2015-02-06 ANSÖKAN OM SPECIALKOST Om medicinska skäl finns kan elev i Vadstena kommun få skolmat anpassad efter särskilda behov, specialkost. Denna ansökan ska fyllas i av vårdnadshavare/myndig elev och beviljas av skolhälsovården/skolsköterska. Informationen skickas sedan vidare till centralköket Culinar där maten lagas och till den skola där maten ska serveras. Specialkost lagas av Culinarköket efter elevens speciella behov. Det är därför viktigt att noga ange vilka elevens behov är. Eftersom specialkost kräver extra resurser i köket är det också viktigt att eleven verkligen äter den beställda maten. Vid frånvaro från skolan sker avbeställning av specialkost i och med att frånvaron läggs in i Schoolsoft. Tänk på att informationen måste finns där tidigt på morgonen, helst före kl. 07,30 så att ingen specialkost förbereds/lagas i onödan. Om behoven ändras ska ny kontakt tas med skolsköterska. Elevens namn………………………………………… pers. nr……………… Skola………………………………………………….. klass………………… Specialkost till eleven önskas av följande medicinska skäl: □ Komjölksproteinallergi □ Celiaki/glutenintolerans □ Laktosintolerans – kryssa i mer information nedan □ helt laktosfri mat och dryck/mjölk □ endast laktosfri dryck/mjölk □ Allergi mot något specifikt/vissa livsmedel. Ange nedan vad som behöver uteslutas ur maten. Ange också om eleven kan äta tillagad råvara (ex; ibland går det bra med kokt morot men inte rå.) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… □ Annan orsak till specialkost. Ange skäl och vad som behöver uteslutas ur maten. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… □ Ovanstående specialkost önskas på prov från och med ……………till och med……………... Datum…………. Vårdnadshavarens underskrift……………………………………………... Datum………….. Skolsköterska/läkare………………………………………………………. Datum………….. Kostenheten/Culinar……………………………………………………… KOSTENHETEN Vadstena kommun 592 80 Vadstena E-POST Klosterledsgatan 35 TEL 0143-150 00 FAX 0143-151 90 [email protected] WEBB www.vadstena.se BESÖKSADRESS