Infektionssjukdomar som ger leverpåverkan
Infektionssjukdomar som ger leverpåverkan Anders Rubenson 150505 Kaffe! Kan vara positivt på många sätt gott, uppiggande men även ha skyddande egenskaper vid leversjukdom i alla fall vid viral hepatit Infektionssjukdomar som ger leverpåverkan Anders Rubenson 150505 Infektionssjukdomar som ger leverpåverkan Kortversion I stort sett alla infektioner från banala virusinfektioner till sepsis via lokala infektioner som t.ex. leverabscess kan ge leverpåverkan. Anders Rubenson 150505 Hepatit alt. Gulsot namn efter Orsak eller symtom Kan orsakas av flertal virus, bakterier och andra mikroorganismer samt alkohol, droger, läkemedel och autoimmuna mekanismer Virala hepatiter Hepatit A Vitt skilda virus, både DNA och RNA virus B Olika smittvägar C Skiljer i förlopp och ffa följder D E F G . . . Y EBV, CMV, HSV, HZV, MPR Alla kan ge akut hepatit men kronisk hepatit förekommer bara vid B, C, D, (E) Olika patogenes men vid flertalet (A,B och C) orsakas inflammationen och leverskadan av kroppens immunsvar Yellow Fever Fulminant hepatit Död Fekal-oral smitta vid hep A och E Mat/vatten eller person till person inkubations fas Akut och hepatit Blodsmitta hep B,C,D (E) (klinisk eller subklinisk) Utläkning (Med i vissa fall livslång immunitet) Vertikal dvs mor-barn vanligt vid hep B och D ovanligare vid hep C Virus kvarstår mer Sexuellt vid hep B D, mycket liten risk vid hep C Än och 6 månader Blodprodukter, i princip inte efter 1992 utom för hep E? Injektionsverktyg, tatuering, piercing etc ffa.Ingen Hep eller C, Bringa och D Kronisk hepatit progression Nosokomialt Horisontellt via obetydliga sår i skinn och slemhinnor vid direktkontakt ffa. Mindre barn vid hep B Levercancer Zoonotisk via kött eller direktkontakt vid hep E Levercirros Dekompensation Död Klinik Fulminant hepatit Inkubationstid Preikterisk fas inkubations fas Död 2veckor - 6 månader Dagar-någon vecka med sjukdomskänsla, trötthet, ledUtläkning muskelvärk, obehagskänsla Akut hepatit kräkningar, feber och (Med i vissa fall över levertrakten. (klinisk eller subklinisk) livslång immunitet) Ikterisk fas Dagar-veckor symtom som ovan, sällan feber men Virus kvarstår ofta klåda mer och mörk urin. Än 6 månader Konvalescens Månader där trötthet och svaghet kan kvarstå Kronisk Ingen eller ringa veckor efter normaliserade prover. hepatit Prover progression Från närmast normala prover till kraftigt förhöjda transaminaser och bil, med ALAT>ASAT, lätt-måttlig stegring av Alp och GT. Högt PK tecken på mer omfattande leverskada och kräver observans/ inläggningLevercancer Levercirros Död Dekompensation Akut hepatit (klinisk eller subklinisk) Diagnos Anamnes: Epidemiologi som resor, födointag, kontakter (sexuella och blod etc). Klin kemi: Kan ej skilja olika hepatiter. Serologi: Specifikt och oftast sensitivt a-HAV IgG och IgM HBsAg, HBeAg, a-Hbe, a-HBc IgG och IgM, a-HBs, HBV-DNA och genotypning a-HCV, HCVAg, HCV-RNA och genotypning a-HDV och HDV-RNA a-HEV och HEV-RNA Svårtolkat? Använd hepA, hepB, hepC och med ordentlig anamnes och frågeställning löser mikrobiologen det åt er Akut hepatit (klinisk eller subklinisk) Behandling Smittspåra och ge postexpositionsbehandling hep A och B Bra specifik behandling saknas och är sällan indicerad. Symtomatisk behandling för att undvika ytterligare skador. Alkohol och narkotikauppehåll Sätt ut alla läkemedel som är möjliga Motverka dehydrering, malnutrition Primperan mot illamående, antihistamin som lugnande och paracetamol som smärtlindrande vb (högst 2g/d) Identifiera patienter med risk för fulminant hepatit. Ev behov av transplantation Stigande PK, sjunkande albumin, ascites eller mental påverkan Fulminant hepatit Död Fruktad komplikation vid akut hepatit men lyckligtvis mycket ovanlig (normalt <0,1-1%). Utläkning inkubations fas Akut hepatit (Med i vissa fall livslång immunitet) (Indien) ffa vid Större risk vid hep E genotyp 1 och 2 graviditet där incidensen kan vara upp mot 20%. Virus kvarstår mer (klinisk eller subklinisk) Än 6 månader Hög dödlighet om inte levertransplantation kan ske. Kronisk Ingen eller ringa Vanligare om malnutrition, underliggande leversjukdom hepatit progression eller immunsuppression. Levercancer Levercirros Död Dekompensation Fulminant hepatit Död Hepatit som ej läkt ut efter 6 månader. Blir då ofta persisterande under lång tid (livslång). Gäller hepatit B,C och D. Finns beskrivet för hep E vid immunsuppression. Akut hepatit Går med ASAT, ALAT från normalvärden till nivåer runt 3-4, sällan högre(Med men ibland akutisering med i vissa fall klart högre värden. Värdena ofta svängande över tid ffa vid hep C. Övriga leverprover oftast normala (klinisk eller subklinisk) livslång immunitet) långt in i cirrosutvecklingen. Oftast symtomfri men trötthet vanligt. Extrahepatiska manifestationer förekommer ffa vid hep C. Virus kvarstår mer Utläkning inkubations fas Än 6 månader Den kroniska leverinflammationen leder till en gradvis tilltagande fibros och senare cirros, denna process har stora interindividuella skillnader och är inte direkt kopplat till transaminasnivåerna. Kronisk Ingen eller ringa hepatit Cirros ger risk för dekompensation och död samt ökad risk för levercancer. progression Hep B i sig har en ökad risk för levercancer även utan cirros. Alkohol är alltid skadligt vid hepatit och accelererar fibrosutvecklingen, ju mer desto snabbare. Levercancer Levercirros Död Dekompensation Kronisk hepatit Hepatit B Vid smitta i barnaåren urskiljs tre olika faser Immuntoleransfas: Höga virusnivåer och hög smittsamhet men normala levervärden och ringa/ingen leverskada. Varar ofta 10-30 år. Immunaktivering: Sjunkande virusnivåer, stegrade transaminaser med ökad inflammation och fibros i levern. Varar något till ett par år men kan bli persisterande. Övervakningsfas: Låga virusnivåer med låg smittsamhet, normala levervärden och inflammation och avstannande fibrosutveckling. Ofta livslång men utläkning kan ske. Kronisk hepatit Hepatit B Vid smitta senare i livet saknas toleransfasen och återstår Högreplikativ fas med förhöjda transaminaser som tecken på pågående leverinflammation och fibrosutveckling. Lågreplikativ fas med låga virusnivåer (ner till 0) och minimal inflammation. Den första fasen kan övergå i den andra och tvärtom, det senare ffa. vid immunsuppresion. Slutligen får man inte glömma att efter utläkt hepatit B kvarstår hos de flesta en latent infektion (med kvarstående virus DNA i levercellkärnan) som senare kan reaktivera. Kronisk hepatit Prognos Hep B Ca 5% av vuxna smittade med hep B utvecklar en kronisk hepatit, motsvarande siffror för nyfödda är 90% och småbarn 20-50%. Vid stabil övervakningsfas utan cirros är prognosen god men Vid kronisk aktiv hepatit B utvecklar 10-20% cirros inom 5 år. Vid cirros är risken för dekompensation 20-30% och för HCC 5-15% på 5 år. Även utan cirros finns en klart ökad risk för HCC. Vid kompenserad cirros är 5-års överlevnaden 85% men vid dekompensation endast 15-35%. Med andra ord dör det över 1.000.000 personer årligen till följd av hepatit B. Kronisk hepatit Behandling Hep B Smittan är undvikbar. Finns ett mycket bra vaccin. Vaccinera alla riskutsatta. Barn, resenärer, missbrukare och närstående till smittsamma. Diagnostisera smittbärare tidigt och Smittspåra för att ge postexpositionsprofylax (vaccin och ev immunglobulin). För att minska fibros och senkomplikationer kan de med kronisk aktiv hepatit behandlas med Pegylerat interferon 48v för att uppnå utläkning eller konvertera till gynnsammare övervaknings fas. Antivirala läkemedel som ofta då får ges tillsvidare som suppressionsbehandling. Screena för HCC. Gäller alla cirrotiker samt rekommenderas även för vissa andra med hepatit B utifrån ålde, kön och etnicitet. Kronisk hepatit Hepatit D Förekommer bara med Hep B och gör allt sämre. Ofta låga virusnivåer av hep B men förhöjda leverprover Vaccin saknas Bra behandling saknas. Interferon för att läka ut hep B och därmed kväva hep D kan prövas. Men om hepatit B försvinner försvinner även hepatit D. Kronisk hepatit Hepatit C Oftast asymtomatisk både vid insjuknande och senare. Men extrahepatiska manifestationer nog inte så sällsynta som man trott. Går med lätt till måttligt förhöjda transaminaser (inte sällan inom referensområdet) som ofta fluktuerar över tid. Ett stort växande problem där vi hittills bara sett toppen på isberget. Uppskattningsvis >50 000 smittade i Sverige med ca 2000 nyanmälda fall varje år. Fick fäste i Sverige på 60-talet och idag ser vi följderna av 70-80 talets fall. Kronisk hepatit Prognos Hep C >70% av infekterade blir kroniska. Därefter liten chans till spontan utläkning. Ca 20% får cirros inom 10-20 år. Vid cirros 1-4% årlig risk för HCC och 5-7% årlig risk för dekompensation. I Europa idag står Hep C för 40% av End stage liver disease, 60% av HCC och 30% av levertransplantationerna. Kronisk hepatit Behandling hep C Tidigare Interferonbaserade långa behandlingar med mycket biverkningar och relativt dåliga resultat från 20-80% utläkning. Idag ”biverkningsfria” behandlingar med utläkningsresultat på över 90% även för cirrotiker. Men kostnaden gör det omöjligt att behandla alla i nuläget, så vilka ska prioriteras? De sjukaste? De med mest besvär? De som driver epidemin? Tyvärr sällan samma person Screening för alla med cirros 2 ggr/år Hepatit E RNA virus egen familj hepeviridae, fyra genotyper varav 1 o 2 är humana och 3 o 4 även är zoonotiska Epidemiologi: genotyp 1 o 2 förekommer i Asien, Afrika och Mexico. Genotyp 3 förekommer globalt hos t.ex. svin, hjort, kanin, råtta. 5-15 fall/ år har rapporterats i Sverige men klart underdiagnostiserat då immuniteten är 69%. Smittväg: Fekalt-oralt. Utbrott av genotyp1 och 2 via vatten och mat. Genotyp 3 mer oklart, förutom mat/vatten via kontaminerat kött och ev transfusionssmitta. 1/8000 svenska bloddonationer är positiva för HEV RNA. Smittsamhet: 2v före till 3v efter symtomdebut Inkubationstid: 4-6 veckor Diagnos: Serologi IgM och IgG (Göteborg) kan saknas vid immunsuppretion då HEV-RNA Förlopp: Oftast asymtomatisk ffa gt 3. Läker ut med normaliserade transaminaser inom 4 mån hos immunkompetenta, bilirubinstegring kan vara längre. Kan bli kronisk hos immunsupprimerade och då ge cirros. Virus påvisat i likvor vid neurologiska symtom som encefalit, ataxi., Guillain-Barre Komplikationer: Genotyp 1 och 2 kan ge fulminant hepatit med mortalitet på 1-2%, Hos gravida och småbarn betydligt högre (i Indien 10-20%). Genotyp 3 betydligt lindrigare förlopp Behandling/Profylax: Ribavarin kan prövas vid fulminant hepatit. Vaccin skall finnas i Kina Sammanfattning Akut hepatit är spontant övergående och sällan livshotande men kan övergå i kronisk hepatit (gäller B,C och D). Behandlingen är i första hand förebyggande För hepatit A och B finns bra vaccin. Använd dom både rent profylaktiskt och som postexpositionsbehandling. Även hepatit D kan vi indirekt på sikt vaccinera bort För hepatit C finns inget vaccin i sikte så andra metoder måste tillämpas. Hittillsvarande strategier att minska smittspridningen bland iv missbrukare har inte fungerat. Tidig behandling är ett fungerande men idag kostsamt alternativ. Snabb smittspårning och smittskyddsanmälan för att minska ev. utbrott. Kontakta gärna infektion. Tänk på inkubationstiden och släpp inte kontrollerna för tidigt efter misstänkt exposition, du kan missa en asymtomatisk hepatit. Sammanfattning Kronisk hepatit ger sällan symtom under de första decennierna men sedan en klart ökad morbiditet/mortalitet i levercirros med dekompensation och levercancer. Alkohol är förödande vid samtidig hepatit och bör begränsas Tidig intervention (profylax och behandling) kan förhindra senkomplikationer. Tänk Hepatit och ta serologi. Du får med största säkerhet ett lättolkat och säkert svar. Infektionskliniken tar gärna emot och följer upp alla med aktiv hepatit. Motivera era patienterna till detta.
© Copyright 2024