Totalprotes knä
Per Wretenberg
Indikationer, diagnoser
 Artros
 Artrit
 Post traumatiska skador
 Tumör – nästan alltid
specialproteser
Indikationer, symptom
 Smärta
 Instabilitet
Antal
De vanligaste proteserna
Fixeringsmetod
Ersättning av patella
OPERATIONSTEKNIK
Snittföring
Rak incision. Om gamla ärr, utnyttja dessa eller
lägg snittet minst 5 cm därifrån. Tvära ärr
ofarliga.
 Skär runt patella med mjukdelar kvar.
 Identifiera patellarsenan noga och öppna
medialt därom.
 Gå upp i mediala tredjedelen av
quadricepssenan.
Friläggning 1
 Lös kapseln noga över mediala tibiakondylen och gå in
under mediala collateraligamentet med rund rasp.
 Lös kapseln även från laterala tibiakondylen.
 Evertera patella lateralt
 Om stramt:
 1. Lossa patellarsenan något skarpt
 2. Mejsla bort osteofyter på patella –lat. femurkondylen
 3. Gör ett snett snitt i patellarsenan – sällan på primära!
 4. Om fet patient – gör en ficka subcutant
 Skär av det patellofemorala ligamentet
Friläggning 2
 Skär bort främre korsbandet och meniskerna
 Skär bort svullen synovia
 Raspa rent distala femur anteriort
Var alltid försiktig med patellarsenefästet och
kollateralligamenten
Operationsteknik Tibia
 Proximala tibia sågas alltid vinkelrät mot längsaxeln
 Proximala tibia sågas med 0-7 graders bakåtlutning i
sagittalplanet
Operationsteknik Tibia
 4-7 graders bakåtlutning
 Fördel: Bättre flexion, liknar normala anatomin
 Nackdel: Risk för posterior instabilitet
Risk för posterolateral eller posteromedial lutning
av sågningen
( För att undvika detta mycket viktigt med rätt
applicering av tibiaguiden som skall sättas mitt över
talus )
Detta händer om du gör tibiasågningen med
posterior lutning och inte roterar guiden rätt!!
Operationsteknik Tibia
 Extramedullär guide




Går alltid att använda
Finns i alla protessystem
Viss risk att hamna i varussågning av tibia
Kan var något svårt att kontrollera om patienten är
väldigt överviktig
Operationsteknik Tibia
 Intramedullär guide
 Lätt vid normal anatomi – då lättare än EM-guide
 Kräver helbild av tibia
 Går ej vid onormal anatomi
Operationsteknik Tibia
 Hur mycket ska tas bort
 Normalt lägger man sågningen just under den mest slitna
kondylen.
 Vid varus knä: Lägg sågningen just under den mest slitna
mediala kondylen
 Vid valgus knä: Lägg sågningen just under den mest
slitna mediala kondylen.
 Såga inte mer än vad som anges ovan – då risk att
knäet blir glappt efter ligamentsbalansering
Operationsteknik Femur
 Transepykonyl linjen är den räta linjen mellan
epikondylerna. Det är den som bestämmer rotationen av
femurkomponenten
 Whiteside´s linje är den vinkelräta linje mot
transepikondyllinjen som ligger djupast i patellarfåran
Kan ses som en hjälplinje till transepikondyl linjen
Operationsteknik Femur
 Distala femur skall sågas vinkelrät mot mekaniska axeln
 Den syns inte i såret!!
 Femurs längsaxel kan då användas som referens
 Vanligen är vinkeln mellan mekaniska axeln och femurs
längsaxel 5-70. Man ska då såga distala femur i 5-70 valgus
mot femurs längsaxel.
Mekaniska axeln
Operationsteknik Femur
 Var introducera IM-guiden
 Mynningen på femurmärghålan ligger 7mm
medialt om mitten på knäet.
 Gå in i höjd med notchens framkant.
 Borra upp ingångshålet stort så att guiden styr i
istmus, inte distalt.
 Använd lång IM guide.
Operationsteknik Femur
 Distala sågblocket
 Apliceras i 5-70 valgus mot IM guiden. Detta ställer man in
på guiden.
 Roteras vinkelrät mot Whiteside´s linje
 Kontrollera sedan med ”vinge” eller liknade att du inte
sågar bort för mycket ben på distala femur.
Operationsteknik Femur
 Olikheter mellan protessystem – METOD 1






Thriatlon, PFC
1. Sågar distala femur
2. Bestämmer protesstorlek
3. Bestämmer femurprotesens rotation
4. Bestämmer femurprotesens AP läge
5. Gör resterande sågningar
Operationsteknik Femur
 Olikheter mellan protessystem – METOD 2





NexGen
1. Bestämmer femurprotesens storlek
2. Bestämmer femurprotesens rotation
3. Bestämmer femurprotesens AP läge
4. Gör alla sågningar med distala femur sist
Operationsteknik Femur
 Femurprotesens rotation
 Blocket ska sitta parallellt med transepikondyl axeln
 Blocket ska sitta vinkelrät mot Whiteside´s linje
 Många system använder femurkondylernas bakkant som
referens. En linje parallell med femurkondylernas
bakkanter är dock inte parallell med transepikondyl axeln.
Den är lite inåt roterad.
 Systemen har därför ofta inbyggt 30 utåtrotation.
Transepikondyllinjen
Linje parallell
med femurkondylernas
bakkant
Linjen du ska såga
efter
Operationsteknik Femur
 Femurprotesens rotation
 Det viktigaste är att inte sätta femurkomponenten i
inåtrotation – detta kan leda till att patella luxerar ut
lateralt om femurdelen
Operationsteknik Femur
 Hur göra när femur är mitt emellan två
storlekar?
 Oftast går det bra med den mindre storleken!
 Risk för notchning av femur anteriort om man har posterior
referens teknik.
 På många system har man dock möjlighet att flytta fram
protesen något och därmed såga mer på bakre
kondylerna.
 Är man osäker – välj den större storleken! Man kan alltid
gå över till ett mindre block!
Operationsteknik Femur - Tibia
 Sågningarna
 Skydda kollateraligament och bakre strukturer.
 a. poplitea går c:a 7 mm från kanten på bakre tibiaplatån
 Var noga med att få sågningarna plana – särskilt vid
sklerotiskt ben.
 Använd bara nya sågblad.
Operationsteknik Ligamentbalansering
 Sågningarna görs alltid enligt ovan –
instabiliteter korrigeras sedan via
mjukdelsbalansering.
 Vid en generell artros – mindre problem.
Ligamenten ungefär lika uttänjda/strama
medialt som lateralt.
Ligamentbalansering
 Ett valgusknä har uttänjda ligament medialt och strama
lateralt.
 Ett varusknä har uttänjda ligament lateralt och strama
medialt.
 Dessutom kan i båda fallen bakre kapseln och bakre
korsbandet vara strama.
Varus knä
Valgus knä
Utgångsläge
Mål
Ligamentbalansering
 Använd provprotesen för att analysera om knäet är
balanserat eller ej.
 Nyp bort osteofyter som adderar till stramheten.
 Vid varusknä, lös mediala kollateralligamentet trubbigt
ned mot fästet på tibia
 Vid valgusknä, skära av tractus iliotibialis. Ovanligt att
man sedan behöver lösa själva ligamentet.
 Skär aldrig av ett ligament
Osteofyter adderar strarmhet
Operationsteknik - Såga om?
 Detta kan bli aktuellt om:
 1. Knäet är väldigt stramt i flexion – såga bort lite mer på
proximala tibia (eventuellt måste femurkomponenten då
distaliseras med cement).
 2. Knäet väldigt stramt i extension – såga bort mer på
diatala femur
Stram i extension, normal i flexion.
=> Såga bort lite på femur
Extensionsgapet
mindre än
flexionsgapet
Flexion stram, extension normal
=> Såga ned tibia, distalisera femurkomponenten
Extensionsgapet
större än
flexionsgapet
Protesdesign
Ledens utformning
Platt => Större punktbelastning
=> Mindre vridkrafter på tibiaplatån
=> Inte lika viktigt att rotera platån rätt
Protesdesign
Ledens utformning
Mer kongruent
=> Mindre punktbelastning
=> Mindre slitage
=> Viktigt rotera platån helt rätt
Protesdesign
Roterande plattform
+ Bättre kinematik
Fast plattform
+ Välbeprövat
Förlåtande
Välfungerade
Mindre lossning?
Billigare
- Mer slitage?
- Slitage?
Svårare op?
Lossning?
Protesdesign
Spara bakre korsbandet
+ Bensparande
Proprioception
- Svårare
balansering
Sämre ROM
Offra bakre korsbandet
+ Mindre slitage
Bättre ROM
- Peg fraktur
Tar mer ben
Protesdesign
Spara bakre korsbandet
+ Bensparande
Proprioception
- Svårare
balansering
Sämre ROM
Offra bakre korsbandet
+ Mindre slitage
Bättre ROM
- Peg fraktur
Tar mer ben
Protesdesign
Om man vid successiv balansering av PCL
till slut skär av det helt, behöver man i inte byta
till ett system med bakre stabilisering.
Man kan använda CR (cruciate retaining) protesen
Utan risk!
Tack!