1. No category

Förändra BUP -Vad krävs?
Implementering av SFBUPs riktlinje depression
Andreas Hahne, ST-läkare, BUP Halland • Anna Santesson, överläkare, BUP Halland
Robert Holmberg, fil doktor i psykologi, leg psykolog, prefekt, Lunds universitet • Håkan Jarbin, med dr, chefsöverläkare, BUP Halland
1. INNOVATIONEN
2. MEDARBETARE
3. INRE KONTEXT
4. YTTRE KONTEXT
Egenskaper hos det som skall implementeras och hur de tänkta användarna uppfattar det påverkar möjligheten
till en lyckad implementering.
Medarbetarnas inställning till att jobba
enligt riktlinjer, öppenhet för att prova
nya behandlingar, inställning till evidensbaserad praktik har betydelse.
Hur en förändring tas emot är också
beroende av att ledningen förmedlar en
förväntan att det skall användas. Vidare
krävs det tillräckligt med tid och resurser
för att åstadkomma förändringen.
Politiska direktiv och finansiering. I händelse av stora omorganisationer, neddragningar är det svårt att bedriva samtidig implementering av innovationer.
Lättläst
5,0
Jag kan
använda den
Nyckelrekommendationer
svåra hitta
4,0
3,0
Motstånd
2,0
Kommer handlägga
som tidigare
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
Krav
Tilltalande
Problem hög
personalomsättning
Tydlig och konkret
för mig
1,0
0,0
Ledningens beslut
är väl underbyggda
Öppenhet
Användbar på
mitt arbete
Ändrar min
handläggning
Ger mig konkreta
verktyg
Kända
interventioner
• Riktlinje depression upplevs lättläst,
innehåller kända interventioner, är
användbar och tydlig
• Nyckelrekommendationer är till viss
del svåra att identifiera
Fråga: ”Är det funktionellt att barnpsykiatrisk problematik beskrivs med
hjälp av diagnoser?”
Positiv inställning
förändra arbetssätt
Strukturerat arbete
riktlinjer
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Behov förtydliga
personalroller
Tung arbetsbelastning
hindrar
40%
Behov utvärdering
av arbete
3,0
Inte
Neutral
Helt
Ej svar/Vet ej
• Medarbetare beskriver en positiv
inställning till att arbeta evidensbaserat utifrån krav, att arbetssättet är
tilltalande och öppenhet att lära sig
nya behandlingar.
• Lågt motstånd finns mellan evidensbaserad praktik och handläggande i klinisk praxis.
• Drygt hälften av medarbetarna instämmer helt med betydelsen av att
arbeta efter diagnos men det finns
tydliga skillnader mellan klinikerna.
Andra
kvalitetsmått
betonas
Personal har
stora befogenheter
• Det finns gynnsamma faktorer som
- Nöjdhet med arbetsuppgifter
och befogenheter
- Positiv inställning till riktlinjer
- Positiv inställning till att förändra
arbetssättet
2,0
Resurstilldelning
hindrar
1,0
0,0
Oenighet
bland personal
20%
0%
Politiska direktiv
uppmuntrar
4,0
Nöjdhet med
arbetsuppgifter
Tillräckligt med
öppna diskussioner
60%
Medarbetarnas tankar om den högre
ledningens syn vad gäller användande av kliniska riktlinjer:
Följsamhet
betonas
Ekonomi
styrmedel hindrar
• Politiska direktiv uppmuntrar
användandet, men upplevelse att
resurs- och ekonomiska styrmedel
hindrar.
• Följsamhet till riktlinjer har lägre betoning än ekonomi.
• Det finns tänkbara hinder som
- Förtroendet för ledningens beslut
- Tung arbetsbelastning
- Otillräcklig utvärdering av
personalens arbete
Små skillnader mellan klinikerna.
Effektivitet i implementeringsstrategierna
•Riktlinjen ter sig förståelig, användbar samt nyttig.
•Medarbetarna inom BUP är positiva till sitt arbete och till utveckling av evidensbaserad vård.
•Attityder till psykiatrisk diagnostik behöver diskuteras.
•Ledningen bör mer betona kvalitet och utvärdering av vården.
Bakgrund
Metod
SFBUPs riktlinje depression togs fram 2014 i samarbete
med landets BUP-kliniker. Projektet ”Deplyftet” har utarbetat en manual för klinisk användning och en metod för
implementering. Utbildare på varje klinik tränas i form av
seminarier, träning i metod med skådespelare samt medsittningar på hemmaplan. I metoden finns ett chefsspår med
fokus på att skapa förutsättningar för förändringen och
implementeringen av riktlinjen. Att på chefsnivå hantera
hinder, skapa ett positivt klimat för förändringen förbättrar
chanserna att lyckas. Pilotprojekt på BUP-klinikerna i Uppsala, Göteborg, Örebro och Kalmar genomförs nu.
En web-enkät utformades utifrån de viktiga faktorerna vid
implementering och skickades till alla medarbetare i öppen
vård. Enkäten innehöll 80-talet frågor. Frågor riktade mot de
olika determinanterna med fokus på hinder och möjligheter
användes. Evidence-Based Practice Attitude Scale (EBPAS)
användes för att mäta medarbetares inställning till evidensbaserad praktik i domänerna: Krav, Tilltalande, Öppenhet
samt Motstånd (Aarons, 2010). Inre kontext täcktes i enkäten av utvalda frågor från Organizational Readiness for
Change (ORC) (Lehman, Greener & Simpson, 2002). Frågor berörde även synen på psykiatrisk diagnos, strukturella
faktorer som utbildningsnivå och bemanning samt medarbetarnas syn på yttre kontext såsom ekonomi och styrsystem.
Implementering av ny kunskap och effektiv behandling är
normalt en långsam process med 15-20 års fördröjning
innan den är införd i klinisk vardag (Balas, 2000). Nyckelfaktorer eller determinanter är sådana som kan hindra eller
möjliggöra implementeringen. Att förhålla sig till dessa har
betydelse för hur väl man lyckas implementera nya metoder och arbetssätt.
Determinanter att förhålla sig till vid Implementering.
•Innovationen
•Användarna
• Inre kontext
• Yttre kontext
• Effektivitet i implementeringsstrategierna
Deplyftet arbetar tätt ihop med klinikledningarna och utbildarna på kliniken om att sätta upp och utvärdera planer för
det arbetet. Denna enkät tillsammans med en journalmätning från varje klinik har utgjort grunden i planeringen.
Syfte
Att ge pilotkliniker underlag för att planera sitt förändringsarbete med riktlinje depression.
Resultat
Enkätutskick besvarades av 257 personer (65 % svarsfrekvens). Mer än hälften (60%) hade läst riktlinjen.
Diskussion
Svarsfrekvens var god men bortfallsanalys saknas då enkäten är helt konfidentiell. Svaren är en ögonblicksbild
och beskriver medarbetarnas inställning och upplevelse
men ger ingen uttömmande beskrivning av determinanterna. Resultatet behöver kombineras med annan information och framför allt med kunskap om sammanhanget på klinikerna.
Riktlinjens kvalitet upplevs god vad gäller innehåll och
användbarhet av de som läst riktlinjen. Ett hinder för
riktlinjen är att en stor minoritet av medarbetarna har
betänkligheter mot att arbeta diagnosbaserat. Dessa
fynd kan verka motstridiga men kan förklaras av att de
som inte läst riktlinjen (40%) också kan vara mer ne-
gativa till att arbeta utifrån diagnos. Riktlinjen betonar
diagnos. Implementeringsplaner behöver därför arbeta
med motstånd mot att arbeta efter diagnos.
Det verkar vara av vikt att ledningen betonar kvalitet mer
än ekonomi och visar intresse för uppföljning av kvalitet
samt hantera den höga arbetsbelastningen. Betoning av
kvalitet kan ge ett ökat förtroende för ledningens beslut.
Att fokusera på kvalitetsmått vid uppföljning och att intresse för dessa finns genom hela organisationen från
behandlare till ledning och helst också i yttre kontext
ökar chanserna att lyckas med förändring av arbetssätt.
Referenser
1. Balas E.A., Boren S.A. (2000) Yearbook of Medical Informatics: Managing Clinical Knowledge
for Health Care Improvement. Stuttgart, Germany: Schattauer Verlagsgesellschaft mbH;
2000:65-70.
2. Per Nilsen (red. 2014) Implementering av evidensbaserad praktik, Malmö, Gleerups.
3. Aarons G.A. (2004) Mental Health Provider Attitude Toward Adoption of Evidence Based Practice: The Evidence Based Practice Attitude Scale
(EBPAS). Ment Health Serv Res. Jun 6(2): 71-74.
4. Aarons G.A., Glisson C., Green P.D., Hoagwood
K., Kelleher K.J., Landsverk J.A. (2012) The organizational social context of mental health
services and clinician attitudes toward evidence-based practice: a United States national study. Implementation Science. Jun 22:7-56.
5.Lehman W.E.K., Greener J.M., Simpson D.D.
(2002) Assessing organizational readiness for
change. Journal of substance abuse treatment
Jun;22(4):197-209.