Fördjupad Dialog
Beställning Länssjukvård 2014
Den fördjupade dialogen genomfördes 2014-09-22 med divisionsledningen för länssjukvården
Per Berglund, Divisionschef, Tarja Lepola, Ekonomi och Planeringschef samt Karina
Flodström, Planerare. Beställar- och analysenheten representerades av Kristian Damlin,
Beställarchef, Anna Engström, planeringsstrateg samt Mats Weström, Medicinskt sakkunnig.
Beställning av hälso- och sjukvård
Beställningen är ett verktyg för att förbättra och utveckla hälso- och sjukvården i Norrbotten.
Beställningen definierar uppdraget för leverantören på en övergripande nivå. Till grund för
beställningen ligger beslutade strategier, handlingsplaner, resultat, dialoger med utförare,
experter etc.
Beställningen följs upp genom löpande resultatrapportering, särskilda genomlysningar och
dialoger med berörda verksamheter. Uppföljningen syftar till att tydliggöra hur väl leverantören
fullföljer sitt uppdrag i enlighet med de krav som ställs i beställingen. I uppföljningen
synliggörs resultat som ligger till grund för fortsatt kvalitetssäkring och förbättringsarbete i
verksamheterna. Utifrån resultat formulerar Beställar- och analysenheten förbättringsåtgärder i
dialog med leverantören. Rapportering sker till landstingsdirektören och till landstingsstyrelse.
Uppföljningsindikatorer –
ger indikation på kvaliteten av arbetet som utförs
I beställnigen preciseras indikatorer som stöd i uppföljningen av beställningen. Valet av
indikatorer utgår från prioriterade och därmed strategiskt viktiga områden. Det är viktigt att
komma ihåg att resultatet av indikatorerna kan antyda vissa orsakssamband men ger sällan hela
sanningen, vidare analys är därmed oftast nödvändig. Det är även viktigt att beakta att
indikatorer som visar ett kvantitativt mått i vissa fall behöver kompletteras med kvalitativa
aspekter.
Sammanfattande bedömning av länssjukvården
Barnpsykiatri (BUP)
Nationella patientenkäten inom BUP redovisar patientens och anhörigas upplevelse av
kvaliteten. Resultatet för BUP i länet är i nivå med genomsnittet i riket. Interna skillnader
mellan olika verksamheter kan dock ses där Gällivare avviker tydligast, både patienter och
anhöriga värderar upplevelsen av kvaliteten lägre än vid övriga kliniker.
Målet om en första bedömning vid BUP inom 30 dagar nås endast vid tre månader under
perioden januari till oktober. Vad gäller målet om fördjupad utredning, behandling inom 30
dagar nås målet om 80 % under sex av årets tio första månader. Graden av tillgänglighet vid de
olika verksamheterna i länet skiljer sig åt. Skillnader är även tydliga när det gäller tillgänglighet
till vård för flickor respektive pojkar, då pojkar i större utsträckning får vård inom 30 dagar.
1
Beställar- och analysenhetens kommentar
Det krävs fortsatt arbete inom länssjukvården för att förbättra tillgängligheten och analysera vad
skillnaderna i tillgänglighet för pojkar och flickor beror på. Ledningsstrukturen inom
barnpsykiatrin har under året förändrats och intentionen är att få till stånd rutiner och arbetssätt
för en likvärdig bedömning oavsett var i länet patienten söker sin vård. Ett önskvärt resultat av
denna förändring är även att förbättra tillgängligheten och att uppnå likvärdig vård över hela
länet för både pojkar och flickor inom den aktuella patientgruppen.
Cancersjukvård
Utveckling och förbättring av cancer- och palliativ vård bygger på ett nationellt arbete som
konkretiseras inom regionen via RCC (Regionalt cancercentrum) och lokalt inom landstingets
LCC (Lokalt cancercentrum). Arbetet ska styras av Regional utvecklingsplan och dess
handlingsplan, Handlingsplan för utveckling av cancersjukvården i NLL. Länssjukvården har
ansvaret för samordning av arbetet inom landstinget via LCC.
Alla cancerpatienter ska erbjudas kontaktsjuksköterska med syfte att förbättra
omhändertagande, kontinuitet och trygghet för patient och närstående. Länssjukvården har i dag
kontaktsjuksköterskor vid samtliga cancerbehandlande verksamheter. Huruvida samtliga
cancerpatienter har utsedd kontaksjuksköterska kan inte mätas kontinuerligt i dagsläget utan
uppföljning måste ske med stickprover på individnivå (journalgranskning).
För alla patienter i behov av landstingets och kommunens resurser för en tryggad vård ska en
SIP (samordnad individuell plan) upprättas. Planen, som görs i samarbete med den enskilde
patienten, dennes anhöriga, kommunen och landstinget, syftar till att tillgodose och trygga
patientens totala behov av vård. Länssjukvården uppger att SIP utförs med de patienter som har
behov av vård från kommun och landsting. Vi kan i dagsläget inte kontinuerligt följa upp hur
många SIP:ar som är gjorda för cancerpatienter utan uppföljning måste ske med stickprover på
individnivå (journalgranskning).
Beställar- och analysenhetens kommentar
Att cancerpatienten ska erbjudas kontaktsjuksköterka är ett definierat mål för flertalet av
cancerprocesserna i landstingets handlingsplan inom cancersjukvården. Länssjukvården ska
säkerställa att patienten har kontaktsjuksköterska och att arbets- och dokumentationsrutiner för
registrering av kontaktsjuksköterska är tryggade ute i verksamheterna. Verksamheterna ska även
säkra att patienter som behandlas vid andra sjukhus, exempelvis Norrlands universitetssjukhus,
har utsedd kontaktsjuksköterska som finns tydligt dokumenterat i patientens journal. Patientens
kontaktperson ska vara tydlig inte bara för berörd patient och sköterska utan även underlätta för
andra vårdgivare, som patienten kommer i kontakt med, för att vid behov inhämta information.
Stickprover bör göras för att följa upp att cancerpatienterna har kontaktsjuksköterskor och i
vilken grad SIP:ar görs.
Palliativ vård
När patientens sjukdom/tillstånd har nått en punkt där såväl botande som bromsande behandling
avslutas övergår vården till symptomlindrande, palliativ vård. Den palliativa vården har fyra
hörnstenar; Kommunikation, Symtomlindring, Närstående och Teamarbete. Vården ska
tillgodose patientens fysiska, psykiska, sociala, andliga behov och ge anhöriga stöd i
sorgearbetet. Vid dödsfall på sjukhus ska registrering ske i Palliativa registret. Resultatet från
registret är en kunskapskälla för att trygga en god palliativ vård och ska användas för utveckling
2
och förbättring av vården. Resultatet visar på att 54 patienter inrapporterats, vilket motsvarar 28
% av totala antalet avlidna inom länssjukvården under perioden januari till augusti.
Verksamhetsområdet Allmänkirurgi/Urologi står för de flesta registeringar i registret,
motsvarande 39 % av totala antalet avlidna vid verksamheten. Det samlade resultatet i Palliativa
registret visar på förbättringspotential inom bland annat smärtskattning och läkarinformation till
patient och närstående. När sjukvården gör bedömningen att patienten är aktuell för palliativ
vård är det viktigt att innebörden av detta kommuniceras, av läkare med patient och närstående.
Samtalet benämns brytpunktssamtal. Att brytpunktssamtalet har ägt rum ska registreras i VAS
och är viktigt att känna till för samtliga vårdgivare som den palliativa patienten möter. Endast
fyra patienter inom hela länssjukvården har i enlighet med dokumentationsrutin registrerade
brytpunktssamtal till och med augusti.
Det bristfälliga resultatet för indikatorerna brytpunktssamtal förklaras av länssjukvården delvis
beroende på bristande kompetens inom området. Länssjukvården har planerat in
utbildningsåtgärder med mål att samtliga medarbetare som har kontakt med palliativa patienter
ska ha genomförd utbildning inom palliativ vård senast under 2016.
Beställar- och analysenhetens kommentar
Länssjukvården har förbättringspotential vad gäller ökad täckningsgrad i palliativa registret
samt registring av brytpunktssamtal. Dessa båda områden finns med som framgångsfaktorer i
länssjukvårdens divisionsplan, i handlingsplan för cancersjukvård i Norrbotten samt i
Handlingsplan för palliativ vård i Norrbotten.
För att säkerställa att all vårdpersonal som patienten kommer i kontakt med har tillgång till
samma information är dokumentationen i VAS viktig. För att möjliggöra god dokumentation
krävs följsamhet till enhetliga dokumentationsrutiner, däribland den befintliga
dokumentationsrutinen för brytpunktssamtal. Följsamhet till dokumentationsrutiner möjliggör
även en fullgod registrering i register som används vid kvalitetsutveckling såsom palliativa
registret. Det är även viktigt att få till stånd väl fungerande rutiner för att öka andelen
registreringar i palliativa registret. Kan Allmänkirurgin/Urologin visa på goda exempel när det
gäller registreringar och det viktiga arbetet att bearbeta resultatet? Resultatet bör göras
transperent för alla berörda medarbetare i länssjukvården, förbättringsförslag diskuteras och
åtgärder sättas in för att i slutändan förbättra och säkra en god palliativ vård.
Individuella vårdplaner
Alla patienter, där behov föreligger, ska ha en individuell plan för vården, vårdplan. Patientens
vårdplan ska vara tydlig inte bara för patienten utan även underlätta för andra vårdgivare
förutom de som är direkt berörda av patientens planerade vård. Vi kan i dagsläget inte
kontinuerligt följa upp att individuella vårdplaner finns dokumenterade utan uppföljning måste
ske med stickprover på individnivå (journalgranskning).
Beställar- och analysenhetens kommentar
För att säkerställa att all vårdpersonal som patienten kommer i kontakt med har tillgång till
samma information är strukturerad dokumentation i VAS viktig. För att möjliggöra en god
dokumentation krävs enhetliga dokumentationsrutiner och följsamhet till dessa. Stickprover bör
göras för att följa upp att patienternas vårdplaner finns dokumenterade i enlighet med rutin i det
vårdadministrativa systemet.
3
Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande vård
Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder ger rekommendationer
om hur sjukdom kan förebyggas. Riktlinjerna och Norrbottens folkhälsopolitiska strategi anger
ohälsosam kost, otillräcklig fysisk aktivitet, tobaksbruk och riskbruk av alkohol, som mest
bidragande till den samlade sjukdomsbördan i Sverige.
Rökfri inför operation
I dagsläget kan inte uppföljning ske av hur många patienter som anger sig vara rökfria inför
operation men detta möjliggörs under 2015 då nytt stödsystem för operationsplanering driftsätts
(Provisio). Enligt uppgifter från länssjukvårdens stab ska samtliga verksamheter följa
rekommendationen om rökstopp för samtliga planerade operationer. En intern
dokumentationsrutin är under uppbyggnad för att möjliggöra uppföljning av patienter som anger
sig vara rökfria inför operation.
Riskbedömning levnadsvanor
Dokumentation av riskbedömningar avseende patienternas levnadsvanor görs i begränsad
omfattning idag. Den riskbedömning som oftast dokumenteras är tobaksbruk.
Riskbedömningarna sker inom Allmänkirurgi (8 % av patienterna riskbedöms och
dokumenteras avseende tobaksbruk) och käkkirurgi (9 % av patienterna riskbedömda avseende
tobaksbruk). Övriga riskbedömningar dokumenteras i stort sett inte alls. Inför 2015 planeras
implementering av arbetssätt och utbildningsinsats inom verksamheterna LSS/Länsenheten
särskilt stöd samt inom obtetrik/gynekologi.
Beställar- och analysenhetens kommentar
Den gällande handläggningsöverenskommelse på området omfattar samtliga verksamheter i
landstinget (patienter över 18 år) och ska ses som en grund för framtagande av
verksamhetsspecifika vårdrutiner avseende riskbedömning och rådgivning om rökning och
övriga levnadsvanor. För att utföra enkel rådgivning, då behovet är konstaterat, förtutsätts att
personalen har kunskap om den eller de levnadsvanor som åtgärden gäller. Länssjukvårdens
rådgivande roll inom de opererande verksamheterna är viktig och bör prioriteras inte bara när
det gäller rökning utan även riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma
matvanor, då dessa många gånger har effekt för patientens behandlingsresultat. De planerade
insatserna inom två av länssjukvårdens verksamheter är en start på arbetet med en
hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande vård.
Oplanerade återinskrivningar
Målet är att minska de oplanerade återinskrivningarna. Resultatet per augusti visar på att de
oplanerade återinskrivningarna har ökat jämfört med föregående år (10,2 % jämfört med 9,4 %)
inom länssjukvården. Män återinskrivs i något högre grad än kvinnorna (M 10,9 %, K 9,9 %).
Största andelen återinskrivningar återfinns bland patienterna som varit inskrivna vid
verksamhetsområde allmänkirurgi/urologi där 19 % av alla patienter har återinskrivits.
Majoriteten av dessa skrivs ut till eget boende (95 %) och majoriteten (72 %) är över 65 år.
Länssjukvården gör nu djupare analys av patienter som återinskrivs till länssjukvårdens
verksamheter avseende patientgrupper och inläggningsorsak för att kartlägga möjliga brister och
utifrån det vidta nödvändiga åtgärder.
Beställar- och analysenhetens kommentar
Resultatet av den analys som görs inom länssjukvården är viktig och kan förhoppningsvis visa
på områden som måste beaktas vid/innan utskrivning för att undvika oplanerad återinskrivning.
4
Det är angeläget att vid senare analys även inkludera patienter som skrivs ut från länssjukvården
och återinskrivs inom närsjukvård. Länssjukvården har inte kommit igång med arbetsmodellen
Förstärkt utskrivning/Trygg hemma, ett standardiserat sätt att arbeta vid utskrivning.
Arbetssättet syftar till ett tryggare och säkrare omhändertagande med välinformerade patienter
och närstående, vård och insatser planerade i samarbete och på rätt nivå (snabb epikris och SIP
betydelsefullt) och kontakt med patient sker efter hemgång. Indikatorn kommer troligtvis att
förändras inför nästa år i linje med socialstyrelsens förändringar av indikator.
Epikris och diagnossättningsgrad
96 % av läkarens och 80 % av övriga vårdgivares kontakter inom länssjukvården var
diagnossatta per augusti. Lägsta diagnossättningsgraden för läkarbesök är inom
Anestesi/operation/intensivvård (68 %). Lägsta diagnossättningsgraden för övriga vårdgivare är
inom LSS (27 %), Barnsjukvården (34 %) och Anestesi/operation/intensivvård (60 %). Vid
diktering av remiss är det angeläget att prioriteringsgraden är hög, vilket länssjukvårdens stab
även framhåller i dialogen.
Beställar- och analysenhetens kommentar
Anestesi/operation/intensivvård och Barnsjukvården har klar förbättringspotential när det gäller
diagnossättning. Länssjukvården bör se över orsaken till den låga diagnossättningen inom vissa
verksamheter för att säkra överföring av information inom länssjukvården och till andra
vårdgivare. För patientens säkerhet är det även viktigt att epikrisen skrivs så snart en
vårdkontakt avslutats, i synnerhet när remiss skickas vidare till primärvården.
Förskrivning av antibiotika och Läkemedel med risk för beroende
Tre olika områden inom länssjukvården följs när det gäller förskrivning av antibiotika;
förskrivning på total nivå (det nationella 250-målet), förskrivning till personer över 80 år samt
förskrivning av luftvägsantibiotika till barn.
Förskrivningen av antibiotika, 250-målet, har minskat i riket som helhet och även på total nivå
inom landstinget. Länssjukvårdens förskrivning är dock i nivå med föregående år.
Förskrivningen till äldre och till barn har, i likhet med förskrivningsmönstret i riket, minskat.
Förskrivningen av läkemedel med risk för beroende ökar inom länssjukvården. De stora
förskrivarna är ortopedi och allmänkirurgi/urologi. Det är också där ökningarna ses.
Beställar- och analysenhetens kommentar
Förskrivningen av antibiotika (250-målet) inom länssjukvården är i nivå med föregående år. För
att få en mer rättvisande bild bör länssjukvårdens totala initiativ till att behandla patienten med
antibiotika följas och analyseras. Eftersom viss del av antibiotikabehandlingen sker av patienten
i samband med operation/behandling bör därför uppföljning göras av länssjukvårdens
rekvisition och förskrivning kommande år.
Förskrivningen av läkemedel med risk för beroende ökar, detta samtidigt som antalet
vårdtillfällen inom dessa verksamheter minskar i jämförelse med föregående år. Fortsättningsvis
ska i denna statistik exkluderas melatonin, valeriana och propiomazin.
5
Sammanfattning
Landstingets omorganisation inför 2014 har påverkat länssjukvården genom att vissa
verksamheter tillkommit och andra stora verksamheter flyttats från länssjukvården till
närsjukvården, samtidigt som ett nytt styrsystem, beställar- och utförarmodellen införts.
Den genomförda dialogen byggde på resultatet per augusti som beslutades vid
landstingsstyrelsen i september.
Vid dialogen konstaterades:









Arbete krävs för att säkerställa tillgänglig och likvärdig vård över hela länet inom Barn och
ungdomspsykiatrin (BUP).
Att säkerställa ett fungerande samarbete mellan patient, kommun och landsting i form av
Samordnade individuella planer (SIP), att vården tillsammans med patienten planerar och
dokumenterar vårdplan samt att patienten har en kontaksjuksköterska är viktiga faktorer för en
patientfokuserad vård som skapar kontinuitet, trygghet och förutsättningar för en god vård. Här
krävs att länssjukvården säkrar implementering av och följsamhet till arbets- och
dokumentationsrutiner.
Att patienter som har behov av individuell plan verkligen får det, att rutiner är säkrade och att
dokumentation sker i enlighet med dokumentationsrutiner.
Inom den palliativa vården krävs en kompetenshöjning och fortsatt utvecklingsarbete i linje med
beslutade planer.
Att patienten är rökfri inför operation är prioriterat inom länssjukvården. Riskbedömning av
övriga levnadsvanor är dock bristfällig.
Oplanerade återinskrivningar ökar jämfört med 2014. Analys pågår inom länssjukvården.
Diagnossättningsgraden kan förbättras, framför allt för besök hos andra vårdgivare än läkare.
Förskrivningen av läkemedel med risk för beroende ökar.
Länssjukvården framhåller att i kommande beställning bör uppföljningsindikatorer i högre grad
även inkludera verksamheter såsom LSS, laboratoriemedicin och röntgen.
Återkoppling till Beställar- och analysenheten
Senast den 1 februari 2015 önskar Beställar- och analysenheten en skriftlig återrapportering
över hur länssjukvården arbetar med de områden som diskuterades vid den fördjupade dialogen.
6