Gröna korset Gröna korset Visuell patientsäkerhetsmetod + Gröna korset + 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 4 31 och läs om d la b d n ä t! Psssst…V röna korse G n e d o t e m För mer information om Gröna korset kontakta Södra Älvsborgs Sjukhus Utvecklingsstaben Katherina Hansson 033-616 13 76 0700-82 58 47 [email protected] Sophia Nordström 033-616 10 40 0700-82 57 91 [email protected] 9 8 7 14 21 16 15 22 23 28 31 Gröna korset + 3 2 Produktion Bl 1967 Fotomedia SÄS 2015-03 r reda på hu å f t t a v a Intresserad örbättra sin f n a k n io t a din organis erhet och k ä s t n ie t a p etskultur? h r e k ä s t n ie pat 1 5 6 10 11 17 24 29 18 25 30 12 19 26 Gröna Korset- Steg för steg Gröna korset Åtgärdsinsättning Identifiering Gröna korset är en enkel visuell metod för medarbetare i sjukvården att aktivt dagligen identifiera risker och vårdskador i realtid, vilket skapar ett underlag för riktat systematiskt dagligt förbättringsarbete som ökar patientsäkerheten samt stärker patientsäkerhetskulturen. Motorn i hela maskineriet… Varje enhet träffas dagligen för ett tvärprofessionellt avstämningsmöte. Patientsäkerhet innebär avsaknad av vårdskador. Vårdskada definieras som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med vården (SFS 2010:659). Dagligt systematiskt förbättringsarbete genom att direkt åtgärda risker så fort de identifieras. Enheter med dygnet runt verksamhet diskuterar föregående dags händelser och identifierar risker samt vårdskador medans mottagningsverksamhet tar upp den aktuella dagens händelser. Utifrån månadssammanställningar sätta in långsiktiga åtgärder så att inte händelsen upprepas igen. Har någon medarbetare upptäckt en risk för vårdskada eller vårdskada? Gröna Korset medvetandegör vad varje enheterna behöver fokusera på i sitt patientsäkerhets- och förbättringsarbete. Gröna Korset sammanställning Typ av händelse: En god patientsäkerhetskultur anses avgörande för att upprätthålla en god och säker vård. Kirurgisk klinik 2014 Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec 18 14 6 11 16 16 11 10 18 23 16 159 Kommunikation (K) 9 10 11 15 30 18 12 17 26 12 15 175 Utebliven/Fördröjd vård (UV) 23 20 24 28 26 17 14 15 Fall o fallskador (F) 1 15 2 7 34 1 1 27 246 7 86 1 Undernäring (U) 1 6 1 11 4 10 1 1 2 8 3 3 1 5 2 4 1 3 4 0 Infektioner vid centrala venkatetrar (ICVK) Bakgrund till Gröna Korset Efter flera allvarliga händelser som inte uppmärksammats uppkom idén att skapa en visuell metod som på ett bättre sätt skulle göra medarbetarna medvetna om risker och negativa händelser. Vid ett studiebesök inom industrin 2011 såg kirurgklinikens verksamhetschef Lars Rex en metod med visuell återgivning av arbetsplatsrisker och olyckor, genom daglig återkoppling i form av ett grönt kors. Idén att använda en liknande modell presenterades för vårdutvecklare Katherina Hansson som skapade en enkel analog visuell metod anpassad till hälso- och sjukvård, som möjliggör daglig återkoppling till medarbetarna så att de själva kan ta delansvar för att minimera negativa händelser och vårdskador. Första pilotförsöken gjordes vid kirurgkliniken på SÄS hösten 2011 för läkargruppen och på en vårdavdelning. Efter goda erfarenheter och positivt gensvar från medarbetarna spreds metoden till alla kirurgiska vårdavdelningar, därefter till övriga sjukhuset under 2012-2014, där det fortsatta utvecklingsarbetet letts av Katherina Hansson samt av chefläkare Jerker Isacson. Handläggning Gemensam diskussion kring eventuella negativa händelser, risker och vårdskador genomförs där allvarlighetsgrad bestäms. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Datum: GRÖNA KORSET Typ av vårdskada eller tillbud: Månad: Beskrivning: Orange: Vårdskada har inträffat Gul: Risk för att vårdskada har inträffat Grön: Ingen vårdskada Typ av vårdskada/ tillbud: F = Fall T = Trycksår AK = Annan kirurgisk komplikation UVI = Vårdrelaterad UVI U = Undernäring L = Läkemedel P = Postoperativa infektioner STVP = Standardvårdplan 16 4 9 3 11 3 10 17 4 95 6 8 5 2 3 2 1 11 5 5 55 Annan vårdrelaterad infektion (I) 3 6 17 4 6 6 10 1 11 11 4 79 Trycksår (T) 1 1 2 3 1 2 2 14 Annan vårdskada (V) 1 2 2 2 Läkemedelsrelaterade problem (L) 15 16 46 18 25 11 9 20 28 11 217 Läkemedelsfel i vårdens övergångar (LVÖ) 5 1 3 8 2 7 7 7 1 42 2 5 5 3 6 10 6 36 Medicinteknisk utrustning (M) 1 Vårdplatsfråga (VPL) 21 IT-relaterade problem (IT) 1 121 20 3 1 16 29 3 116 165 12 2 3 1 124 150 1 1 5 17 1 1 91 100 94 16 20 22 1 31 210 2 160 172 8 130 0 1423 Kliniknivå Uppföljning sker på klinikers styrtavlor där det gemensamma utfallet resultatredovisas och långsiktiga åtgärder planeras. Allvarlighetsbedömning Detaljlistmallen Röd: Allvarlig vårdskada har inträffat (Lex Maria) 9 7 Enhetsnivå Uppföljning på enhetsnivå sker via APT under stående patientsäkerhetspunkt på agenda, vid tvärprofessionella förbättringsmöten och dagliga förbättringsmöten. Avvikelse skrivs av medarbetare innan dagens slut. 2 9 Vårdrelaterad urinvägsinfektion (UVI) Uppföljning Risken för vårdskada eller vårdskadan förs in i tillhörande detaljlistmall (månadssammanställning) 1 Sårinfektion efter operation (IPO) Summa: Allvarlighetsgrad synliggörs med aktuell färgkod vid aktuellt datum på Gröna Korset. Korset Total: Dokumentation (D) Enhet: Avvikelse skrivs av: Sign Sjukhusnivå Uppföljning sker på sjukhusövergripande styrtavlor, utfall ur avvikelsehanteringssystemet samt inom ramen för patientsäkerhetsarbetet med dess tillhörande förbättringsprogram. Regional- och nationell nivå Uppföljning sker genom den årliga handlingsplanen för patientsäkerhetskultur samt patientsäkerhetsberättelse.