Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs sjukhus
Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs sjukhus Avseende år 2014 Dnr KS 0/014-2015 150213 Björn Hamborg Chefläkare Patrik Alexandersson Utvecklingschef Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Händelseanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år 2 3 4 4 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 23 Sammanfattning • Det sjukhusövergripande arbetet har följt den plan som redovisades i 2013 års patientsäkerhetsberättelse. • Mycket av de övergripande satsningarna på sjukhuset definieras av den nationella patientsäkerhetssatsningen med bl. a punktprevalensmätningar och markörbaserad journalgranskning. De senaste åren kan vi en se en tydlig övergång till ett mer proaktivt arbete när det gäller patientsäkerhetsanalyser. • Avvikelserapporteringen är fortsatt hög och kan ses som en hög medvetenhet kring patientsäkerhet. Under året har det utförts ett ökat antal händelse- och riskanalyser. Sjukhuset har under året anmält 11 allvarliga vårdskador enligt Lex Maria varav 5 rörde självmord. • Vid geriatrik- och medicinkliniken får en hög andel av patienterna en vårdoch läkemedelsberättelse vid utskrivning till hemmet. Vid övriga kliniker är andelen ökande. En ständig ökning ses även för riskbedömningar för halk/fall, nutrition och trycksår. Tyvärr nådde inte sjukhuset sina mål för vårdrelaterade infektioner och basala hygien- och klädregler vid vårens punktprevalensmätning. Arbete för att förbättra resultatet har under året skett båda på klinik och förvaltningsnivå. Den markörbaserade journalgranskningen har skett enligt plan och resultatet återförs till verksamheterna. • Patientsäkerhetsronder utgör ett forum för dialog med medarbetarna. Under året har dessa tagit sin utgångspunkt i sjukhusets stora vårdprocesser. • Klinikerna tar rutinmässigt, i dialog, in patienter och anhörigas åsikter om vårdförloppet med bl. a systemiska möten och patient- och anhörigdialoger. Sjukhusledningen har även haft träff med patientorganisationer • Sjukhuset arbetar kontinuerligt med beläggningssituationen. Detta är en stor utmaning med tanke på ett ständigt ökande invånarantal och den stora ökningen av de äldsta invånarna i sjukhusets upptagningsområde. Medan antalet utlokaliserade patienter hade sjunkit något mellan åren hade antalet överbeläggningar ökat båda inom somatisk och psykiatrisk vård. • En omdisponering av vårdplatser sker under våren 2015. Förberedelser inför denna ändring har skett under senare delar av året. Ändringen sker för att matcha patientinflödet och för att effektivisera processerna. Bemanningssituationen, brist på huvudsakligen sjuksköterskor, är ett hot mot beläggningssituationen då det medför en eventuell reduktion av vårdplatsantalet. Bemanningen förde under sommaren till att en geriatrisk vårdavdelning fick stänga under 8 veckor med en svår platssituation till följd. Tyvärr ser bemanningssituationen ut att vara ett hot mot patientsäkerheten även under 2015. 3 Övergripande mål och strategier Under året har vi fokuserat på: - Markörbaserad journalgranskning – på sjukhus- och kliniknivå. - Fortsatt implementering av NPÖ - Mätning och förbättring med avseende basala kläd- och hygienrutiner samt trycksår - Mätning och redovisning av överbeläggningar - Införande av infektionsverktyget - Fortsatt arbete med läkemedelsberättelse och aktuell läkemedelslista till alla patienter som skrivs ut till hemmet - Minskning könsskillnader i hjärt- och stroke sjukvård Utöver ovanstående kommer vi även prioriterat: - Fortsatt förbättringsarbete kring riskarbete avseende nutrition, trycksår och halkfall - fortsatt anpassning av ledningssystem för kvalitet- och patientsäkerhet enligt SOSFS 2011:9 - fortsätta utveckla vårdkedjearbetet med a avseende patientsäkerhet – målet är att vi ska få ett enhetligt sätt i SIMBA-området kring gemensamma risk- och händelseanalyser - Kvalitetssäkring av dokumenthanteringen - Utvärdering av SBAR och vidta åtgärder om förbättringsbehov uppdagas - fortsätta nyttja det nationella IT-stödet för händelseanalys, NITHA - Vårdplatsöversyn har skett under året. Översynen kommer även inkludera införandet av en ny akutvårdsavdelning. - Fortsätta det hälsofrämjande arbetet - Etapp II – Patientssäkerhetsaspekter i det pågående arbetet med ny vårdbyggnad och nya somatiska vårdplatser Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Styrelsens ansvar Styrelsen har ett övergripande ansvar för kvalitetsarbetet på Kungälvs sjukhus och har till uppgift att: - fastställa sjukhusets ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, samt - följa upp det systematiska kvalitetsarbetet genom rapporter lämnade av chefläkaren och andra anställda på sjukhuset. Arbetet innefattar även att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) upprätthålls. 4 Sjukhusledningens ansvar Sjukhusledningen har ett sjukhusgemensamt ansvar för att fastställa verksamhetens övergripande mål för kvalitets- och patientsäkerhet samt följa upp och utvärdera målen. Sjukhusledningen har till uppgift att: - säkerställa att det finns ett ledningssystem med mätbara mål, - säkerställa att chefer och medarbetare har den kompetens, ansvar och de befogenheter som krävs för att bedriva ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete, - säkerställa att stöddokument är tillgängliga för medarbetarna på intranätet, - säkerställa tillräckliga resurser för att bedriva kvalitetsarbetet, - säkerställa regelbunden uppföljning av sjukhusets övergripande mål och utvärdera dessa, - vid behov besluta om förändring i ledningssystemet, samt - göra resultat tillgängliga för sjukhusets medarbetare. - ansvara för att det finns stödfunktioner i form av sjukhusgemensamma arbetsgrupper t.ex. STRAMA-grupp, grupper som bevakar arbetet med patientsäkerhet, vårdhygien, miljöarbete och även nätverksgrupper för verksamhetsutvecklare och kvalitetskoordinatorer Chefläkarens ansvar Chefläkaren ansvarar för att arbeta sjukhusövergripande med patientsäkerhetsfrågor. Chefläkaren har till uppgift att: - hantera Lex Maria-ärenden, - ge återkoppling till styrelse, ledning och medarbetare i patientsäkerhetsfrågor, - vid behov utbilda medarbetare i patientsäkerhetsrelaterade frågor, - i samråd med sjukhusledningen initiera risk- eller händelseanalyser inför större förändringar eller sjukhusövergripande avvikelser, samt - erbjuda stöd till patienter, anhöriga och medarbetare vid uppkomna behov (till exempel efter en vårdskada). - initiera och följa upp det sjukhusövergripande patientsäkerhetsarbete. - i samverkan med sjukhusets utvecklingschef stödja klinikernas patientsäkerhetsarbete bl. a vid deltagande i sjukhusets patientsäkerhetsgrupp 5 Verksamhetschefens ansvar Verksamhetschefen ansvarar för verksamhetens systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbete utifrån uppsatta mål. Verksamhetschefen har till uppgift att: - driva och utveckla verksamhetens systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbete och knyta detta till arbetet med vårdprocesser. Detta gäller även verksamhetsöverskridande processer, - ansvara för att verksamhetsmålen utformas så att de är mätbara och för att målen uppnås, - regelbundet redovisa måluppfyllelse, erfarenheter och övriga resultat till medarbetarna och andra berörda, - inventera verksamhetens behov av vårdprocesser och inkludera dessa i verksamhetens ledningssystem, - bedriva ett aktivt patientsäkerhetsarbete, - initiera risk- och händelseanalyser, - identifiera, analysera och bedöma risker och sårbarhet i verksamheten, - ansvara för att rutiner finns för att ta tillvara erfarenheter och synpunkter från patienter, närstående och medarbetare i förbättringsarbete, - ansvara för att det i verksamheten finns ledningssystem att förvalta, implementera, utvärdera och återkoppla synpunkter och erfarenheter från patienter, närstående och medarbetare i patientsäkerhetsfrågor på verksamhetsnivå. - ansvara för att alla medarbetare engageras, har rätt kompetens och ges ansvar och befogenheter för att kunna bedriva en vård av god kvalitet, samt - enligt SOSFS 2008:14: – följa upp patientuppgifternas kvalitet och ändamålsenlighet, – ansvara för att utdelade behörigheter för åtkomst till patientuppgifter är ändamålsenliga och förenliga med hälso- och sjukvårdspersonalens och andra befattningshavares aktuella arbetsuppgifter, – ansvara för att hälso- och sjukvårdspersonalen och andra befattningshavare är informerade om de bestämmelser som gäller för hantering av patientuppgifter, samt – ansvara för uppföljning av informationssystemens användning genom regelbunden kontroll av loggarna. Medarbetarnas ansvar Alla medarbetare ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Medarbetarna har till uppgift att: - aktivt delta i verksamhetens utvecklingsarbete, - vara uppdaterade om gällande rutiner, direktiv, processer osv., - aktivt ta ansvar för fortlöpande kompetensutveckling 6 Struktur för uppföljning/utvärdering Patientsäkerhetsronder Inom patientsäkerhetsområdet strävar vi efter en kultur där ledningen uppmuntrar till dialog och medarbetarna vågar tala om sina misstag och tillbud, i syfte att uppmärksamma och rätta till systemfel och riskfaktorer. Patientsäkerhetsronderna utgör ett (av flera) forum för denna dialog. Vid ronderna möter förvaltningschefen och chefläkaren ett antal verksamhetsföreträdare. Ronderna, som är strukturerade enligt en särskild mall, utvärderas. Under tidigare år har ronderna haft sin utgångspunkt i sjukhusets åtta verksamhetsområden. Efter utvärdering har patientsäkerhetsronderna under 2014 tagit utgångspunkt i sjukhusets stora vårdprocesser. Under 2014 har tre processer varit aktuella; stroke-, höftfrakturoch galloperation processen. Markörbaserad journalgranskning Ett grundläggande kvalitetskrav på vården är att den är säker och att patienten inte riskerar att utsättas för skada orsakad av hälso- och sjukvården. Med frivillig avvikelserapporteringrapporteras omkring 10–20 procent av alla avvikelser, varav de flesta inte har medfört skador. Det är därför angeläget med ett komplement till avvikelserapporteringen för att identifiera händelser som leder till att patienter skadas. Markörbaserad journalgranskning har visat sig vara en användbar metod för detta. Under 2014 har granskning skett enligt följande plan: 20 journaler per månad sjukhusövergripande, 20 journaler enligt rullande plan, klinik/avlidna. Resultatet redovisas av granskningsgruppen, en läkare och två sjuksköterskor, i sjukhusledningen. Vidare sker en redovisning till en grupp specialistläkare utsedd av klinikerna. I denna grupp sker en analys och resultat och eventuella åtgärder/vidare utredning tas hem till klinikerna. Trycksår, fall och undernäring Trycksår följs upp via punktprevalensmätning (ppm) i tillägg till den riskbedömning som enligt sjukhusets rutiner ska ske hos samtliga patienter > 65 år. Vid årets ppm hade trycksårsprevalensen ökat från 11,7 % till 13,8 %. 2,5 % av patienterna hade trycksår grad 3 – 4. 93 % av riskpatienterna som återfanns i samband med punktprevalensmätningen låg på en förebyggande eller behandlande madrass. Resultat från denna mätning har kommunicerats med alla vårdenhetschefer, för sjukhusledningen och publiceras på intranätet. Förebyggande åtgärder mäts och återkopplas till enhetscheferna en gång per månad. En grupp vårdmedarbetare har plan för att förebygga trycksår. Sjukhuset tar emot patienter med trycksår från den kommunala vården för kirurgisk revision. Riskbedömning av trycksår, fall och nutrition dokumenteras som en del av omvårdnadsdokumentationen. Utfallet rapporteras månadsvis till alla somatiska vårdavdelningar samt på intranätet. Vidare kommuniceras resultatet vid delåroch årsredovisning. Resultat analyseras i vårdenhetsgruppen och förbättringsarbeten sker både på sjukhusnivån via sjukhusets verksamhetskontroller som sitter med i sjukhusledningen och på verksamhetsnivån. Resultat 2014: andel som blev riskbedömda, halk/fall: 43,5 % (startades upp under april), undernäring: 41,7 % och trycksår: 54,8 %. 7 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p2 Kungälvs sjukhus deltar i alla relevanta nationella och regionala kvalitetsregister – klinikerna ansvarar för att registrering och uppföljning sker. Ett flertal av dessa register följs även upp (och kommenteras av berörd verksamhetschef) tre gånger/år i samband med uppföljning av vårdöverenskommelsen. - årligen återredovisas "Öppna jämförelser" av Sveriges kommuner och landsting. - med metoden Markörbaserad journalgranskning granskas varje månad 40 journaler på sjukhuset för att identifiera ev vårdskador. - patientsäkerhetskulturmätning. Varje enhet har erhållit sitt resultat. - patientsäkerhetsronder på sjukhusövergripande processer. - ledningssystem för vårdhygienisk standard. - punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner. - infektionsregistrering. - telefonuppföljning av dagkirurgisk vård – efterföljande dag – bland annat för att säkerställa sårläkning och smärtlindring. - följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. - trycksårsmätning - på akutkliniken granskas månatligen 50 akutjournaler för att säkerställa att dessa är korrekt ifyllda. - arbete med förbättrad hantering av medicinska gaser har pågått under året. En enkät har skickat ut till berörda enheter. Efter genomgång av enkäterna har sjukhusövergripande resultat samt resultat för varje enhet inom en klinik ställts samman och skickats ut. Där någon form av åtgärd behövs är detta markerat. Gaskommittén har satt samman en lista över vad som bör finnas med i enheternas lokala instruktioner gällande hantering av medicinska gaser. Ovanstående följs upp under 2015 - kvalitetsrevision av läkemedelshantering för att identifiera ev. kvalitetsbrister i läkemedelshanteringen inom sjukhusets alla verksamheter. Klinikspecifik rapport har överlämnats till respektive verksamhetschef. - återkoppling av resultat från regionala processägare/cancer - återkoppling från patientnämnden via årliga rapporter och årligt möte med patientnämnd, chefläkare, berörd(a) verksamhetschef(er) och utvecklingschef. Ansvaret för att initiera dessa möten åligger patientnämnden. - uppföljning av efterlevnaden till kraven att skriva vård- och läkemedelsberättelse 8 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 2 § p 3 Samverkan inom de sjukhusövergripande huvudprocesserna (knäledsplastik, höftfrakturer, Stroke och samhällsförvärvad Pneumoni) finns beskrivet under respektive process. Den inomorganisatoriska samverkan på klinikerna beskrivs på: - geriatrik-/rehabiliteringskliniken – dokument som reglerar vårdavdelningsarbetet och samverkan. Dokument för samverkan med kirurg- och ortopedkliniken med geriatrisk konsult. - Medicinkliniken – processansvar för införande av standardvårdplan vid Pneumoni samt specialisering av vårdavdelningar i syfte att öka patientsäkerheten och förbättra våra flöden - kirurg- och ortopedkliniken – operationsplaneringsmöte tillsammans med anestesi/operation/IVA . Fortsatt diskussion kring kartläggning och planering av patientflödena till operation utifrån akut/elektivt/polikliniskt/inneliggande patientstatus pågår - akutkliniken – samverkansmöten med kliniker som berörs av klinikens arbete. Sektionsledare ansvariga och dokumenteras på hemsida- laboratoriemedicin – dokument Samarbete beskriver samarbetet med avdelnings- och mottagningspersonal - Röntgen – Delaktighet i de grupper som arbetar med de sjukhusövergripande processerna. Har samverkansmöten med kliniker som berörs av klinikens arbete genom antingen klinkspecifika grupper, team- och/eller organinriktade. - anestesi/operation/IVA – operationsplaneringsmöte varannan vecka tillsammans med kirurg- och ortopedkliniken. Dokumenteras på hemsida. Fortsatt diskussion kring kartläggning och planering av patientflödena till operation utifrån akut/elektivt/polikliniskt/inneliggande patientstatus pågår - öka följsamheten till konsultationsmodellen för primärvård och specialistpsykiatri - det sjukhusövergripande verksamhetsutvecklingsprojektet BAKUT – förbättrade akuta flöden inom sjukhuset - drivs tydligt i samverkansform. Det är av vikt att ledtiderna på akuten förbättras. Detta kräver samverkan mellan sjukhusets samtliga kliniker. Inom sjukhuset fungerar "Utgångspunkter för utvecklingsarbete vid Kungälvs sjukhus" som normdokument för hur samverkan ska ske i utvecklingsarbetet. Som stöd för verksamheterna/verksamhetscheferna och för sjukhuset i helhet att klara kraven på systematik finns nätverk för såväl verksamhetsutveckling och patientsäkerhet. Inom samverkansorganet SIMBA (Samverkan I Mellersta Bohuslän och Ale) har sjukhuset anordnat utbildning i händelseanalys samt återkoppling från IVO, (Inspektionen för Vård och Omsorg). Vår ambition är att vi ska bli bättre på att genomföra händelseanalyser i samverkan i de ärenden då allvarliga avvikelser har skett i vårdens övergångar. Det regionala styrdokumentet gällande samordnad vårdplanering är "nedbrutet" till en lokal riktlinje som gäller för alla SIMBA-representanter. Under 2014 en delregional förvaltare anställts på 50% som också representerat i SAMSA(samverkansorgan där samtliga samverkansorgan inom regionen är representerade). Den lokala riktlinjen har inte förändrats men bearbetats. 9 De gränsöverskridande träffarna har fortsatt med diskussioner om och kring den lokala riktlinjen. Gruppen har utvidgats med två representanter för Närhälsan (som representerar Kungälv/Ale respektive Tjörn/Stenungsund) vilket varit ett lyft. Planerna för ett nytt IT-system för samordnad vårdplanering i VG-region har fortlöpande informerats om. Detta har den delregionala samordnaren arbetat med. Inom SIMBA har vi dessutom jobbat med att alla patienter med läkemedel ska ha dosrecept för att minimera risker för läkemedelsfel i vårdens övergångar. För detta ändamål har utbildningar hållits för sjukhusläkare i Pascal – då alla ordinationer vid utskrivning ska ske via denna applikation. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 § Riskanalys ska göras inför olika förändringar inom en verksamhet samt på befintliga processer i en organisation om dessa bedöms innehålla många/allvarliga risker. Som utgångspunkt används ”Handbok i risk- och händelseanalys” En riskanalys görs alltid med fokus på patientrisker och kan vara befogat exempelvis vid: • • • • • - om-/ tillbyggnad av patientutrymmen (entreprenören ska involveras i analysen), - medarbetares upplevelse av att ett arbetsmoment är riskfyllt, - implementering av ny teknik, - införande av nya sätt att arbeta tillsammans med övriga huvudmän (dessa ska då involveras i analysen), samt - organisationsförändringar, till exempel sammanslagning av verksamheter. Hur ska en riskanalys utföras? Riskanalys sker på uppdrag från verksamhetschef, sjukhusdirektör eller chefläkare och består i princip av tre steg: • • - uppdragsgivaren utser analysledare - analysledare utser, tillsammans med verksamhetschef, gruppdeltagare från berörda verksamheter och professioner. Således sätts teamen samman för att passa det aktuella uppdraget Analysen: • • • - kartlägg befintlig eller planerad process som avses. - kartlägg risker utifrån sannolikhet och patientkonsekvens och värdera dessa. - föreslå åtgärder till de risker som gruppen väljer att gå vidare med. 10 • utvecklingschefen vid Kungälvs sjukhus utgör metodstöd vid behov. Teamledare från verksamheten ansvarar för att slutrapport fylls i och lämnas till uppdragsgivare för beslut. Beslut och upprättande av handlingsplan för åtgärder • uppdragsgivaren ansvarar för beslut och eventuella åtgärder utifrån slutrapportens rekommendationer. En handlingsplan, inklusive uppföljningsplan, upprättas utifrån riskanalysens åtgärdsförslag. Sjukhuset deltar i det ledningssystemsutveckling inom VGR med avseende riskanalyser. Troligtvis kommer detta arbete leda till en ökad harmonisering och samordning av allahanda risker – patient-, personal- och miljö. Händelseanalys & Lex Maria En händelseanalys ska genomföras vid: • • - händelser som leder till anmälan enligt Lex Maria, samt - händelser som enligt verksamhetschefen bedöms som allvarliga. Verksamhetschefen ska ta ställning till eventuell händelseanalys för alla händelser som är inrapporterade enligt risknivå 3 i MedControl. Rutiner vid Lex Maria/händelseanalys Verksamhetschef (uppdragsgivare) tillser att ärendet rapporteras i MedControl och skickas till chefläkare för bedömning och eventuell formell anmälan till Socialstyrelsen. • • • • • • • • vid beslut om Lex Maria-anmälan: verksamhetschef tillser att chefläkaren får utskrifter på all relevant patientinformation i ärendet för vidarebefordran till Socialstyrelsen. efter samråd med chefläkare fyller verksamhetschefen i uppdragsmallen för analysledare – med angivet slutdatum efter åtta veckor och bokad lokal för avrapportering av analysen. Vid behov ska övriga berörda verksamhetschefer inbjudas. Analysledare signalerar om tiden inte kan hållas. chefläkare lägger in Lex Maria-anmälan på aviserad plats på sjukhusets webbplats. Efter samråd mellan uppdragsgivare och analysledare utses deltagare i analysen. Dessa ska inte själva vara involverade i händelsen eller vara chefer. En rekommendation är att ha på förhand utsedda läkare och sjuksköterskor på kliniken som kan närvara. när uppdragsgivaren har kommenterat rapporten och beslutat om åtgärder sammanställer analysledaren denna och skickar till chefläkaren för distribution till Socialstyrelsen. Analysledare skickar även godkänd rapport till personer som är berörda/har blivit intervjuade i händelseanalysen. uppdragsgivaren avgör hur övrig återkoppling till berörda och verksamheten ska ske, företrädelsevis genom att teamet presenterar analysen på APT eller motsvarande. chefläkare kopierar sammanfattningen av händelsen och gör eventuella skriftliga korrigeringar och lägger in på sjukhusets webbplats. analysledare följer upp åtgärderna – företrädelsevis med gemensamma möten analysgrupp/verksamhetschefer efter sex månader och eventuellt efter tolv månader. I möjlig mån deltar även chefläkare. 11 • • efter att kommentar från Socialstyrelsen har inkommit lägger chefläkaren in denna under ”IVOs kommentar” för den aktuella analysen. inriktningen är att alla händelseanalyser bör hanteras och läggas in i nationellt IT-stöd, Nitha. Rutin finns för att, i samverkan med Alingsås, granska varandras analyser med avseende på kvalitet i innehåll och genomförandet. När granskning är gjord kan dessa publiceras iden nationella kunskapsdatabasen för genomförda analyser. Metodmässigt används ”Handbok i risk- och händelseanalys” Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 7 kap. 2 § p 5 Rapporteringsskyldighet I lagstiftningen finns bestämmelser som reglerar skyldigheter att rapportera vårdskador och risker för vårdskador respektive missförhållanden. Enligt 6 kap 4§ patientsäkerhetslagen är hälso- och sjukvårdspersonal skyldig att rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Vid Kungälvs sjukhus sker detta i det regionalgemensamma systemet MedControl PRO. Verksamheterna har en skyldighet att utreda rapporterna. Utredningen ska så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det. Vidare ska utredningen ge underlag för beslut om åtgärder. Dessa ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte går att förhindra. En utredning ska ge ett underlag som kan ligga till grund för förbättringsåtgärder. Nya medarbetare får information om hur rapportering sker samt vikten av att rapportera vid introduktionen. Alla nya AT-läkare informeras av chefläkaren. Patientsäkerhet ingår i sjukhusets ST-utbildning (STellan). I systemet finns standardrapporter. I utsökningsverktyget Cognos finns möjlighet att skapa egna rapporter enligt behov. Allvarliga händelser är utsökbara. Allvarliga avvikelser skickas av verksamhetschefen till chefläkaren för bedömning av eventuell Lex Maria anmälan. Återrapportering sker oftast via arbetsplatsträffar alternativt direkt till anmälaren där detta är befogad. Anmälaren har tillgång till att följa utredningen av händelsen via avvikelsehanteringssystemet. Exempel på analyser som legat till grund för systematisk verksamhetsförbättring är laboratoriemedicins preanalysskola och akutens informationsfolder. 12 Tabellen är ett exempel på den statistik som kan hämtas via utsökningsverktyget Cognos. Tabellen visar antalet avvikelser per kvartal under 2014. Dessa siffror kan/behöver brytas ned på kliniknivån för vidare analys. 13 Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §, 7 kap 2 § p 6 Avvikelsehantering – klagomål och synpunkter En viktig del i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet är att skriva avvikelser, utreda och följa upp dessa för att förebygga och förhindra oönskade händelser. Rapportering av avvikande händelser är en av de viktigaste metoderna för att förbättra kvalitet och säkerhet i vården. Brister kan upptäckas och åtgärder sättas in för att minimera risken för att något negativt som hänt ska upprepas. Kungälvs sjukhus har gemensamt med regionen ett IT-system, MedControl PRO, för att registrera och hantera patientavvikelser. Socialstyrelsen definierar en avvikelse som ”negativ händelse eller tillbud”. Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) definierar i 5§ vårdskada som ”lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården”. Klagomål och synpunkter ska tas emot från: - vårdtagare och deras närstående, - via IVO eller patientnämnd - personal, - övriga vårdgivare, - dem som bedriver socialtjänst, - dem som bedriver verksamhet enligt LSS, - myndigheter, samt - föreningar, andra organisationer och intressenter. Mottagna klagomål och synpunkter ska utredas enligt gällande regler och internutredningar sker när ett klagomål har inkommit. Alla klagomål registreras i MedControl Pro. Kungälvs Sjukhus har ett patientombud till vilken patienter och/eller närstående kan lämna synpunkter på vården, om man på något sätt är missnöjd. Patientombudet kan även hjälpa patienter/anhöriga att hitta rett i systemet det vara sig om man vill ha kontakt med verksamheten eller andra instanser. Under året har 1668 avvikelser registrerats, 1,4 per nettoårsarbetare. Av dessa var 853 vårdskador som kunnat inträffa, medan 81 vårdskador som inträffat. 34 % av vårdskadorna var hos kvinnor, 38 % hos män. I övriga fall saknades registrering av kön. Under året har 38 anmälan om fel i vården vid Kungälvs sjukhus inkommit till IVO. Av dessa anmälare var 15 män och 23 kvinnor. I skrivande stund finns beslut i 17 fall. Ingen av besluten avslutas med kritik. I texten framförs dock viss kritik i fyra av besluten (10 %). Två av patientskadorna uppfattades så allvarliga att en Lex Maria anmälan skickades från sjukhuset. I båda fallen var en Lex Maria anmälan påbörjad på den tidpunkt sjukhuset fick kunskap om en anmälan från enskild hade gjorts. 14 Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 § Vårdenhetschefer får en månatlig rapport ur Cognos kring aktuella avvikelser på sin enhet. På kliniknivå sker en sammanställning varje år över klinikens avvikelser. Sjukhusets patientsäkerhetsgrupp är behjälplig vid analys av sjukhusövergripande mönster i avvikelserna och i att föreslå åtgärder. Lex Maria Under året har tio Lex Maria anmälningar skickats från sjukhuset till Inspektionen för Vård och Omsorg. I fem av anmälningarna var orsaken suicid, medan det i övriga sex fall rörde sig om allvarliga vårdskador inom somatisk vård. Vid alla anmälningar enligt Lex Maria görs en intern utredning. I tre av fallen inom somatisk vård rörde sig om försenad diagnostik/försenad vård. Fallen är alla unika och något mönster eller trend kan inte hittas. Den interna utredningen leder till förbättringsförslag som följs upp efter sex månader. IVO, anmälan om fel i vården Under året har 38 anmälan om fel i vården vid Kungälvs sjukhus inkommit till IVO. Av dessa anmälare var 15 män och 23 kvinnor. I skrivande stund finns beslut i 17 fall. Ingen av besluten avslutas med kritik. I texten framförs dock viss kritik i fyra av besluten (10 %). Fördelning av anmälningar per klinik visade samma mönster som tidigare år. Högst andel av anmälningarna rör operativa specialiteter som på sjukhuset är kirurgi och ortopedi. Oftast rör det sig här om resultat av operationer och komplikationer. Andelen av anmälningar var: kirurgi/ortopedi 53 %, medicin 18 %, geriatrik 16 %, psykiatri inklusive barn och ungdomspsykiatri 13 %. Övriga kliniker hade endast ett fåtal anmälningar. Ett mindre antal anmälningar rörde vård vid flera kliniker. Alla anmälningar via IVO sak enligt sjukhusets riktlinjer bearbetas i avvikelsehanteringssystemet. Patientnämnden Ett antal patienter/anhöriga väljer att ta kontakt med patientnämnden. Vid en vårdskada ska patienten informeras om denna möjlighet. Detta råd ges även av sjukhusets patientombud om patienten känner att han/hon inte kommer vidare genom sin kontakt med verksamheten eller inte önskar denna kontakt. Sjukhuset har en fast kontaktperson vid patientnämnden som sjukhuset har regelbunden kontakt med och möter vid behov. Under året har patientnämnden fått åttioåtta synpunkter på vården vid Kungälvs sjukhus. Under 2013 var denna siffra 87. Andel patientärenden per klinik: vuxenpsykiatri 30 %, kirurgi och ortopedi 27 %, medicin 14 %, och akutmottagningen 11 %. Den vanligaste orsaken till kontakt med patientnämnden var som tidigare år synpunkter på vård och behandling 64 %, samma andel som under 2013. I övrigt kan inte resultatet jämföras på grund av förändrad registrerings- och redovisningsmetod. 15 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 § I våra Lex-Maria och händelseanalyser kontaktar antingen chefläkare eller verksamhetschef patient/anhörig för att inhämta åsikter samt återkoppla resultatet av genomförda analyser. Ett antal insatser sker proaktivt där patienterna får vara med och påverkar vårdens utformning och därmed patientsäkerhet, bland annat: • • • • • brukarråd/patientföreningsmöte inom psykiatrin. Verksamheten har även i ett flertal fall involverat patienten i pågående utvecklingsarbeten inom Geriatriken genomförs ”4 steg” som ett sätt att tillsammans med patienter och anhöriga få en mer ändamålsenlig och säkrare process i hemrehabiliteringen av Stroke inom Medicinkliniken närvarar patient i utvecklingsarbetet för ronden på sjukhusnivå har vi genomfört återkommande patientföreningsmöte på Akutkliniken har patienterna möjlighet att ge direkt feedback med gröna/röda bollar kring sitt besök. Samtliga som önskar återkoppling i efterhand erbjuds detta. 16 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2 • • • • • • • • • • • • • • • • • • tidigare problem med olika varianter av spädningslistor av läkemedel är undanröjda. Numera tillämpar vi NU-sjukvårdens elektroniska listor och alla har därmed samma version – ständigt uppdaterad dosrecept via Pascal för patienter som skrivs ut med läkemedelsövertag på medicinmottagning vidtagna åtgärder efter händelseanalys – bland annat ett större ordning- och redaarbete genom metoden 5S på hela mottagningen dubblerade medicinrondjourer på helgerna samt permanentande av husjour har stärkt upp läkarberedskapen och patientsäkerheten via sammanställning av avvikelser har brister påvisats i strokevårdkedjan och kunnat rättas till. medicinkliniken har haft möten med ansvariga för MIG-teamet, (Mobil Intensivvårds Grupp) initierat efter avvikelser som berört gränssnittet mot MIG. Efter detta har rutinerna stärkts upp. inom Medicin ett stort antal åtgärder för att minska risken för halk/fall mer konsekvent användande av SBAR över sjukhuset bl a vid operation och vårdensövergångar. Påbörjad vid psykiatriska kliniken. checklista vid införande av CVK har införts på An/Op/IVA checklista inför operationsstart presenteras gemensamt på datorskärm – detta har lett till en ökad uppmärksamhet och samsyn övervakning/begränsning av dörröppningar på operationssal – främst ur infektionssynpunkt men även ur arbetsmiljöaspekten projekt säker bukkirurgi har bidragit till att anestesiologer deltar i kirurgernas planeringsmöten för större kirurgiska ingrepp vid psykiatriska kliniken arbetar man med att nå en slutenvård i balans för att minska överbeläggningar samt en öppenvård i balansför att säkra övergången till öppenvården. juridikutbildning ges för personalen vid psykiatriska kliniken för att säkra kunskap om lagar och förordningar. inom ambulansverksamheten har repetitionsutbildning i larm- och halkkörning genomförts. standardisering av utrustning i ambulansen där bla den nya IVA-bågen ingår har lett till säkrare transporter vårt mobila team för avancerad vård i hemmet (AVH) har utvärderats under året. Denna utvärdering har visat att vi under 2014 har undvikit minst 548 vårddygn (med tillhörande patientsäkerhetsrisker t ex infektion) på grund av ett förbättrat och utökat omhändertagande i patientens egna hem, Cirka 250 tillfällen med nyttjande av dagsjukvårdsplatser har också undvikits. Till gagn för sjukhuset men framförallt patienten och patientsäkerheten. vårt mobila team för hemrehab, stroke, har även det bidragit till en förbättrad vårdplatssituation. Cirka 90 patienter har ingått i teamets arbete och vårdtiden har uppskattningsvis minskat med en vecka. Således 1,5 frigjorda slutenvårdsplatser. Den främsta effekten är dock en förbättrad rehabilitering i en för patienten adekvat miljö. 17 Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3 Antal registrerade avvikelserapporter per årsarbetare Antalet registrerade avvikelser är något lägre än föregående år. Ledningen har vid upprepade tillfällen i olika forum framhållit vikten av avvikelserapporter som en del av patientsäkerhetsarbetet, samt vikten av återföring. Indikator Utfall 2014 Utfall 2013 1,4 1,5 Antal registrerade avvikelserapporter per årsarbetare, totalt Antalet vårdskador som kunnat inträffa (853) och som inträffat (81) 2014: 934 Andel avvikelser som avser män: 47 procent (2013: 54 procent) Andel avvikelser som avser kvinnor: 53 procent (2013: 46 procent) Händelseanalyser Under året har tolv händelseanalyser färdigställts. Fler av analyserna är relaterade till Lex Maria-anmälningar och inskickade till Socialstyrelsen/IVO (Inspektionen för Vård och Omsorg). Indikator Antal utförda händelseanalyser Utfall 2014 Utfall 2013 16 14 Under året gjorde sjukhuset 11 anmälningar enligt Lex Maria varav 5 utgjordes av suicid. Riskanalyser Indikator Antal utförda riskanalyser Utfall 2014 Under året har följande riskanalyser/riskbedömningar utförts. Dessa tar upp: • • • • • • • • • Utfall 2013 9 Inför sommaren2014 Utvärdering av sommaren 2014/inför sommaren 2015 Inför ombildning av kirurgvårdavdelning till akutvårdsavdelning Risk- och konsekvensanalys inför en eventuell organisatorisk förändring rörande med neuropsykiatriska utredningar på den psykiatriska kliniken. Utredning/riskanalys om förutsättningar för kortare vårdtider på Elfebackens behandlingshem 2015. Förlängda vårdtider på akutmottagningen för patienter med behov av vård på högre medicinsk vårdnivå. Riskanalys kardiologbokningsförändring 141201 – innefattar även dagsjukvård och koagulationsmottagning. Riskanalys IP-telefoni. Riskanalys datahallflytt. 18 7 Markörbaserad journalgranskning Ett grundläggande kvalitetskrav på vården är att den är säker och att patienten inte riskerar att utsättas för skada orsakad av hälso- och sjukvården. Med frivillig avvikelserapportering rapporteras omkring 10–20 procent av alla avvikelser, varav de flesta inte har medfört skador. Det är därför angeläget med ett komplement till avvikelserapporteringen för att identifiera händelser som leder till att patienter skadas. Markörbaserad journalgranskning har visat sig vara en användbar metod för detta. En återföring av resultat till läkarna inom medicin, geriatrik, kirurgi/ortopedi och an/op/iva skedde i början av oktober. Varje månad granskas 20 slumpvis framtagna journaler på sjukhusnivån samt i ett rullande tremånadersschema: - Januari, april, juli, oktober: 20 stycken kirurg-journaler - februari, maj, augusti, november: 20 medicin-journaler - mars, juni, september, december 20 journaler på avlidna Granskningen har skett enligt plan och inrapporterats till SKL. Sjukhuset har under året utförd 480 journalgranskningar varav 240 är inrapporterade till SKL. Resultat av patientsäkerhetskulturmätning På Kungälvs sjukhus har resultatet av kulturmätningen presenterats på samtliga relevanta nivåer: sjukhus-, verksamhets- och avdelningsnivå. Samtliga nivåer har ansvarat för att göra sina egna analyser av resultatet. Sjukhusledningen anser fortfarande att praktisk handling är det som har betydelse för det vardagliga kliniska patientsäkerhetsarbetet. Efter Kungälvs sjukhus resultat 2011 där det framkom att högsta ledningen inte var tillräckligt synliga i patientsäkerhetsarbetet beslutade sjukhusledningen att genomföra patientsäkerhetsronder. Förbättringspotential identifierades även i samarbetet mellan vårdenheterna där brister i kommunikationen har varit det största förbättringsområdet. Ett förbättringsarbete har varit att breddinföra kommunikationsverktyget SBAR, vilket har utvärderats under 2014 Ett område som förbättrats är det stöd som både patient/anhörig och personal får vid negativ händelse Basala hygien- och klädrutiner (BHK) Under 2013 mättes BHK vid två tillfällen enligt mall från SKL. Mätningarna visade på 68 % och 70 %. Vid årets enda mätning enligt SKLs mall under våren var resultatet tyvärr 63 %. . Den uppmätta följsamheten till klädreglerna är klart högre än följsamheten till de basala hygienrutinerna. Resultatet och åtgärder har diskuterats i sjukhusledningen och i sjukhusets chefsgrupp där alla enhetschefer finns med. Hygienombudens centrala roll har lyfts fram. Basala hygien-och klädregler ingår i undervisning till ny personal. 19 Sjukhusledningen har tidigare beslutat införa Ledningssystem för god vårdhygienisk standard vid sjukhusbedriven vård. Detta har under året följts upp och uppföljning sker även under 2015. Vårdhygiengruppen har initierad inspirationsdagar där man har fått ta del av andra förvaltningars goda exempel. Vid varje enhet ska följsamheten mätas varje månad. Resultatet publiceras på intranätet. Hygienkörkort är obligatorisk för varje medarbetare. En standardisering av placering av spritflaskor har tagits fram för enheterna. Vårdrelaterade infektioner Resultat av punktprevalensstudier (PPM) vårdrelaterade infektioner (VRI) vid Kungälvs sjukhus 2011 och framåt (exklusive Psykiatri). Mätning Vår 2011 Höst 2011 Vår 2012 Höst 2012 Kungälv 4,7 7,0 7,4 5,6 VGR 8,6 9,1 8,8 9,0 Nationellt 9,2 9,3 8,9 9,0 Höst 2013 9,6 9,6 8,7 Vår 2013 Vår 2014 12,6 10,3 9,3 9,6 9,0 8,9 Centralt i arbetet med att nå detta mål är kunskapen om och efterlevnaden av basala hygien och klädregler och aktuella PM relaterade till VRI. Viktig är aktivt förebyggande arbete på alla nivåer. Ett stöd i detta arbete är hygienombuden som är utsedda av linjecheferna. Arbete med att minska andelen VRI ska ingå som en naturlig del av enheternas verksamhetsutvecklingsarbete. Verksamheten ska ta del av/lära av goda exempel. Inspirationsdag har arrangerats under hösten där representanter fån andra förvaltningar har lyft fram goda exempel. En STRAMA-grupp har bildats vid sjukhuset. Statistik ska tas fram från infektionsverktyget och kommuniceras framförallt i läkargruppen men också i sjukhusledning för bedömning av nödvändiga åtgärder. Under 2014 har denna statistik av tekniska orsaker haft brister. Data planeras under 2015 också tas fram båda via infektionsverktyget och markörbaserad journalgranskning. Sjukhuset får sin vårdhygieniska kompetens från SU. Sjukhuset arbetar nära sin kontaktsjuksköterska och har även en kontaktläkare vid Vårdhygien SU som bl. a. ingår i sjukhusets STRAMA-grupp. Städningen och speciellt den patientnära städningen uppmärksammas. Vårdavdelningar har infört signering av utföraren. Sjukhuset tar del av Regionservice revision av städningen och i samverkan tar fram eventuella åtgärder. Utfall vårens PPM mätning (SKL): 10,3% för den somatiska vården. 20 Trycksår Trycksår följs upp via punktprevalensmätning (ppm) i tillägg till den riskbedömning som enligt sjukhusets rutiner ska ske hos samtliga patienter > 65 år. Vid årets ppm hade trycksårsprevalensen ökat från 11,7 % till 13,8 %. 2,5 % av patienterna hade trycksår grad 3 – 4. 93 % av riskpatienterna som återfanns i samband med punktprevalensmätningen låg på en förebyggande eller behandlande madrass. Se i övrigt beskrivning av åtgärder under punkten Struktur för uppföljning/utvärdering. Beläggning Sjukhuset arbetar kontinuerligt med beläggningssituationen. Detta är en stor utmaning med tanke på ett ständigt ökande invånarantal och den stora ökningen av de äldsta invånarna i sjukhusets upptagningsområde. Tabellen nedan visar antal överbeläggningar och utlokaliserade patienter per 100 disponibla vårdplatser 2014 jämfört med 2013. TABELL Överbeläggning somatisk vård Överbeläggning psykiatri 2013 2014 2,90 3,97 4,92 3,38 5,55 Utlokaliserade somatisk vård Utlokaliserade psykiatri 0 7,77 0 Antal överbeläggningar inom somatisk vård har ökat något huvudsakligen pga. vårdplatssituationen under sommaren. Under sommaren 2014 stängdes jämförd med tidigare år ytterligare 24 geriatriska vårdplatser pga. personalbrist. Antalet utlokaliserade patienter har sjunkit något mellan åren. Efter en utredning omdisponerades åtta kirurgiska vårdplatser till internmedicinska platser under våren. Sjukhuset har under samma period fått ytterligare 14 fastställda somatiska vårdplatser. Dessa vårdplatser är fördelade mellan ger/rehab kliniken och kir/ort kliniken. Inom psykiatrin är beläggningssituationen ansträngd. Kliniken arbetar för heldygnsvård i balans. En grupp arbetar med fokus på klinikens långliggare. Till trots för detta har situation försämrats - speciellt efter en mycket svår sommar. Vid psykiatriska kliniken föreligger ingen utlokaliseringsproblematik. Via dialog med primärvård och kommun arbetar sjukhuset för att minska inflödet. Patienterna vårdas i ökande grad i öppna vårdformer så som dagsjukvård och dagkirurgi. Teamet för avancerad vård i hemmet ger patienterna en säkerhet i hemsituationen. 21 Andra centrala åtgärder för att minska antalet överbeläggningar är förbättrad produktions- och kapacitetsplanering, effektivare vårdprocesser, dialog med kommunerna om utskrivningsklara patienter, förstärkt hemgång, minskning av vårdrelaterade infektioner samt arbete för att förkorta vårdtider. Kompetensförsörjning för att ha egna överläkare istället för hyrläkare förväntas förkorta vårdtider. Ett samarbete har initierats med SU för att förkorta väntetider för patienter som väntar på subakut kranskärlsröntgen inneliggande på sjukhuset. Sjukhuset planerar under Q1 2015 för en omdisposition av sina somatiska vårdplatser. En kirurgisk vårdavdelning blir en akutvårdsavdelning med medicin- och kirurgiinriktning för patienter med förväntat korta vårdtider för att ytterligare förbättra vårdprocesserna. Akutkliniken har tillsammans med Laboratoriemedicin fortsatt att följa avvikelserna och arbetat för att minska hemolys i blodprovsmaterialet. Vid hemolys går de röda blodkropparna sönder så att blodkroppsinnehållet läcker ut. Hemolys stör åtskilliga analyser t ex Kalium, och medför extra provtagning och onödigt obehag för patienten, samt extra arbete för såväl personal på laboratoriemedicin och på akutmottagningen och onödig provtagningsmaterialförbrukning Antalet avvikelser har minskat från ca 1450 år 2012 till 730 under 2014. Förklaringen till halvering av dessa avvikelser är utbildnings(preanalysskola) och informationstillfällen. Viktigt är bland annat att påminna om att inte ta prover ur perifer venkateter (pvk). Figuren visar vikten av upprepade informationstillfällen varefter avvikelserna i det närmsta kan halveras under påföljande period. 22 Övergripande mål och strategier för kommande år Förbättringsområde SBAR – fortsatt förbättring Patientsäkerhetsronder – processorienterade Uppdatering av rutinbibliotek Mål Aktiviteter Tidsplan Ansvar Fortsatt spridning och öka kunskapen om hur SBAR kan användas utefter enkätresultat Genomföra och identifiera lämpliga aktiviteter utefter resultat Genomföra fastställd plan Utbildning/ övning i form som tas fram av patientsäkerhetsgruppen Genomföra planerade ronder Okt 2014-2015 Utvecklings-chef Chefläkare Införa nytt IT-stöd Gallra och uppdatera befintliga dokument Fastslå rutin för dokumentupprättande Plan med åtgärdspunkter fastställd av sjukhusledningen. Efter prioritering ska dessa genomföras. Beslut juni 2014 Process m rutiner, telemetriinstallation och utbildning 2014 och ev 2015 efter utvärdering 2014-2015 Projektledare och utvecklingschef Oktober 20142015 Verksamhetschef akutkliniken Sep 2014januari 2015 Beräknad full verksamhet jan 2015 Verksamhetschef Medicin och kirurgi Oktober 20142015 Ordförande lokal vårdhygiengrupp BAKUT – bättre akutflöden Förbättra patientsäkerhet, arbetsmiljö och ledtider på akuten Införande av akutvårds-avdelning Bättre balans mellan kirurgiska och medicinska vårdplatser. Minskning av utlokaliserade patienter och överbeläggningar Förbättring av resultat från mätning vår 2014 Förbättring basala kläd- o hygienrutiner Gemensamt planeringsmöte chefer, VÖL och hygienombud Utöver ovanstående matris (hämtad från patiensäkerhetskulturplanen) har vi i vår utvecklingsplan för sjukhuset att antal mål som har bäring på patientsäkerhet: • Andel patienter som får vård- och läkemedelsberättelse • Beläggningsgrad inom somatik och psykiatri På sjukhuset genomförs under våren ett test med sjukhusövergripande vårdplatskoordinator. Förhoppningen är att denna ska förbättra matchningen av vårdplatser samt i och med minskat behov av patientflyttar även öka kapaciteten i vårt system. Beslut om eventuell fortsättning sker efter testets avslut i april. 23
© Copyright 2024