1. No category

Sömnmönster hos barn med
autism och ADHD
Föräldrarnas livskvalitet
Hiie Allik
överläkare, med dr
Psykiatri Nordväst
Stockholms läns landsting
Disposition
 Grundläggande om sömn och sömnstörningar
 Sömn vid ASD (diagnos inom autismspektrum) och ADHD
 Tidigare sömnstudie vid Astrid Lindgrens barnsjukhus
 Föräldrarnas livskvalitet vid ASD
 Om behandlingsprinciper vid störd sömn
 Fallbeskrivning
 Frågor …
Sömn
 Inget tillstånd av passiv vila, huvuduppgift är att återställa balansen
i kroppens organ
Ett tillstånd då:
 nervcellerna i hjärnbarken synkroniseras
 pågår en intensiv återuppbyggnad av kroppens organ
 ämnesomsättningen sjunker i hjärnan och kroppen
 tillväxthormon, testosteron, prolaktin, aldosteron mm insöndras
 immunsystemet aktiveras
Sömn
 Drömsömnen (REM) kännetecknas av desynkronisering av hjärnans
celler, dvs de flesta celler fungerar nästan som under vakenhet och
är mycket aktiva
 REM-sömnen behövs för att konsolidera, befästa våra minnen,
framförallt procedurminnet
 Hjärnan är vaken under REM-sömnen, men interagerar inte med
omgivningen, utan producerar sin egen “verklighet” i drömmen
Hur mycket sömn vi behöver?
 Nyfödda barnet
16-18 t
 5-årig
10 t
 10-årig
8-10 t
 16-årig
7-8 t
 Vuxen
6-9 t
--------------------------------------------- Giraffer
2t
 Katter
12 t
 Hästar
3t
Reglering av sömn-vakenhet
 Dygnsrytmen regleras såväl av inre, biologiska, som av yttre
faktorer
 Den biologiska klockan, ljuskänsliga "kärnor" i hjärnans
hypothalamus, styr vår dygnsrytm till en 24-timmars rytm
 Under den mörka delen av dygnet sjunker kroppstemperaturen
och halten av mörkerhormonet melatonin är ökad
Reglering av sömn/vakenhet
Förutsättningar för bra sömn
 Tillräcklig föregående vakenhet och aktivitet
 ”Nedvarvning” innan sängdags
 Upplevelse av yttre och inre säkerhet
 God hälsa, utan medicinska problem
 Minimala förändringar under natten (hjärnan kan annars
registrera förändringar och tolka dem som fara)
Försämrad dagsform,
med uppmärksamhetsbrist,
oro, hyperaktivitet, känslighet
Trötthet, dagsömnighet
Sömnbrist, sömnproblem hos barnet
Föräldrarnas stress, störd
sömn, försämrad livskvalitet
Effekter på kroppens
funktioner (bl a försvagat
immunförsvar)
Sömnproblem
 Insomni: svårigheter att somna och/eller sova, för tidigt
morgonuppvaknande
 Dygnsrytmstörning: oregelbunden, för tidig- eller försenad
sömnfas
 Parasomni: fenomen som stör sömn: sömngång, mardrömmar,
nattskräck
 Hypersomni: dagsömnighet och onormalt sömnbehov
 Snarkning och andra sömnrelaterade andningsstörningar
Restless legs
 Ett tillstånd av starkt behov av att röra på benen och obehagliga
förnimmelser i benen (”myrkrypningar”) i samband med sänggåendet
(och vid vila)
 Insomningen blir ofta störd vid restless legs
 Förekommer hos fem-tio procent av befolkningen
 Förefaller vara kopplat till låga nivåer av järn och dopamin
Sömngång
 Återkommande episoder då personen stiger upp ur sängen under
sömnen och går omkring
 Vanligen under den första tredjedelen av sömnperioden
 Är inte särskilt mottaglig för omgivningens försök till
kommunikation (medvetandet ”sover,” men motoriken är ”vaken”)
 Minns inte alls episoden dagen efter
Mardrömmar
 Återkommande uppvaknande med detaljerat minne av utdragna och
extremt skrämmande drömmar, som vanligtvis innehåller hot mot liv,
säkerhet eller självkänsla
 När personen har vaknat upp från en mardröm, blir han/hon snabbt
orienterad och klar
 Vanligen under den andra halvan av sömnperioden (REM-sömn)
 Alla har mardrömmar ibland, men mycket mardrömmar kan tyda på
stress, ohälsa eller posttraumatiskt stressyndrom
Nattskräck
 Återkommande episoder av tvärt uppvaknande som inleds med ett
panikartat skrik
 Vanligen under den första tredjedelen av sömnperioden
 Intensiv rädsla, snabb andhämtning och svettningar vid episoderna
 Är svårtröstad, minns inte episoder senare
Hur vanligt det är att barn har störd sömn?








Protesterar vid läggdags
Insomni
Nattliga uppvaknanden
Uppstigningssvårigheter
Dagsömnighet
Nattskräck
Enures
Sömngång
27%
11%
6%
17%
17%
1%
3%
1%
 5-12 åriga barn, minst 3 ggr/vecka
Blader 1997
”Orolig natt och orolig dag” Smedje 2000
60
Procent barn med
beteendeproblem
50
40
30
20
10
barn med så många
sömnstörningar (x/14)
0
0
Smedje 2000.
1
2
3
4
5
6
>7
ASD: diagnos inom autismspektrum*
 Genomgripande störning i barnets utveckling med:
 Begränsad kontaktförmåga
 Begränsad kommunikationsförmåga
 Begränsad beteenderepertoar
--------------*Autism, Aspergers syndrom, Atypisk autism (tidigare)
Prevalens av ASD
 Bredare diagnoskriterier
 Förbättrad observans
 Troligen inte genuin ökning
8
Per 1000 barn
7
6
5
PDD
4
 Numera anses ca 50% av
barn med PDD vara normalbegåvade
3
2
1
PDD Pervasive Developmental
Disorder
Rutter 2005
0
före 81-90 91-00 2001
1980
Autism - annorlunda tolkning av sinnesintryck:
 Överkänslig eller mindre känslig mot:
 Visuella
 Hörsel Känsel Balans Smak Smärt Tids- och rumsrelaterade
 Sömn-relaterade stimuli
ASD
Annorlunda tolkning av sinnesintryck
Förvirringsepisoder
stress, ångest
Avvikande beteende
Oförmåga att förstå
sociala regler, signaler
Autismspektrum
Störning i mognadsprocessen av monoaminer?
 Serotonin: viktig för sinnesstämning, reglering av sömn-
vakenhet. Melatonin produceras av serotonin
 Dopamin: reglering av motorisk kontroll, sensorisk perception,
hormonutsöndring
 Norepinephrin, epinephrin: reglering av sömn-vakenhet,
aktivitetsnivå, uppmärksamhet, minne
Inre faktorer som kan orsaka sömnproblem
 Svårighet att förstå och använda sociala signaler för att
synkronisera sin sömn-vakenhetsrytm (avvikande hjärnfunktion)
 Annorlunda tolkning av sinnesintryck
 Avvikande i melatoninets produktion?
 Psykisk ohälsa: ångest, depression, ängslan, tvångstankar,
hyperaktivitet
 Hereditet, medicinska problem (allergi, kramper, gastroesofagal
reflux)
 Primär sömnstörning (”sprattel i benen nattetid”)
Yttre faktorer
 Omgivning
 Familjesituation
 Miljö (störande), sömnrutiner
 Sömnhygien
Melatonin
 Ett hormon som utsöndras via epifysen främst nattetid
 Involverat i kontroll av dygnsrytmen
 Bildas genom enzymatisk omvandling av aminosyran tryptophan
Bakomliggande
riskfaktorer
Sömnproblem
vid autism
Bevarande
faktorer
2015-05-19
Framkallande
faktorer
Allmänna riskfaktorer för sömnproblem
 Tvångstankar
 Ångest, oro
 Depression, rädsla
 Svårigheter att förstå sociala regler
 Besvärlig livssituation
 Sömnstörning (försenad sömnfas, restless legs)
Direkt framkallande faktorer
 Akut stress
 Störande miljöfaktorer (t ex buller eller ljus)
 Sena tupplurar under dagen
Faktorer som gör att sömnproblemen fortsätter
 Dålig sömnhygien, sömnvanor
 Intag av koffein – kaffe, cola-drycker, choklad sent på kvällen
 Fel sömn-kognition (“jag kan inte somna”)
Sömnstörning vid ASD

Insomningssvårigheter

Nattliga uppvaknanden med svårigheter att somna om

Oregelbundet sömn-vakenhetsmönster

Kortare sömntid

För tidigt morgonuppvaknande

Dagsömnighet
Richdale et al 1995, Patzold et al 1998, Paavonen et al 2003,
2007, Tani et al 2003, Allik et al 2006, 2008
Sömn vid ADHD
 25-50% av barnen med ADHD har sömnproblem
 Låg tolerans för sömnbrist, högre skolfrånvaro
 Fördröjd insomning och orolig sömn vanligaste
 Motstånd mot att lägga sig
 Morgon- och dagsömnighet, svårigheter att vakna
 Restless legs, hos 44% av barn med ADHD
Weiss et al 2010, Picchietti et al 2011, Sung et al 2008
Avhandling
 Asperger syndrome and high-functioning
autism in school-age children – the children’s
sleep and behaviour, and aspects of their
parents’ well-being
Hiie Allik 2006
Karolinska Institutet
Frågeställningar
 Är AS eller HFA i skolålder förenat med ett sömnmönster som
avviker från sömnmönster hos utvecklingsmässigt normativa
kontrollbarn? (Delarbete I)
 Har barn med AS/HFA högre förekomst av insomni än kontrollbarn?
Finns samband mellan insomni och beteendeproblem dagtid hos
barn med AS/HFA? (II)
 Hur förändras sömnmönstret hos barn med AS/HFA över tid? (III)
 Är hälsorelaterad livskvalitet hos föräldrar till barn med AS/HFA
sämre än livskvaliteten hos föräldrarna till kontrollbarnen? (IV)
AS Aspergers syndrom HFA högfungerande autism
Selektion
86 omedicinerade”fall”
kontaktades skriftligen
36 ”fall” accepterade
journalgenomgång
4 exkluderades
32 fall
Kontroller rekryterades
via skola
Förnyad diagnostisk
värdering
32 fall: 19 AS, 13 HFA
32 kontroller
De här var med i studien:
 Klinisk dgn: Aspergers syndrom, född 1989-1992
 Utan komorbida somatiska diagnoser (epilepsi)
 Utan farmakologisk behandling
Friska barn som jämförelsegrupp
 Född 1989- 1992
 Utan somatiska eller psykiska diagnoser
 Samma bostadsort som barn med Aspergers syndrom
Metoder för mätning av sömnmönster
 Aktivitetsmätning med aktigraf (se bild) under en vecka
 Sömndagbok ifylldes av föräldrar
 Sömnenkät ”Barn och sömn”
Actiwatch®, Cambridge
Neurotechnology
Metoder för mätning av beteende, hälsa
 Frågeformuläret “Styrkor och svårigheter hos barn” SDQ
(Goodman)
 Autism Spectrum Screening Questionnaire ASSQ (Ehlers)
 SF-12 Hälsoenkät (the 12-item Short-Form Health
Survey)(föräldrarnas livskvalitet)
I
Resultat
Sömnenkät
 Det var vanligare med föräldrarapporterade sömnproblem hos barn
med AS/HFA (19 vs. 3 kontrollbarn)
 12 hade insomningssvårigheter, 2 hade nattliga uppvaknanden
med svårigheter att somna om
I
Resultat
Sömndagbok, aktigrafi
 Barn med AS/HFA gick till sängs tidigare, behövde längre tid för att
somna; något sämre sömnkvalitet och sömn-effektivitet
 Båda grupperna somnade och vaknade senare på helger; mindre
uttalat i AS/HFA gruppen
inga skillnader
 mellan barn med AS/HFA och kontrollbarn och mellan skol- och
helgdagar avseende: sömnlängd, antal av nattliga uppvaknanden
 mellan barn med AS och barn med HFA
II
Resultat
Sömnenkät:
 Barn med AS/HFA hade betydligt oftare insomningssvårigheter,
nattliga uppvaknanden med svårigheter att somna om, och var
sömniga eller ”ur gängorna” på dagtid pga dålig sömn
 10 barn i AS/HFA gruppen (31.2%) vs. 0 i kontrollgruppen uppfyllde
kriterierna för pediatrisk insomni
 Av dessa 10 med insomni, hade 7 barn insomningssvårigheter, och
3 hade nattliga uppvaknanden med svårigheter att somna om
II
Pediatrisk insomni
Glaze et al 2002
 Insomningssvårigheter eller täta uppvaknanden som definieras som
ett problem av föräldern eller av barnet självt;
 Sömnstörningen försämrar funktion avseende beteende,
sinnesstämning eller inlärning;
 Sömnstörningen beror inte enbart på narkolepsi, andningsrelaterad
sömnstörning, störd dygnsrytm eller någon parasomni;
 Sömnstörningen beror inte på effekten av någon substans ( t ex
missbruksdrog, medicinering)
II
Resultat
Barn med insomni
Sömnenkät
 Brukade ha någon hos sig vid insomnandet
 Visade ångest vid läggdags




Sömndagbok, aktigrafi
Längre insomningstid såväl på skoldag- som på helgnätter
Senare sömnstart på skoldagnätter
Senare morgonuppvaknandet på helgerna
Kortare sömntid på skoldagnätter
II
Samband mellan insomni och:
Föräldrarapporterade
Lärarrapporterade
 Autistiska symptom
Hyperaktivitet
 Emotionella symptom
Emotionella symptom
 Social kompetens
III
Longitudinella studien
 21 barn med AS/HFA (65.6% av barn som ingick i första studien)
 21 friska kontrollbarn (65.6%) följdes upp 2-3 år senare
 16 matchade par (50%)
 Medelålder vid baslinje: 11.1 år, vid uppföljning: 13.7 år
 Med samma instrument: sömnenkät, sömndagbok och aktigrafi
III
Resultat
Barn med AS/HFA hade:
Baslinje:
 42 min tidigare sömnstart (helg)
 60 min tidigare uppvaknande (helg)
 Längre insomningstid (skoldag)
 Lägre sömneffektivitet (skoldag)
Uppföljning :
 Längre nattliga uppvaknanden (helg)
 Lägre sömneffektivitet (helg)
III
Resultat
 Longitudinellt:
Båda grupperna
 somnade 40 min senare vid uppföljningen
 vaknade 16-39 min senare vid uppföljningen (helg)
 kortare sömnlängd vid uppföljningen
(skoldag: 80 min; helg: 43-56 min)
 Inga skillnader i insomningstiden mellan baslinje och
uppföljning
550
500
450
400
t1
t2
Time
AS/HFA sd
AS/HFA we
Controls sd
Controls we
Att vara förälder till ett kroniskt sjukt eller
funktionshindrat barn
Få studier som belyser hälsorelaterad livskvalitet hos föräldrar till barn
med AS eller HFA, och vad det i övrigt innebär att vara förälder till barn
med dessa funktionshinder
Mödrar till barn med AS mer stressade, pessimistiska, och
deprimerade än barnens fäder
Little 2002
IV
Undersökta grupper
 AS/HFA grupp: 31 mammor (M = 42.4 år), och 30 pappor
(M = 45.6 år) till 32 barn
 Kontrollgrupp: 30 mammor (M = 40.3 år), och 29 pappor
(M = 42.7 år) till 32 barn
IV
Resultat
*Mödrar hade sämre kroppslig hälsa i AS/HFA- än i kontrollgruppen
*Däremot inga skillnader mellan index-kontrollgrupp:
*
i mödrarnas mentala hälsa
eller
*
i fädernas kroppsliga/mentala hälsa
IV
Resultat
Mödrarnas kroppsliga (K) och mentala (M) hälsa var relaterad till
barnets beteende/sömn
 Social kompetens (SDQ) (K+M)
 Hyperaktivitet/ ouppmärksamhet, uppförandeproblem (SDQ) (M)
 Sömnmönster (sömndagbok, aktigraf) (M+K)
Inget statistiskt signifikant samband påvisades mellan fädernas hälsa
och barnets beteende/sömn
Konklusioner
 Barn med AS eller HFA hade annorlunda sömnmönster enligt
aktigraf och sömndagbok - särskilt längre insomningstid (I)
 Barn med AS eller HFA hade en ökad förekomst av insomni (II)
 Barn med insomni hade mer emotionella, hyperaktivitets- och
autististiska symptom (II)
 Mödrar till barn med AS/HFA hade sämre kroppslig hälsa jämfört
med sin make samt jämfört med mödrarna till friska kontrollbarn.
Mödrarnas ohälsa var relaterad till beteendeproblem hos barnet (IV)
Konklusioner
 Den longitudinella utvecklingen av sömnmönstret skiljer sig inte
mellan barn med AS/HFA och friska kontrollbarn
 Sömnbedömning skulle ingå till rutinundersökning hos barn med
ASD
Vid störd sömn:
 Detaljerad anamnes, beskrivning av sömnmönstret
 Debut och förlopp av sömnbesvär
 Läkarundersökning, somatisk hälsa
 Social anamnes, familjeanamnes, ärftlighet
 Psykisk hälsa
 Specifika sömnutredningsmetoder
 Sömndagbok
 Polysomnografi (bedömning av sömnstadier)
 Aktigrafi
Detaljerad anamnes av sömnproblemen 1
 Vilka sömn-/vakenhetsproblem föreligger?
 Är sovsituationen i hemmet tillräckligt lugn och trygg?
 När debuterade problemen?
 Vilken inverkan har sömnproblemen på barnets resp
föräldrarnas välbefinnande?
 När är problemen som mest, resp minst, uttalade?
Detaljerad anamnes av sömnproblemen 2
 Vilka åtgärder har man hittills provat för att avhjälpa problemen?
 Finns det hereditet för sömnstörningar?
 Hur ser psykosocial och allmän situation i familj och hos övriga
vårdgivare ut, med fokus på sömn-/vakenhetsrutiner?
Om barnet har störd sömn
 Se över barnets livssituation
 Sömnhygien, sömnvanor Dag Strömberg
 Beteendeförändrande och stödjande behandling
 Farmakologisk behandling (om det behövs)
 Tyngdtäcke (kedjetäcke)
Behandling av samtidiga symptom
 Social ångest
 Rädsla
 Ängslan
 Depression
 Hyperaktivitet
 Tvångstankar
 Restess Legs
 Epilepsi
Sömngång och
nattskräck
Information

Undvik sömnbrist

Minska skaderisk

Väck inte! Agera lugnt under attack!

Tänk på att barnet vanligen inte alls minns attacken

Schemalagd väckning

Kartlägg eventuell psykologisk eller medicinsk
problematik

I sista hand farmakologisk, symptomatisk behandling
Insomningssvårigheter
 Identifiera bakomliggande riskfaktorer
 Sömnhygien
 Kognitiv-beteendeterapeutisk behandling (“jag kan inte somna”)
 Avslappningsteknik
 Sömnrestriktion
(att senarelägga sänggåendet, så att patienten är sömnig och kan somna
utan besvär. Bibehålla regelbunden uppstigningstid)
Tonåringar
 Väldigt många vänder på dygnet i vårt samhälle - inte bara
tonåringar med ASD el ADHD
 Folkhälsoproblem
För att en tonåring ska kunna sova på natten, måste han/hon:
 Vara sömnig
 Ej ängslan, ångest
 Vilja vara uppe på dagen
Försenad sömnfas (“vänder på dygnet")
 Sömnhygien
 Ljusbehandling
 "Chronoterapi“ (ändra på sängdags- och uppstigningstiderna)
Chronoterapi 1
Om förseningen är mindre än 3 timmar
 Sängdags- och uppstigningstiden tidigareläggs med 15 min per dag
versus 2-3 dagar
 Uppstigning/sömnmönster under helg ska i detta skede vara samma
som under skolvecka
 Behålla det nya sömnmönstret är krävande
Chronoterapi 2
Om förseningen är mer än 3-4 timmar
 Identifiera tidpunkt när personen vanligen kan somna
 Sängdags- och uppstigningstiden senareläggs 2-3 timmar/dygn tills
sömnmönstret normaliseras
 Bibehåll sedan detta sömnmönster
Mediciner
 SSRI (antidepressiva)
 Centralstimulantia (Metylfenidat) eller Atomoxetin ( Strattera)
 Neuroleptika
 Betablockerare
 Antiepileptika
 Melatonin eller Circadin
Melatonin
 Det finns stöd för melatoninbehandling av kronisk insomni hos
barn med neuropsykiatriska funktionshinder, inkl ADHD och
ASD
 När den hjälper mot svåra sömnproblem kan det leda till en
flerårig behandling
 Hjälper inte mot alla sömnproblem
 Ytterligare forskning behövs för att fastställa optimal dosering
och vid vilken tidpunkt man ska ge melatonin
Information från Läkemedelsverket 26, 2, april 2015
Melatonin
 Rekommenderas inte till barn < 2 år
 Initialdos: 2-4 års ålder: 0.5 – 1mg
> 4 års ålder: 1-5 mg (max dos 10-12 mg)
 Förskrivning på licens eller på apoteksberedning
Kort halveringstid (<1 timme). Circadin: långverkande Melatonin
 Kan användas vid insomni eller dygnsrytmstörningar
Melatonin, förskrivningsmönster i Uppsala län
 Enkätundersökning i Uppsala län
 29 barnpsykiatriker tillfrågades
 13 av 14 läkare förskriver melatonin eller circadin till barn som
lider av sömnproblem
 Vanligast vid ASD, ADHD, depression
 Vanligast från 7 år och uppåt, i dosen 2 mg (2-6 mg)
G Haag 2013, examensarbete
Tyngdtäcke
 Pilotprojekt i Västmanland 2008
 51 personer mellan åldrar 2 -17 år med neuropsykiatriska
funktionshinder. 80% pojkar
 80% upplever ökad sammanhängande nattsömn
 72% upplever bättre insomning
 69% upplever ökad kroppslig avslappning
36 personer av 51 som fått tyngdtäcke förskrivet, har det kvar
och använder det
Tyngdtäcke

21 barn med ADHD (ålder 8 -13 år)

21 kontrollbarn

Metod: sömndagbok, aktigraf under 28 nätter

Använde kedjetäcke under 14 nätter

Resultat: kortare insomningstid med kedjetäcke samt bättre
beteende dagtid enl lärarrapport
Hvolby A, Bilenberg N 2011
Jesper 10 år, ovanlig sömnproblematik
Redan som spädbarn omvänd dygnsrytm – mammas ”fel”?
Vid 10 års ålder remitterad till sömnutredningsenheten, narkolepsi?
Polysomnografi visade ej narkolepsi - men sömn kl 16-03
Neuropsykiatrisk utredning visade lindrig utvecklingsstörning, autistiska
och andra psykiska symtom, utseende som vid Smith-Magen’i syndrom
Dygnskurva för melatonin i serum var starkt avvikande
Jesper/Melatoninkurva
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
10 12 14 16 18 20 22 24
2
4
6
8
Jesper – åtgärder, effekter
 information, vila under dagen, anpassad skola (värdefullt)
 ljusbehandling (hjälpte inte)
 melatonin till natten (sov mera på natten)
- centralstimulantia under dagen (sov mindre på dagen)
 betablockerare på morgonen (slutade sova om dagen)
 Sover nu mellan kl 20 till 06 och är vaken om dagarna
Sammanfattning
 ASD och ADHD ofta förenade med sömnproblem såsom
insomningssvårighet, dygnrytmsstörning och orolig sömn
 Försök alltid identifiera bakomliggande faktorer och samtidiga
problem:
 Sömnrubbning
 Social problematik
 Psykisk problematik
 Somatisk problematik
De flesta sömnproblem kan behandlas!
God sömn- bättre livskvalitet