(PLATS FÖR FOTO) INTYG FÖR SPECIALKOSTER LÄSÅR: SKOLA: KLASS: LÄRARE: DATUM: ELEVENS NAMN: PERSONNUMMER: VÅRDNADSHAVARE: TELEFON DAGTID/HEM: VÅRDNADSHAVARE: TELEFON DAGTID/HEM: Personuppgifterna på intyget behandlas enligt personuppgiftlagen. När ni ansöker om specialkost medger ni samtidigt att informationen får bearbetas och lagras i register av ansvarig förvaltning. Skolan utgår ifrån att föräldrar med gemensam vårdnad agerar i samförstånd om enbart en av dem skriver under Födoämnes reaktion: Vid en reaktion: Hur uppkommer besvären, hur snabbt kommer reaktionen efter intagen måltid. Är allergin luftburen. Eleven tål inte: □ Laktos □ Laktos 5g (tål mjölk i maten) □ Komjölksprotein □ Fisk □ Skaldjur □ Ägg □ Kyckling □ Jordnötter □ Tomat- rå, tillagad □ Morot- rå, tillagad □ Nötter □ Mandel □ Gluten □ Sojaprotein □ Ärtor □ Apelsin □ Citrusfrukter □ Äpple □ Jordgubbar □ Kiwi □ Persika, Nektarin □ Annan födoämnesöverkänslighet? Övrigt □ Fläskkött □ Laktovegetarisk kost Vårdnadshavande underskrift: Intyg för specialkost lämnas till skolsköterska. □ Fylls i av Skolsköterska □ Original till Måltidschef/Tillagningskök □ Kopia till Mottagningskök □ Kopia till Lärare/Fritids □ Medicinsk handlingsplan bifogas för kompletterande information. --------------------------------- Klipp av och spara--------------------------------------Intyg för specialkoster lämnas in i slutet av varje läsår för nästkommande läsår. När eleven är hemma från skolan, önskar vi att bli uppringda senast 7.30 så att mat inte lagas i onödan. Meddela också när Ert barn är tillbaka i skolan igen. Det är viktigt för oss att få meddelande om kosten förändras genom att då lämna in ett nytt intyg för specialkoster. Med vänlig hälsning Ansvariga dietkokerskor. Valboskolans tillagningskök 0528-567 552 Annelie Zakariasson Skolsköterska 0528-567 205 Bruksskolan 0528-567 283 Kristina Svan Skolsköterska 0528-567 206 Högsäters skola 0528-567 263 Jessica Hildebrand Chef Måltid 0528-567 526