Liquidation Distribution ‐ Total Distribution Victory Life and Pension Assurance Company Limited (in Liquidation) 1/5 Vänligen fyll i denna blankett och sänd den tillsammans med nödvändiga bilagor till: Assurance Service Norra Hamngatan 18 411 06 Göteborg Assurance Services bistår de Gemensamma Likvidatorerna (”Likvidatorerna”) med distributionsprocessen. Denna blankett används av Likvidatorerna som hjälp i processen att fördela tillgångarna i Victory Life till försäkringstagarna, i enlighet med anvisningarna från BVI‐domstolen. För ytterligare information om denna process vänligen besök Victory Life’s hemsida www.victorylife.ch Vid frågor vänligen kontakta [email protected] eller [email protected]. Allmänna uppgifter Vänligen lämna era försäkringsuppgifter Försäkringsnummer Försäkringstagares namn Kontaktuppgifter Vänligen lämna era kontaktuppgifter E‐postadress Telefonnummer Postadress Underskrifter Försäkringstagare (1) Datum (dd/mm/åååå) / / Försäkringstagare (2) Datum (dd/mm/åååå) / / Victory Life and Pension Assurance Company Limited (in Liquidation)
c/o KPMG (BVI) Limited, PO Box 4467, Road Town, Tortola, British Virgin Islands
The Joint Liquidators act as agents of the Company without personal liability and as Officers of the BVI Court
2/5 Bankuppgifter Vänligen ange era bankuppgifter Bankens namn Bankens postadress Kontoinnehavarens namn Kontonummer IBAN‐nummer SWIFT‐kod Vänligen observera att följande dokument skall bifogas med denna blankett 
Försäkringsbrev (original) eller vid förlorat försäkringsbrev (original). 
Intyg vidimerat av banken om att ni är kontoinnehavare (elektronisk kopia accepteras) Om det finns några andra blanketter/dokument som krävs för att slutföra er överföring kommer Assurance Services/ Likvidatorerna att förse er med dessa för färdigställande. Vänligen notera att fastän Likvidatorerna kommer att samarbeta med försäkringstagarna för att försöka fördela tillgångarna i enlighet med försäkringstagarnas begäran, har de ingen skyldighet att göra det. Vänligen notera vidare att samtliga försäkringstagare bör noga överväga skatteeffekterna av att avsluta en Victory Life försäkring och ansvarar själva för att inhämta den rådgivning som behövs för att säkerställa att gällande skatteregler efterföljs. Likvidatorerna kan inte lämna någon skatterådgivning till någon försäkringstagare. Underskrifter Försäkringstagare (1) Datum (dd/mm/åååå) / / Försäkringstagare (2) Datum (dd/mm/åååå) / / Victory Life and Pension Assurance Company Limited (in Liquidation)
c/o KPMG (BVI) Limited, PO Box 4467, Road Town, Tortola, British Virgin Islands
The Joint Liquidators act as agents of the Company without personal liability and as Officers of the BVI Court
3/5 Vänligen granska den senaste värderingsrapporten för er försäkring innan ni fyller i uppgifterna nedan; Tillgångs‐ och skuldbekräftelse JA NEJ i Tillgångars existens Jag bekräftar att tillgångarna som tillskrivits mig vid tidpunkten för min senaste värderingsrapport är korrekta. ii Tillgångarnas värdering Jag bekräftar att värdet på tillgångarna som tillskrivits mig i den senaste värderingen framstår som korrekt. iii Bekräftelse av Jag bekräftar att den skuld/negativa saldo som tillskrivits mig vid skuld den senaste värderingen framstår som korrekt. Efterfrågade dokument 
Vänligen underteckna och datera samtliga sidor i ert senaste värdebesked och bifoga värdebeskedet med denna blankett. Vänligen notera att Likvidatorerna ännu inte kunnat uppdatera värderingen av samtliga tillgångar, särskilt i de fall där tillgångar är illikvida och den senaste värderingen av dessa tillgångar kan vara inaktuella. Innan någon tillgång kan fördelas måste Likvidatorerna stämma av tillgångarna och tillse att det inte föreligger någon diskrepans mellan den kvantitet/mängd av tillgången som framgår av Victory Lifes bokföring jämfört med den faktiskt behållningen av tillgången. Om det föreligger något problem och ni har kryssat nej i någon av rutorna i till iii: 
Vänligen ange fullständig skriftlig information avseende problemet och dela upp informationen så att varje tillgång behandlas separat. 
Vänligen bifoga med detta även skriftlig dokument som visar varför ni tror att detta kan vara ett problem. Underskrifter Försäkringstagare (1) Datum (dd/mm/åååå) / / Försäkringstagare (2) Datum (dd/mm/åååå) / / Victory Life and Pension Assurance Company Limited (in Liquidation)
c/o KPMG (BVI) Limited, PO Box 4467, Road Town, Tortola, British Virgin Islands
The Joint Liquidators act as agents of the Company without personal liability and as Officers of the BVI Court
Vänligen välj bland alternativen nedan genom att kryssa i respektive ruta: 4/5 Vänligen notera att fastän Likvidatorerna kommer att samarbeta med försäkringstagarna för att försöka fördela tillgångarna i enlighet med försäkringstagarnas begäran, har de ingen skyldighet att göra det. Alternativ 1 – Överföring till att annat försäkringsbolag Överför tillgångarna till depå / bankkonto som innehas av mitt nya försäkringsbolag som anges på sidan 5, eller när äganderätten till tillgången behöver ändras, överför ägandet till mitt nya försäkringsbolag. Sälj _______________ fond/aktie till ett marknadsvärde som täcker det innehållna beloppet om 7,8 % (plus ett belopp som täcker eventuell skuld/negativ balans). Tillgångarna måste vara likvida/säljbara för att detta alternativ ska vara möjligt. eller… Förse mig med betalningsinstruktioner för betalning av 7,8 % (plus ett belopp som täcker eventuell skuld/negativ balans) av värdet av mina tillgångar (vid tidpunkten för fördelningen) som jag kommer att betala. Jag är införstådd med att denna betalning behöver ske innan en utdelning kan ske. Alternativ 2 ‐ Sälj eller likvidera och återbetala influtet belopp till försäkringstagaren Sälj alla tillgångar till marknadsvärdet. Tillgångarna måste vara likvida/säljbara för att detta ska vara möjligt. Behåll 7,8 % från försäljningen av tillgångarna (plus ett belopp som täcker eventuell skuld/negativ balans) för att täcka det innehållna beloppet om 7,8 % (och eventuell skuld / negativ balans). Överför kvarstående belopp till min bank, som angetts på sidan 2. Alternativ 3 – Överför direkt till försäkringstagaren Överför tillgångarna till depå / bankkonto, vilket framgår på sidan 5, eller när äganderätten till tillgången behöver ändras, överför ägandet av tillgången till mig. Sälj _______________ fond/aktie till ett marknadsvärde som täcker det innehållna beloppet om 7,8 % (plus ett belopp som täcker eventuell skuld/negativ balans). Tillgångarna måste vara likvida/säljbara för att detta alternativ ska vara möjligt. eller… Förse mig med betalningsinstruktioner för betalning av 7,8 % (plus ett belopp som täcker eventuell skuld/negativ balans) av värdet av mina tillgångar (vid tidpunkten för fördelningen) som jag kommer att betala. Jag är införstådd med att denna betalning behöver ske innan en utdelning kan ske. Om det finns några andra blanketter/dokument som krävs för att slutföra er överföring kommer Assurance Services/ Likvidatorerna att förse er med dessa för färdigställande.. Om ni begär en kombination av alternativen ovan vänligen fyll i denna sida separat för varje tillgång. Markera tydligt tillgångens namn högst upp på varje sida. Underskrifter Försäkringstagare (1) Datum (dd/mm/åååå) / / Försäkringstagare (2) Datum (dd/mm/åååå) / / Victory Life and Pension Assurance Company Limited (in Liquidation)
c/o KPMG (BVI) Limited, PO Box 4467, Road Town, Tortola, British Virgin Islands
The Joint Liquidators act as agents of the Company without personal liability and as Officers of the BVI Court
Endast alternativ 1 och 3– vänligen fyll I denna sida: 5/5 Vänligen överför mina tillgångar till: Bank / förvaltares namn Bank / förvaltares adress Kontoinnehavares / Försäkrings‐ bolagets namn Depå / Bankkontonummer Vänligen säkerställ att följande dokument bifogas med denna blankett Alternativ 1 
Ett undertecknat intyg från banken/förvaltaren om att ert nya försäkringsbolag är kontoinnehavare av detta konto (elektronisk kopia accepteras) 
Ett undertecknat intyg från och/eller försäkringsbrev från ert nya försäkringsbolag som intygar att ni är försäkringstagare till försäkringen och att depåkontot är en del av er försäkring (elektronisk kopia accepteras). Alternativ 3 
Ett undertecknat intyg från banken om att ni är kontoinnehavaren för det konto ni önskar att medlen/tillgångarna förs över till. (elektronisk kopia accepteras). Detta så att vi formellt kan bekräfta att ni är kontoinnehavare eller förmånstagare till detta konto. Om det finns några andra blanketter/dokument som krävs för att slutföra er överföring kommer Assurance Services att förse er med dessa för färdigställande. Vänligen notera att om en försäkringstagare begär att Likvidatorerna genomför alternativ 1 eller 3 är denna ansvarig för att det nya försäkringsbolaget eller banken/förvaltaren är villiga att acceptera mottagandet av medlen/tillgångarna. Likvidatorerna har inget ansvar för dessa medel/tillgångar när de har överförts. Underskrifter Försäkringstagare (1) Datum (dd/mm/åååå) / / Försäkringstagare (2) Datum (dd/mm/åååå) / / Victory Life and Pension Assurance Company Limited (in Liquidation)
c/o KPMG (BVI) Limited, PO Box 4467, Road Town, Tortola, British Virgin Islands
The Joint Liquidators act as agents of the Company without personal liability and as Officers of the BVI Court