Sömnbesvär- klok läkemedelsterapi
och andra åtgärder
”If sleep does not serve an absolutely
vital function, then it is the biggest
mistake the evolutionary process has
ever made”
Allan Rechtschaffen
•
•
•
•
•
Sömnfysiologi
Förekomst insomni
Konsekvenser av insomni
Läkemedelsbehandling
Psykologisk behandling
Kortisol och melatonin
Sömnlöshet 307.42
• Otillfredsställelse med sömnens längd eller
kvalitet: svårt att somna, svårt att förbli sovande,
vaknar tidigt på morgonen och kan inte somna
om
• Sömnstörningen orsakar kliniskt signifikant
lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete, i
skola, i studier eller inom andra viktiga
funktionsområden
• Minst 3 nätter i veckan
• Minst 3 mån
• Inträffar trots adekvata möjligheter att sova
Insomnia in Sweden
25
percent
20
15
men
women
10
5
0
18-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-84
age categories
Prevalence insomnia 10.5%
Men 7.1%, Women 13.6%; OR 2.07 (1.38-3.10)
Mallon et al. Sleep Disord, 2014
ns
io
n
As
He
th
m
ar
a
t
di
G
as
se
as
tro
e
in
Di
te
ab
st
et
in
al
es
Ur
di
og
so
en
rd
ita
l d er
is
or
de
r
O
Ca
th
er
nc
er
ps
Jo
hy
in
tp
sic
ai
al
n
di
so
Fi
rd
br
Bu
o m er
rn
-o
ya
ut
l
sy gia
nd
r
De o m
e
pr
es
sio
n
Hy
pe
r te
Odds ratio
Odds ratios for conditions related to insomnia
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
***
**
***
**
c
82.9% av de med insomni hade minst ett hälsoproblem
Mentometerfråga 1
Insomni i primärvården1
•
•
•
•
1346 primärvårdspatienter
BIS och en fråga om sömnbesvär
BIS: 53.6%
Fråga: 55.8%; svåra problem 18.0%
1Bjorvatn
B et al. Fam Pract, 2016
Konsekvenser av insomni
• Trötthet, sömnighet
• Minnes- och koncentrationsbesvär
• Svårigheter med associationer och
problemlösning
• Minskad kreativitet
• Nedsatt immunförsvar
• Koordinationssvårigheter
• Muskel- och huvudvärk
•
•
•
•
•
•
Depression1
Övervikt och diabetes2
Hjärt- och kärlsjukdomar3
Cancer, infektioner
Ökad risk för förtidig död
Olyckor (20% av trafikolyckor är
trötthetsrelaterade)
1 Mallon
et al. Int Psychogeriatr, 2000
2 Mallon et al. Diabetes Care, 2005
3 Mallon et al. J Int Med, 2002
Behandling
50% av all hypnotika förskrivs till individer >60 år!
Mentometerfråga 2
70
58
60
50
40
25
30
20
10
0
1
Praxisundersökning, SBU, 2010
7
8
Flunitrazepam
Nitrazepam
Zolpidem
Zopiklon
Propiomazin
Tillslagstid
snabb
snabb
snabb
snabb
långsam
Halveringstid
13-19
18-36
1-3
4-6
8
Aktiv metabolit
ja
nej
nej
nej
?
Insomningstid




0
Sömntid





Djupsömn




0?
REM sömn


0
0
0?
Hangover
++
+++
0
++
++
Rebound
+++
+
+
++
++
Tolerance
+++
+
++
++
0
GRAVIDITET1
C
C
C
C
A
AMNING2
III
II
IVb
IVb
IVa
KINETIK
EFFEKT
BIVERKNINGAR
1Kategori
C: förmodas kunna medföra risk utan att vara missbildningsframkallande
II: påverkan osannolik; III: påverkar; IVa: uppgift saknas; IVb: uppgift otillräcklig för att bedöma
risk för barnet
2Grupp
SBU-rapport 2010
• Zolpidem och Zopiklon förkortar
insomningstiden, förlänger sömntiden,
sömnkvaliteten ökar och antalet
uppvaknanden minskar (4 veckor)
• Depåberedning av melatonin leder till bättre
sömnkvalitet
SBU-rapport 2010
• Zolpidem och Zopiklon förkortar
insomningstiden, förlänger sömntiden,
sömnkvaliteten ökar och antalet
uppvaknanden minskar (4 veckor)
• Depåberedning av melatonin leder till bättre
sömnkvalitet
SBU
• Bzd och Z-preparat medför viss risk för
beroende, särskilt hos individer med annan
beroendesjukdom eller psykisk sjukdom
• Vetenskapliga underlaget är otillräckligt för
att bedöma risken för fallolyckor
• Bzd och Z-preparat ökar risken för trafikolyckor
Bortom SBU
• 6 mån eszopiclone: förbättrad sömn,
förbättrad dagtidsfunktion1
• 12 mån eszopiclone: kortare sömnlatens, färre
uppvaknanden, längre sömntid, bättre
sömnkvalitet, bättre dagtidsfungerande. Ingen
toleransutveckling2
1Walsh
et al. Sleep, 2007
2Roth et al. Sleep Med, 2005
• 12 mån zolpidem: självadministrering. Ingen
dosökning. Medeldos 9.3 mg1
• 8 mån zolpidem, PSG: längre sömntid, bättre
sömneffektivitet, kortare sömnlatens, färre
uppvaknanden. Ingen skillnad dagtidsfunktion
placebo2
• Eszopiclone och zolpidem ER godkända för 6
mån användning enl FDA
1Roehrs
et al. Sleep, 2011
2Randall et al. Sleep, 2012
Men….
• Zopiclone 7.5 mg försämrar körförmågan upp
till 11 tim efter intag. Ingen könsskillnad och
ingen skillnad i ålder upp till 75 år1
• Zopiclone ökar djupsömn hos yngre2, men
minskar djupsömn hos äldre3
• Långtidseffekter okända. Mortalitet?4,5,6
1Leufkens
et al. Clin Ther, 2014
2Nakajima et al. Life Sci, 2000
3Siversen B et al. JAMA, 2006
4Mallon
et al. Sleep Med, 2009
5Kripke et al. BMJ Open, 2012
6Weich et al. BMJ, 2014
Antidepressiva läkemedel?
• Vid samtidig mild depressiv symtomatologi
• Om anamnes på tidigare depressioner
• Långtidsbehandling, ingen missbruks- eller
toleransutveckling
• Dock: biverkningar, interaktion och
intoxikationsrisk
• Inga kontrollerade studier insomni!
Antidepressiva läkemedel (AD)
• Deprimerade patienter med insomni kan vara
hjälpta av sederande AD1
• Jämförelse mellan medlen visar att sederande
AD (amitriptylin and mirtazapin) förbättrar
sömn och PSG mer än SSRI2
1De
Martinis et al. CNS and Neurol Disorders, 2007
2Gursky et al. Harward Review of Psychiatry, 2000
SSRIs
• Försämrar sömn kvaliteten1, 2
• Förlänger sömnlatensen och ökar antalet
uppvaknanden,↓REM och SWS (mindre)
• Escitalopram verkar vara ett undantag och
förbättrar sömnen och sömn arkitekturen3
• Paroxetin and sertralin minskar sömntiden
och ökar antalet uppvaknanden4
• Citalopram2, 4, venlafaxin och duloxetin
försämrar sömnen4, 5
1Gursky
et al. Harward Review of Psychiatry, 2000
2De Martinis et al. CNS and Neurol Disorders, 2007
3Wade et al. J Psychiatr Clin Practice, 2006
4Winokur et al. Depression and Anxiety, 2001
5Chalon et al. Psychopharmacology, 2005
Atypiska AD
• Bupropion påverkar noradrenalin och
dopamin; effekt på sömn oklar; kan
förbättra sömn kvaliteten1
• Mirtazapin förbättrar sömn effektiviteten,
minskar sömnlatensen och antalet
uppvaknanden; men ger dagtidssedation där
över hälften av patienterna rapporterar
dagtrötthet2, 3 Orsakar RLS
1De
Martinis et al. CNS and Neurol Disorders, 2007
2Gursky et al. Harward Review of Psychiatry, 2000
3Winokur et al. Depression and Anxiety, 2001
Agomelatin
• Valdoxan®
• MT1/MT2 receptor agonist: återställer
cirkadiansk rytmstörning och ökar SWS1
• Jmf med Venlafaxin: samma effekt på
depression men snabbare och bättre effekt på
sömnen2
1Quera
Salva et al. Int J Neuropsychopharmacology, 2007
2Lemoine et al. J Clin Psychiatry, 2007
Melatonin
• Circadin© 2 mg (prolonged release melatonin),
insomni >55 år
• Förbättrar sömnkvalitet, kortar
insomningstiden och piggare på morgonen1, 2
• Försämrar ej kognitiva funktioner3
1Wade
et al. Curr Med Res Opin, 2007
2Lemoine et al. J Sleep Res, 2007
3Otmani et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp, 2008
Antihistaminer, neuroleptika och antiepileptika
• Alimemazin (Theralen): fentiazinderivat,
antihistamin effekt, effekt avtar vid lång
användning; t1/2 18 tim
• Prometazin (Lergigan) och hydroxizin (Atarax):
effekt avtar vid lång användning, dåsighet; t1/2 1316 tim
• Sedation, dagtrötthet, antikolinerga biverkningar
• Olanzapin tmax 4-6 tim, quetiapine tmax 1-2 tim
• Gabapentin och pregabalin förbättrar sömnen
hos pat med smärta, FMS, epilepsi och RLS
Suvorexant
• Orexinsystemet upprätthåller vakenhet
• Orexinreceptor antagonist
• Biverkan vid maxdos 40 mg: kognitiv och
psykomotor nedsättning
• Ökar andelen REM sömn
• Belsomra®
Några råd om sömnmedel
• Förskrivning endast med kännedom om
patientens situation och symtombild
• Lindring när sömnlösheten är svår, inget annat
fungerar och sömnlösheten gör det svårt att
hantera vardagen
• Första förskrivning 1-2 veckor, kanske inte
varje natt
• Behovet ska omprövas!
Att sluta med sömnmedel
•
•
•
•
•
•
Informera
Moralisera inte!
Psykologiskt beroende
Halvera dosen varje vecka under 2-3 veckor
KBT
När man slutat med sömnmedel:
sömnbesvären kan återkomma och
utsättningssymtom (rebound)
Icke-fungerande kognitioner
•
•
•
•
•
•
•
•
Lägga sig tidigare än vanligt
Anstränga sig för att somna
Ligga vaken i sängen
Grubbla/ oroa sig i sängen
Titta på klockan under natten
Sova ut på morgonen
Ta det lugnt på dagen
Ta långa tupplurar, ”ta igen” sömn
KBT
Utbildning om sömn: Fysiologiska sömnfakta
Sömnhygien: Justera livsstil- och miljöfaktorer
Avslappning: Fysiologisk och mental
Sömnrestriktion: Minska tid i sängen till
faktiska sömntiden
• Stimuluskontroll: Minska beteenden som är
inkompatibla med sömn
• Kognitiv omstrukturering: Identifiera, utmana
och ersätt icke-fungerande kognitioner
•
•
•
•
Fröjmark-Jansson M, 2013
•
•
•
•
Allmänna råd, ”sömnstörare”
Sovrummet bara för sömn och sex
Lägg Dig bara när Du är trött
Vänd bort väckarklockan, titta inte på mobilen
• Om Du inte somnar, gå upp och gå till ett
annat rum
• Gå upp vid samma tid oavsett hur natten har
varit
• Sömnrestriktion (korta ner tiden i sängen till
den tid man sover)
Effekter av KBT vid insomni, metaanalys
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
behandlingssvar kliniskt förbättrade
Morin et al. Sleep, 2006
symtomfria
Fysisk aktivitet?
• A low level of self-reported physical activity is
a risk factor for future habitual snoring
complaints in women, independent of weight,
weight gain, alcohol dependence, and
smoking. Increased physical activity can
modify the risk1
• Low level of leisure-time physical activity is a
risk factor for future insomnia2
1Spörndly-Nees
et al. Sleep Med, 2014
2Spörndly-Nees et al, in press
Two hours of evening reading on a self-luminous tablet vs.
reading a physical book does not alter sleep after daytime
bright light exposure
• Following a constant bright light exposure over 6.5 hours (~569 lux), 14
participants (6 females) read a novel either on a tablet or as physical book
for 2 hours (21:00-23:00). Evening concentrations of saliva melatonin were
repeatedly measured. Sleep (23:15-07:15) was recorded by
polysomnography. Sleepiness was assessed before and after nocturnal
sleep.
• About one week later, experiments were repeated yet participants who
had read the novel on a tablet in the first experimental session continued
reading the same novel in the physical book, and vice versa.
• There were no differences in sleep parameters and pre-sleep saliva
melatonin levels between the tablet reading and physical book reading
conditions.
Benedict et al. Sleep Med, 2016
Sammanfattning
• Sömn är vår viktigaste återhämtning
• Förekomsten av insomni är 10.5%
• Kvinnor drabbas oftare än män, vanligast i
medelåldern
• Depression vanlig bakomliggande faktor
• Insomni orsakar både fysiska och psykiska
hälsoproblem
• Farmakologisk och psykologisk behandling
finns att tillgå