1. No category

Vad alla läkare bör
veta om infektioner
och biologiska
läkemedel
L Ä K E M ED ELSFO RUM, Ö R E BRO 2 0 1 5- 02- 05 BR I T T - MAR IE
E R I KSSON
ÖV E R L Ä K ARE, D O C E N T, I N F E K TIO NSK LI NIK EN, A K A D E M ISK A
SJ U K HUS ET I U P P SA LA
Disposition
Gå igenom några begrepp vad gäller behandling vid inflammatoriska
sjukdomar
Ge exempel på biologiska läkemedel
Beskriva infektioner som är vanligare vid behandling med biologiska
läkemedel
Prata något om profylax och behandling
Läkemedel som används för antiinflammatorisk behandling
NSAID Non steroidal anti-inflammatory drugs (cox-inhibitorer)
Corticosteroider
DMARD Disease modifying anti-rheumatic drugs
Biologiska DMARD
Targeted DMARD
Immunmodulerande medel IM
Immunsuppressiva
Cytostatika (lägre doser vid anti-inflammatorisk behandling)
Vad är biologiska läkemedel?
Ett biologiskt läkemedel är ett preparat vars aktiva substans har
producerats i eller renats fram ur material av biologiskt ursprung
(levande celler eller vävnad).
Läkemedelsverket 2014
Exempel på biologiska läkemedel
Läkemedelsverket
Vacciner
Blodprodukter/Plasmaderiverade läkemedel, (t ex albumin, immunoglobuliner,
koagulationsfaktorer).
Antiserum (mot olika typer av gift, t ex ormgift)
Polyklonala antikroppar, (t ex anti-humant tymocyt-immunglobulin) Monoklonala
antikroppar
Enzymer
Interferoner
Peptidhormoner
Peptider
Vissa komplexa polysackarider (t ex hepariner)
Avancerade terapier (genterapi, somatisk cellterapi eller vävnadsteknisk produkt)
Biologiska läkemedel vid
behandling av RA Lampa och Widgren
Internetmedicin 2014
TNF-blockerande läkemedel
– Etanercept (Enbrel®)
– Infliximab (Remicade®) biosimilars (Remsima, Inflectra 2015)
– Adalimumab (Humira®)
– Golimumab (Simponi®)
– Cerolizumabpegol (Cimzia®)
IL-1-receptorantagonist
– Anakrina (Kineret®)
CD-20-antikropp
– Rituximab (Mabthera®)
CTLA4
– Abatacept (Orencia®)
IL-6-receptorantagonist
– Toculizimab (RoActemra ®)
BL vid psoriasis/spondylarthit
Anti-TNF
IL-12/IL-23 hämmare Stelara ®
Biologiska läkemedel vid
inflammatory bowel disease (IBD)
Anti-TNF
– Infliximab (Remicade®)
– Adalimumab (Humira®)
– Golimumab (Simponi®)
– Cerolizumabpegol (Cimzia®) USA
Integrinhämmare
Vedolizumab (Entyrio) verkar specifikt i tarm,
hindrar invandring av aktiverade lymfocyter
BL vid multipel scleros (MS)
Natalizumab Tysabri ®
◦ Integrinhämmare
◦ Ej tillsammans med annan immunsuppression
◦ Ökad risk för PML (progressiv multifokal leukoencefalopati) ssk om tidigare
immunsuppression, pos JCV-ak och behandling > 2 år
Alemtuzumab Lemtrada ® (CamPath)
◦ Rekombinant humaniserad antikropp, binder till CD52 som finns på både Toch B-celler
◦ Profylax mot Herpes simplexvirus
FIGURE 1
Diagnosis of natalizumab-associated progressive
multifocal leukoencephalopathy using MRI.
Wattjes, Mike; Barkhof, Frederik
Current Opinion in Neurology. 27(3):260-270, June 2014.
DOI: 10.1097/WCO.0000000000000099
FIGURE 1 . Different pulse sequences [fluid-attenuated
inversion recovery (FLAIR), T2-weighted, contrastenhanced T1-weighted, diffusion-weighted imaging
(DWI) and the corresponding apparent diffusion
coefficient (ADC) map] showing a progressive multifocal
leukoencephalopathy (PML) lesion in the right frontal
lobe (arrows). The FLAIR sequence has the highest
sensitivity in terms of detection and assessment of the
size of the PML lesion (closed head arrow). In addition,
FLAIR can show some small lesions in the vicinity of the
main lesion and in other locations such as the
contralateral hemisphere (open head arrows). The T2weighted sequences can show this in more detail (open
head arrows). In addition, vacuoles can be seen in the
main PML lesions, particular in advanced stages. On T1weighted images, the PML lesion presents as a
hypointense lesion and the T1-signal is depending on the
degree of demyelination. Therefore, acute lesions can
show T1-isointense signal intensities. Contrastenhancement can be observed in approximately 30% of
the patients (open head arrows) showing different
enhancement patterns. Acute demyelinating PML lesions
present with high signal intensity lesion on DWI (arrow).
The corresponding ADC maps shows heterogeneous
lesions characteristics with high (closed head arrow),
isointense and low signal intensity lesions (open head
arrow). Imaging material kindly provided by Biogen Idec
Inc (Cambridge, Massachusetts, USA).
2
© 2014 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
Boyman D et al Nature Reviews
Rheumatology 2014
Risk för allvarliga infektioner
vid anti-TNF behandling
Remicade ®, Humira ® > Enbrel®, Orencia ®, Roactemra ® > Mabthera
®Kineret®
Ytterligare ökad risk om kombinationsbehandling med
immunsuppressiva
Risk för allvarlig infektion per 100 patientår
(95 % CI) Efter Strangfeld et al Ann Rheum Dis 2011
GC
Inga
En
Två
Tre (2 fak.
+tid allvarlig
inf.)
0.9 (0.6, 1.4)
1.5 (1.0, 2.2)
2.5 (1.5, 4.2)
5.3 (2.5, 11.4)
7.5-14mg/dag 2.0 (1.2,3.2)
3.2 (1.9, 5.3)
5.4 (3.1, 9.3)
11.4 (5.8,
22.8)
>=15 mg/dag
7.1 (3.3, 15.4) 12.0 (5.8,
24.8)
DMARD
0-<7.5
mg/dag
4.4 (2.1, 9.2)
25.4 (10.8,
59.4)
TNF-inhibitor
0-<7.5
mg/dag
1.7(1.2, 2.3)
2.7 (2.0, 3.7)
4.6 (3.0, 7.1)
9.7 (4.5, 20.8)
7.5-14mg/dag 3.6 (2.3, 5.6)
5.8 (3.6, 9.4)
9.8 (5.8, 16.3)
20.7(10.0,
59.4)
>=15 mg/dag
8.0 (3.9, 16.4) 12.9 (6.0,
27.7)
21.7(10.7,
44.3)
45.9 (18.9,
111.7)
Riskfaktorer:
Ålder > 60 år
Kronisk
njursjukdom
Upprepad
terapisvikt
Kronisk
lungsjukdom
Vilka infektioner är vanligare vid
behandling med biologiska
läkemedel?
Hud- och mjukdelsinfektioner
Pneumonier
Sepsis
Infektioner med intracellulära agens
Vilka agens är ”vanliga”
Bakterier
◦ Extracellulära
◦ Staf aureus
◦ Pneumkocker
◦ Intraceullära
◦ Legionella
◦ Mykobakterier
◦ Listeria
Agens forts.
Svamp
◦ Pneumocystis jiroveci
◦ Candida
◦ Histoplasma
Virus
◦ Hepatit B
◦ VZV, HSV
◦ JC-virus
Övrigt
◦ Leishmania
TB-screening
Anamnes
Fysikalisk undersökning
Lungröntgen_______________________
IGRA-test alt. PPD+ IGRA
Aktiv TB-behandling
Latent TB-behandling
Interferon gamma release
assay (IGRA)
Behandling latent TB
Ge minst en månad innan start av anti-TNF
Isoniazid (INH) i 9 månader
Isoniazid + rifampicin i 3 månader
Characteristics of incident TB cases identified in the
general population, biological-naïve RA and biologicalexposed RA populations, 2002–2011
RA, rheumatoid arthritis; TB, tuberculosis.
General population
Biological-naïve RA Biological-exposed
comparators
(n=32)
RA (n=18)
(n=43)
Female, n (%)
27 (62.8)
Age at TB diagnosis,
67.6±17.0
mean±SD, years
20 (62.5)
12 (66.7)
72.8±10.9
63.4±13.4
Location of TB
Pulmonary TB, n
(%)
28 (65.1)
26 (81.3)
13 (72.2)
Extrapulmonary, n
(%)
13 (20.2)
6 (18.8)
3 (16.7)
Disseminated, n (%) 2 (4.7)
0 (0)
2 (11.1)
Culture-verified, n
(%)
20 (62.5)
13 (72.2)
39 (90.7)
Incidence rates of tuberculosis per 100 000
person-years and 95% Cis Arkema E V et al. Ann
Rheum Dis 2013
Listeria monocytogenes
Grampos. stav
Ej past. mejeriprod.
Kallskuret, rökt, gravat
Sepsis, meningit
Ampicillin
Leishmaniasis
Intracellulär protozoo
Kutan Orientböld
Mukokutan Espundia
Visceral Kala-azar
Symtom: Feber, hepato-splenomegali,
pancytopeni.
Hög mortalitet
Diagnos: Aspirat sårkanter, benmärg, mjälte,
serologi
Behandling: Antimon, liposomalt amfotericin
B
Legionella
Gramnegativ stav
Vatten, aerosol
Inkub. tid 2-10 d.
A-g/U, PCR, (odl.)
Pneumoni
Kinolon, makrolid, (doxy)
Legionella
Pneumocystis jiroveci
Numera svamp
Cystor och trofozoiter
I miljön, kan smitta person-person
Diagnos: Luftvägsprov, helst BAL-antigenpåvisning eller PCR
Dyspné, torrhosta, pneumoni
Pneumoni PCP
Pneumocystis jiroveci
Hepatit B
Anamnes för att fastställa om pat tillhör riskgrupp
Om ja, ta HBsAg och anti-HBc
Kronisk hepatit B-infektion HBsAg pos.
”Utläkt hepatit B-infektion” HBsAg neg., anti-HBc pos.
Tolkning av serologiska markörer
vid akut och kronisk hepatit B
(Internetmedicin)
Åtgärd
HBsAg -/ anti-HBc+/ HBV-DNA –
ta HBsAg, HBV-DNA och leverprover var
3:e mån
Ge antiviral behandling om HBsAg eller
HBV-DNA blir pos.
HBsAg + /anti-HBc +/ HBV-DNAta HBV-DNA och leverprover var 3:e mån
Ge antiviral behandling om HBV-DNA blir
pos.
HBsAg+/ Anti-HBc +/HBV-DNA+
Ge antiviral profylax vid start av IS
Infektionsform
HBsAg
Anti-HBs
Anti-HBc IgG
Anti-HBc IgM
Hepatit B i
inkubationsfas
+
-
-
-
Akut hepatit B
+
-
+
+
Subakut hepatit
B
-
+
+
Kronisk hepatit
B
+
-
+
-
Utläkt hepatit B -
+
+
-
Vaccinerad mot
hepatit B
+
-
-
Infliximab och CMV
•Prospective studies in Crohn’s disease or RA patients have shown no
evidence of significant CMV reactivation (measured by CMV-PCR)
following infliximab infusion.Lavagna A et al Inflamm Bowel Dis
2007, Torre-Cisner et al, Rheumatology (Oxford) 2005
•Similarly, infliximab treatment does not appear to affect colonic tissue
D’Ovidio V, Vernia P, Gentile G et al. J Clin Virol
viral load
2008
Vaccination
Vacciner
Avdödade, inaktiverade,
rekombinanta
◦ Stelkramp, difteri
◦ Polio (parenteralt)
◦ Influensa,pneumokock, Hib,
kikhosta, HPV
◦ Tyfoid (parenetralt), Hep A/B,
meningo-kock, kolera-ETEC, Jap B,
TBE
Levande försvagade
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
MPR morbilli-parotit rubella
Varicella
Gula febern
BCG
Tyfoid(oralt)________
Polio (oralt) ej i Sv
Influensa LAIV ej i Sv
Dosschema pneumokockvaccin
Vuxna (ej immunsupprimerade) en dos PPV23 Pneumovax ®, dos kan
upprepas efter 5 år
Immunsupprimerade: Studier pågår; många ger en dos PPV13
Prevenar13® och efter 8 veckor en dos PPV23
Budskap
Förvissa er om att ni vet vad alla läkemedel på patientens lista har för
effekter
Om biologiska läkemedel (eller annan immunsuppressiv terapi) var alert
vid infektionssymtom
Skjut på behandlingen
Ta kontakt med behandlande läkare
Tack!