1 (4) Inkomstförfrågan, för beräkning av omvårdnadsavgift 2015 Personuppgifter Namn Personnummer Gatuadress Postnummer Telefon E-post Xczxcz< Ensamstående Inneboende Sammanboende Postadress Gift/registrerad partner Hemmavarande barn Personnummer Namn maka/make/sambo Personnummer För att rätt avgift ska kunna beräknas, måste Du fylla i denna blankett och sända tillbaka den senast 14 dagar efter mottagandet. Högsta avgift kommer att debiteras till dess att inkomstuppgifter har inkommit. Avgiften kommer inte att ändras bakåt i tiden på grund av för sent inlämnad inkomstuppgift. SIG3000, v4.0, 2012-09-24 Jag avstår från att lämna uppgifter Jag vill inte lämna uppgifter om ekonomiska förhållanden som rör mig eller make/maka. Jag är införstådd med att någon beräkning av inkomst, förbehållsbelopp eller avgiftsutrymme inte kan göras och att jag därmed accepterar att betala full avgift enligt kommunens taxa. Underskrift sökande Datum Underskrift maka/ make/ registrerad partner Datum 2 (4) Månadsinkomst före skatt (bruttoinkomst) Bifoga underlag som styrker inkomsterna Pension från Pensionsmyndigheten Sökande Make/maka Hämtas automatiskt från pensionsmyndigheten. SPV KPA Alecta AMF/AFA Privat pensionsförsäkring Övrig pension, ange vad: ………………… Utlandspension, i Svenska kronor Betalar skatt på utlandspension i Sverige Ja Nej Ja Nej Inkomst av tjänst (ej pension) Ange vad: …………………….. Inkomst av näringsverksamhet Övriga inkomster, ange vad: ……………… Bostadstillägg/särskilt bostadstillägg/bostadsbidrag Hämtas automatiskt från Försäkringskassan/Pensionsmyndi gheten. Bostadstillägg Om du inte har sökt bostadstillägg/bostadsbidrag kan du kontakta: Pensionsmyndigheten om du är 65 år och äldre. Tel. 0771-776 776 (personlig service) eller www.pensionsmyndigheten.se Försäkringskassan om du är yngre än 65 år. Tel. 0771-524 524 (personlig service) eller www.forsakringskassan.se Jag har ansökt om bostadstillägg/bostadsbidrag Södergatan 20, Märsta 195 85 Märsta Telefon 08-591 260 00 vx Fax 08-591 266 18 [email protected] www.sigtuna.se 3 (4) Inkomst av kapital/år (avkastning 31 december föregående år, se årsbesked från bank) Ränteinkomster före skatt per år Uppgifter om bostad, Bifoga underlag (ex. hyresspecifikation) som styrker hyra/avgift Hyresrätt/bostadsrätt Hyra/avgift per månad Bostadsyta, kvadratmeter (vid kallhyra) Ingår hushållsel i hyra/avgift Ja, ange belopp …………………. Nej Kallhyrd bostad Ja Nej Ränteutgift på lån för bostaden/år (ej amortering) Egen fastighet (permanent bostad) Byggår Taxeringsvärde Bostadsyta, antal kvadratmeter Tomträttsavgäld per år (avgift för tomtmark) Bostaden delas med maka/make/registrerad partner/sambo Bostaden delas med annan person Har du god man/förvaltare Ränteutgift för lån på bostaden per år (ej amortering) Ja Ja Ja Nej Nej Nej Kr/år Arvode till god man/förvaltare per år (uppges om arvodet betalas av den enskilde) Bifoga arvodesbeslut. Offentliga uppgifter kan komma att inhämtas från pensions- och skattemyndigheten vid behov av komplettering. Lämnade uppgifter kommer att behandlas i enlighet med personuppgiftslagen, PuL Nedanstående person har fullmakt att agera för min räkning i övrigt med frågor som rör mina/våra avgifter: Södergatan 20, Märsta 195 85 Märsta Telefon 08-591 260 00 vx Fax 08-591 266 18 [email protected] www.sigtuna.se 4 (4) För- och efternamn Gatuadress Postnummer Telefon E-post Postadress God man Närstående (ange relation) ………………………. Denna person är även postmottagare Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna är riktiga och fullständiga. Jag är medveten om att jag är skyldig att meddela förändringar som kan påverka min avgift. Datum Sökandes namnteckning Datum Medsökandes namnteckning Behjälplig vid ifyllandet, namnteckning Behjälplig vid ifyllandet, namnförtydligande samt telefonnr Ifylld blankett returneras till: Sigtuna kommun Myndighetsgruppen ÄoN Avgiftshandläggare 195 85 Märsta Telefon avgiftshandläggare: 08 -591 264 28 Sigtuna kommuns växel: 08- 591 260 00 Mail: [email protected] Södergatan 20, Märsta 195 85 Märsta Telefon 08-591 260 00 vx Fax 08-591 266 18 [email protected] www.sigtuna.se