Dokument-mall för "Tomt dokument" (normal)
1 Fördjupat Stöd , Information angående ansökan • • • • • • Före en ansökan skrivs ska personen ha besökt Ungdomstorget Fördjupat stöd, ett sk Visa-besök. Personen ska ha fått information om vad deltagandet innebär samt visat sitt intresse för att delta. Ansökan skrivs tillsammans med den potentiella deltagaren. Handläggare/behandlare från någon av samverkande parter, överlämnar ansökan till Ungdomstorget Fördjupat stöds representant i den egna organisationen alternativt skickas ansökan till: Linda Säterstam, Arbetsförmedlingen, Box 229, 462 23 Vänersborg Efter ankomst bereds ansökan av handläggare i Ungdomstorget Fördjupat stöd. Vid behov kan kompletterande upplysningar inhämtas. Efter det tar Ungdomstorget Fördjupat ställning till om Ungdomstorget Fördjupat stöd är lämplig åtgärd för att stötta personen och besked lämnas till handläggare/behandlare. Deltagaren som skall starta kallas till en kartläggning samt gruppstart. Att tänka på innan ansökan skickas till någon insats/projekt: • • • • • • Deltagaren ska vara redo för arbetslivsinriktad rehabilitering samt vara införstådd med insatsens syfte. Deltagaren ska ha en eller flera funktionsnedsättningar som gör att behov av extra stöd finns. Boende och i vissa fall även barnomsorg ska vara ordnad. Deltagaren ska ha möjlighet att ta sig till och från insatsen samt senare även till och från praktikplatser och annat. Deltagaren får inte ha ett pågående missbruk. Två månaders drogfrihet ska i förekommande fall kunna påvisas. Det ska finnas behov av insatser från minst två samverkande huvudmän. Samtycke: Bifogat underlag för ”samtycke till informationsutbyte” är obligatoriskt för att ärendet ska kunna tas upp i Ungdomstorget Fördjupat stöd. Ansökan måste alltid vara godkänd och undertecknad av den person som ansökan gäller. Personuppgifter och bakgrundsinformation: Under rubriker som följer ber vi samtliga handläggare/behandlare, den presumtive deltagaren med flera, att beskriva efterfrågade uppgifter så korrekt och utförligt som möjligt. Uppgifterna är viktiga som en grund inför ställningstagande om Ungdomstorget Fördjupat stöd är rätt insats. Saknas grundläggande uppgifter kan ansökan inte behandlas utan återsänds till handläggare/behandlare för komplettering. I förekommande fall där det är möjligt är det önskvärt att utlåtande, tidigare slutbedömningar och liknande bifogas ansökan. /Ungdomstorget Fördjupat stöd 2 Fördjupat Stöd Ansökan till Ungdomstorget Fördjupat stöd Mina personuppgifter: Namn:……………………………………… Personnummer:.……………………………………………….. Adress:…………………………………….. Postadress:……………………………………………………….. Telefon:…………………………………… Mobiltelefon:…………………………………………………….. E-post:……………………………………………………………………………………………………………………… Uppgifter om min handläggare: Namn:……………………………………… Telefon/mobil:……………………………………………………. Myndighet:………………………………. Adress:……………………………………………………………….. E-post:……………………………………………………………………………………………………………………….. Uppgifter om handläggare hos samverkande myndighet: Namn:……………………………………… Telefon/mobil:……………………………………………………. Myndighet:………………………………. Adress:……………………………………………………………….. E-post:……………………………………………………………………………………………………………………….. Uppgifter om handläggare hos samverkande myndighet (om fler finns): Namn:……………………………………… Telefon/mobil:……………………………………………………. Myndighet:………………………………. Adress:……………………………………………………………….. E-post:……………………………………………………………………………………………………………………….. Datum för Visa-besök:………………………………………………………………………………………….......... 3 Fördjupat Stöd PERSONUPPGIFTER OCH BAKGRUNDSINFORMATION Familjesituation/Barn/barnomsorg: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nuvarande försörjning/Försörjning under eventuell insats/åtgärd: ...………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Tidigare arbetslivserfarenhet/genomförda arbetsmarknadsinsats: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Utbildningsbakgrund/kompetens: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ................................................................................................................................................................ Fritidsintressen: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Beskriv din hälsa (fysisk och psykisk): …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Eventuell diagnos/er eller tidigare utredningar: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Alkohol/Droger/Mediciner: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Eventuella tidigare rehabiliteringsinsatser: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4 Fördjupat Stöd …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. SYFTE MED ANSÖKAN/FRÅGESTÄLLNINGAR Vad är din och din handläggares syfte med denna ansökan? ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Vilka är dina förväntningar av att delta i Ungdomstorget Fördjupat stöd? …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Övrigt som du/ni vill lägga till denna ansökan: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Jag samtycker till att ovanstående ansökan överlämnas till Ungdomstorget Fördjupat stöd: Datum:.………..…. Underskrift:…..………………………………….......................................................... Namnförtydligande:……………………………………………………………………………… Handläggare: Datum:……………. Underskrift:………………………………………………………………………………………… Namnförtydligande:…………………………………………………………………………...... 5 Fördjupat Stöd Samtycke till informationsutbyte mellan samverkande parter För att vi som arbetar vid Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, Västra Götalandsregionen eller i någon av kommunerna Vänersborg och Mellerud ska kunna hjälpa dig på bästa sätt är det en förutsättning att vi får utbyta relevant information om dig. Detta kan vara uppgifter om hälsotillstånd, expertutlåtande (t ex medicinska), tidigare rehabiliteringsinsatser, sociala och ekonomiska förhållanden, arbetsförhållanden, tidigare utredningar och liknande. Samtycket rör endast sådana uppgifter som rör ditt ärende och din arbetsrehabilitering. Detta samtycke gäller två år från dagens datum och det kan när som helst återkallas av mig. Datum:………………… Underskrift:……………………………………………………………………………… Namnförtydligande:…………………………………………………………………..
© Copyright 2024