovärderlig utbildning för mig som läkare och
ökat sannolikheten betydligt för ett långsiktigt engagemang i den landstingsdrivna
sjukvårdsorganisationen.