1. No category

VRISS – Vårdrelaterade infektioner ska stoppas
Under tiden april 2004 – september 2005 pågick ett genombrottsbrottsprojekt i syfte att
drastiskt reducera förekomsten av vårdrelaterade infektioner.
21 team fördelade över 9 landsting/regioner deltog. Denna skrift är en sammanställning av
teamens slutrapporter.
Rapporterna finns i elektronisk form på www.skl.se/vriss. Klicka på VRISS Slutrapporter
omgång 1.
Mer information om projektet kan även lämnas av Sonia Wallin, projektledare,
Sveriges Kommuner och Landsting tel nr 08 452 77 13.
Innehållsförteckning - Team
Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Neurokirurgiska kliniken…………………….
Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Thoraxkirurgiska kliniken……………………
Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Transplantationskir. kliniken…………….
Nacka Närsjukvård Proxima AB………………………………………………………...
Capio S:t Göran………………………………………………………………………….
Södersjukhuset, Intensivvårdsavd……………………………………………………….
Kullbergska sjukhuset, Ortopedi………………………………………………………...
Nyköpings lasarett, Ortopedkliniken……………………………………………………
Universitetssjukhuset i Linköping, Neurokirurgiska klin……………………………….
Västerviks sjukhus, Ortopedkliniken……………………………………………………
Sjukhuset i Varberg, Intensivvårdsavd………………………………………………….
Sjukhuset i Varberg, Ortopedkliniken…………………………………………………..
Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Mölndal, Kirurgkliniken…………………………...
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Omr Hjärta-kärl med thoraxkirurgi………………..
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Omr Sahlgrenska Ortopedi………………………...
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Peritonealdialys, Njurmedicin……………………..
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Geriatrik…………………………………………...
NU-sjukvården i Uddevalla, Geriatrik…………………………………………………..
Länsverksamheten Ortopedi i Värmland………………………………………………..
Kalix sjukhus, Intensivvårdsavd………………………………………………………...
Gällivare sjukhus, Intensivvårdsavd…………………………………………………….
1(111)
3
7
13
17
23
29
37
43
49
55
63
67
73
79
87
93
99
103
109
115
121
Team: Karolinska universitetssjukhuset Solna, Neurokirurgiska kliniken
Syfte med deltagandet i Genombrott:
Syftet var att minska förekomsten av
ventrikeldränagerelaterade meningiter
på neurokirurgiska kliniken i Stockholm
Teammedlemmar:
Leg sjuksköterska Mona Eriksson, kontaktperson
[email protected]
Leg sjuksköterska Frida Olsson,
Läkare Annika Sunesson,
Verksamhetschef Lars Wallstedt
Bakgrund och problem:
Neurokirurgiska kliniken i Solna har cirka 320 anställda och består av två vårdavdelningar, en
veckovårdsavdelning en operationsavdelning samt en neurokirurgisk intensivvårdsavdelning.
Varje år får cirka 200 patienter på kliniken ett dränage inopererat i hjärnans ventrikelsystem
ett ventrikeldränage.
Detta görs för att man måste dränera ut likvor för att minska ett högt intrakraniellt tryck
och/eller för att den normala likvorcirkulationen helt eller delvis är satt ur funktion till följd
av t ex en subarachnoidal hjärnblödning.
Problemet är att cirka 20% av dessa patienter drabbas av meningit till följd av sin
dränagebehandling.
Mål:
Att minska frekvensen ventrikeldränagerelaterade meningiter med 50%.
under perioden 2004-10-01 till 2005-04-30.
Mått:
Andel patienter som till följd av ventrikeldränagebehandling drabbats av meningit.
Diagnostiska kriterier för meningit är:
1. inflammatorisk reaktion i likvor
-Sp-LPK >5x106/L eller Sp-LPK/Sp-EPK >1:500
-laktat >2,8 mM/L
2. mikrobiologiska fynd, något av följande
-växt av bakterier i likvor
-positiv blododling
3. histopatologisk diagnos
För säkerställd meningit krävs 1 (ettdera)+2 (ettdera) eller 3.
För sannolik meningit vid negativ odling krävs Sp-LPK >50x106/L.
Hur gjordes mätningarna?
Varje månad granskades journalerna på samtliga patienter som fått ventrikeldränage.
Utifrån våra meningitkriterier fastställdes sedan av läkare hur många procent av patienterna
som drabbats av meningit.
2(111)
Resultat:
Förekomst ventrikeldränage relaterad meningit uttryckt i procent.
n= 136
Målvärde: < 10 % ventrikeldränagerelaterade meningiter.
Vårt utgångsvärde (1), baserat på tre månaders mätningar 2004, var 20 % meningiter.
Därefter har frekvensen varierat med ett högsta värde på 33 % (endast 6 patienter i april
varav 2 st fick meningit) och som lägst 0 %. Dock kan inte någon säker minskning av
meningitfrekvensen fastställas under mätperioden.
Förändringar som testats:
• Tidig upptäckt av likvor läckage genom frekvent inspektion av huvudförbandet. Detta utförs
av sjuksköterska. Utvärdering av test: görs, men kan förbättras.
• Vid likvor läckage ska läkare omedelbart kontaktas för snabb åtgärd av läckaget, t ex
suturering eller justering av ventrikeldränaget. Utvärdering av test: läkare kontaktas nu
snabbare än tidigare. Beroende på läkare och arbetsbelastning åtgärdas läckaget olika snabbt.
• Ett ventrikeldränage ska aldrig höjas för funktionskontroll. Utvärdering av test: följs, men
görs ändå i något enstaka fall.
• Handsprit används minst en gång per arbetspass på alla patienter med ventrikeldränage.
Utvärdering av test: följs delvis, kan förbättras.
• Tidigare tvätt runt ventrikeldränagets ingång/hårtvätt – dag 3 efter operation och därefter
var tredje dag. Utvärdering av test: bra följsamhet på vårdavdelning, kan förbättras på
neurointensiven.
• Inläggning/byte av ventrikeldränage sker på operationsbord och inte i patientens säng.
Utvärdering av test: de flesta ventrikeldränage läggs nu på operationsbord.
• Vi använder längre ventrikeldränage som tunneleras minst 15 cm under huden.
Utvärdering av test: beroende på kirurg tunneleras ventrikeldränagen olika långt.
Följsamheten kan förbättras.
• Nya rutiner för rakning vid inläggning av ventrikeldränage. Utvärdering av test: följs.
3(111)
• Stor återhållsamhet för spolning av ventrikeldränage. Om det ändå görs ska det
dokumenteras i patientens journal. Utvärdering av test: spolning görs fortfarande, dock
dokumenteras det bättre i patientjournalen.
• Olika förändringar för att underlätta barriärvård och hygienrutiner hos personalen, t ex
handsprit på varje säng och krokar för läkarrockar utanför patientsalarna. Utvärdering av
test: bra barriärvård på neurointensiven, kan förbättras på vårdavdelning. Krokar för
läkarrockar finns och används delvis.
• Olika förändringar för att underlätta barriärvård och hygienrutiner. Utvärdering av test:
uppsatta krokar för läkarrockar utanför patientsalarna används delvis. Handsprit på varje
patientsäng används.
Aktiviteter:
Informationen om projektet och åtgärderna delades upp så att varje teammedlem ansvarade
för en viss del av kliniken.
● Muntlig och skriftlig information gavs
● Ny ventrikeldränagemodell köptes in.
● Rutiner reviderades angående hårtvätt och övrig skötsel av ventrikeldränage.
● Krokar för läkarrockar utanför patientsalarna sattes upp.
Sammanfattning kring måluppfyllelse:
Vi anser att patientantalet och tiden för mätningarna är för kort för att kunna fastställa några
säkra slutsatser beträffande meningitfrekvensen hos patienterna med ventrikeldränage.
Dock verkar projektet ha lett till en ökad medvetenhet om problemet hos medarbetarna och vi
planerar att fortsätta mätningarna i framtiden och även med åtgärderna, om än i modifierad
form.
Kommentarer:
Det vi lärt oss av projektet är att vi i ett tidigt skede borde ha utökat vår arbetsgrupp på
hemmaplan, framför allt med representanter från operationsavdelningen.
Operationsavdelningen fick till skillnad från de andra avdelningarna information om projektet
i ett senare skede. Detta ledde enligt vår uppfattning till att följsamheten där blev sämre.
Att arbeta med Genombrott:
Fördelar
Bra metod för förbättringsarbete.
Nackdelar
Den är mycket resurs- och tidskrävande.
Lärdomar
Vi hade behövt vara fler i arbetsgruppen för att bättre kunna genomföra och utvärdera
varje testcykel.
4(111)
Team: Karolinska Universitetsjukhuset Solna
Thoraxintensiven Thoraxkliniken
Syfte med deltagandet
Att minska förekomst av
ventilatorrelaterade pneumonier (VAP)
på Thoraxintensiven, Karolinska
Universitets Sjukhuset
Teammedlemmar:
Chefsjuksköterska, med. dr. Gunilla Barr,
[email protected]
Leg sjuksköterska Susanne Hylander,
[email protected]
Överläkare, Docent Anders Öwall,
[email protected]
Överläkare, Prof. Jan van der Linden,
[email protected]
Bakgrund och problem
Under år 2004 slogs Thoraxenheterna vid Huddinge respektive Solna samman till en
gemensam klinik vid Karolinska Universitetsjukhuset i Solna. Den tillhörande thoraxintensiven (THIVA) ombesörjer i huvudsaken postoperativ intensivvård för Thoraxkliniken
(hjärt- och lungkirurgi) samt för Kärlkirurgiska Kliniken. Dessutom sköter THIVA
intensivvårdspatienter för Kardiologkliniken i Solna.
Därmed är THIVA en av Stockholms största intensivvårdsavdelningar.
Flertalet av patienterna som vårdas vid THIVA behöver ventileras under en kortare eller
längre tid via en ventilator. Därmed finns risken för att de drabbas av en VentilatorAssocierad
Pneumoni (VAP) som inte skall förväxlas med definitionen av hospital aquired pneumonia
(HAP). Incidens för HAP är 5-10/1000 inläggningar och därmed utgör HAP den näst
vanligaste nosokomiala infektionen. HAP och VAP har en hög mortalitet, varierande mellan
20 och 70% enligt litteraturen. Vi genomförde en retrospektiv analys som visade att
pneumonieincidensen vid THIVA i Solna år 2003 var 5.4 % (48/1076 patienter) respektive
5.3% mellan januari och oktober 2004 (43/801 patienter).
Under år 2004 har rekommendationer publicerats i renommerade internationella medicinska
tidskrifter för profylax mot HAP och VAP. För att kunna implementera dessa
rekommendationer krävs utbildning, adekvat registrering och uppföljning. Vi tyckte att
implementeringen av dessa rekommendationer sammanföll med intentionerna för VRISS och
valde därför att sikta på att minska incidensen för VAP vid THIVA.
Definition av VAP:
Vi har följt svenskt intensivvårdsregisters (SIR) definition för VAP och som kräver att
följande fem kriterier måsta vara uppfyllda:
1. Klinisk misstanke om pneumoni hos patient med invasiv ventilatorbehandling,
uppkommen mer än 48 timmar efter intubation.
2. Nytillkommen eller tilltagande infiltrat på lungröntgen.
3. Temperatur > 38.5°C eller < 35.0°C
4. LPK > 10 x 109 /L eller < 3 x 109 /L
5. Purulent sekret från djupa luftvägar eller isolering av signifikant mängd patogena
bakterier från luftvägssekret: > 1 000 000 CFU/mL eller > 10 000 CFU/mL BAL eller >
1000 CFU/mL skyddad borste
5(111)
Patogenes av HAP och VAP
Faktorer som ökar sannolikheten för
a) kolonisering av luftvägarna och magtarmkanalen
b) Aspiration av kontaminerade vätskor och sekret
ökar risken för VAP och HAP. Huvudsakligen rör det sig om infektioner med gramnegativa
bakterier.
Följande faktorer anses vara av betydelse för VAP och HAP:
• Aspiration
• Tracheotomi
• Patienttransporter
• Kronisk obstruktiv lungsjukdom
• ARDS
• Koma
• Tidigare antibiotika behandling
• Ålder > 60 år
• Skalltrauma
• Enteral nutrition
• Liggande position
• Nasogastrisk tub
• Reintubation
• Tillförsel av antacida eller H2-blockerare
Figur 1 ovan sammanfattar patogenesen för VAP och HAP.
Icke-farmakologiska åtgärder som har betydelse för att minska VAP och HAP:
• Undvikande av tracheal intubation/NIPPV
6(111)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Förkorta ventilationstiden
Adekvat skolning av personal inkl. pedantisk handhygien
Subglottisk sugning
Oral ickenasal intubation
Undvik onödiga manipulationer eller byten av ventilatorlangar
Töm kondensat i ventilatorslangar/använd värmebefukare
Halvsittande position
Undvik stora volymer i magsäcken
Handtvätt/desinfektion
Farmakologiska åtgärder som har betydelse för att minska VAP och HAP:
• Undvikande av onödig H2-blockare och antacida (hellre sucralfat)
• Daglig dekolonisering av munhålan (klorhexidin)
• Profylaktisk antibiotikaanvändning
• Planerade byten av antibiotikaklass
• Kortare behandling med empiriskt antibiotikum
• Vaccinering mot ffa haemofilus influensa
• Att i möjligaste mån undvika blodtransfusioner
Referens: Crit Care Med 2004;32:1396-1405
Mål:
1. Att minska förekomsten av ventilator associerad pneumoni med 50 % från 2004-12-01 till
2005-05-10
2. Minska förekomsten av pneumonier vid THIVA
Mått:
1. Incidensen av VAP vid THIVA
2. Incidensen av pneumonier vid THIVA
Hur gjordes mätningarna?
Vi genomförde studien i två delar. Under första delen som varade mellan 19/10 – 19/12 2004
registrerades alla patienter som var inskrivna på THIVA tre gånger per dag enligt ett särskilt
protokoll där diagnoskriterier för VAP prickades av ansvarig sjuksköterska vid varje
arbetspass så länge patienten var inskriven på THIVA. Efter information och undervisning på
THIVA om profylaktiska åtgärder mot VAP utfördes den andra registreringsperioden mellan
15.1 – 12.4 2005. Under den andra perioden användes det fulla protokollet där även de
profylaktiska åtgärderna avprickas:
Datum:
Tid/Signatur:
Pass/ fm Pass/em Pass/natt
0/X
0/X
0/X
Definition:
Klinisk misstanke
Rtg diag
Temp >38.50
Temp <35.00
LPK > 10
Purulent sekret
Förebyggande:
Pedantisk Handdesinfektion
7(111)
Tömning av kondens-resp.slangar
Slangbyte
Halvsittande 30C0
Magsäck tömd
Sugning:
Alltid rena handskar
Subglottis sugning
Munhygien:
Klorhexidinrengöring
Andapsin
Annat:
Blodtransfusion
Antibiotika
Resultat:
Förstudien under den första perioden före information och utbildning (19/10 – 19/12 2004)
omfattade 110 patienter som kontrollerats efter ett förutbestämt protokoll. Av dessa 110
patienter utvecklade 8 st pneumonier (7.3%) och dessa fördelade sig på 4 stycken pneumonier
per månad. Endast 2 av dessa 8 pneumonier kunde klassificeras som VAP (1.8%).
Den andra studieperioden (15.1 – 12.4 2005) omfattade 286 patienter konsekutiva patienter
som genomgått: Bukaortaneurysm (7), Koronaroperationer (129), Hjärtklaffoperationer (33),
Kombinerade Klaff- och kranskärlsoperationer (117).
•
•
•
•
•
•
Av dessa 286 patienter var 12 patienter intuberade > 48 h (4.1 %).
Sammanlagt 21 pneumonier registrerades hos de 286 patienterna vilket ger en incidens
på 7.3 %.
Endast hos 3 patienter med pneumonier definierades som VAP vilket motsvarar en
incidens på 1.0 %.
Såldes hade 18 patienter (6.3 %) andra former av pneumonier.
VAP inkluderar definitionsmässigt intubation > 48 timmar vilket ger en incidens av
VAP på 25 % hos patienter som var intuberade > 48 timmar.
Även om den sammanlagd incidensen för pneumoni var något högre under
studieperioden 7.3 %, var den inte signifikant skild mot perioden jan 2003-okt 2004
(incidens 5.3 %).
Förändringar som testats:
Hypotesen var att vi genom information och kontroll av de profylaktiska åtgärder mot VAP
enligt ett noggrant protokoll skulle kunna minska incidensen av VAP och andra typer av
pneumonier.
8(111)
Sammanfattning för måluppfyllelse:
Vårt mål har inte infriats.
Kommentar:
Resultaten visar att incidensen av VAP låg relativt konstant med en incidens på 1.8 % under
förstudien och 1% under studieperioden (ingen signifikant skillnad). Inte heller incidensen av
alla pneumonier skilde sig mellan förstudien och studieperioden med en incidens 7.3 % för
båda. Dock var incidensen för andra typer av pneumonier mycket högre än för VAP, 6.3 %
mot 1 % under studieperioden och därmed utgör VAP en liten del av vårdrelaterade
pneumonier på THIVA (14 %). För de patienter som var intuberade mer än 48 timmar var
dock incidensen för VAP hög, 25 %.
Man kan spekulera över förklaringarna till dessa fynd. Några möjliga förklaringar kan vara:
•
•
•
Vi uppnådde ingen effekt av informationen och åtgärdspaketet mot VAP. Detta kan i
sin tur t.ex. bero på att a) många faktorer redan var införda före studien b)
informationen och åtgärdspaketer var otillräcklig från VRISS-teamet c) en bristande
förändringsvilja hos sjuksköterskor och läkare vid THIVA.
För att bevisa eventuella effekter av ett åtgärdspaket mot VAP krävs en mycket stort
antal patienter som passerar THIVA dvs. nuvarande underlag är för litet.
Den mycket snäva tidsram som gavs för förstudien och studien av åtgärder ger inte
utrymme för att kunna belägga effekten av åtgärderna ifall inte incidensen av
infektionerna kan minskas drastiskt samtidigt som man utgår från en mycket hög
incidensnivå.
Andra reflektioner är att:
• vi bör ha kontinuerlig uppföljning av våra komplikationer i form av Q-sum analys.
• vi kanske bör förändra vårt sätt att använda antibiotika hos de patienter som ligger i
respirator > 48 timmar eftersom incidensen här var så hög som 25%.
• vi bör överväga åtgärder för att korta respirator tiden och kanske därmed sänka VAP
incidensen.
• incidensen av andra pneumonier än VAP var 6.3%. Detta bör föranleda reflektion
över hur vi använder antibiotikaprofylax vid thoraxoperationer generellt, samt om
någon av de andra åtgärderna som anses profylaktisk i att kunna minska HAP/VAP
kan optimeras.
Att arbeta med genombrott:
Fördelar
Det är ett incitament till att genomföra förändringsarbete där man kan hämta inspiration
och idéer från andra grupper.
Nackdelar
Om man sätter för höga mål i relation till tidsramar och patientunderlag riskerar man att
misslyckas med måluppfyllelsen vilket kan skapa negativa återverkningar i
arbetsgruppen.
9(111)
Team: Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge,
Transplantationskirurgiska kliniken
Syfte med deltagandet i Genombrott:
Teammedlemmar:
Att förebygga överföring av
meticillinresistenta staphylokocker
(MRSA) inom enheten och att undvika
onödig isoleringsvård vid överflyttning till
hemsjukhusen.
Koordinator/sjuksköterska
Lotta Edman, kontaktperson
[email protected]
Chefsjuksköterska Gunilla Axén-Nyqvist
Läkare William Bennet
Bakgrund och problem:
Vid Transplantationskirurgiska kliniken vårdas flera patientgrupper: immunhämmade som
därför är extra utsatta för infektioner, patienter som har långa komplicerade vårdförlopp och
upprepade antibiotikabehandlingar och dialysaccesspatienter som är en grupp med
återkommande antibiotikabehandlingar och frekventa sjukvårdskontakter. Patienter av
utländsk härkomst utgör en relativt stor andel av våra patienter, de har ibland kontakt med
sjukvård i sina tidigare hemländer där problem med multiresistenta bakterier i vissa fall är
stora.
Vid enheten vårdar vi utomlänspatienter, framförallt vid levertransplantationer och
barnnjurtransplantationer, det gäller vård både vid transplantationstillfället och vid
uppföljning. Vissa inremitterande sjukhus uttrycker oro för MRSA och vid överflyttning till
hemsjukhusen förekommer ibland onödig isoleringsvård i väntan på svar på MRSA-odling.
Mål:
1. 100 % av patienterna skall odlas vid inläggning på
avdelningen.
Målet skall vara uppnått 050430
2. 100 % följsamhet av sjukhusets klädregler.
Målet skall vara uppnått 050430
3. Ökad användning av handdesinfektionsmedel.
Målet skall vara uppnått 050430
4. 100% av utomlänspatienterna skall odlas inför utskrivning.
Målet skall vara uppnått 051201.
Mått:
1.
2.
3.
4.
Andel patienter odlade vid inläggning på avdelningen mätt per tvåveckorsperiod.
Andel personal som följer sjukhusets klädregler mätt vid punktprevalenskontroller.
Beställd mängd handdesinfektionsmedel.
Andel utomlänspatienter odlade vid utskrivning mätt per månad.
10(111)
Hur gjordes mätningarna?
1. Samtliga patienter, exklusive dagvårdspatienterna, som lagts in per två veckor har
granskats i datajournalen för att se huruvida de MRSA-odlats.
2. Fr.o.m. 041111 har punktprevalenskontroller gjorts varje månad för att registrera hur
stor andel av personal i patientnära arbete som följer sjukhusets klädregler .
3. Beställd mängd handdesinfektionsmedel enligt följesedlar per kvartal har räknats och
anges i genomsnitt per månad.
4. Efter varje månad har de utomlänspatienter som varit aktuella för utskrivning
granskats i datajournalen för att se huruvida de MRSA-odlats.
Resultat:
1. Andel patienter odlade vid inläggning på avdelningen
Målvärde: 100%
Notering
1: Calicievirus på avd
2. Andel personal som följer sjukhusets klädregler
Målvärde: 100%
Mätningarna är gjorda vid punktprevalenskontroller
11(111)
3. Beställd mängd handdesinfektionsmedel rapporterat i genomsnitt per månad
4. Andel utomlänspatienter odlade vid utskrivning rapporterat månadsvis.
Målvärde: 100%
Förändringar som testats:
Test 1. Införande av ny rutin - inodlingar
Samtliga patienter (ej dagvårdspatienter, enligt PM) ska odlas från svalg, yttre delen av näsan
samt från ljumsken, (samt vid riskfaktorer enligt vårdprogrammet) vid inläggning på
avdelningen.
Utvärdering av test: följss bra men kan förbättras ytterligare något
Test 2. Införande av ny rutin – utodlingar
Samtliga utomlänspatienter med en vårdtid på mer än sju dagar ska odlas inför utskrivning.
Utvärdering av test: fungerar inte bra, följsamheten behöver förbättras väsentligt.
Test 3. Införande av patientbunden checklista
Inledningsvis användes checklistan som påminnelse för alla patienter. Inodlandet kom igång
på en bra nivå och vi beslutade att sluta använda den. Enligt personalens önskemål
återinfördes checklistan men då fungerade det inte riktigt bra. Nu används den istället som
påminnelse för utodling av utomlänspatienterna.
Utvärdering av test: följsamheten behöver förbättras.
12(111)
Aktiviteter:
* Muntlig och skriftlig information, inklusive affischering, PM och vårdprogram med
signeringslista. Vårdhygien har informerat i olika personalgrupper om basala hygienrutiner
och MRSA.
* Hygienrond tillsammans med Vårdhygien är genomförd på avdelningen.
* Vi har deltagit i sjukhusets punktprevalenskontroller av dels andel MRSA-odlade
patienter med riskfaktorer dels handspritflaskor på patientsängarna.
* Vi har monterat klädkrokar i anslutning till patientsalarna och värdeskåp invid skåpen för
personalkläder, handspritflaskor uppsatta vid entredörren till avdelningen och till
patientmatsalen.
Sammanfattning kring måluppfyllelse:
Sammanfattningsvis så talar det för att vi har uppnått syftet; att bibehålla noll-nivån av
överföring av MRSA inom enheten.
Mål 1 har vi inte nått fullt ut, odlingsfrekvensen är i snitt 86 %. Räknar vi bort dalen under
perioden med calicie så är andelen odlade 90 %. Odlingar är tagna vid cirka 250 vårdtillfällen
och några tvärsäkra slutsatser kan vi inte dra, men vi har inte funnit några MRSA-bärare och
det finns inget som talar för att incidensen är högre hos våra patienter. Fortsättningsvis
kommer vi inrikta oss på att nå sjukhusets mål: 90 % odlade enligt vårdprogrammet (patienter
med riskfaktorer).
Mål 2 Klädreglerna följs väl av samtliga i avdelningspersonalen och de flesta av läkarna.
Arbetet med information och påminnelser kommer att fortsätta och förhoppningsvis förbättras
följsamheten ytterligare.
Mål 3 Trenden är att handspritbeställningarna ökar, som vi antog. Under det senaste kvartalet
inföll calicieutbrottet och det har antagligen ytterligare påverkat ökningen under denna period.
Att använda handspritbeställning som mått är förstås grovt men visar förhoppningsvis en
tendens.
Mål 4 Kurvan för utodlingarna talar sitt tydliga språk. Vi är en bra bit ifrån målet. Möjligen
påverkas resultatet av att det är relativt få patienter. Att checklistans (test 3) användande
ändrats fram och tillbaka har troligen också påverkat. Diskussion pågår hur vi ska göra framåt
och tydliga rutiner behöver tas fram.
Att arbeta med Genombrott:
Fördelar
Metoden ger en struktur till att bedriva förbättringsarbete och är en hjälp att driva arbetet
framåt.
Nackdelar
Projekttiden har varit lite för kort.
Mest givande
Seminarierna, både föredragen och erfarenhetsutbytet med de andra teamen.
Svårast
Att hitta tiden.
Lärdomar
Att vi skulle utökat gruppen och vi blev återigen påminda om vikten av tydlighet och
ihärdighet.
13(111)
Team: Nacka Närsjukhus Proxima AB
Syfte med deltagandet i Genombrott:
Att minska förekomsten av
vårdrelaterade infektioner hos patienter
som genomgår kirurgisk legal abort och
öka patienttryggheten hos dessa.
Teammedlemmar:
Op.sjuksköterska/ Hygienansvarig Cecilia Nilsson,
Kontaktperson
[email protected]
Chefssjuksköterska Vårdavd. Lena Bengtsson
[email protected]
Vice VD / Gynekolog Håkan Baehrendtz
[email protected]
Bakgrund och problem:
Nacka Närsjukhus Proxima är ett modernt närsjukhus som bedriver en prisvärd specialistvård
av hög kvalitet. Vi bedriver vår verksamhet i huvudsak på uppdrag av Stockholms läns
landsting.
Verksamheten involverar bland annat ett femton tal specialistmottagningar, en Närakut, ett
Ryggcentrum och en operationsenhet med vårdavdelning.
Operationsavdelningen utför kirurgisk verksamhet inom gynekologi, allmänkirurgi, ortopedi,
plastikkirurgi, urologi samt öron-näsa-hals.
Operationsavdelningen består av två delar. En är specialiserad på dagkirurgi, det vill säga
mindre ingrepp med hemgång redan efter några timmar. Den andra är en avdelning för större
kirurgiska ingrepp. De inneliggande patienterna tas om hand på vår vårdavdelning med plats
för 20 patienter.
Det utförs ca. 5000 operationer/år. År 2004 utfördes 436 kirurgiska legala aborter.
När vi inför VRISS-projektet tittade på förekomsten av infektioner fann vi genom befintlig
infektionsregistrering och journalgranskning en del infektioner hos patienter som genomgått
kirurgisk legal abort. Större delen var misstänkt bakteriell vaginos vilket kan leda till
endometrit (inflammation av livmoderslemhinnan). Det ledde till att vi inriktade projektet på
att minska andelen infektioner hos denna patientgrupp.
Vi har sedan tidigare en infektionsregistrering, dels en enkät som patienterna skickar in 1
vecka efter operation och även en blankett som fylls i av läkare vid misstanke om infektion
t.ex. vid återbesök eller akutbesök på vår Närakut.
Mål:
Mål:1.Minska andelen infektioner efter kirurgisk legal abort med 50%. Målet ska vara uppnått
senast 050430.
Nytt Mål 1 (050331): Att komma ner på en 0-nivå av infektioner efter kirurgisk legal abort.
Målet ska vara uppnått senast 050430.
Mål 2. 90% av patienterna ska känna sig trygga med det bemötande samt den vård och
behandling de fått. Målet ska vara uppnått senast 050430.
14(111)
Mått:
Balanserande mått:
Är att det krävs extra personalresurser för återbesöken och telefonuppföljningen.
Även att det tar extra tid att göra ett ultraljud peroperativt, dels att genomföra det och att
hämta in ultraljudsapparat.
Hur gjordes mätningarna?
Mål 1:
Vi har räknat andel infektioner via journalgranskning och via enkäter som fyllts i vid
återbesök hos sjuksköterska och telefonuppföljning.
Mål 2:
Vi har räknat andel trygga patienter enligt nöjdhets enkät som fyllts i vid återbesök och
telefonuppföljning.
I enkäten fick patienterna fylla i en 4-gradig skala , mycket bra- bra- mindre bra- dåligt.
De kunde även skriva dit eventuella kommentarer. Frågorna handlade både om bemötandet
och om upplevelse på operation, återbesöket och telefonuppföljningen.
Resultat:
Infektioner efter kirurgisk legal abort
Målvärde 6 %. Nytt målvärde fr o m 05 03 31 = 0 %
Notering: 1 Nytt målvärde fr o m 05 03 31
15(111)
Upplevelse av bemötande. Målvärde: 90 %
Djupdykningen i början av diagrammet beror på att det endast var 1 patient och denna var missnöjd
med bemötande.
Upplevelse av återbesök till sjuksköterska. Målvärde 90 %
Återbesök till sjuksköterska har inte permanentats då det inte fyllde någon särskild funktion.
Upplevelse av uppföljningssamtal per telefon. Målvärde 90 %
16(111)
Telefonuppföljningen har inte permanentats då det var svårt att nå patienterna under lämpliga tider
Förändringar som testats:
Tester som utförts för att nå mål 1:
1. Ultraljud preoperativt, detta innebar att i samband med ingreppet görs ett vaginalt ultraljud
för att konstatera att uterus är helt tömd.
2. Kaliumhydroxid test, vilket innebär att man droppar medlet på ett speculum innan man för
in det i vagina. Kaliumhydroxidet fungerar så att det frisätter en odör (”anjovisdoft”) om det
föreligger en bakteriell vaginos.
3. Undervisning i basala hygienrutiner.
4. Användning av plastförkläden vid kirurgisk legal abort, detta har permanentats.
Tester som utförts för att nå mål 2 är:
1. Återbesök hos sjuksköterska, vid detta besök togs CRP, temp och man tog en klinisk
anamnes. Dessutom fyllde patienten i enkät om infektion och bemötande.
2. Telefonkontakt efter 1 vecka, detta innebar att en sjuksköterska ringde upp patienten mobilt
och ställde förutbestämda frågor om infektion och bemötande.
Ingen av dessa tester har permanentats.
Aktiviteter:
Datainsamling av tidigare infektioner under år 2004.
Information till samtliga personalkategorier via ”Proximabladet” och på APT.
Särskild information till berörda gynekologer.
Redigering av patientenkäter.
Redigering av infektionsregistreringsblankett.
Redigering av Patientrådspapper.
Redigering av abortjournalen.
Hygienföreläsning för samtliga personalkategorier inom Proxima.
17(111)
Sammanfattning kring måluppfyllelse:
Mål:1.Minska förekomsten av infektioner efter kirurgisk legal abort med 50 %. Målet ska
vara uppnått senast 050430.
Nytt Mål 1 (050331): Att komma ner på en 0-nivå av infektioner efter kirurgisk legal abort.
Målet ska vara uppnått senast 050430.
Dessa mål har vi uppnått och har lyckats hålla oss på 0-nivå under ett antal månader.
Mål 2: 90 % av patienterna ska känna sig trygga med det bemötande samt den vård och
behandling de fått. Målet ska vara uppnått senast 050430.
Här har inga tester permanentats p.g.a. att det krävs extra personalresurser till detta, däremot
genomför vi årligen 4 patientenkäter där nöjdhetsgraden har en stor del så vi kan följa upp
nöjdhetsgraden via denna. Detta ingår i styrkortet för Proxima AB.
Kommentarer:
Det är alltid svårt i alla organisationer att får tillräckligt med tid för att till 100 % genomföra
tester och projekt, men vi tycker ändå att vi fått ganska bra gehör för att testa olika
förändringar. En del har permanentats och andra har förkastats.
Att arbeta med Genombrott:
Fördelar
• Att man gör något åt situationen och man får input från andra, nya tankebanor och
arbetssätt. Dessutom att man i projektet kan testa i liten skala innan man inför en
förändring. T.ex. genombrottsmetodiken som man kan applicera i andra
sammanhang.
• Vi upplever vår arbetsplats som en förändringsvillig organisation.
Nackdelar
• Vi har inte upplevt några större nackdelar på berörda enheter vid de olika testerna,
alla har varit samarbetsvilliga och hjälpt till med de olika testerna.
• En nackdel är att man kan känna sig stressad inför månadsrapporter.
Mest givande
• Att ha fått bolla idéer med andra team.
Svårast
•
Att formulera sig och att sätta ord på det man gör och tänker.
Lärdomar
• Att man inte behöver blåsa på så stort utan börja i liten skala och nå bra resultat,
även göra en test och sedan förkasta den utan att det blir problem.
18(111)
Team: Capio S:t Görans sjukhus
Syfte med deltagandet i Genombrott:
Att minska antal patienter med vårdrelaterade
urinvägsinfektioner vid kateter behandling på
ett akutsjukhus i Stockholm.
Teammedlemmar:
Läkare Gunilla Wahlström, kontaktperson
e-mail: [email protected]
Bitr chefssjuksköt op. Viveka Lundén Ekelund
Hygiensjuksköterska Monica Ling-Roos
Diagram gjorda i samarbete med Anders Persson
Bakgrund och problem:
Capio S: t Görans sjukhus är ett av Stockholms akutsjukhus med 260 vårdplatser och ca 1.400
medarbetare. I upptagningsområdet bor ca 400 000 personer. Det flesta patienter inkommer
akut och år 2004 besökte 63 000 patienter akutmottagningen.
Den vanligaste vårdrelaterade infektionen både nationellt och internationellt är
urinvägsinfektion. Den dominerande orsaken till vårdrelaterad urinvägsinfektion (VUVI)
anses vara kvarliggande kateter i urinblåsan. Vi har därför valt att studera detta område och
har i vårt projekt definierat VUVI som de patienter som fått verifierade bakterier i urinen efter
urinkateterbehandling och som dessutom behandlats med antibiotika.
Vårt mål var initialt att minska antalet VUVI med 50 % på medicinklinikens 5 avdelningar.
Resultatet av en första kartläggning på medicinkliniken visade att tre patienter fått VUVI
under en två veckors period. Med en 50 % minskning enligt vårt mål, bedömdes detta som ett
alltför litet material. Därför utökade vi vårt projekt att även omfatta klinikerna för kirurgi,
ortopedi, och då katetrar på dessa kliniker ofta sätts inför operation även avdelningen för
operation, narkos och akuten, dvs. sjukhusövergripande.
Eftersom vårt projekt omfattade totalt 2600 patienter varav 215 fick kateter, har vi funnit det
intressant att jämföra våra resultat med de nationella siffror som nyligen presenterats av A.
Tammelin, Läkartidningen, 2005, 6:378-381.
Mål:
Övergripande Mål:
Minska andel kateterrelaterad VUVI (vårdrelaterad urinvägsinfektion) med 50 % vid
klinikerna för Medicin, Kirurgi och Ortopedi under perioden 040921-050501.
Mått:
Övergripande Mått:
Andel patienter med VUVI vid behandling med kvarliggande urinkateter.
Andra Mått:
• Andel där analys med urinsticka före KAD (kvarliggande urinkateter) sättning utförts
• Andel där indikation är angiven vid KAD sättning
• Median liggtid för KAD
• Andel satta slutna urinuppsamlingssystem
• Följsamhet till basala hygienrutiner vid KAD sättning
Hur gjordes mätningarna?
- Förändringsidéer: tillfälliga rutiner med 1) urinstickeanalys innan KAD 2) angiven
indikation 3) planerad liggtid 4) slutet urinuppsamlingssystem 5) ökad information kring
basala hygienrutiner vid KAD sättning.
- Samtliga testades i ett flertal PDSA cykler på alla kliniker, några av idéerna löpte parallellt
19(111)
- Utvärdering gjordes med prevalensmätningar (mätning under en specifik period).
- För varje förändringsidé fyllde klinikerna i ett testformulär/protokoll.
- Vid förändringsidé kring kontroll med urinsticka, inlånades mätapparatur för att undvika
eventuella felläsningar och individuella tolkningar.
- Inför aktiviteten/förändringsidén, följsamhet till basala hygienrutiner vid KAD sättning,
valdes representanter som bedömde följsamheten på varje avdelning.
- Alla våra resultat visas i grafer eller diagram. Första mätpunkten representerar
kartläggningsmätning. Den nästkommande visar tre mätningar som är hopslagna för
förändringsidéerna; urinsticka, indikation och liggtid. Den sista mätpunkten representerar
prövandet av en tillfällig rutin med slutet urinuppsamlingssystem. Mätningarna är
presenterade klinikvis. Den totala VUVI frekvensen samt följsamhet till basala hygienrutiner
presenteras sjukhusövergripande.
Resultat:
Övergripande mål och resultat.
Vårt projekt som var sjukhusövergripande (kirurgen, medicin, ortopeden och även avdelningen för
narkos/operation samt akuten) hade mål satt till en 50 % minskning av vårdrelaterade
urinvägsinfektioner vid KAD behandling under en tidsperiod av 9 månader, vilket vi även i stort
sett uppnådde. Resultatet visar att mellan tidsperioden 2004-10-18 – 2005-04-28 har
infektionsfrekvensen gått från 6.9 % till 3.8 %. Infektionsfrekvensen på sjukhuset var totalt sett
låg redan från början av projektet och är nu lägre än de siffror som analyserats nationellt.
En stor del av sjukhusets ortopedpatienter opereras i ryggbedövning och ej full narkos. Detta
medför att ett större antal patienter erhåller urinkateter inför operation jämfört med sjukhusets
övriga avdelningar/klinker. Dock visar teamets resultat att totala andel patienter med KAD på
ovanstående kliniker var låg. I snitt får ca 10 % av de inneliggande på sjukhuset KAD, vilket kan
jämföras med nationella studier, som visat att KAD sätts vid motsvarande kliniker 2-3 ggr oftare.
Under våra prevalensstudier var det totala antalet inneliggande patienter på klinikerna för kirurgi
691, medicin 1312 och ortopedi 604. Då patientunderlaget i våra tester således var relativt stort,
bedömer vi våra data t.ex. den låga frekvensen patienter med KAD som signifikanta.
Andel patienter med Vårdrelaterad Urinvägsinfektion
Målvärde: < 3,5 %
Kommentar: I figuren visas andel VUVI beräknade vid respektive mätpunkt på; 7 patienter
med VUVI av 88 patienter med KAD, 3 patienter av 74 samt 2 patienter av 53.
20(111)
Förändringar som testats:
1. Prövar tillfällig rutin med urinsticks kontroll av patientens urinstatus före KAD sättning
Före KAD sätts bör man säkerställa att inga bakterier finns i patientens urin. Urinsticka är en
snabb och enkel metod jämfört med urinodling. Efter kartläggningen prövades en tillfällig rutin
med att ta urinsticka före KAD. För att säkerställa provtagning med urinsticka vid vår test,
analyserades urinprovet maskinellt vilket här redovisas klinikvis. När fokus riktades mot
urinanalys ökade provtagningsfrekvensen på klinikerna för kirurgi och ortopedi (stapel 2,8). På
medicinkliniken låg dock frekvensen konstant vid ca 40 % (stapel 5). Vid fokus på nästa
förändringsidé (slutet system) märktes en tydlig försämring på samtliga kliniker (stapel 3,6,9).
Ej svar - representerade ett mörkertal med oklart ifyllda formulär.
Urinsticka tagen vid KAD-sättning
100%
80%
60%
Ja
Ej svar
Nej
40%
20%
0%
1
2
3
Kirurgen
4
5
6
Medicin
7
8
9
Ortopeden
2. Prövar tillfällig rutin med fokus kring angiven indikation innan KAD sättning
För att begränsa antalet katetersättningar skall alltid strikt indikation från läkare vara angivet.
Vi prövade en tillfällig rutin där fokus sattes på denna fråga och avdelningarna skulle ange
indikationen för KAD på testformuläret. I diagrammet nedan framgår att kirurgkliniken angav
indikation vid nästan varje KAD sättning och vidare sågs att indikationen mestadels var
urinstämma (patienten kan ej tömma sin blåsa). På medicinkliniken sågs en förbättring på ca 15
% när fokus sattes på indikationen och vid genomgång av data framkom hjärtbesvär som den
vanligast indikationen (mätpunkt 2och 3). Även på ortopeden sågs en tydlig förbättring av
angivande av indikation när fokus lyftes. Den initiala frekvensen var dock mycket låg (ca 40 %
vid karläggning) men detta kan eventuellt förklaras med att en stor del av KAD sätts enligt
fastställd rutin inför operation på indikationen ”ryggbedövning” (spinal och epidural anestesi)
och att just denna indikation därför ej angivets i testformuläret.
Indikation
%
100
Kirurgen
80
60
Medicin
40
Ortopeden
20
Mätning:
1
2
21(111)
3
3. Fokus kring planerad liggtid innan KAD sättning
Ett känt faktum är att risken för VUVI ökar med ca 10 % för varje dygns KAD behandling
(liggtid). Därför satte vårt team fokus på KAD liggtid. Då spridningen för KAD liggtid på
samtliga enheter var stor (från 1- 9 dygn) vilket kan tolkas felaktigt vid medelliggtid, har vi valt
att presentera medianen istället. Eftersom klockslag ej angivits på testformulären för alla
patienter, har vi konsekvent räknat dygnen efter datum vilket dock kan ge en förlängd liggtid.
Våra data visar att medianliggtiden är 2 dygn på kirurgen, 2.5 till 4 på medicin och 2-3 på
ortopeden och skall beaktas i förhållande till medelvårdtiden för patienterna på sjukhuset
(Medicin 3.1, Kirurgen 3.4, Ortopeden 3,9 dagar).
Median liggtid (dygn)
Medicin
4
3
Ortopeden
2
Kirurgen
1
0
Mätning: 1
2
3
4. Prövar tillfällig rutin med slutet urinuppsamlingssystem
Slutna urinuppsamlingssystem anses förebygga VUVI. Vi prövade därför att införa en tillfällig
rutin på samtliga kliniker med användning av slutet urinuppsamlingssystem. Resultaten visade
en ökad användningen av detta system på samtliga kliniker. På klinikerna för medicin och
kirurgi var det initiala användandet av slutna urinuppsamlingssystem 50 %, medan de endast
användes till 4 % på ortopedkliniken. Detta kan dock bero på, att operations/narkos avdelningen
använt halvöppna system enligt tradition, då den planerade KAD liggtiden var tänkt upp till 1
dygn. Glädjande var att både medicin och kirurgkliniken visade 100 % följsamhet till
användning av slutna urinuppsamlingssystem vid denna förändringsidé. Även på ortopeden sågs
en markant ökning av användandet av dessa system till 88 %. Dock finns det även ett mörkertal
(25 %) då man inte angivet urinuppsamlingssystem på alla patienter (ingen graf visad)
5. Följsamhet till basala hygienrutiner vid KAD sättning
Det mest grundläggande med att undvika vårdrelaterade infektioner är arbetet med basala
hygienrutiner. Därför har sjukhuset sedan länge rutiner kring personalklädsel och basala
hygienrutiner. Med vårdprogrammet för MRSA (meticillin resistenta staf. Aureus) i Stockholms
läns landsting, skärpte sjukhuset sina rutiner ytterligare. Under vår projekttid genomförde vi
ytterligare en informationsgenomgång samt utdelning av skriftliga rutiner. Därefter
observerades följsamheten till basala hygienrutiner avseende handskar, handdesinfektion,
arbetsdräkt och handsmycken vid ett antal KAD sättningar per avdelning. Våra resultat visar; att
ingen i personalen använt ringar, att följsamhet till klädselrutiner (kortärmad/trekvartsärmad
arbetsdräkt) samt att inte bära klocka varit god (95 resp. 80%). Medvetenheten kring
handdesinfektion i samband med användandet av handskar och då framför allt före påtagning av
dessa noterades dock sämre (se även sammanfattning).
22(111)
Följsamhet till basala hygienrutiner vid KAD sättning
Använder skyddsrock/förkläde
Korrekt arbetsdräkt
Följer rutin
Ej klocka
Följer ej rutin
Ej ringar
Handskbyte
Handdesinfektion efter handske
Handdesinfektion före handske
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Aktiviteter:
Allmänt:
En första kartläggningsmätning utfördes.
Förändringsidéerna presenterades och utfördes under perioder av 2 veckor.
Varje testperiod föregicks av noggrann information till klinikernas personal.
Under mätperioderna besökte VRISS teamet avdelningarna upprepade gånger samt fanns
tillgängliga per telefon och e-mail för frågor.
Granskning av lagar och ordna tillstånd kring förfarandet med journalgranskning
Dialog med referensgruppens medlemmar och chefsjuksköterskor
Inlåning av mätapparatur för analys av samt demonstration av handhavande
Deltagande i nationell handspritstudie, mängd handdesinfektionsmedel mättes under ett
dygn.
Information:
Fortlöpande information till referensgrupp och chefläkare kring VRISS projektet
Information till Hygienkommittén och hygienombudsgruppen
Muntlig samt skriftlig information till sekreterare, chefsjuksköterskor, sjuksköterskor,
undersköterskor och läkare
Intervju i personaltidningen Communicare vid S:t Görans sjukhus
Retrospektiv granskning:
Journalgranskning - efter analys av data gjordes journalgranskning för att verifiera VUVI
Litteraturgranskning
Testformulär:
Framtagande av olika testformulär för utvärdering av respektive förändringsidéer
Sammanfattning kring måluppfyllelse:
Vi har i stort uppnått vårt mål med att minska andelen kateterrelaterade urinvägsinfektioner
med 50 % vid klinikerna för Kirurgi, Medicin och Ortopedi under utsatt tid.
Vi har svårt att korrelera resultatet till någon enskild förändringsidé. I och med
förändringsidéerna har vi även studerat andra faktorer som bl a allmänna KAD-rutiner.
Parametrarna som vi studerat i förändringsidéerna anser vi alla viktiga för ett gott
patientomhändertagande i samband med KAD behandling.
Resultaten ifrån observationen av följsamhet av basala hygienrutiner tyder på att det finns en
viss okunskap och en tro att handsken ersätter handdesinfektion. Liknande okunskap kan gälla
kring användning av skyddsrock/plastförkläde. Vi noterade även att en del av personalen
upplevde ett visst obehag vid observationsstudier.
23(111)
Detta är viktigt att komma ihåg och helst helt få bort, då det är det enda sättet att mäta
följsamhet till vissa ämnesområden.
Vid prövning med urinsticka före KAD sättning uttryckte personalen ibland att tiden utgjorde
en begränsning. Man såg även en tendens att vissa patientgrupper hade ökad frekvens
urinvägsinfektion redan vid ankomst till sjukhuset. Tex. genom att urskilja patientkategorier
där urinstickan före KAD är mer indicerat, underlättar man både för patienter och personal.
Vi känner vikten av att regelbundet följa ovanstående parametrar och anser att arbetet bör
vara en naturlig del i kontrollen av vårdkvalitet för patienter.
Reflektioner
Omgående under projekttiden upplevde vi en ökad medvetenhet hos medarbetarna kring
handhavandet med KAD samt risken för att patienten drabbas av vårdrelaterad
urinvägsinfektion.
Vår absoluta övertygelse är att det är av stor vikt att ett projekt som skall bedrivas
sjukhusövergripande som detta, verkligen är förankrad i alla led. Redan initialt fanns ett
beslut från klinikchefsgruppen (där flera ingår i ledningsgruppen) att projektet skulle
genomföras. Information, skriftlig och muntlig, var av stor betydelse för framgång i projektet
och gavs bl.a. på klinkchefsmöten, klinikmöten samt hygiengruppsmöten. Teamets synlighet
har också varit av stor vikt samt lättillgänglighet med e-post, telefon och besök på enheterna.
För att involvera läkarna i ett omvårdnadsrelaterat område var vår referensgrupp framför allt
sammansatt av läkare. Dock tror vi i efterhand att det hade varit än bättre, att ha en större
blandning av olika yrkeskategorier för att belysa området från olika aspekter.
Vi vill slutligen ge en eloge till alla medverkande i projektet för det stora intresse som har
visats.
Att arbeta med Genombrott:
Fördelar
- Ökat observandum kring vårdrelaterade infektioner.
- Bra metod som kan användas inom de flesta områden och utav de flesta
yrkeskategorier.
- Då metoden inte är helt vetenskapligt har det varit lättare att bedriva många små
studier.
Nackdelar
- Svårigheter att motivera metoden hos en del i personalen då inte vetenskaplig
metodik.
- Kort tidsperiod mellan LS1 och LS2. Mer information om vikten av ett utgångsvärde.
Mest givande
- Utbytet av erfarenheter från hela Sverige samt flera intressanta föreläsningar
Svårast
- Arbetet i Reflex! Tidskrävande. Diagrammen blir svåröverskådliga med annotations.
Lärdomar
- Viktigt att se patienten i en helhet och kommunicera med andra enheter.
24(111)
Team: Södersjukhuset, Intensivvårdsavdelning
Syfte med deltagandet i
Genombrott:
Genom att förebygga
ventilatorassocierad
pneumoni (VAP) ska
patientsäkerheten ökas.
Teammedlemmar:
Vårdutvecklare Eva Joelsson-Alm, Kontaktperson
[email protected]
Överläkare Jan Häggqvist [email protected]
Intensivvårdssjuksköterska Katarina Meijers
[email protected]
Överläkare Per Wallén per.wallé[email protected]
Bakgrund och problem:
Patienter som behandlas med ventilator riskerar att drabbas av en ventilatorassocierad
pneumoni (VAP). Grundorsaken till VAP är att den naturliga skyddsbarriären som individen
har i luftvägarna är bruten pga intubering. Det är därför mycket viktigt med god hygien i
samband med ventilatorbehandling och att reducera kontaminering av luftvägen och
slangsystemet. Intubering innebär även en risk för aspiration av ventrikelinnehåll ned i
luftvägarna, som i sin tur kan orsaka pneumoni.1
I Sverige är det svårt att få fram exakta siffror på hur många patienter som drabbas av VAP. I
litteraturen redovisas incidens på olika sätt, siffrorna varierar beroende på om antalet VAPpatienter jämförs med det totala antalet intensivvårdspatienter eller de som ventilatorvårdats
kortare eller längre tid. Det finns dessutom flera definitioner på VAP och vi har valt att
använda Svenskt Intensivvårdsregisters (SIR) definition.
Diagnoskriterier:
1. Klinisk misstanke om pneumoni hos patient med invasiv ventilatorbehandling,
uppkommen > 48h efter intubering.
2. Nytillkommet eller tilltagande infiltrat på lungröntgen.
3. Temp > 38,5°C eller < 35,0°C.
4. LPK > 10 x 109/l eller < 3 x 109/l.
5. Purulent sekret från djupa luftvägar eller Isolering av signifikant mängd patogena
bakterier från luftvägssekret: > 1 000 000 cfu/ml trakealsekret eller >10 000 cfu/ml
BAL eller > 1 000 cfu/ml skyddad borste.
Alla kriterierna måste vara uppfyllda och klinisk misstanke respektive semikvantitativ odling
anses viktig.
På vår avdelning fanns tidigare ytterst bristfällig kunskap om hur stor förekomsten av VAP
var hos oss. Endast ett fåtal patienter hade VAP som komplikation i vårt patientadministrativa
register och troligen fanns ett stort mörkertal pga bristande registrering. Vi förstod att en av de
första åtgärderna måste vara att öka följsamhet till registrering av både komplikationer och
vårdåtgärder för att möjliggöra säker statistik.
Fanns det vårdrutiner vi kunde införa eller skärpa för att minska risken att drabbas av VAP?
Efter granskning av artiklar inom ämnet kom vi fram till att det var tre olika områden vi
skulle fokusera på:
• Minska risken för kontamination och kolonisering av luftvägarna
• Minska risken för regurgitation och aspiration av bakterier och maginnehåll
• Förkorta ventilatortiden
25(111)
Mål:
Minska andelen patienter som drabbas av VAP med 40 %.
Målet ska vara uppnått 2005-04-30.
Mått:
1.
2.
3.
4.
Andel patienter som drabbats av VAP (Huvudmått)
Antal patienter med VAP
Ventilatordagar totalt för alla IVA-patienter
Ventilatortid till debut av VAP diagnos
Balanserande mått:
En förbättrad komplikationsregistrering innebär att kontroll kommer att finnas om andra
komplikationer ökar då åtgärder mot VAP införs.
Hur gjordes mätningarna?
Efter varje månads slut räknades:
• Antal riskpatienter, d v s patienter som vårdats > 48h i ventilator
• Antal riskpatienter som drabbats av VAP
• Antal ventilatordagar totalt hos alla IVA-patienter
• Antal dagar till utveckling av VAP från intubationstid
Dessutom granskades alla journaler för patienter som drabbats av VAP för att få fram
antibiotikabehandling och typ av agens. Detta material diskuterades sedan med
infektionsläkare, som ansåg att bakterietyperna var förväntade utifrån patientgrupp som
vårdas på vår IVA (främst kirurgiska patienter) och utifrån antibiotikabehandling. Materialet
är dock för litet för att kunna dra några säkra slutsatser.
Resultat:
Andel patienter med ventilator associerad pneumoni (VAP)
Andel av patienter i riskgrupp som utvecklar ventilatorassocierad pneumoni (VAP). Riskgrupp: patienter som
ventilatorbehandlats i mer än 48 h. Målvärde: < 24 %
26(111)
Antal patienter per månad med ventilator associerad pneumoni (VAP)
Mätning av totala antalet patienter i riskgrupp för att utveckla VAP och faktiskt antal patienter som utvecklat VAP.
Riskgrupp: Patienter som ventilator behandlats i mer än 48 timmar.
Ventilatortid till debut av ventilator associerad pneumoni (VAP)
Ventilatortid för riskpatienter (>48 h i ventilator)
60
50
Ventilatortid efter VAP-diagnos
40
Dagar
Ventilatortid innan VAP
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Patientnummer
Patient nr 10 var intuberad vid två tillfällen. Första perioden 58 h, andra perioden 127 h. Här redovisas totaltid.
Patient nr 12 var intuberad vid ankomst från annat sjukhus, ca 3 dagar före inläggning hos oss. Här redovisas
endast vårdtid på Södersjukhuset.
Patient nr 27 extuberades två gånger och behövde båda gångerna reintuberas inom ett dygn. I diagrammet
visas endast ventilatortid efter den sista intubationen. Den totala ventilatortiden vid de två första tillfällena var
24 timmar.
27(111)
Förändringar som testats:
Minska risken för kontamination och kolonisering av luftvägarna
Ett viktigt led att minska risken för kontaminering av luftvägar är att minska frånkopplingarna
mellan patienten och ventilatorn.2 Detta resulterade i att vi var tvungna att förändra vårt
tidigare arbetssätt gällande slangbyten och inhalationer.
1. Byta till 72 h slutna sug system.
Tidigare bytte vi slutet sugsystem en gång per dygn. En ventilationsgrupp bildades av
två sjuksköterskor, en läkare och en undersköterska och de arbetade fram en ny rutin
och presenterade denna på studiedagar för personalen. Det nya arbetssättet medför att ett
nytt slutet sugsystem ska användas och detta byts först var 3:e dygn.
2. Införa engångsslangar till ventilatorn.
Ventilationsgruppen har även infört engångsslangar till ventilatorn. Det nya arbetssättet
medför att slangarna kan sitta upp till en vecka innan de byts. Slangarna är även längre
och lättare vilket reducerar risken för accidentell frånkoppling vid mobilisering och
vändningar.
3. Minska antalet omotiverade inhalationer.
Inhalationer gavs tidigare till alla IVA-patienter oavsett individuellt behov. Detta
resulterade i att en del fick inhalationer som ej behövde detta och en del fick för få. En
läkare såg över attityder och kunskap som fanns i personalgruppen. Diskussion fördes
på studiedagarna om varför vi inhalerar och vikten av att inte koppla ifrån ventilatorn
mer än nödvändigt. En ny riktlinje togs fram och följden blev att inhalationerna
minskade och blev mer individuellt anpassade.
4. Minska användningen av BIRD ventilator.
BIRD-ventilatorn användes tidigare av sjukgymnasterna två gånger per dygn i samband
med inhalering och innebar en frånkoppling av slangsystemet och patientens vanliga
ventilator. Avdelningens sjukgymnaster såg över användningen av BIRD och fann att
det var endast ett fåtal patienter som verkligen hade god effekt av denna
inhalationsteknik. Nya riktlinjer för BIRD-användning togs fram och idag ges alla
inhalationer till intuberade patienter via ventilatorn.
5. Införa tub/kanyl med subglottis aspirationskanal.
För att reducera risken för kolonisering av luftvägen är det viktigt att få bort sekret som
ansamlas ovanför endotrachealtuben/trachealkanylens cuff. 3 Detta sekret blir lätt en
grogrund för bakterier och kan aspireras ner i luftvägen vid cuffläckage och extubering.
Ett sätt att minska sekretansamlingen är att använda tuber/kanyler med en sugkanal
ovanför cuffen. Ventilationsgruppen ansvarade för inköp och test av dessa tuber/kanyler
och de är nu införda.
Minska risken för regurgitation och aspiration av bakterier och
maginnehåll
Regurgitation av maginnehåll är ett återflöde från magsäcken tillbaks till svalget. Därifrån kan
maginnehållet men även sekret från övre luftvägarna aspireras ner till luftvägarna. Både
maginnehåll och sekret kan innehålla bakterier och förorsaka pneumoni.
28(111)
6. Höjd huvudända 30 grader på ventilator patienter.
Att vårda ventilatorpatienter med huvudändan höjd till 30 grader kan reducera risken för
aspiration av maginnehåll och därmed risken för att utveckla VAP. 3, 4 Avdelningens
sjukgymnaster startade en grupp tillsammans med två undersköterskor och testade olika
sänglägen med 30 graders höjning under huvudet. All personal informerades och
utbildades på studiedagar. Utvärderingen har varit svår på grund av att dokumentationen
av sängläge har varit otillfredsställande. En repetitionsutbildning med
vändtekniksövningar har genomförts pga att många ur personalen upplever det svårt att
få patienten att ligga bekvämt med 30 graders höjd huvudända. Patienterna glider neråt
och behöver ofta dras upp i rätt läge vilket tidigare har resulterat i ökade ryggbesvär hos
personalen. Vi ser nu även över olika alternativ till glidlakan för att underlätta
vändningar och lyft samt minska patienternas glidande i sängen.
7. Munvård med klorhexidin.
I och med intubering så elimineras den tidigare skyddsbarriären som kroppen har för de
vanligen sterila miljöerna i de nedre luftvägarna och bakterier från munhålan kan lätt ta
sig ner och orsaka VAP. Att minska bakterierna i munhålan, t e x med hjälp av
klorhexidin, har visat sig minska frekvensen av VAP.5, 6 IVA:s sårvårdsgrupp tog fram
en ny rutin för munvård med användning av klorhexidin två gånger per dag. Idag
används detta arbetssätt på alla oralintuberade patienter på vår avdelning.
Förkorta ventilatortiden
8. Införa urträningsprotokoll.
Det är visat i flera studier att ett protokoll där sjuksköterskorna initierar och genomför
urträning från ventilatorn förkortar processen till extubering/dekanylering och
därigenom även ger en kortare vårdtid.7 Två sjuksköterskor och en läkare har arbetat
fram en ny rutin som ska förändra vårt arbetssätt. Rutinen introducerades i början av
april 2005.
Aktiviteter:
Minska risken för kontamination och kolonisering av luftvägarna
En viktig faktor för att förebygga kontamination är att basala hygienrutiner fungerar i vår
kontakt med patienten och kringliggande miljö. De viktigaste åtgärderna är att använda
handsprit före och efter allt vårdarbete, att inte bära klockor, ringar eller andra smycken, att
använda kortarmad arbetsdräkt samt plastförkläde vid all nära kontakt med patient eller
patientens säng.
9. Kontrollera följsamhet till basala hygienrutiner.
Basala hygienrutiner har vi sedan flera år tillämpat på avdelningen. För att kontrollera
följsamheten gjordes en punkprevalensstudie under ett dygn i december 2004, då all
personal observerades. Resultatet visade att 95 % av personalen arbetade utan klocka
eller ringar, 83 % hade kortärmad arbetsdräkt vid patientkontakt, 88 % spritade
händerna omedelbart efter kontakt med patient men bara 61 % använde plastförkläde vid
patientnära arbete. Resultatet har diskuterats i personalgruppen och en ny kontroll
kommer att genomföras.
29(111)
Minska risken för regurgitation och aspiration av bakterier och
maginnehåll
10. Revidera rutin för enteral nutrition
Tunna matningssonder kan ge minskad risk för regurgitation. Avdelningens
nutritionsgrupp har reviderat vår rutin för enteral nutrition och skrivit till en
rekommendation om snabbt byte från grov till tunn matningssond.
11. Rutin för stressulcusprofylax
Nutritionsgruppen håller på att se över vilken typ av stressulcusprofylax som ger minst
risk för VAP, arbetet beräknas bli klart i slutet av april 2005.
Förkorta ventilatortiden
12. Kontrollera följsamhet till sederingsriktlinje
Att använda en sederingsskala för att bedöma patientens sederingsdjup är ett viktigt
verktyg för att kunna använda ett urträningsprotokoll och därigenom minska
ventilatortiden. Sederingsskalan MAAS infördes på vår avdelning för ett par år sedan.
Stickprovs kontroll utförd i november/december 2004 visade att ca 80 % av patienterna
var skattade enligt MAAS. Stickprovskontroll planeras att genomföras igen under april
månad 2005.
13. Öka kunskaper om non-invasiv ventilation.
Non-invasiv ventilering, d v s ventilator behandling med en tättslutande mask, är ett
alternativ till intubering som minskar risken för VAP. För att påminna personalen om
detta och samtidigt öka kunskapen om detta genomfördes en utbildning på
studiedagarna under hösten.
Öka följsamhet till registrering
14. Förbättra registrering av vårdåtgärder och komplikationer.
Vi har haft dålig följsamhet till registrering av komplikation och vårdåtgärder (t ex
ventilatortid). Ett protokoll för att uppmärksamma registrering av både vårdåtgärder och
komplikationer infördes under hösten men hade god effekt under endast ca en månad.
På detta område finns behov av en större kampanj för att få till en bättre registrering.
Sammanfattning kring måluppfyllelse:
Målet var att minska andelen patienter som drabbas av VAP med 40 %. Målet skulle vara
uppnått 2005-04-30. Då vi har ett relativt litet patientantal är det för tidigt att säga något om
måluppfyllelse än. Vi planerar att föra statistik fram till och med september månad för att på
så vis få ett helt år. Detta kommer att vara mer jämförbart med de siffror vi fått fram för år
2003. Nuvarande trend ser dock bra ut, framför allt för de senaste månaderna.
Av de olika förändringar och aktiviteter vi satt upp är en del utvärderat och infört men ca
hälften är under testning. För att bibehålla kunskapen om de förändringar vi satt igång krävs
repetition på kommande studiedagar, mer information på anslagstavlan i korridoren och ett
större engagemang i läkargruppen. Vi vill därmed öka medvetenheten i personalgruppen och
stimulera dem att fortsatt vara delaktiga i förändringsarbetet. Det är viktigt att komma ihåg att
en ny rutin eller en förändring betyder ingenting om den inte används, ifrågasätts/utvärderas
och revideras.
30(111)
Kommentarer:
Vi hade under februari och mars inte någon patient med VAP, men vi har då även haft färre
riskpatienter och betydligt kortare total ventilatortid för alla IVA-patienter.
Att arbeta med Genombrott:
Fördelar
Stimulerande att se över vad man egentligen gör på ett specifikt område och sedan
fördjupa sig i den kunskap som vi inte tillämpar. Genombrottsmetoden har varit ett
bra redskap för att överföra denna kunskap till praktiskt handlande.
Nackdelar
Känns som att tiden varit för kort och vår tidsplanering för optimistisk.
Det har varit en pedagogiskt svår uppgift att förmedla till personalen att vi endast
ska tillämpa evidensbaserade kunskaper, inte skapa ny kunskap.
Mest givande
Den inspiration som seminarierna har bidragit till. Där har givits rum för både ny
kunskap, reflektion och tid till eget arbete. Mycket intressant att prata i grupp med
liknande avdelningar och ta del av varandras erfarenheter, verksamheter osv.
Svårast:
Att få tid för arbetsgrupperna och team medlemmarna att arbeta med projektet.
Lärdomar
Hur viktigt det är med förändringsarbete och att det måste få ta tid.
Referenser
1. Vincent J-L. Ventilator-associated pneumonia. Journal Hospital Infection. 2004;
57:272-280.
2. Tablan, O-C, Anderson, L-J, Besser, R et al. Guidelines for preventing healthcare-associated pneumonia. Morbidity and mortality weekly report. 2004; 53.
3. Collard H-R, Saint S, Matthay M-A. Prevention of ventilator-associated
pneumonia: an evidence-based systematic review. Annals of Internal Medicine.
2003; 138:494-501.
4. Drakulovic M, Torres A, Bauer T et al. Supine body position as a risk factor for
nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. The
Lancet. 1999; 354: 1851-1858.
5. Bonten, M-J-M. Prevention of hospital-aquired pneumonia: European perspective.
Infectious Disease Clinics of North America. 2003; 17:773-784.
6. Van Nieuwenhoven C-A, Buskens E, Bergmans D-C et al. Oral decontamination is
cost-saving in the prevention of ventilator-associated pneumonia in intensive care
units. Crit Care Med. 2004; 32:126-130.
7. Dries D-J, McGonigal M-D, Malian M-S et al. Protocol-driven ventilator weaning
reduces use of mechanical ventilation, rate of early reintubation, and ventilatorassociated pneumonia. The Journal of trauma injury, infection, and critical care.
2004; 56:943-952.
31(111)
Team: Kullbergska sjukhuset, Ortopedi
Syfte med deltagandet i Genombrott:
Teammedlemmar:
Reducera förekomsten av postoperativa
infektioner d v s kateterrelaterade
urinvägsinfektioner och ytliga
sårinfektioner hos patienter som opererats
med höft- och knäledsproteser på
ortopedkliniken på Kullbergska sjukhuset.
Leg sjukgymnast Eleanor Suguitan, Kontaktperson
[email protected]
Överläkare Per Ahlström
Operationssjuksköterska Marianne Lindblom
Undersköterska Christina Karlsson
Leg sjuksköterska Ana Zdilar
Bakgrund och problem:
Kullbergska sjukhuset bedriver elektiva ortopediska operationer. Här opereras ca 300 knäoch höftledsproteser per år. Sjukhuset har 15 vårdplatser för ortopedisk slutenvård. Under
årtalen 2002-2003 har frekvensen av kateterrelaterade urinvägsinfektioner varierat mellan
0 - 2 %. Frekvensen ytliga sårinfektioner har varierat mellan 5-9 %. Under hösten 2004 har
arbetet med att utöka operationsverksamheten påbörjats. VRISS-projektet, ansåg vi vara en
intressant väg att förbättra vår kvalitetssäkring. Projektarbetet har engagerat både operations-,
mottagnings- samt avdelningspersonal.
Mål:
Reducera förekomsten av kateterrelaterade urinvägsinfektioner till hälften vilket skulle
innebära 1 % innan 050430.
Reducera förekomsten av ytliga sårinfektioner till hälften vilket skulle innebära 4 % innan
050430.
Mått:
Andel patienter som opererats med en höft- eller knäledsprotes som under vårdtiden ådragit
sig en kateterrelaterad urinvägsinfektion.
Andel patienter som opererats med en höft- eller knäledsprotes som efter operation ådragit sig
en ytlig sårinfektion.
Hur gjordes mätningarna?
Kateterrelaterade urinvägsinfektioner
Vid positivt urinprov har urinodling tagits och patienten antibiotika behandlats. Dessa
påvisade urinvägsinfektioner registrerades i förhållande till det totala antalet patienter utan
urinvägsinfektioner under projekttiden.
Ytliga sårinfektioner
Vid sårkontroll gjordes bedömning av operationssåret. Vid vätskande, rodnande och svullnade
sår togs en sårodling som skickades till odling. Patienten behandlades med antibiotika. Dessa
påvisade ytliga sårinfektioner registrerades under projekttiden i förhållande till det totala
antalet patienter utan sårinfektioner.
32(111)
Resultat:
Antalet patienter skiljer sig i mätningarna kateterrelaterade urinvägsinfektioner och ytliga
sårinfektioner p g a olika startdatum och längd av mätperioder.
Kateterrelaterade urinvägsinfektioner
Alla patienter som opereras med höft- eller knäledsprotes får en kateter innan operation.
Under projekttiden har 3 utav 217 patienter som opererats med höft- eller knäledsprotes fått
en kateterrelaterad urinvägsinfektion under vårdtiden.
Kateterrelaterade urinvägsinfektioner
Målvärde <1 %
10
9
8
7
Procent 6
5
4
3
2
1
0
2004-09-27
2004-10-26
2004-10-12
2005-02-27
2005-01-09
2004-11-22
Tid
2005-01-24
2004-10-12: 2 kateterrelaterade urinvägsinfektioner på en population av 21 patienter.
2004-02-27: 1 kateterrelaterad urinvägsinfektion på en population av 42 patienter.
Ytliga sårinfektioner
Under projekttiden har 6 utav 185 patienter som opererats med höft- eller knäledsprotes fått
en ytlig sårinfektion.
Ytliga sårinfektioner
Målvärde <4 %
7
6
5
Procent
4
3
2
1
0
2004-10-25
2005-01-09
2004-11-22
2005-03-13
Tid 2005-01-31
2004-10-25: 1 ytlig sårinfektion på en population av 38 patienter.
2005-01-09: 1 ytlig sårinfektion på en population av 29 patienter.
2005-01-31: 3 ytliga sårinfektioner på en population av 48 patienter.
2005-03-13: 1 ytlig sårinfektion på en population av 23 patienter.
33(111)
2005-03-30
Förändringar som testats:
Kateterrelaterade urinvägsinfektioner:
• Urinprov i samband med inskrivningsbesök
På mottagningen har man infört urinprov i samband med inskrivningsbesök hos
ortopedläkare. I de fall urinprovet indikerade bakterier skickades urinen till bakteriell
odling och antibiotika behandling påbörjades.
Med denna rutin har vi färdigbehandlat urinvägsinfektioner som patienter redan har
innan slutenvårdstillfället. Vi menar att vi härmed är säkra på att kunna testa
klinikrutiner och inte störs av tidigare infektioner som beror på patientegna faktorer.
•
Urinprov före katetersättning och efter att den tagits bort
På vårdavdelningen har man infört urinprov före katetersättning och efter att katetern
tagits bort. I de fall urinprovet indikerade bakterier skickades urinen till bakteriell
odling och antibiotika behandling påbörjades.
Om man vid urinprovning på vårdavdelningen kan påvisa bakterier i urinen är det
sannolikt beroende av våra klinikrutiner.
Ytliga sårinfektioner:
• Duschning inför operation
På vårdavdelningen har rutinen med patientinformation om duschningen inför
operation skärpts.
Därmed är vi säkrare på att tvättrutinen före operation verkligen blir genomförda
enligt rutin.
•
Förbandsrutiner
På operationsavdelningen har förbandsrutinerna skärpts och nu sätts ett tjockare
Aquacel-förband.
Syftet är att det första förbandet ska ha kapacitet att sitta på en längre tid jämfört med
tidigare.
•
Hygien på operationsavdelningen
- Antalet handspritsautomater på operationssalarna har fördubblats för en bättre
handhygien.
Tillgängligheten av handsprit ska vara hög för att också kunna användas i
riklig omfattning.
-
Ny rutin är att material som hamnat på golvet inte ska tas upp och användas på
operationssalen.
Golvet anses alltid vara mer smutsigt än instrumentbord och skåp.
34(111)
•
Sårkontroller
På vårdavdelningen har sårkontroller begränsats till en gång under vårdtiden, för att
minska antalet onödiga förbandsbyten. Vid behov kontrolleras och bytes förbanden
oftare. Om såret vid sårkontroll vätskar tas en sårodling och antibiotika behandling
påbörjas.
Den nya sårkontrollrutinen har medfört att majoriteten av förband byts en gång under
vårdtiden. Därmed undviks frekvent manipulation av operationssåret och därmed
sannolikt minskad risk för kontakt med bakterier.
•
Hygien på vårdavdelningen
På vårdavdelningen har införts patientbundna skyddsrockar och salsbundna
tvättsäckar.
Vårdmiljön kring patienten blir mer koncentrerad till den aktuella patienten. Spridning
av bakterier mellan vårdsalar och patienter minimeras därför.
Aktiviteter:
•
Flertalet informationstillfällen för samtlig berörd personal om projektet och vad våra
olika förändringar och åtgärder resulterat i under projekttiden.
•
Informationstillfällen av hygiensköterska till vårdavdelnings- och
operationspersonalen.
•
Informationstillfälle av smittskyddsläkare till ortopedläkarna.
•
Månatligen skickat kopia av lägesrapport till berörda chefer för att de ska kunna följa
projektarbetet.
•
Hygien på operationsavdelningen:
- Luftmätning på ortopedsalarna utfördes för att kontrollera bakteriehalten (cfu =
colonyforming units). Luftmätningen visade på en förbättring. Bakterietalen
låg ofta för högt men de var lägre nu än vid tidigare mätning utförd 2003.
-
•
Handspritsförbrukningen mättes under två perioder. Den första perioden var en
dold mätning (utan information till personalen) då handspritsförbrukningen
mättes. Efter ett informationstillfälle gjordes en ny mätning av
handspritsförbrukningen. Sammanställningen av handspritsförbrukningen
visade på en ökning av användandet med 17 %.
Hygien på vårdavdelningen:
Handspritsförbrukningen mättes en period efter att hygiensköterskan haft information
om god hygien och jämfördes sedan med tidigare förbrukning. Sammanställningen av
handsspritsförbrukningen visade på en ökning av användandet med 67 %.
35(111)
Sammanfattning kring måluppfyllelse:
Kateterrelaterade urinvägsinfektioner:
Registreringen av kateterrelaterade urinvägsinfektioner har under åren 2002-2003 varit
undermålig jämfört med projekttiden. Under åren 2002-2003 har frekvensen av
kateterrelaterade urinvägsinfektioner varierat mellan 0-2 %. I projekttiden konstaterades 3
kateterrelaterade urinvägsinfektioner vilket innebär 1 % av de som opererades med höft- eller
knäledsproteser. Jämfört med det högre talet 2 %, har frekvensen reducerats till hälften och
projektmålet är därmed uppfyllt.
Ytliga sårinfektioner:
Registreringen av ytliga sårinfektioner har under åren 2002-2003 varit undermålig jämfört
med projekttiden. Under åren 2002-2003 har frekvensen av ytliga sårinfektioner varierat
mellan 5-9 %. I projekttiden konstaterades 6 ytliga sårinfektioner vilket innebär 3 % av de
som opererades med höft- eller knäledsproteser. Jämfört med det högre talet 9 % har
frekvensen reducerats med hälften och projektmålet är därmed uppfyllt.
Kommentarer:
Under projekttiden har vi kunnat se en minskad förbrukning av antibiotika med 93 % på
vårdavdelningen. Detta till följd av förbättrade sårkontroller och odlingstester av vätskande
sår, vilket innebär noggrannare definition när sårinfektion verkligen föreligger.
Vi i projektgruppen vill härmed tacka alla medarbetare för deras välvilliga förändringsvilja
och iver att förbättra vårdarbetet kring patienterna! Våra arbetsgivare förtjänar också ett varmt
tack till att vi har fått möjligheten att delta i VRISS-projektet!
Att arbeta med Genombrott:
Fördelar
En bra metod som passar till förändringsarbeten. Lärandeseminariumen har varit
inspirerande och givande. Lägesrapporterna har medfört att vi kontinuerligt haft
projektet i gång pga regelbundenheten av redovisningar. Det har också gjort det lätt att
kontinuerligt redovisa på hemmaplan vad vi gör och berörda chefer har kunnat följa
projektets utveckling. Projektet har medfört ett ökat engagemang och bättre gemenskap
bland personalen genom arbetet med ett för alla relevant mål. Mycket bra med olika
yrkeskategorier representerade i vårt team samt stödet från våra chefer.
Nackdelar
Att det inte för oss funnits möjlighet till avsatt tid för projektarbetet utan det skulle
utföras inom ramen för ordinarie arbetstid. Detta har inneburit en massa pusslande i
tidsschemat men vi har lyckats ro det i land.
Mest givande
Att det med tydliga mål och små tester går att införa nya rutiner som fungerar. Vi har
insett att våra tidigare rutiner går att förbättra.
Svårast
Få tiden att räcka till.
Lärdomar
Multidisciplinärt samarbete att genomföra kliniskt förändringsarbete i liten skala. I
VRISS-projektet uppnådde vi våra uppsatta mål. I framtiden vill vi fortsätta att arbeta
med denna metodik och förhoppningsvis kan vi minska frekvensen av ytliga
sårinfektioner ytterligare.
36(111)
Team: Nyköpings lasarett, Ortopedkliniken
Syfte med deltagandet i Genombrott:
Ortopedkliniken i Nyköping vill minska
patienternas lidande genom att förebygga och
reducera antalet ytliga och djupa postoperativa
infektioner hos patienter opererade för höftoch knäledsartroplastik.
Teammedlemmar:
Överläkare Lars Raxell, kontaktperson
[email protected]
Leg sjuksköterska Eva Wennström
Hygiensjuksköterska Karin Hedborg
För att tidigt upptäcka postoperativa infektioner
hos samtliga patienter opererade för höft- och
knäledsartroplastiker vill vi utveckla ett system
för komplikationsregistrering.
Bakgrund och problem:
Ortopedkliniken på Nyköpings lasarett har Södra Sörmland som upptagningsområde med ca
80 000 invånare. Här bedrivs både elektiva och akuta ortopediska operationer. Vid kliniken
opereras ca 150 planerade höftledsartroplastiker och 50 knäledsartroplastiker samt ca 50 akuta
artroplastiker per år. Vi vill fokusera på dessa operationer då konsekvenserna av en vårdrelaterad
infektion/postoperativ djup sårinfektion är allvarlig för patienten och resurskrävande för vården.
Kostnaden för en enda djup sårinfektion ligger på ett par hundra tusen kronor.
Ortopedkliniken hade under 2001 ett ökat antal djupa och ytliga sårinfektioner. Tänkbara orsaker
utreddes: Brott i ventilationssystemet, personal som spridare, disciplin vad gäller pre- per- och
postoperativa rutiner. Några gemensamma faktorer kunde ej påvisas. Rutiner genomgicks och
skärptes. Infekterade patienter fick ej vårdas på ortopedisk vårdavdelning och patienter som skulle
genomgå artroplastik skulle vårdas på enkelrum redan preoperativt.
Tidigare infektionsregistrering lades ner då den fungerade dåligt. Återrapporteringen var
ca 50 %. Ett mål med projektdeltagandet är att få fram ett fungerande infektionsregistreringssystem med en möjlighet till snabb analys av eventuella infektioner samt en snabb
återkoppling till all personal på ortopedkliniken och operationsavdelningen.
Mål:
På ortopedkliniken i Nyköping skall inga patienter med oupptäckta eller obehandlade
postoperativa sårinfektioner efter höft- och knäartroplastiker finnas Maj 2005.
Resultatmål 1: Sänka den postoperativa infektionsfrekvensen djupa infektioner till mindre
än 0,5 %
Resultatmål 2: Sänka den postoperativa infektionsfrekvensen ytliga sår infektioner med sikte på
0-tolerans
Processmål 1: Utveckla ett protokoll för komplikationsregistrering
Mått:
Resultatmål 1: Andel patienter med ytliga infektioner
Resultatmål 2: Andel patienter med djupa sårinfektioner
Processmål 1: Protokoll för komplikationsregistrering utvecklat
37(111)
Balanserande mått:
Det finns skäl att tro att resurser från mottagningen kommer att användas, vilket kan leda till ett
marginellt minskat antal mottagningsbesök.
Vad gäller vårdavdelningen och operationsavdelningen kommer också här tid att tas i anspråk
men det är dock osäkert om detta kommer att påverka produktionen.
Hur gjordes mätningarna?
Alla patienter som opererats för höft/knä plastik registreras i protokoll enligt nedan.
Protokoll för registrering av sårinfektioner hos patienter opererade för höft- och knäledsartroplastiker
År :_________ vecka:________
Anteckningar för vårdavdelning 1 - 11
Avd Pat f.d.
Op. Op Op. Opnr: nr
Höft Höft Knä dat
o namn Plan. Akut Plan
(3)
(1)
(4)
(5)
(6)
Anteckningar Mottagning 12 - 14
Förband Förband Ab- Orsak Sår- Sutur- 3-mån 1beh. till
odl tagning kontroll årskontroll
förstärkt bytt
den
Antal
In
AbJa/nej
ggr
den behand
(7)
(8)
(9)
(10)
(11) (12)
(13)
(14)
(2)
FFörklaring:
1 1. Avdelningen nr.
2. Patientens födelsenr och namn
3. Sätt kryss i rutan för höftplastik, planerad
4. Sätt kryss i rutan för höftplastik, akut 5. Sätt kryss i rutan för knäplastik
6. Operationsdatum
7. Förstärkt förband under vårdtid, ja eller nej 8. Förband bytt antal ggr
9. Datum för insättande av antibiotika
10. Orsak till Antibiotikabehandling:
1. rodnad , 2. vätskande sår , 3. stort haematom, 4. förlängd temperatur stegring 5 annan infektion
11. Datum för sårodling
12. Suturtagning,
13. 3-månaderskontroll
14. 1-årskontroll
fria kommentarer
På avdelningen fyller sekreteraren i basuppgifter 1 - 6
avdelning, typ av operation, planerad eller akut och operationsdatum.
Patientansvarig sjuksköterska fyller i om förstärkning av förband har gjorts under
vårdtiden och antal förbandsbyten.
Eventuell antibiotikabehandling, orsak till insatt behandling och eventuell sårodling
noteras i protokollet.
Varje vecka skickas protokollet till ortopedmottagningen med ifyllt datum för återbesök.
38(111)
När patienten kommer till ortopedmottagningen för suturtagning 3 veckor efter
operation fyller sjuksköterskan på mottagningen i kommentarer, till exempel: sår ua eller
hur såret ser ut och ev. insättande av antibiotika i samråd med PAL
Patienter observeras och kontrolleras också efter 3 mån.
Alla patienter som opererats för knäledsartroplastiker kommer på återbesök till läkare efter tre
månader
Alla patienter som opererats för höftledsartroplastiker kommer på återbesök hos sjukgymnast
efter tre månader. Vid tecken på komplikation i efterförloppet kallas patienter till läkarbesök.
Med detta protokoll ”slinker ingen genom nålsögat”
Blanketterna förvaras på ortopedmottagningen och hämtas regelbundet av Vriss-teamet som matar
in data i en Excelfil. Vid tecken på infektion tas patientdata fram ur patientjournal och ytterligare
data kan hämtas i operationsplaneringssystemet.
Återrapportering kan snabbt ske till inblandade vårdenheter.
Resultat:
Resultatmål 1: Ytliga sårinfektioner
Andel ytliga sårinfektioner vid höft- och knäledsplastik. Målvärde 0 %
Vi har inga siffror på andelen ytliga sårinfektioner före projektstart men andelen infektioner
förmodas ha legat högre.
Under projekttiden har 109 patienter följts upp 3 veckor efter operation. 6 (5,5 %) av de opererade
patienterna har fått en ytlig sårinfektion. Vid projekttidens slut har vi siktet ställt på Nolltolerans.
Resultatmål 2: Djupa sårinfektioner
Inga djupa sårinfektioner har rapporterats hos de patienter som har varit på 3-månaderskontroll
under projekttiden.
Det är för tidigt att uttala sig om något resultat förrän patienter opererade under ett års tid har haft
en uppföljningstid på 1 år.
Förändringar som gjorts före, i samband med och under projekttiden
Historik
Kvalitetskontroll av den konventionella operationssalsventilationen sker kontinuerligt. Detta
39(111)
har skett under en lång följd av år med luftodlingar och sedimentationsplattor.
I kombination med specialarbetsdräkt/täta operationskläder, vilket använts vid
ortopedkirurgiska kliniken sedan mitten på 90-talet ligger antalet cfu/kubikmeter luft på övre
gränsen av accepterade värden ca 10 cfu/kubikmeter luft.
Installation av renluftstak är under projektering på länets samtliga operationsavdelningar.
I samband med projektstart
I samband med översyn av preoperativa hygienrutiner upptäcktes att hårkortning gjordes
kvällen före operation. Håravkortningen utförs nu före sista preoperativa duschen på
operationsdagen. Cryo-kuff – bandagerutiner ändrades till enpatients.
Dec – 04 - jan – 05 Information och införande av dubbeldush
De tre preoperativa patienttvättarna med 4 % klorhexidintvål kompletterades med information
och införande av ”dubbeldusch. Patientinstruktioner sattes upp i samtliga duschrum
Instruktion till personalen delades ut
Februari 05 stramades rutinerna kring förbandsbyten upp ytterligare med skriftliga
instruktioner.
Förbandsbyten
Andel förband som bytts en eller flera gånger under vårdtillfället
Notering 1. Endast 8 operationer utförda
Aktiviteter:
I samband med projektstart
Genomgång av pre- och peri- och postoperativa hygienrutiner med ortoped läkare
– Hygienöverläkare hygiensjuksköterska och sektionsledare operation
Infektionsregistreringsblankett utformad och testas
– alla patienter registreras och följs upp med start 17 oktober
Genomgång av blankett med personal på ortopedmottagning och kliniken läkare
Undervisning av all personal på vårdenhet muntligt och skriftligt med signering/tagit del av:
– Genomgång av basala hygienrutiner samt pre- och postoperativa rutiner inkl
strikta rutiner kring förbandsbyte (steril rutin vilket gäller sedan tidigare) och
sårodlingsteknik
– Infektionsregistreringsblankett
40(111)
Översyn och kontroll av följsamheten till existerande vårdprogram pågår kontinuerligt
pre- peri- och postoperativa rutiner på mottagning, centraloperation och vårdavdelning
Under projektet
Temadag för all personal på operation: Postoperativa sårinfektioner 17 dec-04
Hygienombudsutbildning i hela Sörmland angående pre-, peri- och postoperativa
hygienrutiner med kompletterande av preoperativ hudtvätt till dubbeldusch.
Mätning av följsamheten till hygienrutiner (handdesinfektion) på vårdavdelning 10
Förbrukning av handdesinfektionsmedel under 11 månader har visat en tendens till ökning.
STRAMA-möte planerat men ej utfört
– mellan ortopeder infektionskonsult och hygienöverläkare för att upprätthålla en
bra följsamhet till perioperativ profylax och antibiotikabehandling vid ytliga och
djupa sårinfektioner
Sammanfattning kring måluppfyllelse:
På ortopedkliniken i Nyköping skall inga patienter med oupptäckta eller obehandlade
postoperativa sårinfektioner efter höft- och knäartroplastiker finnas Maj 2005
Resultatmål 1: Att sänka den postoperativa infektionsfrekvensen djupa infektioner till mindre
än 0,5 %. För kort uppföljningstid för att utläsa resultat.
Resultatmål 2: Sänka den postoperativa infektionsfrekvensen ytliga sår infektioner med sikte
på 0-tolerans
Vid projekttidens slut ser vi en tendens mot målet 0-tolerans.
Processmål: Upprättande av protokoll för komplikationsregistrering. Målet är nått.
Att arbeta med Genombrott:
Fördelar
Ett ökat intresse kring vårdrelaterade infektioner och rutinföljsamhet.
Nackdelar
Svårt att få tiden att räcka till
Mest givande
Erfarenhetsutbyte med andra kliniker
Svårast
Att lära sig genombrottsmetoden
Lärdomar
Sättet att tänka och dokumentera
41(111)
Team: Linköpings Universitetssjukhus, Neurokirurgiska kliniken
Syfte med deltagandet i Genombrott:
Förebygga förekomsten av vårdrelaterade
infektioner i syfte att minska patienters
lidande och reducera antal vårddygn och
kostnader för verksamheten.
Teammedlemmar:
Leg sjuksköterska Karin Strand, kontaktperson
[email protected]
Undersköterska Sören Svensson
Undersköterska Anna Eklöw
Läkare Per Karlsson
Bakgrund och problem:
Neurokirurgiska kliniken består av en neurokirurgisk avdelning (NIVA) med 6 vårdplatser,
posteroperativ avdelning med 6 vårdplatser och en vårdavdelning med 10 vårdplatser.
Totalt har kliniken cirka 157 anställda.
Under dagtid vardagar finns anestesiläkare stationerad på neurokirurgiska kliniken.
Antal vårdtillfällen på hela kliniken under perioden 03 08 - 04 07 var 1180 varav 603 akuta
patienter. Antal respiratorpatienter var 139 (895 vårddygn) varav 64 (46%) patienter hade
respiratorkrävande lungproblem (uppgifter från Kvalpen*). Enligt VRI registrering* hade 17
patienter (12 %) av 139 respirator patienter ventilator associerad pneumoni (VAP). I siffran
139, totala antal respirator patienter, är alla patienter som varit i respirator medräknade alltså
ej enbart riskpatienter för VAP (patienter >48 timmar i respirator).
Antal patienter under samma period med externt ventrikeldränage var 108. Av dessa hade 41
(38 %) meningit/sårinfektion enligt registrering från Kvalpen, där ej meningiter och
sårinfektioner åtskiljs. Några meningitkriterier är ej definierade i Kvalpen vilket i praktiken
innebär en registrering av meningitbehandlingar.
En studie har gjorts på kliniken om prevalensen av bakteriella meningiter hos patienter med
externt ventrikeldränage under perioden 2001-2003. Av 161 patienter identifierades bakteriell
meningit hos 10 (6.2%). De kriterier som arbetades fram vid denna studie har nu beslutats
användas på kliniken.
Vi har under projekttiden arbetat fram kriterier för både VAP och bakteriell meningit. Det gör
att jämförelsen med tidigare registrering inte är helt överensstämmande.
*Kvalpen = databas för resultat och kvalitetsuppföljning baserat på balanserat styrkort
*VRI = registrering av Vård Relaterade Infektioner
Mål:
1. Minska andelen ventilator associerade pneumonier (VAP) med 50 %
under tidsperioden 2004-11-01 – 2005-04-10
2. Minska externa ventrikeldränage (EVD) relaterade meningiter till 0 under tidsperioden
2004-11-01 – 2005-04-10
Mått:
Mål 1. Antalet patienter som legat i respirator >48 timmar och hur många av dessa som
utvecklar ventilator associerad pneumoni enligt kriterierna:
1.
2.
3.
4.
5.
Klinisk misstanke om pneumoni uppkommen >48 timmar efter intubering
Nytillkommet eller tilltagande infiltrat på lungröntgen.
Temp. >38.5 0C eller <35.0 0C
LPK >10 10 9/l eller <3 10 9/l
Purulent sekret från djupa luftvägar eller positivt odlingssvar
42(111)
Kriterier 1,2 och 5 måste vara uppfyllda
Antalet patienter med externa ventrikel dränage och hur många av dessa som utvecklar
bakteriell meningit enligt kriterierna:
A. Växt i liqvor odling med >50x106/l leukocyter i liqvor varav
>50 % polynukleära celler (Holloway et al 1996).
B. Liqvorlaktat >4mmol/l efter femte postoperativa dygnet (Leib et al 1999) med>50x106/l
leukocyter i liqvor varav 50 % polynukleära celler (Holloway et al 1996).
Kontamination:
Växt i liqvorodling men ej leukocytökning i liqvor>50x106/l varav >50 % polynukleära celler.
Hur gjordes mätningarna?
Patient som blev intuberad eller kom till kliniken intuberad uppfördes på registreringstavlor
med initialer, födelseår och datum för intubation. Vidare under vårdtiden ifylldes uppgifter
om datum för trach, extubering, ev. reintubation. Om patienten misstänktes ha en ventilator
associerad pneumoni och antibiotikabehandlades för det, markerades detta med en gul
klisterlapp. Om VAP verifierats markerades det med en svart klisterlapp. All inblandad
personal kunde fylla i registreringstavlorna. VRISS gruppen kontrollerade registreringen varje
vecka och fyllde i det som missats och kodade varje patient för att sedan eventuellt kunna gå
tillbaks i journalerna. Data kopplade till målen infördes sedan i Reflex.
Mätningar för externa ventrikeldränage skedde på samma sätt.
Då kriterierna ej var fastställda under registreringsperioden har vi gått igenom alla journaler
retrospektivt och korrigerat registreringen.
Resultat
Mål 1. Andel patienter med VAP Målvärde <20 %.
Andelen patienter i respirator >48 timmar som utvecklar ventilator associerad pneumoni (VAP).
Notering:1: Mätning har skett under en 3-veckorsperiod
43(111)
Mål 2. EVD (Externa Ventrikel Dränage). Målvärde:0
Antal nytillkomna patienter per vecka som får EVD, EVD relaterade meningiter och EVD relaterade
meningitbehandlingar
Kommentarer: Under mätperioden har inga EVD relaterade meningiter registrerats efter de
kriterier som användes. Vi har även registrerat EVD relaterade meningitbehandlingar, vilka har
minskat. Samband ses i förhållande till antal patienter med dränage kontra meningitbehandlingar.
Förändringar som testats:
Basala hygienrutiner
• Handskhållare.
För att erhålla ökad tillgänglighet av handskar har hållare placerats ut på sal 12/NIVA. Testet
föll väl ut varför tillgängligheten även utökades på sal 11/NIVA. Även hållare för slaskhandske”
har införts. Utökad tillgänglighet av handskar kommer att genomföras på postoperativa enheten.
• Kroklister.
Utanför enheten används rock i syfte att förhindra smittspridning. Rockarna har av olika skäl
hamnat på skilda platser varför det har varit svårt att urskilja vilken rock som tillhör vem. Varje
anställd har erbjudits en ”egen” namngiven krok för rockavhängning.
● Skyltar.
Inplastade skyltar med uppmaning att följa basala hygienrutiner samt desinfektion av händer
och underarmar efter patientkontakt finns utplacerade där handsprit finns. Handsprit med skyltar
för besökande till avd, NIVA och postop är uppsatta vid ingångarna. Används flitigt.
● Patient nära ”kit”.
För att öka tillgängligheten för handdesinfektion och klorhexidinsprit samt tork, proppar och
sprutor har vi utformat patientnära ”kit”. Det testades, omarbetades och utökades till varje
sängplats på NIVA/postop. Upplevelsen är att mer sprit används och då proppar, sprutor m.m
finns lätt tillgängligt blir det mindre smutsiga händer/handskar i skåp. De basala hygienrutinerna
förbättrades och förändringen ledde till mer idéer för att förbättra hygienen.
● Tvättsäckshållare.
De gamla tvättsäckarna ramlade ofta av ställningen vilket gjorde att smutsig tvätt hamnade på
golvet. De nya ställningarna har bättre funktion vilket leder till bättre möjlighet att hålla rent och
förhindra smittspridning.
● Förvaring av textilier (kuddar, filtar m.m.).
Då det ej fanns några förvaringsplatser för textilier ramlade de ofta på golvet och om de ej
slängdes i tvätten hamnade de åter i sängen hos patienten. Ombyggnad av sängbord och
väggfasta hyllor på salarna gjorde att det blev bättre förvaring och bättre renlighet.
44(111)
● Flera soptunnor
Genom att placera en soptunna på varje sida om sängen undvika att springa med smutsigt
material på salen.
●Plastförkläde
En ökning av användandet av engångsförkläde i patientnära vårdarbete.
●Frysvästar/dok
Frysjackor med lång ärm finns sedan tidigare, som framför allt används nattetid. Vi har nu
beställt västar och dok men ej utvärderat detta då de precis anlänt. Rutin är ej heller utarbetad
●Nya klädselregler
All personal med patientkontakt skall bära kortärmade arbetskläder, ej privata. Långärmad
läkarrock skall ej användas vid patientkontakt. Krokar för rockar finns nu både på avd 71 och
NIVA. Det är tillåtet att gå runt på avd 71 och NIVA med rock, ex vid morgonrapporten, men
bara för att se, inte vid patientkontakt.
Förändringar med målet att minska ventilator associerade pneumonier
● Höjd huvudända 300 på intuberade patienter.
För att förhindra aspiration förbi kuffen ner i lungorna och i förlängningen VAP höjs patienten
30 grader om inget annat ordineras. Tillverkning av 30 gradiga vinkeljärn och information till
personalen om anledning till testen, hur dokumentationen ska ske på övervakningskurvor och att
avvikelser ska rapporteras muntligt och/eller skriftligt på angivet avvikelseformulär på salarna.
Avvikelseformulären fylldes sällan i, men muntlig utvärdering och observation visar att orsaker
till varför patienten ej höjs 30 grader beror på:
¾ Det är fortfarande ej någon självklar rutin
¾ 30 grader är mer än vad man tror vilket leder till metodfel, man använder ej vinkeljärnen
men tror att det är en 30gradig höjning
¾ Patienten glider ner mot fotändan
¾ Blodtrycket sjunker
¾ Då vi har patienterna i omvänt läge med huvudet utåt och höjda 30 grader är det svårt att
ha överblick p g a skymd sikt.
Vi tänker fortsätta med förändringen men måste fundera på hur de problem som uppstått kan
lösas i framtiden.
● Munvårdsschema klorhexidinsköljning
Genom en ordentlig munvård och sköljning av klorhexidinlösning motverka nosokomiala
infektioner och i förlängningen VAP. Nytt material till munvården som tandborstar, Hexident
lösning, tungskrapa, mycostatinkräm, vaselin, munspray, kufftrycksmätare m.m. införskaffades.
Vi testar på en patient i taget, totalt fem stycken, testen pågår i nuläget. Positiv respons från
personal, bara de får tid att utföra munvården då det till en början är tidskrävande. Då
munvårdsrutinen tidigare delvis fallit bort upplevs det bra med nya fasta rutiner. Det är ej helt
klart i detalj hur det kommer att se ut i fortsättningen, men troligt att vi fortsätter med
klorhexidinsköljning.
● Nya trachar-suctionaid –subglottissugning,
vilket ger möjlighet att suga bort det slem som samlas över kuffen och därigenom minska
aspirationen ner i luftvägarna och i förlängningen förhindra VAP. Tio stycken trachar är
beställda och ska testas
● Befuktare till intuberade patienter.
Genom att aktivt befukta lungorna på intuberade patienter minska de nosokomiala infektionerna
(VAP). Vi testade på tre patienter. Befuktningen och det system vi testade med nya slangar föll
väl ut. Befuktningsapparaten fanns sedan tidigare men det var länge sedan den användes vilket
innebar utbildningsinsats vid fyra tillfällen, då även de nya respiratorslangarna introducerades.
Vi ska börja använda aktiv befuktning och ev. köpa in fler befuktare.
● Protokoll och skriftlig ordination angående lungrekrytering
Tanken är att oftare utföra lungrekrytering för att förbättra lungfunktionen och i förlängningen
45(111)
minska ventilator associerade pneumonier. Första steget till förändringen har varit
utbildningsdagar om lungrekrytering. Tanken är att utarbeta skriftliga protokoll och sedan
utarbeta en rutin på kliniken.
●Tidig tracheostomi.
Ökad uppmärksamhet på att planera byte från oral intubation till tracheostomi i tidigt skede.
Förändringar med målet att minska ventrikeldränage relaterade meningiter
● Nya antibiotikapreparerade ventrikeldränage (Bactiseal katetrar).
Dessa nya katetrar har börjat användas under senare delen av projekttiden. Fungerar bra.
●Injektionsventiler.
I samband med insättandet av EVD kopplas injektionsventiler (Pusi flow). Detta för att undvika
öppnande av det slutna sugsystemet vid bl.a. spolning av dränaget.
● Längre tunnelering av ventrikeldränage.
Genom att tunnelera ventrikeldränaget längre (5 – 7 cm mot tidigare cirka. 2 cm) försvåras
bakteriernas vandring längs med dränaget. Fungerar bra.
● Nya omläggningsrutiner ventrikeldränage
Tidigare studie på kliniken har inneburit nya omläggningsrutiner som vi nu tillämpar, vilket
bl.a. innebär att vi lägger om var tredje dag och vid behov samt tvättar med klorhexidinsprit. Vi
har också planer på att utveckla omläggningen ytterligare, för att förhindra bakteriernas
invandring längs ventrikeldränaget och på så vis minska meningiterna, med ett förband som
sluter tätare vid ingångshålet för ventrikelkatetern. En test på personal med förband Aquacel Ag
(försök att likna förhållande vid ventrikeldränage) utfördes under tre dygn med bra resultat.
Försäljaren har kontakt med läkare och operationspersonalen för att senare testa på patient.
●Tidigt lumbaldränage.
Ökad uppmärksamhet på att planera byte från ventrikeldränage till lumbaldränage så fort det
anses möjligt.
●Sträng ventrikeldränage indikation
● Fastställande av kriterier för VAP och meningit.
Nya riktlinjer för diagnoserna VAP och bakteriell meningit gör det möjlighet att kunna mäta,
registrera och diagnostisera på bättre sätt. Vi har beslutat att använda SFAI:s kriterier för VAP,
något modifierade (se under rubriken mått). För bakteriella meningiter beslutade vi att använda
de kriterier som Björn Kvist använt i sin studie Prevalensen av bakteriella meningiter hos
patienter med externt ventrikeldräage (se under rubriken mått).
Det är positivt att projektet lett fram till att det finns en gemensam policy att gå efter vad gäller
VAP och bakteriella meningiter. Det är ännu ej förankrat hos alla personal. Då kriterierna
beslutades under projektets gång, innebar det att alla journalerna fick granskas en gång till för
att registreringen skulle bli riktig. Vi har p g a detta haft svårt att följa resultat under projektets
gång.
Förändringar och aktiviteter som planeras
● Sjukgymnastinsatser
Intensifierade sjukgymnastinsatser med avsikt att med dessa förbättra patientens
ventilationskapacitet och därmed minska ”VAP-ar”. Med tanke på redan beslutad 30º höjning av
sängens huvudända även se över och eventuellt utveckla lägen bedside.
• Sprittvättning av patients händer
För att förhindra att patienten själv kontaminerar operationssår genom ”plockighet” skall
frekvent spritavtvättning av dennes händer införas.
• Urträningsprotokoll respirator
• Insulinprotokoll.
• Körkort på omläggningar.
46(111)
•Återkommande mätningar av följsamhet av basala hygienrutiner/klädselregler.
•Redovisning av projektet, fortsatt arbete med pågående förändringar, nya idéer och utökad
arbetsgrupp.
Aktiviteter:
• Test av hur vi fördelar sprit på händer vid desinfektion med handsprit. Med fluoriserande
vätska som fördelades och belystes med UV-ljus kan man se var på händerna man ”fuskat”.
Ett antal medarbetare ansåg sig ha fördelat vätskan/spriten över hela händerna. Det utfaller
inte alltid så som man tror.
• Följsamhet till basala hygienrutiner. Enkät undersökning har genomförts på enheterna.
Följsamheten bland medarbetare som svarat är inte 100 % och man har olika ratio- och irrationella skäl för att inte följa rutinerna fullt ut. Även observationsstudie vid två tillfällen
angående följsamheten av basala hygienrutiner har genomförts. Resultat ej sammanställt.
● Mätning av förbrukning av handsprit under ett (1) dygn. Intensivvårdsenheten på
kliniken har deltagit i en nationell mätning av handspritsförbrukning under ett dygn
tillsammans med andra intensivvårdsavdelningar. Sammanställning av mätningarna
föreligger inte i skrivande stund.
• Bakteriologisk odling, händer personal
Vid två tillfällen under projekttiden har odling av personalens händer (7/tillfälle) slumpvis
och anonymt provtagits på blodagarplattor. Resultatet från första omgången var utmärkt,
normalflora på alla sju plattorna. Andra omgången har vi ej fått svar på i nuläget.
Sammanfattning kring måluppfyllelse:
Målet var att minska EVD relaterade meningiter till 0. Vi har under mätperioden ej haft några
meningiter enligt tillämpade kriterier, men en meningitbehandling på 29 %. Frågan är om det
är fel kriterier eller överbehandling av antibiotika? Vi kommer att arbeta vidare med den
frågan och åter titta i de journaler där patienter behandlats för meningit. Då vi beslutade under
projekttidens gång vilka kriterier som skulle gälla tar det tid innan de tillämpas fullt ut i
praktiken.
Vi hade som mål att halvera andelen VAP. Det är svårt att säga något på så kort tid bl.a. då
vår mållinje är något osäker p g a att tidigare mätningar var utifrån andra kriterier. Vi behöver
mäta det under en längre tid för att se någon förändring. Även VAP kriterierna är ännu ej fullt
ut praktiskt tillämpade.
Att arbeta med Genombrott:
Fördelar
Ett bra sett att genomföra förändringar med test i liten skala och sedan gå vidare (PDSAcykel tänkandet). Många tester sätter verkligen igång ett förändringsarbete. Arbetsgivare
positiva och medvetna om målen och förändringsarbetet.
Arbete i en tvärprofessionellt sammansatt grupp.
Nackdelar
Svårt att genomföra många förändringar på så kort tid då många andra saker är på gång
samtidigt på kliniken.
Arbetsbelastningen har varit mycket hög vilket gör att vissa tester får vänta, svårt att
hitta rätt tidpunkt för förändringen. Tidskrävande registreringsarbete.
Mest givande
Kul att testa olika saker och få igenom en förändring som man tror på. Intressant att
arbeta med hygien/vård relaterade infektioner, nya kunskaper. Bra seminarier och kul att
träffa andra ”kliniker”. Tid att diskutera förändringar i en tvärprofessionell sammansatt
grupp.
Svårast
Hinna med att testa, utvärdera, faktainsamla, läsa artiklar, förankra förändringar med beslutsfattande personer, tala med berörda, informera, utbilda, registrera och dokumentera.
47(111)
Team: Västerviks sjukhus, Ortopedkliniken
Syfte med deltagandet i
Genombrott:
Minska förekomsten av djupa
protesinfektioner och ytliga
sårinfektioner samt urinvägsinfektioner efter primär höft- och
knäledsoperation.
Teammedlemmar:
Överläkare Örjan Öst, kontaktperson
[email protected]
Leg sjuksköterska Inga Hegestig
Undersköterska Anette Karlsson
Operationssjuksköterska Mona Lönn
Undersköterska Suzanne Olsson
Bakgrund och problem:
Infektioner efter ortopedisk kirurgi är ovanligt. De fall som ändå dyker upp innebär ett stort
resursproblem för sjukvården med dyra vårdkostnader och stort lidande för patienten. Ett av
de största problemen är djupa infektioner efter knä- och höftplastikoperation. Inom Svensk
Ortopedisk Förening räknar man med att frekvensen av djupa protesinfektioner skall ligga
under 0,5 %.
Inom Ortopedkliniken, Västerviks sjukhus, har flera medarbetare senaste åren haft känslan av
att de djupa protesinfektionerna har ökat i antal. Denna erfarenhet har även rapporterats från
andra ortopedkliniker i Sverige. Klinikens vårdavdelning har 21 ortopedplatser och det
genomförs årligen ca 270 primära höft- och knäledsbyten.
Ortopedkliniken i Västervik har sedan flera år ett komplikationsregistreringssystem där man
kan följa bland annat infektionsförekomst efter operation. Det är dock oklart hur tillförlitligt
detta system varit.
Anledningen till att vår klinik valt att delta i VRISS-projektet är att vi vill minska de djupa
protesinfektionerna och samtidigt skapa en mer tillförlitlig komplikations- och infektionsregistrering. Djupa protesinfektioner är oerhört resurskrävande. Kan vi undvika en enda djup
infektion så är kostnaden för hela VRISS-projektet intjänad. Då de djupa protesinfektionerna
är sällsynta, några få fall per år, har vi även valt att studera ytliga sårinfektioner samt
vårdrelaterade urinvägsinfektioner hos samma patientkategori.
Mål:
1. Minska frekvensen av djupa protesinfektioner efter primär höft- och
knäplastikoperation till mindre än 0,5 %.
2. Minska frekvensen av ytliga sårinfektioner efter primär höft- och knäplastikoperation
till mindre än 5 %.
3. Minska frekvensen av vårdrelaterade urinvägsinfektioner efter primär höft- och
knäplastikoperation till mindre än 5 %.
Mått:
1. Andel patienter som genomgår primär höft- och knäplastikoperation som drabbas av
djup protesinfektion.
2. Andel patienter som genomgår primär höft- och knäplastikoperation som drabbas av
ytlig sårinfektion.
3. Andel patienter som genomgår primär höft- och knäplastikoperation som drabbas av
vårdrelaterad urinvägsinfektion.
48(111)
Hur gjordes mätningarna?
Varje höft- och knäplastikopererad patient följs upp via komplikationsregistreringen. Denna
består av två svarsdelar. En del fylls i av patientansvarig läkare och sjuksköterska på
avdelningen när patienten skrivs ut. Den andra delen får patienten med sig och skickar själv in
denna 6 veckor postoperativt. På så vis följs komplikationerna upp till 6 veckor efter
operationen. De djupa infektionerna kontrolleras dessutom via Infektionskliniken i Kalmar
som rapporterar så fort en patient från Västervik legat inne. Alla läkare och sjuksköterskor på
kliniken är instruerade att rapportera varje djup protesinfektion som inträffar. De djupa
infektionerna registreras upp till ett år efter operationen. Definition av de olika infektionerna
finns dokumenterad.
1. Andelen djupa protesinfektioner rapporteras månadsvis utifrån en lista över gjorda
operationer. Uppföljning upp till ett år postoperativt. Uppgifterna läggs in i diagram i
Reflex.
2. Andelen ytliga sårinfektioner rapporteras månadsvis utifrån en lista över alla gjorda
operationer. Uppföljning upp till 6 veckor postoperativt. Uppgifterna läggs in i
diagram i Reflex.
3. Andelen urinvägsinfektioner rapporteras månadsvis utifrån en lista över gjorda
operationer. Uppföljning upp till 6 veckor postoperativt. Uppgifterna läggs in i
diagram i Reflex.
Resultat:
Djupa protesinfektioner.
Andelen djupa protesinfektioner hos patienter primärt opererade med höft- eller knäledsartroplastik. Mål: Minska
andelen till <0,5%.
Notering
1: En patient reopererades akut två gånger
Kommentar: Djupa infektioner registrerade både månads- och helårsvis.
Mätvärden 2003-02-28 – 2004-08-31 hämtade ur ”gamla” komplikationsregistret.
Registreringen avser operationsdatum.
Ytliga sårinfektioner
49(111)
Andelen sårinfektioner hos patienter primärt opererade med höft- eller knäledsartroplastik. Mål: Minska andelen till
<5%.
Kommentar: Ytliga sårinfektioner registrerade både månads- och helårsvis.
Mätvärden 2004-01-31 – 2004-08-31 hämtade ur ”gamla” komplikationsregistret.
Registreringen avser operationsdatum.
Urinvägsinfektioner.
Andelen postoperativa urinvägsinfektioner hos patienter opererade med primär höft- eller knäledsplastik. Mål:
Minska andelen till <5%.
Notering
1: Endast 3 pat. opererade
Kommentar: Urinvägsinfektioner registrerade både månads- och helårsvis.
Mätvärden 2004-01-31 – 2004-08-31 hämtade ur ”gamla” komplikationsregistret.
Registreringen avser operationsdatum. Nya KAD-rutiner fr o m 2004-09-01.
Förändringar som testats:
Samtliga förändringar, nio stycken, är eller skall testas enligt PDSA-cykelmodell. Här följer
en sammanställning.
1. Öka antalet preoperativa duschar från en till tre hos höft- och knäplastikpatienter.
Hygienforskning har visat att optimal bakterieminskning på huden erhålles genom att
50(111)
patienterna genomgår tre stycken dubbelduschar preoperativt med Descutantvål eller
likvärdigt. Det har varit praktiska problem att genomföra detta på vårdavdelningen p g a
för få duschrum och att många patienter behöver duschhjälp. Har dock gått att införa som
rutin. Rent praktiskt har förändringen resulterat i en dubbeldusch hemma och två på
sjukhuset.
2. Efterlevnad av gällande hygienrutiner.
Hygienrutiner för vårdpersonal finns till stor del utarbetat och regler är uppsatta. P.g.a.
ökande vårdtyngd, minskad personaltäthet etc efterlevs dock ej rutinerna som önskvärt.
Påminnelse, uppdatering samt bättre möjligheter till handdesinfektion har genomförts.
Tillgängligheten på handdesinfektionsmedel har ökats då varje säng försetts med en
behållare. Skriftliga instruktioner och allmän personalinformation har utfärdats.
Förbrukningen av handdesinfektionsmedel har studerats under en längre tid och kan ses i
nedanstående diagram.
Handspritförbrukning
Handspritförbrukningen på ortopedavdelningen.
Notering
1: Maginfluensa
2: VRISS-start, nyinköp av flaskor till sängarna
3. Dörrutiner på operationsavdelningen.
De två ortopedoperationssalarna är försedda med var sitt förberedelserum. Då
temperaturen är hög i dessa rum står dörrarna ofta öppna vilket ökar risken för
bakteriespridning. Genom att sänka temperaturen på förberedelserummen kan dörrarna nu
hållas stängda och information på personalmöten har bidragit till en god följsamhet.
4. Tryckförebyggande geldynor på operationsborden.
Tidigare har använts material av fiberpäls för att undvika tryckskador på patienter som
opereras. Dessa är svåra att rengöra och fäller en hel del material. I stället har det införts
tryckavlastande material av geldynetyp. Desinfektion av geldynan går lätt och kräver inga
extra resurser.
5. Enkelrum till plastikpatienter preoperativt.
Studier har visat att spridning av bakterier förekommer mellan patienter på samma
sjukhussal. Patienter som läggs in för operation bör därför kunna erbjudas enkelrum för att
minska denna smittspridning. Denna förändring har visat sig vara svår att genomföra på
vår ortopedavdelning beroende på att det finns allt för få enkelrum, omsättningen av
patienter är hög samt att andra kategorier av patienter behöver dessa enkelrum. En
51(111)
målsättning är att i första hand kunna erbjuda enkelrum och i andra hand hitta en annan
acceptabel lösning. Fortsatta diskussioner och test behövs för att kunna lösa denna fråga
på sikt.
6. Förbättrad svarsfrekvens i komplikationsregistreringen.
Ett komplikationsregister för opererade patienter i slutenvård har funnits i flera år på
kliniken men det är osäkert hur tillförlitligt detta varit. En undersökning visar att
svarsfrekvensen hos alla patienter har varit runt 50 %. Frekvensen hos höft- och
knäplastikopererade patienter har legat högre men fortfarande ej acceptabelt. För att på ett
tillförlitligt sätt kunna följa infektionsfrekvensen och resultat av åtgärder måste
svarsfrekvensen förbättras. Vi följer nu svarsfrekvensen månadsvis i diagram för höft- och
knäopererade patienter. Patienter som ej själva svarar inom 6 veckor rings aktivt upp. Det
blir ett fåtal telefonsamtal per månad och detta klaras ledigt utan extra personalresurser.
Totala svarsfrekvensen blir därmed mycket god och redovisas i nedanstående diagram.
Svarsfrekvens i komplikationsregistreringen
Hur stor andel av patienterna som svarar på frågor i vår komplikationsrgistrering sex veckor postoperativt.
Notering
1: Endast ett svar från tre patienter
2: En patient avliden
3: En patient avliden
7. Tätare rockbyten för ortopedläkare.
Rockbyten för läkare har varit föremål för mycket diskussion. Avdelningspersonalen byter
sjukhuskläder varannan dag men rockbyten hos läkare sker sannolikt mer sällan.
Målsättningen är att ortopedläkarna skall byta rock minst en gång per vecka och att ej
använda privata kläder under. Då de flesta läkarna har personbundna rockar är det lätt att
följa förbrukningen genom leveranser från tvätten. De läkare som ej har personliga rockar
skall förses med sådana. Preliminära resultat har visat att rockarna byts i genomsnitt
varannan vecka. En ny testperiod är därför inledd med målsättning att öka omsättningen.
8. Tätare operationsklädsel.
Observationer på operationsavdelningen har visat att de sterila handskarna utanpå den
sterila pappersrocken har en stark tendens att glida ner. Detta ger en icke steril zon runt
operationspersonalens handleder. En ny typ av rock har visat sig ha bättre egenskaper och
i stort sett eliminerat risken för handskglidning. Denna rock har införts. Vidare har
avsedda täta operationsmössor ej använts i full utsträckning. Övriga mössor har därför
sorterats bort vilket lett till en i stort sett hundraprocentig följsamhet.
52(111)
9. ”Tjugosekundersregeln”.
Studier på ortopedoperation i Karlstad har visat att partikelkoncentrationen i luften på
operationssalarna minskar om personalen på salen står stilla under 20 sekunder innan
operationen börjar. Vi planerar att testa detta förfarande på vår operationsavdelning. För
att nå så god motivation som möjligt hos alla medarbetare ämnar vi starta testet i samband
med egen mätning av partikelkoncentrationen. Landstingets hygiensektor har beslutat att
inköpa sådan utrustning och testet inleds så snart utrustningen är tillgänglig.
10. Detektion av urinvägsinfektioner.
För att kontrollera att ingen urinvägsinfektion föreligger hos patienter som skall opereras
sker en aktiv utfrågning angående urinvägsbesvär. Om sveda och/eller täta trängningar
föreligger kontrolleras urinen med analyssticka och prov skickas till odling. Om
urinstickan är positiv får patienten behandling direkt, i annat fall avvaktas odlingssvaret.
11. Rutiner för katetersättning.
Tidigare har urinvägskateter satts efter tvättning med tvättlapp, vatten och Hibiscrub på
flaska. Tillvägagångssättet har varierat. Numera är infört standardiserad tvätt med
färdigimpregnerad Descutansvamp.
12. Omläggningsrutiner.
Postoperativa såromläggningar har tidigare skett enligt ”rena rutiner”. Sterila
omläggningsrutiner har införts om förbandsbyte måste ske inom tre dagar postoperativt.
Annars sitter förbandet tills patienten skrivs ut.
Aktiviteter:
Vid sidan av tester och införda förändringar har ett antal aktiviteter registrerats.
• Basala hygienrutiner följs nu årligen upp och revideras.
• Påminnelseaffischer om handdesinfektion är uppsatta vid varje tvättställ på
avdelningen.
• Hårborttagningskrämen på avdelningen är utbytt till håravkortningsmaskin.
• En ultraviolett lampa för testning av effektiviteten av handdesinfektion har inköpts.
• Även höftfrakturpatienter tvättas preoperativt.
• Ett nytt PM för kateterbehandling har framtagits i samråd med urolog.
• Definition av urinvägsinfektion
”
”
” ”
”
” .
• Patienterna förses preoperativt med desinficerbara skor.
• Rutiner för antibiotikaprofylax har gåtts igenom och befunnits bra.
• Sugdränage får sitta max ett dygn postoperativt.
• PM angående infekterade patienter på vårdavdelningen har reviderats och godkänts av
infektionskliniken i Kalmar
• Behållare för handsprit har utplacerats på lämpliga ställen på vårdavdelningen.
• Information om VRISS-projektet har gått ut via landstingets personaltidning Nerven.
Sammanfattning kring måluppfyllelse:
1.De djupa infektionerna är alltför många för att uppfylla målkravet under projekttiden om
statistiken läses helårsvis. Då de är sällsynt förekommande behövs en längre uppföljningstid
för att kunna mäta effekten av genomförda förändringar.
2.De ytliga infektionerna klarar ej heller målgränsen, v.g. se kommentar mål 1.
3.Endast UVI uppfyller målkraven under projekttiden. En absolut förutsättning för att kunna
följa resultaten är en tillförlitlig komplikationsregistrering och detta har uppnåtts.
53(111)
Kommentarer:
Arbetsgruppen anser att projektet varit till stor nytta för att både se över gällande
hygienrutiner och införa förändringar som kan minska infektionsförekomsten. Övrig personal
på ortopedkliniken har varit positivt inställda både till projektet och införda förändringar. Man
anser att infektionsförebyggande åtgärder har högsta prioritet. Arbetet har skett i nära
samarbete med hygiensjuksköterska och hygienläkare som utgjort en resurs. Många av
åtgärderna går ej att utvärdera var för sig utan har införts alla samtidigt och får studeras i ett
längre perspektiv. Registrering av ortopediska infektioner kräver en lång uppföljningstid och
projekttiden är allt för kort för att göra säkra utvärderingar. Arbetsgruppen kommer därför att
fortsätta arbeta efter samma riktlinjer och mönster som under projekttiden med fortsatt
registrering och uppföljning av vidtagna åtgärder. Det är gruppens övertygelse att detta
långsiktigt kommer att ge ett positivt resultat.
Att arbeta med Genombrott:
Fördelar
Arbetssättet gör det lätt att engagera andra medarbetare och få bättre effekt av
förändringar – testa, utvärdera, ev. ändra, testa på nytt etc.
Det är bra att kunna följa övriga gruppers arbeten på lärandeseminarier och på hemsidan,
det är ofta samma typ av problem på liknande enheter.
Bra struktur på projektet.
Snabba förändringar gör det hela lättarbetat.
Det är lätt att anpassa modellen till egen verksamhet.
Nackdelar
Projekttiden är alltför kort för att hinna nå målen.
Hemsidan Reflex är litet otymplig och tungarbetad, vilket gör att mycket tid går åt till
administrativt dataarbete.
Mest givande
Att utbyta erfarenheter vid lärandeseminarier.
Positivt gensvar från kollegor och arbetskamrater.
Svårast
Att anpassa våra mål till projektet. Ortopediska djupa infektioner är sällsynta. Mätvärden
och diagram för våra huvudmål blir därför mycket skiftande och svårtolkade i ett kort
perspektiv.
Lärdomar
Genombrottsmetodik är svår att applicera på ett medicinskt-kliniskt problem. Detta ställer
krav på vetenskaplig utvärdering, uppföljning, jämförande studier etc. Behöver också en
längre uppföljningsperiod för att ge säkra resultat. Metodiken lämpar sig dock väl för att
testa/införa administrativa förändringar. Ökad handspritförbrukning liksom ökad tillförlitlighet i komplikationsregistrering är bra exempel på
detta.
• Det är lätt att falla tillbaka i gamla rutiner efter en genomförd förändring.
Uppföljning och påminnelser behövs därför kontinuerligt.
Det är en nödvändighet att alla personalgrupper är representerade i arbetsgruppen.
54(111)
Team: Sjukhuset i Varberg, Intensivvårdsavdelningen
Syfte med deltagandet i Genombrott:
Att minska infektioner relaterade till
centrala venkatetrar och
centrala dialyskatetrar (CVK/CDK)
på intensivvårdspatienter.
Teammedlemmar:
Undersköterska Christina Karlsson
kontaktperson
[email protected]
Leg.sjuksköterska Maria Trygg
Överläkare Karin Geertsen
Specialistläkare Tina Gustavsson (tjstled)
Bakgrund och problem:
Vi hade en känsla av att det fanns bristande rutiner vid uppdukning och förberedelser för
inläggning av central venkateter/central dialyskateter. Alla former av sterila uppdukningar
skedde på ett icke aseptiskt sätt. De basala hygienrutinerna, som alla har i sin utbildning,
efterlevdes inte. Det fanns ingen rutin eller PM för förberedelse av patient, inför inläggande
av CVK/CDK. Tidigare har dessa katetrar ofta tagits bort vid tecken på infektion, utan att vi
egentligen har känt till den verkliga orsaken till infektionen.
För intensivvårdsavdelningens del har det varit lättast och mest angeläget att mäta infektioner
relaterade till CVK/CDK. Avdelningen hade sedan tidigare ingen infektionsregistrering utan
har endast registrerat antalet inlagda CVK/CDK per år.
Under året 2004 gjordes 188 inläggningar. Från september till 05 04 31 har vi lagt in 113
katetrar.
Mål:
Minska kateterrelaterade (CVK(CDK) infektioner med 50 %. Målet ska vara uppnått
05 04 31.
Mått:
Andel kateterrelaterade (CVK/CDK) infektioner
Hur gjordes mätningarna?
Alla patienter som fått CVK/CDK blododlades efter 5 dagar. Detta är beslutat av klinikens
infektionsläkare. Vi sökte därefter i patientjournalen efter odlingssvar. Det har varit svårt att
få personalen på avdelningen att utföra odlingarna, delvis på grund av okunskap men även på
grund av tidsbrist. Många odlingar var kontaminerade, så odlingssvaren blev felaktiga.
55(111)
Resultat
Andel patienter med infektion relaterad till central venkateter/central dialyskateter
Målvärde < 10 %
60
50
40
Andel CVK/CDK-relaterade
infektioner
30
Antal kontaminerade prover
20
10
0
sep- okt- nov- dec- jan- feb- mar- apr- maj- jun- jul- aug- sep04 04 04 04 05 05 05 05 05 05 05 05 05
Kommentarer:
Av 148 inlagda katetrar har endast 7 blododlingar varit positiva. Resten av odlingarna visar
kontamination med KNS ( Koagulas Negativa Stafylokocker). Anledningen till detta är ej helt
säkerställt. Positiva odlingssvar på grund av kontaminering ska minimeras genom att utbilda
personalen med hjälp av hygiensektionen.
Uppdukningsrutiner och förberedelser av patient fungerar mycket bättre. Ett nytt PM för detta
finns på intranätet. Ett stort plus är ett ökat medvetande om basala hygienrutiner, som
efterlevs mycket bättre.
Förändringar som testats:
Test 1. Renare uppdukning i apparatrummet eller på tomt patientrum med endast två personer
närvarande. Tidigare dukades CVK-borden upp i korridoren, där mycket personal och
anhöriga rör sig. Genomfört och fungerar mycket bra.
Test 2. Numera desinficeras huden alltid med Descutantvätt och färgad klorhexidinsprit
omedelbart innan inläggning. Genomfört.
Descutantvätt sker med all säkerhet till 80 %. Målet är att öka följsamheten till 100 % genom
att samtliga medarbetare följer rekommendationerna.
Test 3. Användning av klister dukar, för att lättare behålla steriliteten vid inläggandet. Med
sedvanlig dukning med tygdukar, kunde de lätt glida iväg och bli osterilt. Används oftast,
narkosläkarna är inte helt överens om detta.
Test 4. Tidigare hade vi flera sorters kranar med olika ”hållbarhetstid”. Fettlösningen gör att
vissa kranar bara håller i 48 timmar. De nya kranarna håller i 72 timmar, och är
användarvänliga. Utvärdering har skett genom en enkät som visade att alla var nöjda. Vi
använder numera endast dessa kranar på avdelningen.
Test 5. CVK/CDK skall läggas om enligt det PM som nu finns. Det innebär att sjuksköterska
gör omläggningen. Descutantvätt skall göras var 6:e dag eller vid behov.
56(111)
Aktiviteter:
- Vi började med att informera våra medarbetare vad VRISS står för. Dessutom gick vi
igenom basala hygienrutiner. Behöver upprepas, dålig följsamhet.
- Vi upprättade ett dokument för att registrera patienter som får CVK/CDK. Vi gjorde
en påminnelselapp i RÖTT om blododling på 5 dagar efter inläggning.
- Vi var på Sjukgymnastiken och informerade om VRISS och om basala hygienrutiner.
samt vad de ska tänka på när de är hos oss på IVA.
- Vi deltog i en Hygiendag med föreläsningar och informerade om vad vi gör i VRISS
projektet. Det har även skrivits på Sjukhusets hemsida om VRISS.
Sammanfattning kring måluppfyllelse:
Det är svårt att veta om vi uppnår målet, då många positiva blododlingar med största
sannolikhet beror på kontamination. Vi hade inga utgångsvärden från början. De förändringar
vi genomfört har ändå gjort att alla tänker på att arbeta så hygieniskt som möjligt. Alla är mer
medvetna om infektionsriskerna och gällande hygienrutiner. Men alla medarbetare behöver
ständigt påminnas. Vid enkätundersökningen fick vi flera tips om andra förändringar. T ex att
erbjuda sjuksköterskorna en utbildningsdag kring omläggningsrutiner vid CVK/CDK för att
säkerställa att alla gör omläggningarna på samma sätt.
Kommentarer:
Det har varit svårt att få tid till alla rapporter som skall in och att delta i telefonkonferenserna.
Vi deltog i en telefonkonferens, men var tvungna att avbryta p g a arbetssituationen den
eftermiddagen. Vi tycker att det tar för mycket av tid som vi inte har.
Att arbeta med Genombrott:
Fördelar
- Att se de andra teamens arbete och få hjälp av detta samt att ha en personlig
handledare.
Nackdelar
- Reflex är mycket svårjobbat. Det har tagit mycket tid och upplevts krångligt.
Mest givande
- Att träffa andra Team och få nya idéer. Att få bättre datorvana på köpet.
Svårast
- Att få avsatt tid att jobba med VRISS. Vi har haft hög arbetsbelastning under en lång
period och hög personalfrånvaro.
Lärdomar
- Vi skulle varit fler i teamet. Vi har gjort små förändringar, men det har inte varit något
problem att genomföra dem. Vi har infört dem sakta och försiktigt, vilket har
uppskattats av våra medarbetare.
57(111)
Team: Sjukhuset i Varberg, Ortopedkliniken
Syfte med deltagandet i Genombrott:
Syfte: Att minska frekvensen ytliga och
misstänkt ytliga postoperativa
sårinfektioner för patienter med elektiva
primära höftleds- eller knäledsproteser
på ortopedkliniken Sjukhuset i Varberg
Teammedlemmar:
Hygiensjuksköterska Mona Lindström,
Kontaktperson
[email protected]
Leg sjuksköterska Ing-Marie Johansson
ing-marie [email protected]
Specialistläkare Crister Swenson(från dec-04)
Specialistläkare Karim Hashemzahie (2004)
Undersköterska Ulla-Britt Ivarsson
Leg sjuksköterska Malin Malmgren
Undersköterska Tuula Vallo
Bakgrund och problem:
Vid ortopedkliniken Sjukhuset i Varberg opereras årligen i snitt 200 patienter med
höftledsprotes och 135 patienter med knäledsprotes. Sedan 2001 pågår en postoperativ
sårinfektionsregistrering där alla ingrepp registreras. Frekvensen djupa sårinfektioner har
under åren 2001 – 2003 varit låg, ca 0.5% årligen. Under de första månaderna 2004 ökade
antalet djupa postoperativa sårinfektioner vid både höft- och knäledsimplantat. En djup
infektion i protesområdet ger upphov till mycket lidande för patienten med förlängd vårdtid,
reoperationer mm. Det är dessutom mycket kostsamt för kliniken och genom att minska antal
djupa infektioner finns utrymme för att hjälpa andra i behov av höft- eller knäprotes.
Hypotesen är att en ytlig postoperativ sårinfektion kan leda till en djup infektion.
Eftersom de djupa protesinfektionerna oftast debuterar lång tid efter ingreppet och till antalet
är få, har vi valt att mäta ytliga och misstänkt ytliga postoperativa sårinfektioner.
Sjukhusets båda ortopediska vårdavdelningar deltar i projektet men även
operationsavdelningen berörs.
Mål:
Mål 1: Att minska andelen ytliga och misstänkt ytliga postoperativa sårinfektioner, hos
patienter med primär höftledsprotes med 50 procent under 12 månader från 1 oktober 2004 –
30 september 2005.
Mål 2: Att minska andelen ytliga och misstänkt ytliga postoperativa sårinfektioner, hos
patienter med primär knäledsprotes med 50 procent under 12 månader från 1 oktober 2004 –
30 september 2005.
Mått:
Andelen patienter som vid suturtagning 2-3 veckor efter operationen har en ytlig eller
misstänkt ytlig postoperativ sårinfektion och har fått antibiotikabehandling.
Vi mäter ytliga infektioner eftersom de är oftare förekommande och därför lättare att mäta än
djupa infektioner. Ytliga och misstänkt ytliga sårinfektioner kan också vara orsak till att en
djup infektion uppstår.
Vi har som jämförelsemått använt ett medeltal av de ytliga och misstänkt ytliga infektioner
som registrerats under åren 2001-2003.
58(111)
Hur gjordes mätningarna?
För att mäta andel ytliga eller misstänkt ytliga postoperativa sårinfektioner har patienten vid
hemgång fått med en enkät och svarskuvert till distriktssköterskan att besvaras vid
suturtagning. Enkäten innehåller frågor om sårets utseende, tecken på infektion och eventuell
antibiotikabehandling. För att få veta vilka patienter som ska ingå utgår vi från
operationsprogrammet. Om någon enkät har missats har kontakt tagits med patienten per
telefon och svar har erhållits om infektion uppstått eller ej. Sammanställning har gjorts varje
månad.
Resultat:
Höftleder - andel infektioner
Målvärde: < 6,4 %
Primär elektiv höftprotes
Utgångsvärde, ett medeltal av 2001, 2002, 2003 års ytliga och misstänkt ytliga postoperativa
sårinfektioner = 26 infektioner/204 ingrepp = 12,7 %
Mål: minska med 50 % = < 6,4 %
Månad
Antal operationer
Oktober
November
December
Januari
Februari
Mars
April
Summa
18
18
8
16
17
17
16
110
Antal ytliga och misstänkt ytliga
infektioner
2
1
2
1
6 = 5,4 %
Knäleder - andel infektioner
Målvärde: < 7,7 %
59(111)
Primär elektiv knäprotes
Utgångsvärde; ett medeltal av 2001, 2002, 2003 års ytliga och misstänkt ytliga postoperativ
sårinfektioner = 20 infektioner/132 ingrepp = 15,3 %
Mål: minska med 50 % = < 7,7 %
Månad
Antal operationer
Oktober
November
December
Januari
Februari
Mars
April
Summa
13
18
6
14
9
13
18
91
Antal ytliga och misstänkt ytliga
infektioner
3
1
2
2
2
10 = 11.0 %
Förändringar som testats:
Användning av handdesinfektionsmedel
Vi har mätt förbrukningen av handdesinfektionsmedel på sex vårdrum under tiden oktober 2004
till maj 2005. På respektive vårdrum har flaskorna med handdesinfektionsmedel som vägts, suttit
på sänggavlarna och vid handfatet. Vägning har gjorts en gång/vecka och ett formulär har fyllts i
för att även kunna se patientbeläggningen på respektive rum. Denna test har pågått under hela
projekttiden och vi kan på förbrukningen se att personalen desinfekterar händerna oftare.
Vi vill använda denna test som ett mått på följsamheten till basala hygienrutiner.
60(111)
F ö rbruk ning a v ha ndde s inf e k t io ns m e de l O rt 3 B 3 C S IV
700
600
500
400
300
Summa sal 2
200
Summa sal 5
Summa sal 17
100
Summa sal 18
0
No v-04
Dec-04
Dec-04
Jan-05
Jan-05
Feb-05
M ar-05
Preoperativ helkroppsdesinfektion
Vi har gjort flera tester/enkäter kopplade till den preoperativa helkroppsdesinfektionen. I första
enkäten frågade vi om följsamheten till preoperativ dusch i hemmet. Sedan under en testperiod på
ca 2 månader, försök med 3 preoperativa dubbelduschar, varav den sista på operationsdagens
morgon. En första information om den preoperativ helkroppsduschen, ges nu till patienterna som
deltar i ”höft- och knäskolan” på sjukhuset. Informationsskyltar om hur den preoperativa duschen
skall utföras har satts upp i alla duschrum. Patienterna har erbjudits mer hjälp än tidigare och
informerats om vikten av flera helkroppsduschar, samt att inte gå barfota på golvet efter duschen.
Trots att det inneburit utökade arbetsuppgifter för kvälls- och nattpersonal har det fungerat bra.
Denna test kommer att utvärderas och klinkledningen ska ta ställning till om den skall införas som
bestående rutin.
Såromläggningsrutiner
Omläggningsrutinerna har setts över och instruktion om tillvägagångssätt har utarbetats. Vår
målsättning har varit att alla ska göra lika, på vårdavdelningarna och den postoperativa
avdelningen. För att få en uppfattning om förbandsmaterial och antal förbandsbyten efter
operation har ett rosa frågeformulär utarbetats och testats under ca 3 månader. Formuläret följer
patienten från vårdavdelning till operation där personalen fyller i vilken typ av förband som
applicerats efter att huden slutits. Vidare till post.op där ev. förstärkning av förbandet kan noteras.
På vårdavdelning antecknas byten och typ av förband. Denna test är inte avslutad, men vi har gjort
en första utvärdering och under mars månad hittat en misstänkt ytlig sårinfektion. Denna kunde vi
direkt koppla till flera förbandsbyten postoperativt och brister i preoperativ helkroppsdesinfektion.
61(111)
Rutiner vid förbandsbyten Ort 3B 3C SIV
Februari - April 2005
18
P rimär hö ftpro tes
P rimär knäpro tes
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Ett förbandsbyte/ vid
hem gång
Förstärkt + byte > 2 ggr
Förbandsbyte > 2 ggr
Lassekuddar
Vi har även tagit odlingsprover på ”Lassekuddar” och tittat lite på var dessa är placerade när de
inte ligger i patientens säng. En Lassekudde är en formad kudde som används för att stödja ett
nyopererat ben och avlasta hälen från tryck. De är tillverkade i ett skumplastliknande material och
svåra att rengöra mellan varje patient. Därför är det intressant att se om de har några patogena
bakterier på sin yta och om det går att införa ett bättre sätt att hantera dem.
Odlingssvaren gav ett anmärkningsvärt resultat med växt av flera kolonier sjukdomsalstrande
bakterier såsom multiresistenta Koagulas Negativa Stafylokocker, Staphylococcus aureus och
Bacillus species.
Vi kommer fortsättningsvis att diskutera rengöring och användning av dessa kuddar på klinken.
Uppdukning
Test har genomförts vid uppdukning av instrument till ortopedisk implantatkirurgi. Alla bord har
varit dukade och övertäckta innan patienten fått komma in på salen.
Denna rutin har fastställts och är nu införd. Detta har medfört att varje ingrepp tar längre tid i
anspråk.
”20 sekunder stilla”
Vi tog intryck av det med gott resultat genomförda testet på ortopeden i Värmland och
ville testa det även i Varberg. Vi tog luftprover vid 4 knäprotesoperationer, 2 med ” 20 sek stilla”
före kniv i och 2 utan. Samma operatör utförde ingreppen men teamen i övrigt var inte de samma.
Det första ingreppet med ”20 sek stilla” fick ett önskvärt resultat där antal cfu/m3 sjönk och låg
lågt under resten av ingreppet medan det vid operation 2 inte alls blev det utfall
vi förväntat oss. Denna test har inte påverkat arbetssättet vid implantatkirurgin. För att kunna
införa en förändring behöver fler mätningar göras.
Aktiviteter:
Vår viktigaste aktivitet har varit information och uppföljning av basala hygienrutiner vid olika
möten och arbetsplatsträffar
När vi startade vår första test om användning av handdesinfektionsmedel fick all personal
information om testets utformning men även om genombrottsprojektet i sin helhet.
Vid start av varje ny test har information muntligt men även i form av skriftligt material
delgivits de som varit berörda av aktuell test.
Teamets läkarrepresentant har skött informationen till kollegorna på kliniken.
Information har givits till AT-läkare. En ny rutin har införts på operationsavdelningen där alla
AT-läkare får genomgång av hur man arbetar på en operationssal.
62(111)
En av operationssjuksköterskorna har ansvar för denna information som sköts utifrån en
checklista. Bland annat sker en genomgång av hur man går tillväga vid handtvätt/desinfektion
före handskpåtagning och hur man ska förhålla sig till sterila ytor och instrument.
Klinikledningen har fått kontinuerlig information, vår sjukhusdirektör har kallat till möte för
att informera sig om teamets arbete.
Vi har medverkat vid en ”Hygiendag” i sjukhusets samlingssal och pratat om vilka områden
ortopedkliniken har satsat på i VRISS-projektet.
Information om projektet har även lagts ut på LINA som är vårt intranät.
Sammanfattning kring måluppfyllelse:
Vi ser en tendens till minskning av antalet ytliga och misstänkt ytliga infektioner vid elektiv
proteskirurgi. Hittills ser det ungefär lika ut i förhållandet mellan höft-och knäproteser.
Medvetenheten om vikten av infektionsförebyggande åtgärder har ökat hos alla
personalgrupper.
Vi har skapat förutsättningar för bättre följsamhet till basala hygienrutiner.
Kommentarer:
Ortopedkliniken har sedan flera år en väl fungerande registrering av postoperativa
sårinfektioner. Detta har till viss del underlättat vårt arbete med sammanställning av
registrerade uppgifter vid sårkomplikationer.
Den nya registreringen vi nu infört är ytterligare ett led i patientsäkerhetsarbetet..
Att arbeta med Genombrott:
Fördelar:
Att få träffa andra team under lärandeseminarierna och utbyta erfarenheter.
Att ur patientsäkerhets- och ekonomiska aspekter, praktiskt ta tag i ett problem som
omfattar både patienter, flera personalgrupper och andra kliniker.
Nackdelar
Det är svårt i början att se de ”små testerna”, lätt att fastna i för stora problemområden.
Det tar mycket tid att sätta sig in i genombrottsmetoden för att få den anpassad till vårt
verksamhetsområde.
Projekttiden är för kort. Eftersom vi strävar efter att minska andelen infektioner med 50 %
behöver vi mer tid innan vi utvärderar för att se om målet kan nås.
Reflex är svår att jobba med och tog alldeles för mycket tid i början.
Mest givande
Att vi kan se en tendens till minskat antal infektioner.
Att vi har fått alla personalgrupper att engagera sig i projektet.
Genombrottsmetoden fokuserar på de små testerna vilket engagerar alla personalgrupper.
Små tester där man snabbt kan se förbättringsmöjligheter leder lättare till att förändring av
rutiner kan genomföras.
Svårast
Att få tiden att räcka till då vi även har andra arbetsuppgifter.
Att få läkarna tillräckligt engagerade.
Lärdomar
Genom att arbeta i små steg är det lättare att engagera alla personalgrupper på en
vårdavdelning.
Alla yrkesgrupper måste vara med i förändringsarbetet för att nå ett bestående resultat.
Efter införandet av en förändrad eller ny rutin måste uppföljning och påminnelser
förekomma ofta tills arbetssättet accepterats av alla berörda.
63(111)
Team: Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Mölndal, Kirurgkliniken
Syfte med deltagandet i Genombrott:
Teammedlemmar:
Att minska vårdrelaterade infektioner för att
minska lidandet för patienter som är
inneliggande på Kirurgklinken, Mölndals
sjukhus. Syftet är också att öka personalens
följsamhet av infektionsförebyggande
rutiner
Sjuksköterska Lena Karlsson, Kontaktperson
[email protected]
Undersköterska Marie Strömberg
Läkare Aida Smirnova
Bakgrund och problem:
Vårdrelaterade infektioner är ett problem i svensk hälso- och sjukvård. Svensk förening för
vårdhygien beräknar att 10 procent av alla inneliggande patienter drabbas av en vårdrelaterad
infektion. Samtidigt konstateras att det finns kunskap som inte tillämpas i tillräckligt stor
omfattning i vardagsarbetet inom hälso- och sjukvården. Om följsamheten till våra befintliga
PM angående exempelvis basala hygienrutiner ökar kommer vårdrelaterade infektioner att
kunna förhindras eller åtminstone drastiskt reduceras. Vårdrelaterade infektioner innebär ett
stort fysiskt och psykiskt lidande för våra patienter och det känns tillfredställande för oss på
kirurgkliniken, Mölndals sjukhus att arbeta för att minska lidandet för patienterna.
På kliniken vårdas patienter med akuta kirurgiska åkommor och patienter som opereras
elektivt. Vi har valt att arbeta för att minska de postoperativa infektionerna hos patienter som
opereras elektivt. Vi vill också öka kunskapen hos personalen och arbeta för att befintliga
hygienrutiner följs.
För att kunna arbeta effektivt med att minska postoperativa infektioner måste det finnas ett
tillförlitligt system för infektionsregistrering så att vi kan definiera problem och arbeta mot en
förbättring. Då det inte fanns tillförlitlig infektionsregistrering tillgänglig var vi tvungna att
börja med att granska befintliga journaler för att få information om hur det ser ut idag. Vi
valde ut tre diagnoser; ärrbråck, ljumskbråck och colonresektioner.
Patienter som opererats för ljumskbråck kommer normalt inte på återbesök. Vi ringde upp
samliga för att kontrollera eventuella postoperativa infektioner. Det visade sig då att patienter
som opererades för ljumskbråck hade en mycket låg infektionsfrekvens (1 patient av 50, d v s
2%). Efter noggrann journalgranskning av utförda, elektiva colonresektioner fann vi att dessa
patienter inte heller var speciellt drabbade.
Vi kunde nu koncentrera oss på en enda diagnos, ärrbråcksoperationer. Där fann vi att ett
flertal patienter fick komplikationer i operationområdet postoperativt. Vi valde att koncentrera
oss på den patientgrupp där vi behöver nå en förbättring. De patienter som blir remitterade till
kliniken är ofta svårt sjuka och många har opererats ett flertal gånger tidigare. De är ofta
överviktiga och operationen är komplicerad med friläggande av stor del av främre bukvägg
med nätimplantat. När patienterna drabbas av infektioner innebär det mycket lidande med
stora omläggningar under långa perioder.
64(111)
Mål:
Huvudmål 1: Att minska andelen postoperativa sårinfektioner med 50 % på elektiva
ärrbråckspatienter.
Målet skall vara nått 050501
Huvudmål 2: Inga patienter (0 %) skall drabbas av infektioner orsakade av perifera
venkatetrar
Delmål 1: Att öka personalens följsamhet till sjukhusets klädregler med 50 %.
Delmål 2: Korrekt genomförd preoperativ dusch
Målen skall vara nått 050501
Mått:
Huvudmål 1:
Huvudmål 2:
Andel postoperativa sårinfektioner i förhållande till utförda operationer
Delmål 1:
Andel tromboflebit i förhållande till antal perifera venkatetrar (PVK).
Antal dagar som PVK:er sitter längre än tre dygn.
Antal PVK:er som är märkta med datum
Andel personal som följer sjukhusets klädregler.
Delmål 2:
Öka följsamheten till gällande rutiner för preoperativ dusch.
Hur gjordes mätningarna?
Huvudmål 1: Journalgranskning. Läkares och sjuksköterskors dokumentation granskas i alla
journaler som rör ärrbråck. Även återbesöken granskas. Journaler från 040101-041031
inkluderas för att ha ett utgångsvärde. 041031-050415 blir vår testperiod.
Statistik på utförda operationer samt konstaterade infektioner registrerades i Reflex.
Definition postoperativ sårinfektion: Synligt pus eller abscess verifierad via CT inom en
tidsperiod av 4 veckor postoperativt.
Under projektets gång har vi månadsvis granskat alla nyopererades patienters journaler och
för statistik enligt ovan.
Huvudmål 2: Observationer av perifera venkatetrar har gjorts 10 gånger utan personalens
vetskap. Under perioden 040930- 050415. Vi har granskat om det finns tecken på
tromboflebit? Hur länge den perifera venkatetern har suttit och med förbandet är märkt med
datum?
Definition tromboflebit: Ömt, rött värmeökat vid kärlet.
Delmål 1 och 2: Observation av personalens klädsel och hur den preoperativ duschen
utfördes. Observationerna gjordes utan personalens vetskap.
65(111)
Resultat:
Huvudmål 1: Andel postoperativa infektioner.
Minska postoperativa infektioner med >50 % = målvärde 4,2 %
Antibiotikaprofylax
infört 05-01-01
Våra aktiviteter startade den första november 2004. Första januari 2005 infördes preoperativ
antibiotika till alla ärrbråckspatienter. Inga postoperativa sårinfektioner finns registrerade efter
detta datum.
Huvudmål 2: Andel infektioner orsakade av perifer venkateter ( PVK).
Målvärde: Inga infektioner = 0 %
Kommentar: Baslinjemätning visade att andelen tromboflebiter var mycket få. Andelen har
dessutom sjunkit under projektperioden. Följsamheten har ökat angående
infektionsförebyggande rutiner kring perifer venkateter. Förbanden är numera märkta, venflon
sitter inte längre än 3 dygn.
66(111)
Delmål 1: Följsamhet till klädregler
Målvärde: 100%
Personalen vet numera var de kan finna uppdaterat PM avseende klädregler. Alla har fått
utbildning och genomgång av befintliga rutiner. Arbetet med att förbättra rutinerna ytterligare
kommer att fortsätta.
Delmål 2: Preoperativ dusch
Personalen vet numera var de kan finna uppdaterat PM och efter utbildning har följsamheten
ökat. Patienterna får muntlig och skriftlig information om preoperativ dusch och vi har sett att
instruktionerna följs bättre och att duschen genomförs mer korrekt än tidigare. Det sitter
planscher inne i duschen som detaljerat och enkelt informerar hur en korrekt dusch skall
genomföras.
Förändringar som testats:
Vi har intervjuat 4 patienter efter deras preoperativa dusch. Vi frågade: Hur genomförde du
din preopdusch? Det visade sig då bl a att en patienten endast duschat sig en gång, en annan
patient hade inte tvättat håret. Ingen av de tillfrågade patienterna hade utfört sin dusch helt
korrekt enligt våra PM. Dessutom tillbringade de endast ca 10 minuter inne i duschrummet.
Vi har kontrollerat alla personalkategorier i deras kunskap om var de kan finna Pm angående
basala hygienrutiner, klädsel, preopdusch och PVK skötsel. 53 % av de tillfrågade visste inte
att alla PM ligger på intranätet eller hur de kommer åt dom. Undersköterskor och läkare hade
sämst resultat.
PVK:
Vi observerade hur PVK:er sköttes innan vi började med våra aktiviteter. Ingen i
personalgruppen visste att vi utförde observationer.
Klädsel: information till personal på APT, sjuksköterskemöten, undersköterskemöten etc.
Utbildning i var man finner befintliga PM.
Vi har observerat våra kollegor under ett antal tillfällen. Har de ringar, klockor eller
långärmad klädsel? Vi har redovisat för gruppen hur många som följer rutinerna.
67(111)
Aktiviteter:
Muntlig OCH skriftlig information till alla patienter avseende preoperativ dusch ges numera
av inskrivande sjuksköterska. Vi har satt upp planscher i varje duschrum med tydliga bilder
som visar hur duschen skall utföras. Undersköterskan är sedan ansvarig för att patienten får
informationen en gång till vid ankomst till avdelning och är behjälplig vid dusch om det
behövs.
All personal vet numera var på intranätet dessa PM finns. Information om
infektionsförebyggande åtgärder. Information om att dessa PM skall följas av all personal i
vårdarbetet.
Förändringar av rutiner vid skötsel av PVK och infusioner
Alla patienter som skall operera ärrbråck får f om 050101 antibiotikaprofylax före
operationen.
Sammanfattning kring måluppfyllelse:
Huvudmål 1: Under december, januari, februari och mars har vi inte haft någon postoperativ
sårinfektion. Vi kommer att fortsätta med vårt arbete att registrera infektioner och arbeta
vidare för att få en mer bestående förbättring.
Huvudmål 2: Vi har i nuläge inga tromboflebiter och kommer att fortsätta med vårt arbete
för att förhindra uppkomst av infektioner orsakade av PVK
Delmål 2 och 3: Vi har blivit mycket bättre på att följa de befintliga infektionsförebyggande
rutinerna.
Att arbeta med Genombrott:
Fördelar
Att få ett resultat på utvecklingsarbetet som vi senare kunnat förmedla till våra kollegor.
Att testa och utvärdera sina aktiviteter i liten skala, utan att var för vetenskaplig. Att
kunna göra blindtester och att använda projektet som en anledning för oss att observera
våra kollegor i syfte att förbättra och öka följsamheten av befintliga rutiner.
Nackdelar:
Projektet pågår under en för kort period. Mycket tid har lagts till att dokumentera enligt
anvisningar. Tiden är knapp och man vill lägga den på att utföra tester, inte att ständigt
formulera nya rapporter. Fler tester leder till fler rapporter och mer administrativt arbete,
vilket kan få till följd att testerna blir färre.
Mest givande
Vi har nått två av våra mål och vi är på god väg att nå det tredje. Genom våra aktiviteter
har vi sett en tydlig förbättring. Ingenting är omöjligt!
Svårast
Att få tiden att räcka till. Att få alla medvetna och delaktiga i projektet. Vi har haft för
lite tid till projektet.Vi arbetar som vanligt och försöker arbeta med projektet lite då och
då när vi får tid över. Det känns som om man inte räcker till och upplevs stressande att
känna att man inte lägger ner tillräckligt med tid.
68(111)
Team: Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område Hjärta - kärl med
thoraxkirurgi
Syfte med deltagandet i Genombrott:
Att förhindra och minska det postoperativa
lidandet hos kranskärlsopererade patienter
med infektion i tagben.
Med "tagben" menas den nedre extremitet där
kirurgen tar ut en ven som används vid
kranskärlsoperationen.
Teammedlemmar:
Leg sjuksköterska Agneta Colsman,
kontaktperson
[email protected]
Undersköterska Anna-Lena Andersson
Leg operationssköterska Barbro Carlström
Docent, leg läkare Jesper Fowelin
Leg mottagningssköterska Inga Jernberg
Överläkare, thoraxkirurg Göran Rådberg
Bakgrund och problem:
Vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg opereras ca 1000 patienter per år för sina
kranskärlsbesvär. Hela vårdkedjan från utredning till rehabilitering och uppföljning av dessa
patienter involverar ca 600 personer anställda inom SU (de tre sjukhusen i Göteborg).
Den postoperativa uppföljningen av infektioner och registrering av infektion i tagben efter
kranskärlsoperation var obefintlig framtill 2001. Då utvecklade hjärtmottagningarna inom SU
en enkät. Den innehåller många parametrar bland annat infektionsfrekvens och lokalisation av
sår, som kräver antibiotikabehandling och omläggningar. Dessa enkäter sammanställdes varje
halvår och redovisades på ett gemensamt möte med hjärtmottagningarna, sjukgymnaster och
hjärtrehabiliteringen. Infektionsfrekvensen i tagbenet var en parameter som hela tiden låg
konstant mellan 14 % -20 %. För att lära sig nya sätt att angripa problem, som kunde leda till
att minska infektionsfrekvensen i tagben, beslöt gruppen sig för att söka till VRISS projektet.
Antalet patienter som utvecklade postoperativ sårinfektion på tagben visade sig skiljas åt, om
man bedömde frekvensen tidigt i det postoperativa skedet eller om bedömningen av såren
skedde senare i vårdförloppet. Antalet tagbensinfektioner varierade mellan 4,1 % - 26,0 %. De
riskfaktorer som framkom var kvinnligt kön, högt BMI, hög ålder, diabetes mellitus, sårlängd,
sårdjup samt tiden som såret var osuturerat. Omvårdnadsåtgärder som ansågs minska risken
för att utveckla sårinfektion var en ordentligt utförd huddesinfektion och att linda benet med
en elastisk binda för att minska hematombildning under operation (enl. litteraturstudie gjord
2004 av Linda Thimor-Bergström, operationssjuksköterska, Thoraxoperation, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset).
Postoperativa sårinfektioner
Vad som är en postoperativ sårinfektion eller inte kan vara svårt att definiera på grund av att
symtomen varierar med var infektionen sitter. För att diagnostisera en postoperativ
sårinfektion krävs läkarundersökning och olika provtagningar. Ett av kriterierna är att
infektionen uppkommer inom 30 dagar efter operationen.
Socialstyrelsen har definierat sjukhusinfektion som varje infektionstillstånd som drabbar
patienter till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppen vård, oavsett om det
sjukdomsframkallande ämnet tillförts i samband med vården eller härrör från patienten själv,
samt oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vården.
Att kunna utarbeta eller hitta ett instrument för att bedöma en infektion vore önskvärt.
Instrumentet ska vara känt och accepterat av alla yrkeskategorier och kunna användas av alla
inom SU.
69(111)
Hjärtkirurgi är oftast s.k. ren kirurgi vilket betyder att man varken opererar i infekterad
vävnad eller öppnar organ med normal mikrobiell normalflora. Däremot är hjärtkirurgi stor
kirurgi och operationen tar normalt flera timmar. Dessutom medför användandet av hjärtlungmaskin i sig en ökad infektionsrisk.
Kranskärlssjuka patienter har en generell kärlsjukdom. Detta gäller även benen som används
för vengraftstagning. Det har visat sig att det perifera blodtrycket i benen kan skilja sig åt
avsevärt. Val av ”tagben” har aldrig gjorts efter ett mått på cirkulationen i benen. Valet har
skett godtyckligt av varje kirurg. Detta är vedertagen praxis på alla thoraxkirurgiska kliniker i
Sverige. Vi vet att det är en sämre sårläkning i dåligt cirkulerad vävnad. I en förstudie till
VRISS projektet visade vi att diabetiker som utreddes för kranskärlssjukdom hade lägre
tåtryck jämfört med en vanlig diabetespopulation inom primärvården och således utgör en
speciell riskgrupp.
Mål:
Minska postoperativa tagbensinfektioner till 7 % och lägre vid kranskärlskirurgi framtill
2005-05-10.
Mått:
Andel infektioner i tagben efter kranskärlsoperation registrerat på de tre
hjärtmottagningarna inom SU.
Balanserande mått:
Ekonomi
Tidsstudie och materialförbrukning vid såromläggningar genomfördes under december 2004.
Två veckor på hjärtrehabiliteringen och på hjärtmottagningarna inom SU. Antal omläggningar
materialförbrukning och tidsåtgång skulle registreras och rapporteras till kontaktman.
Mätning av kostnader för omläggning och tidsåtgång under en 2 veckors period kunde tyvärr
inte genomföras p g a en hård arbetsbelastning under perioden.
Vi har fått siffror från hjärtmottagningen i Mölndal, där man följde en lindrig infektion i ett
tagben. Cirka 20 % av operationssåret var drabbat, den infektionen har krävt 2 omläggningar
per vecka i 10 veckor. Därefter 1 omläggning per vecka i två veckor. Materialkostnad ca 177
kr per gång, tidsåtgång 15 minuter, lönekostnad ca 50 kronor. Totalt en kostnad av ca 5000
kronor för denna patient. Kostnader för förlorad arbetsinkomst, högkostnadsskydd, antibiotika
behandling, resor till och från vårdcentralen och patientens lidande är inte inberäknat.
Arbetstid och arbetsmiljö
Tiden för mätning av tåtryck kunde variera mellan 5 minuter till 30 minuter. Tekniken tog tid
att lära sig och det kunde vara problem med att få tillgång till patienten. Dagen innan
operation ska många prover och undersökningar göras. Information ska ges till patienten av
många personalkategorier. Det var svårt för undersköterskorna att prioritera tiden för att göra
tåtrycksmätning. Vengraftstagning från olika ben, kan bli ett arbetsmiljö problem för
kirurgerna p g a arbetsställningen.
Hur gjordes mätningarna?
Uppgifter om patienten fylldes i på de tre hjärtmottagningarna inom SU som sköter
återbesöken av de kranskärlsopererade patienterna. Enkäterna skickades till
kontaktpersonen som sammanställde andel infektioner i tagben.
70(111)
Resultat:
Andel patienter med postoperativ infektion i tagben efter kranskärlsoperation
Målvärde: < 7 %
Kommentarer:
Första mätningen gjordes våren 2004 då 14 %, 30 av 215 patienter, fått en infektion i tagbenet
efter kranskärlsoperation. En för kort observationstid för att värdera insatser gjorda under
perioden.
Andra mätning gjordes i oktober månad och visade en höjning av antalet infektioner.
Tredje mätningen 2004-07-01-2004-12-31, visar att antal infektioner kan plana ut med längre
tidsperiod och fler antal opererade patienter.
Fjärde t o m sjätte mätningen. Visar tiden 2005-01-01 tom 2005-04-18 då 113 patienter haft
återbesök på hjärtmottagningarna inom SU. Av dem hade 13 patienter en infektion i tagbenet.
Under perioden har infektionsfrekvensen i tagben minskat från 14,2 % till 11,5 %.
Andel infektioner hösten 2004 registrerade vid de
tre hjärtmottagningarna inom SU
180
200
150
81
100
44
50
7
2004-07-01
55
12
28
9
Antal patienter
a
m
Su
m
Ö
st
ra
Sa
hl
gr
en
sk
a
öl
nd
al
0
M
2004-12-31
infektioner
Kommentar:
Andelen infekterade patienter var lika vid de tre hjärtmottagningarna. Sannolikt föreligger en
likartad infektionsbedömning enligt ASEPSIS skalan vid de olika mottagningarna.
71(111)
Förändringar som testas:
Tåtrycksmätning,
Studier visar att tåtryck under 45mm Hg indikerar risk för sämre cirkulation och läkning.
Tåtrycksmätning på alla patienter som följdes upp inom SU startade i liten skala i oktober
2004. Information gavs till alla kirurger om projektet. I två fall noterades ett tåtryck under 45
mmhg vilket medförde att annan lokalisation för vengraft valdes.
Val av tagben efter registrering av tåtryck under tiden oktober 2004-februari 2005
40
35
34
30
25
20
20
15
10
5
5
0
Bäst
cirkulerat
ben enl.
tåtryck
ej bäst
ej registrerat
cikulerat
val av
ben
tagben
enl.tåtryck
I 20 fall valdes det sämst cirkulerade benet. Skälet till valet anges ej, exempelvis varicer
på det bäst cirkulerade benet.
Pre- och postoperativ mätning av benomfång gjordes under de 2 första månaderna.
I samband med tåtryckstagningen gjordes mätning av lår, vad och ankel omfång. Detta
dokumenterades på informationsbladet som satt längst fram i journalen.
VRISS gruppen bedömde att tidsåtgången för mätningen inte stod i relation till det resultat vi
fick. Det skilde som mest 1 cm pre- och postoperativt och felkällorna var många. Beslut togs
att inte fortsätta med mätningarna under projektet.
Val av tagställe för vengraft
Vid lågt tåtryck kan det vara lämpligare att välja graft från låret, det andra benet eller
handleder. Vid anamnes på djup ventrombos eller uttalat ödem väljs det friska benet.
Patientens sår följs i ASEPSIS protokollet på vårdavd - Mottagningarna.
Alla patienter som följs upp. Resultat: ASEPSIS-skalan översattes från engelska och
utformades som blankett. Utvärderas av sårgruppen och mottagningssköterskor innan den
införs permanent.
Uppföljning av patienterna i protokollet ”Information för VRISS projektet”
Resultat: Vi har en hel del parametrar att fortsätta bearbeta.
72(111)
Patienter som följs upp utanför SU får nu med sig ett formulär med uppmaningen att
ringa kontaktpersonen om de får problem med tagben.
Resultat: Patienterna upplever en trygghet att ha någon att ringa som är intresserad av hur det
går för dem efter operationen.
Duschrutiner.
Sår- och hygiengrupperna på vårdavdelning och operation och TIVA gjorde en översyn
av befintliga PM. Tillägg till tidigare duschrutin blev att patienterna ska stänga av vattnet
alternativt gå ur duschen mellan dubbelduscharna.
Personal och patienter på berörda enheter utbildades och informerades.
Håravkortning
Operationspersonal uppdaterade rutiner för håravkortning.
Tecknade bilder och informations material delades ut enheter som har patienter preoperativt.
Basala Hygienrutiner,
Tillsammans med sjukhushygien informerades och reviderades hygienrutiner för hand- och
sprittvätt.
Information gavs på morgonmöte och APT.
Planer finns på att hygienavdelningen ska hjälpa till med en UV-lampa så en utvärdering av
handtvätten kan ske.
Beslut togs också för ett totalt förbud mot att bära ringar, klockor, armband och ha
långärmade rockar på vårdavdelning. Vid patientkontakt ex. bäddning och omläggningar
används plastförkläde.
Vid stickprovsobservationer ses en följsamhet med 97 % efter informationen.
Bandagering och kompression av ben efter operation.
Kontakt togs med kärlkirurg för bedömning av kompression och bandagering. Kontakt togs
också med Hudmottagningen.
Resultatet blev att vi bytte ut den elastiska binda som användes tidigare, mot en som var något
dyrare, men gav en bättre kompression.
Utbildning kommer att ske under våren för alla operationssköterskor. Hur man lindar ett ben
med elastisk binda för att få optimal kompression.
Dörröppningar under operation.
Mätning av antal dörröppningar under hjärtoperation genom observationer.
Vi utgick från ett uppskattat värde och genomförde tre observationer slumpmässigt valda
under perioden november 2004 och februari 2005. Information till personalen gavs på
avdelningsmöten mellan mätningarna. Tre mätningar gjordes; december 2004, januari och
februari 2005.
Information om resultatet av mätningen gavs på avdelningsträffar och på ”Thoraxdagen”.
Beslut togs att:
Montera in en ”skjutruta” i glaset på dörrarna på salarna för att minska antalet dörröppningar.
Förmå personalen att tänka på nödvändigheten i besök på salen under operationstid genom
utbildning och eventuell STOPP-skylt
73(111)
Antal dörröppningar under operation
Självskattning innan mätningen var 35 dörröppningar under den tid då själva ingreppet pågår
s.k. knivtid. Den självskattade linjen är ett mått på det antal dörröppningar som är nödvändiga
för att utföra en hjärtoperation
Resultat: visade 102 – 127 dörröppningar under vanlig 2 kärls - kranskärlsoperation.
Självskattat resultat var ca 30 dörröppningar under knivtid på en kranskärlsoperation. Första
resultatet presenterades på arbetsplatsträff och alla reagerade på antalet dörröppningar. Idéer
och förslag på förändringar som leder till färre dörröppningar diskuteras och implementering
av dessa skall göras på sikt.
Aktiviteter:
Rutiner för ventagning
Thoraxkirurger inom SU skapade ett PM för vengraftstagning.
Information om PM gavs till övriga kollegor på ett läkarmöte.
Uppgifter från informationsbladet som utarbetats av VRISS gruppen sammanställs.
Val av tagben för graft i bäst cirkulerat ben, har bäst cirkulerat ben valts för vengrafts tagning. Informationsbladet skickas och sammanställdes av kontaktman.
Sutur val och teknik.
Senior Thoraxkirurg utbildar kollegor i sutureringsteknik och val av sutur.
Pilotstudier för att utvärdera olika suturer planeras.
Sammanfattning kring måluppfyllelse:
Vi har inte ännu kommit ner till vårt mål på 7 %. Vi vet att det är en tröghet i uppföljningen.
Infektionerna i tagben kan visa sig så sent som upp till 90 dagar postoperativt.
Det som fått störst genomslagskraft av våra åtgärder är att vi gör mätningen av patienternas
”tåtryck” preoperativt. Alla kirurger väljer ”tagben” efter ”tåtrycket”.
Uppföljningen av andel infekterade tagben efter kranskärlsoperation kommer att fortgå.
En ökad medvetenhet hos all personal beträffande vikten av följsamhet till Basala
Hygienrutiner finns hos personalen på operation och vårdavdelning.
Kommentarer:
Mottagningssköterskorna och sårgrupper från de olika avdelningarna rapporterar att de ser
snyggare sår med bättre sydda sår kanter. Intresset från kirurgerna för tåtryck och antal
infektioner i tagben har ökat.
74(111)
Att arbeta med Genombrott:
Fördelar
Tyngden i projektet av att arbeta med Landstingsförbundet och Landstingens
Ömsesidiga Försäkringsbolag.
Viktigt med Områdeschefens stöd.
Att arbeta i tvärprofessionella grupper.
Snabb process inför förändring, testa i smått innan man genomför förändring.
Möjlighet att starta många små processer, utvärdera och eventuellt förkasta förändring
innan
all personal blir involverade.
Att infektioner i tagben finns och synliggörs genom fokusering på problemet.
Nackdelar
Kan inte se några egentliga nackdelar möjligtvis att vårt projekt spände över många
specialiteter och geografiskt spridda enheter.
Mest givande
Entusiasmen och kraften som fanns i verksamheten. Alla ville bidra med sina förslag
som
skulle leda till minskat lidande för patienten och minskad andel infektioner i tagbenen
och det sågs som en samhällsekonomisk vinst för alla.
För oss som medverkade i VRISS projektet var det ett lärande som vi delade med övriga
kollegor i landet, genom att träffas på seminarierna.
Många bra föreläsare och inspiratörer under lärande seminarierna.
Svårast
Att få thoraxkirurgerna att anamma idén när den är ”ovetenskaplig”.
Att hinna med Reflex redovisning, lära sig mätning och resultatredovisning.
Så här i efterhand kan man se fördelarna och önskat att man varit mera aktiv i början
med att lära sig systemet.
Lärdomar
Att aldrig ge upp.
Att vissa processer kräver tid.
Kommunikation är svårt.
75(111)
Team: Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område Sahlgrenska Ortopedi
Syfte med deltagandet i Genombrott:
Att förebygga uppkomsten av
postoperativa sårinfektioner hos patienter
som har genomgått ryggkirurgi och i
senare skede samtliga patienter som
opererats på Ortopedoperation
Område Sahlgrenska.
Teammedlemmar:
Leg sjuksköterska Margaretha Karlsten, kontaktperson
[email protected]
Leg sjuksköterska Rebecka Davidsson, traumaenhet
Leg sjuksköterska Lena Ström, ryggenhet
Leg sjuksköterska Åsa Nilsson, protes/tumörenhet
Specialistläkare Olle Hägg, ryggenhet
Sjuksköterska Ann-Kristin Nauber-Olsson,
operationsenhet
Undersköterska Magdalena Moen-Buntic,
ortopedmottagning
Leg sjuksköterska Margareta Forsell, infektionshygien
Leg sjuksköterska Kerstin Möller, infektionshygien
IT-chef Ulla Carlsson
Webbutvecklare Christer Svensson, SU/IT
Systemutvecklare Pontus Norèn, SU/IT
Sekreterare Jill Fallenius
Bakgrund och problem:
Vid Ortopedi Område Sahlgrenska vårdas patienter i åldrarna 15-100 år.
Totalt under 2004 opererades 3700 patienter. Vi utför akut och elektiv kirurgi inom
subspecialiteterna: ledrekonstruktiv-, rygg-, trauma- och tumörkirurgi.
Vi saknar en tillförlitlig registrering och uppföljning av postoperativa sårinfektioner.
Vårdrelaterade infektioner utgör en central del i vårt nystartade kvalitetsregister. Vi vet i nuläget
inte vilken infektionsfrekvens vi har inom de olika kirurgiska subspecialiteterna.
Vi har startat en registrering 050124 av ryggopererade patienter. Vi avser att testa instrumentet
fram till 050401 och därefter är avsikten att samtliga patienter som opereras skall ingå i registret.
Vi testar även en uppföljningsblankett. Denna skickas hem till patienten 30 dagar respektive ett år
efter operationen.
Minst hälften av alla infektioner inträffar efter patientens utskrivning från sluten vård. Därför
rekommenderas internationellt 30 dagars observation av patienten efter operationen.
I speciella fall, vid implantationer med kroppsfrämmande material krävs det att patienten
observeras mer än ett år. En grundläggande motivationshöjande princip är så kallad
återrapportering, d v s att man får veta resultat av arbetslagets eller sina egna prestationer.
I det infektionsförebyggande arbetet beror bristerna sannolikt mindre ofta på att metoder och
rutiner är inadekvata än på att svårigheten för vårdpersonal att ständigt vara informerad, alert och
motiverad att följa dem. Vi mäter följsamheten hos medarbetare till de evidensbaserade rutiner
som finns för basala hygienrutiner.
Vi startar med rutinen för en god handhygien, där vi mäter åtgången av handsprit.
Vidare mäter vi förekomsten av ringar, armband, klockor och långärmade plagg i patientnära
arbete, då detta inte får förekomma.
76(111)
Mål:
Resultatmål
Att förekomsten av ytliga sårinfektioner inom ryggkirurgi skall vara högst 5 %
Processmål 1:
Att 100 % av ryggpatienterna som har genomgått kirurgi skall vara registrerade och
uppföljda i klinikens kvalitetsregister.
Processmål 2:
Att följsamheten hos medarbetarna inom ortopedi är 100 % till evidensbaserade
basala hygienrutiner.
Mått:
Resultatmål:
Andelen ryggpatienter som har fått en ytlig postoperativ sårinfektion.
Processmål 1:
Andelen opererade ryggpatienter som har blivit registrerade och uppföljda i klinikens
kvalitetsregister.
Processmål 2.1:
Förbrukning av handsprit på ryggkirurgisk vårdavdelning.
Processmål 2.2: Andelen medarbetare som bär ringar, klockor och långärmad arbetsdräkt i
patientnära arbete på ryggkirurgisk vårdavdelning.
Hur gjordes mätningarna?
Resultatmål: Vi registrerar en rad parametrar som, därefter följes upp och analyseras hos de
patienter som har fått en ytlig sårinfektion.
Processmål 1:100 % av de ryggopererade patienterna är registrerade i klinikens
kvalitetsregister. Samtliga ryggopererade patienter registreras i operationsplaneringssystemet
vid operationstillfället. Aktuella parametrar länkas automatiskt över till kvalitetsregistret. Den
sjuksköterska som medverkar vid utskrivningstillfället från vårdavdelningen ansvarar för att
samtliga parametrar blir registrerade. Flertalet kommer med automatik från andra system till
en webbaserad applikation som utgör klinikens kvalitetsregister. Trettio dagar efter
operationsdagen skickas en uppföljningsenkät hem till patienten, där vi frågar om såret har
läkt utan problem. Därefter skickas två påminnelser med tio dagars mellanrum till de som inte
har svarat. Svaret på enkäten registreras av den sekreterare som är ansvarig för
uppföljningsdokumentationen.
Processmål 2.1: Förbrukning av handdesinfektionsmedel mäts under två dygn. Detta utgör
ett ingångsvärde. Vid dessa mättillfällen informeras all personal om värdet av att använda
handsprit enligt rutiner som finns för handdesinfektion i patientnära arbete. Därefter mäts
förbrukning av handsprit under ett dygn, utan information, till personal en gång per månad.
Vid mättillfällena registreras antalet patienter och personal på avdelningen. Åtgången av sprit
mäts genom att väga spritflaskorna före och efter mättillfällena. I den nationella studien utgår
man från följande värden. 1 gram sprit är lika med 1.15 ml. Handdesinfektionsmedel per/gång
2.5 ml.
77(111)
Processmål 2.2: Följsamheten till rekommenderad arbetsklädsel mäts på alla medarbetare på
ryggkirurgisk vårdavdelning genom observation av antalet medarbetare som bär långärmade
plagg, klockor och ringar i patientnära arbete. Vi skiljer på avdelningspersonal och läkare.
Resultat:
Resultatmål: Misstänkta ytliga sårinfektioner
Andel postoperativa sårinfektioner skall vara högst 5 %
mätperiodenAv dessa har 5 patienter erhållit en ytlig sårinfektion = 5,3 %
Processmål 2: Följsamhet till Klädpolicy
Vi mäter följsamhet till rekommenderad arbetsklädsel genom att granska klockor, armband, ringar och långa
ärmar på avd 16
Noteringar
1: Avser två arbetspass
78(111)
Förändringar som testats:
Registrerings/uppföljningsdokument av opererade ryggpatienter.
Vi testade dokumenten på ryggkirurgisk vårdavdelning med start 050124, delar av teamet har
träffats och justerat instrumentet vid ett flertal tillfällen.
Utvärdering av test: All inblandad personal upplever att det är enkelt och lätt att förstå,
vilket innebär att vi har fått en fullständig registrering av samtliga ryggoperationer från
050124.
Uppsättning av krokar för att hänga av sin långärmade rock före patientnära arbete.
Utvärdering av test: Lyckat, de flesta hänger av sin rock före patientkontakt.
Inköp av västar till personal som känner sig frusna.
Utvärdering av test: Lyckat, samtliga medarbetare använder väst istället för långärmad tröja
(sjuksköterska och undersköterska) i patientnära arbete
Uppsättning av handdesinfektionsmedel på varje säng
Utvärdering av test: Lyckat, de flesta tvättar händer före och efter varje patientkontakt
Aktiviteter:
Vi har medverkat i en nationell studie avseende förbrukning av handdesinfektionsmedel.
Regelbunden information om projektet till all personal på arbetsplatsträffar och andra typer
av forum.
Presentation i klinikledningsgruppen av projektet.
Deltagit i sjukhusets kvalitetsvecka.
Sammanfattning kring måluppfyllelse:
Processmål 1. 100 % av ryggpatienterna skall vara registrerade
Vi har lyckats nå målet. Detta beror sannolikt på att vi har ett bra samarbete med SU/IT. En
systemutvecklare och en webbutvecklare har medverkat i projektet. Dessa har tillsammans
med användarna skapat en programvara som fungerar. Det har skapats en rapportgenerator
som är kopplad till varje parameter i registreringsblanketten och till varje frågeställning i det
uppföljningsdokument som skickas hem till varje patient. Det är en grannlaga uppgift för den
sekreterare som har som uppgift att se till att samtliga uppföljningsenkäter kommer tillbaka
till oss.
Slutsats: Vi har en tillförlitlig infektionsregistrering.
Processmål 2.1 Förbrukning av handsprit på ryggkirurgisk vårdavdelning
Vi har ett utgångsvärde som är baserat på två dygns mätningar med föregående massiv
information avseende vikten av att använda handsprit före och efter patientkontakt. Tanken är
att vi därefter skall mäta spritförbrukningen en gång per månad. Under projekttiden har en av
team medlemmarna slutat och en annan har börjat. Det har därmed uppstått en viss förvirring
som har försvårat insamlandet av material. Vi kommer kontinuerligt fortsätta att mäta.
Slutsats: Vi vet inte om vi har blivit bättre eller sämre på att desinfektera händerna
79(111)
Processmål 2.2 Antalet medarbetare som bär ringar, armband klockor och långärmad
arbetsdräkt i patientnära arbete
Vi observerar följsamheten till klädkoden under fyra tillfällen. Vid mättillfälle ett och två är
följsamheten till att inte bära ring 100 % för att sedan sjunka något under mättillfälle tre och
fyra.
När det gäller följsamheten till att inte bära klocka är den sämre än följsamheten till att inte
bära ring.
När det gäller följsamheten till att inte bära långärmad arbetsdräkt så är resultatet sämre än till
både ringar och klockor.
Slutsats: Vi har inte lyckats nå målet
Kommentarer:
Vi gick in i projektet med syftet att få till stånd en tillförlitlig registrering och uppföljning av
postoperativa sårinfektioner. Vårdrelaterade infektioner utgör en central del i registret. Vi har
nu en registrering och uppföljning där vi kan följa infektionsfrekvensen inom vårt
verksamhetsområde avseende postoperativa sårinfektioner Denna vetskap kommer att
användas för att understryka hur värdefullt det är att arbeta vidare med följsamheten till
evidensbaserade basala hygienrutiner och de rutiner som finns för antibiotikaprofylax. Vi
kommer också att arbeta vidare med att testa de förändringsidèer som kommer upp i teamet
under det fortsatta arbetet
Fem enheter inom verksamhetsområdet har varit engagerade i projektet, det hade förmodligen
givit ett bättre resultat att endast fokusera på ryggverksamheten. Å andra sidan hade vi tappat
känslan av delaktighet och många intressanta diskussioner.
Att arbeta med Genombrott:
Fördelar
Metoden med små förändringar som testas innan de genomförs i större skala och
arbeta utifrån syfte och mål är ett bra sätt att få struktur. Förändringsarbetet kommer
att fortsätta och byggas på i den tvärprofessionella grupp som har skapats för
ändamålet
Nackdelar
Byte av handledare under projekttiden. Reflex har inte upplevt som ett lättillgängligt
instrument. Målet har i viss mån varit konstruerat för syftet.
Mest givande
Lärandeseminarierna har varit mycket bra. Bra struktur med intressanta föreläsningar i
god miljö. Vi har skapat en tvärprofessionell arbetsgrupp på hemmaplan, Det känns som
om det är nu vi verkligen kan börja arbeta.
Svårast
Att få gemensam tid för projektgruppen. Alla yrkesgrupper måste delta utan undantag.
Lärdomar
Förändringsarbete tar tid. Vi har fått insikt i varandras områden. Vi har fått kunskap
om oss själva och hur vi arbetar och vad vi skulle kunna göra för att förbättra oss.
Vi upplever att varje enhet behöver titta över sitt eget arbete, samtidigt som hela
kliniken behöver arbeta med denna process i fortsättningen. Viktigt är att ha chefer på
alla nivåer som tydligt pekar åt vilket håll vi skall arbeta. Viktigt är också att alla
yrkesgrupper måste delta utan undantag. Vi måste vara tydliga mot våra egna
arbetskamrater om vad vi håller på med och att vi har mandatet.
80(111)
Team: Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Peritonealdialys, Njurmedicin
Syfte med deltagandet i
Genombrott:
Att förebygga vårdrelaterade
infektioner hos patienter som
behandlas med peritonealdialys
(påsdialys)
Teammedlemmar:
Överläkare Susanne Ljungman, kontaktperson
[email protected]
Leg sjuksköterska Anita Andersson
Leg sjuksköterska Tarja Enojärvi
Bakgrund och problem:
Bakgrund: Peritonealdialys (PD, påsdialys) är ett alternativ till bloddialys och används av ca
25 % av alla patienter som behandlas med kronisk dialys i Sverige. Via en i buken inopererad
kateter (tunn slang) tömmer patienten ut använd dialysvätska och fyller på ny. Det sker som
regel 4 gånger dagligen i hemmet. På Sahlgrenska universitetssjukhuset behandlas omkring
55 patienter med påsdialys. I Sverige har c:a 700 patienter denna behandling.
Problem: När kateterändan skall kopplas till kopplingen på den nya påsen är det viktigt att
inte kopplingarnas ändytor berörs. Då är det risk att bakterier kommer in i buken, vilket kan
ge upphov till bukhinneinflammation. Denna infektion är i regel inte svår att behandla men
kräver ofta sjukhusvård och ger lidande för patienten. Infektion kan också uppkomma i huden
runt kateterutgången. Alla patienter som skall börja med påsdialys får undervisning om
betydelsen av och tränas att använda handsprit och ha goda hygienrutiner i samband med
påsbyten och vid skötsel av kateterutgången.
Situationen 2003: Under 2000 förekom vid vår enhet infektion i kateterutgången inom 2
veckor efter inoperation av katetern hos 17 % av patienterna. Senare under behandlingstiden i
påsdialys uppkom i genomsnitt en infektion per 39 behandlingsmånader.
Bukhinneinflammation uppkom i genomsnitt en gång per 17 behandlingsmånader, vilket var
något oftare än vid många andra kliniker.
Mål:
Vi vill minska alla typer av infektioner relaterade till behandling med påsdialys och har
följande mål som innebär en halvering av andelen infektioner jämfört med 2003:
Mål 1. Tidiga, operationsrelaterade, infektioner runt kateterutgången som uppkommer inom
2 veckor efter kateteroperationen skall inte drabba mer än högst 10% av patienterna.
Mål 2. Sen infektion runt kateterutgången, som uppkommer senare än 2 veckor efter
kateteroperationen, skall i genomsnitt inte uppkomma oftare än var 78: e behandlingsmånad.
Mål 3. Bukhinneinflammation skall i genomsnitt inte uppträda oftare än en gång per 34
behandlingsmånader vid behandling med påsdialys.
Mål 4. Ingen patient skall ofrivilligt behöva avbryta PD-behandling pga en påsdialysrelaterad
infektion.
81(111)
Målen skall vara uppnådda 2005-04-30
Mått:
Mål 1: Andel (procent) odlingsverifierade och antibiotikabehandlade infektioner i
kateterutgången, som uppkommit inom 2 veckor efter inoperation av påsdialyskatetern, av
alla sådana operationer.
Mål 2: Förekomst av odlingsverifierade och antibiotikabehandlade infektioner i
kateterutgången, uppkomna senare än 2 veckor efter kateteroperationen, anges som
genomsnittligt antal behandlingsmånader i påsdialys per infektion. Det genomsnittliga antalet
behandlingsmånader mellan varje infektion beräknas som antalet behandlingsmånader för alla
klinikens patienter i påsdialys under en given tid dividerat med antal infektioner som
uppkommit under denna tid. En behandlingsmånad = 30 dagars behandling med påsdialys. Ju
fler behandlingsmånader det är mellan varje infektion desto bättre är det.
Mål 3: Antal behandlingsmånader per inträffad bukhinneinflammation (se mål 2).
Mål 4: Antal PD-patienter per månad som avbrutit behandlingen anges.
Balanserande mått:
Antal vårddagar som orsakats direkt eller indirekt av bukhinneinflammation eller infektion
kring katetern beräknas. Enbart datum som även innehåller natt medtages enligt gängse norm.
Mål: Minskande antal vårddagar.
Hur gjordes mätningarna?
Inträffade infektioner, antal behandlingsdagar och antal PD-patienter som avslutat
behandlingen registrerades kontinuerligt med hjälp av ett dataregister. Varje månad gjordes
genomgång av den njurmedicinska vårdavdelningens patientliggare för att identifiera
vårddagar orsakade av infektion.
Resultat:
Resultatredovisning: Eftersom antalet infektioner är relativt lågt och patientunderlaget litet
ger även små absoluta förändringar i infektionsfrekvens upphov till stora förändringar i de
relativa måtten. För att jämna ut kurvorna och lättare se trender har vi använt rullande
(glidande) medelvärden för att presentera resultaten av mål 1-3. Medelvärdet av överlappande
perioder om 3 månader används t ex. för månad 1-3, månad 2-4, månad 3-5 o.s.v. Medelvärdet
för varje sådan period placeras i diagrammet på den senaste månaden i perioden.
Mål 1. Tidig infektion i kateterutgången. Mål < 10%
Start VRISS i slutet av sept. 2004
Notering 1: Tidpunkt för införande av nytt förband efter operation
Tidiga infektioner i kateterutgången har ”upphört”. Ingen infektion under projektets sista 5 månader
82(111)
har noterats. Det nya förbandet efter operationen är trolig förklaring till minskning av infektionerna.
Mål 2. Sen infektion i kateterutgången (mån/fall). Mål > 78 mån
Bra
Dåligt
Notering 1: tidpunkt för reträning av hygienrutiner av samtliga PD-patienter (nov 2004).
Sena infektioner i kateterutgången fluktuerar och tenderade att inträffa oftare i slutet under av
projekttiden till en per 18 behandlingsmånader. Nya rutiner för katetervård är under
utarbetning.
Mål 3. Bukhinneinflammation (månader per fall). Mål > 34 mån
Notering 1: Tidpunkt för reträning av hygienrutiner av samtliga PD-patienter (nov 2004).
Bukhinneinflammation har tenderat att uppträda oftare under slutet av projekttiden till en
per 20 behandlingsmånader (mål 34 mån). Fortsatt och frekvent repetition av hygienrutinerna
med patienterna behöver ske.
Mål 4. Patienter som avbrutit PD pga infektion. Mål: 0
Bara en patient har behövt avbryta behandlingen p g a infektion under projektets 7 månader
mot 5 patienter under de 6 föregående månaderna (mål: ingen patient)
Vårddagar orsakade av påsdialysrelaterade infektioner. Mål: minskande
83(111)
Balanserande mått: Antalet vårddagar orsakade av påsdialysrelaterad infektion under
projekttiden har varierat mellan 0 och 50 per månad och var 15 dagar under projektets sista
månad, april 2005. (Mål: sjunkande antal vårddagar). Ingen säker förändring har skett.
Förändringar som testats:
Mål 1. Minskning av de tidiga, operationsrelaterade kateterinfektionerna.
Test: Nytt postoperativt operationsförband. Vi ville ha ett välfungerande operationsförband
som skulle kunna sitta kvar i 7 dagar så kateterutgången inte skulle behöva röras. Bättre
förband och mer precisa rutiner för när katetern ska inspekteras första gången skulle kunna
minska risken för att infektion inträffar postoperativt. En sjuksköterska på PD-mottagningen,
en operationssjuksköterska och en hygiensjuksköterska tog fram ett förslag på postoperativt
förband. Under första testperioden visar fick 2 av 3 opererade patienter infektion. Förbandet
slopades.
En ny omläggningsmodell togs fram: förutom fixering med smal tejp (Steri-Strip) direkt efter
utgångshålet (exit-site), placeras en sårdyna med hydrokolloida fibrer (Aquacel) direkt på
utgångshålet. Därefter täcks området inklusive resten av katetern med transparent sårfilm,
(Op-Site). Över operationssnittet sätts sårförband med absorberande dyna (Op-Site). Om det
inte blöder igenom, byts detta förband efter 7 dagar. Inga postoperativa infektioner uppträdde
under testperioden (5 operationer), varefter den nya metoden har införts.
Mål 2. Minska de sena kateterinfektionerna
Test: Bättre upphängning av katetern på buken. För bättre upphängning och fixering av
katetern på buken har vi infört ett specialsytt bälte. Det minskar riskens för oönskade ryck och
påfrestningar vid katetermynningen och hindrar den hänga ner i bakterierik ljumsknivå.
Patienterna blev förtjusta i bältena och det ser ut att fungera bra. Utvärderingen om detta
minskar de sena kateterinfektionerna får göras på sikt.
Test: Nya rutiner för katetervård. De sena infektionerna vid kateterutgången har snarare ökat
än minskat. I februari 2004 infördes tvätt med flytande Hibiscrubtvål (innehåller klorhexidin
5 %) en gång/vecka i stället för klorhexidinsprit 2-3 ggr/vecka. Kateterutgången inspekteras
nu bara en gång i veckan, vilket gör att infektioner upptäcks senare nu. Vi håller på med nya
riktlinjer för katetervård.
Mål 2 och 3. Att minska de sena kateterinfektionerna och bukhineinflammationerna. Många
patienter har haft PD-behandling under lång tid och kunskaper och beteenden kan falla i
glömska eller förändras. En checklista med de punkter som behövde tas upp har utarbetats. I
november 2004 kallades alla patienter för utvärdering och repetition av teoretiska kunskaper
84(111)
och praktiska hygienrutiner. Många patienter hade felaktig teknik för spritdesinfektion av
händerna och bristfälliga kunskaper om åtgärder vid kontamination och misstänkt peritonit.
Vi har infört sådan repetition med patienterna minst varje halvår. Fördjupade samtal med
patienter med ökat riskbeteende ska göras.
Förbättring av de basala hygienrutinerna:
Av personalen på PD-mottagningen och vårdavdelningen vara det bara läkarna som inte
följde de basala hygienrutinerna. Efter olika informationsaktiviteter och uppsättning av krokar
för rockar på vårdavdelningen ökade användningen av handsprit vid patientkontakter under
ronden från 18 % till 89 % under projekttiden men korrekt klädsel har varit svårare att införa.
Som bilden visar var det i slutet av projekttiden bara 10 % av njurmedicinläkarna som hade
korrekt klädsel vid ronden trots information till läkarna från såväl teamet, infektionhygien och
verksamhetschefen.
Andel läkare med korrekta basala hygienrutiner vid rond på
njurmedicinsk vårdavdelning
100
89
80
60
%
60
40
20
18
13
10
Korrekt
klädsel (korta
ärmar, ej
klocka och
ringar) %
Sprit före och
efter
patientkontakt %
0
0
okt-04 nov-04 dec-04 jan-05 feb-05 mar-05 apr-05
Aktiviteter:
• Personalen på vårdavdelningen och läkarkollektivet har uppdaterats om gällande
basala hygienrutiner och preoperativ dusch genom PM från Infektionshygien samt
genom muntlig information av personal från Infektionshygien.
• Patienter tillfrågas aktivt om behov av hjälp vid preoperativ dusch
• Skriftlig info med instruktion om preoperativ dusch i form av planscher uppsatta i
duschutrymmen på avdelningen
• Krokar för läkarrockar har satts upp på insidan av dörren i alla patientrum på
vårdavdelningen.
• Fortlöpande information om VRISS-projektet muntligt och skriftligt har givits på olika
avdelningsmöten samt info-tavla personalrummet och e-post
• Information till vårdpersonalen på avdelningen om gällande rutiner för handhavande
av postoperativt förband
• Genomförande av nationellt handspritsprojekt på vårdavdelningen och PDmottagningen i samband med VRISS-projektet
• Ett PM för kirurger om hur inoperation av PD-kateter bör göras har utarbetas av
kirurgen i förbättringsteamet.
85(111)
Sammanfattning kring måluppfyllelse:
Förebyggande av tidiga kateterinfektioner (mål 1) har lyckats väl. Bukhinneinflammationerna
minskade initialt under projektet men har sedan tenderat att öka. Om sena kateterinfektioner
kan minskas bättre förväntas även bukhinneinflammationerna gå ner.
Bara en patient har behövt avbryta behandlingen med påsdialys på grund av
påsdialysrelaterad infektion under projekttiden, vilket är klart mindre än tidigare. Antalet
vårddagar orsakade av påsdialysrelaterade infektioner har inte säkert minskat.
Kommentarer:
Förebyggande av tidiga kateterinfektioner (mål 1) har lyckats tack var ett nära samarbete med
infektionshygien och operationsavdelningen med utnyttjande av erkänt välfungerande
metoder och vi hoppas att en förbättrad rutin för kronisk katetervård skall minska den höga
frekvensen sena infektioner.
Bukhinneinflammationerna minskade initialt under projektet men har sedan ökat något. Med
generellt förbättrade hygienrutiner och regelbunden, systematisk reträning av patienterna bör
förbättrade resultat kunna nås.
Att arbeta med Genombrott:
Fördelar
Få kunskap om metoden och hur man kan testa fram förändringar stegvis, inga krav på
att mätningarna ska vara varken stora eller vetenskapliga. Bra att arbeta många mindre
begränsade frågor och att behöva redovisa resultat regelbundet och få feed-back.
Arbete med förbättringsteamet var givande och har öppnat nya dörrar för fortsatta
kontakter.
Nackdelar
Svårt att genomföra tester i större skala p g a det är tidskrävande och ofta svårt att
engagera personer utanför arbetsgruppen.
Mest givande
Metoden i sig hjälper till att få struktur på och ger motivation att genomföra
förändringsarbete.
Svårast
Att genomföra tester i större skala. Att förändra klädselrutiner.
Lärdomar
Vikten av struktur, tidsbestämda mål och samarbete. Att förändringar tar lång tid att
genomföra. Att återkommande informationer behövs för att öka kunskaperna och
motivationen att följa hygienrutiner för såväl patienter som personal.
86(111)
Team: Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Geriatrik
Syfte med deltagandet i Genombrott:
Att minska patientens lidande och öka
patientsäkerheten genom att minska
vårdrelaterade urinvägsinfektioner i
samband med urinkateterbehandling.
Teammedlemmar:
Specialistläkare Simina Gherman, kontaktperson
[email protected]
Leg sjuksköterska Eva Berglund
Undersköterska Athina Kandanolekis
Bakgrund och problem:
Geriatrik Sahlgrenska omfattar 8 slutenvårdsavdelningar som är profilerade mot stroke,
fraktur och osteoporos, hjärt- och lungsjukdom, palliativ enhet, utbildningsavdelning och
avdelning för komplementära hälsometoder samt öppenvårdsverksamhet. Verksamheten har
420 medarbetare.
Vårdrelaterade infektioner är ett problem i svensk sjukvård.
Urinvägsinfektion (UVI) är den vanligaste vårdrelaterade infektionen inom sjukvården. Hos
våra gamla, multipelsjuka, geriatriska patienter innebär UVI en tredubbling av mortaliteten
och är en vanlig orsak till förtidig död. Dessutom förlänger en UVI vårdtiden med 1-5 dygn.
Antibiotikabehandlingen som en UVI kräver leder inte så sällan till biverkningar i form av
illamående, diarré och intorkning.
Urinkateter (KAD) behandling är den dominerande enskilda orsaken till UVI. Varje dag med
KAD ökar risken för UVI med 10 %.
Enligt punktprevalens studien som Infektionskliniken genomförde 2004-05-26 var
förekomsten av KAD inom geriatriska kliniken Sahlgrenska hög (14 - 50 %).
Mot denna bakgrund har valet att arbeta för att minska UVI relaterad till KAD behandling
känts viktigt.
Mål:
Mål: Att minska förekomsten av urinvägsinfektioner relaterade till urinkateterbehandling med
50 % på avd 602,38 och 116.
Målet skall vara uppnått 05 04 30.
Mått:
Andel patienter med urinvägsinfektioner relaterad till urinkateterbehandling på avd 38, 602
och 116
Hur gjordes mätningarna?
Augusti 2004 startades projektet. Då räknade vi hur många av de utskrivna patienterna under
augusti månad som hade haft UVI relaterad till KAD behandling på avd 38, 602 och 116.
Från och med oktober månad har vi månadsvis räknat hur många av de utskrivna patienterna
som har haft UVI relaterad till KAD behandling.
Med UVI menar vi att patienten har blivit behandlad med antibiotika mot symtomgivande
urinvägsbesvär eller positiv urinodling.
87(111)
Resultat:
Andel patienter med urinvägsinfektion vid kateterbehandling
Målvärde <30 %
På alla patienter som skrivs ut från avd 116, 602 och 38 registreras användningen av kateter och eventuell
urinvägsinfektions i samband med kateter
Diagrammet visar en snabb minskning av andelen urinvägsinfektioner relaterade till
kateterbehandling i början av projekttiden. Då startade vi åtgärderna med framförallt
förkortade behandlingstider med kateter och slutet urinuppsamlingssystem. Resultaten går
upp och ner beroende på att patienter kommer från andra avdelningar som inte infört dessa
åtgärder. Tidvis har vi också svårt sjuka patienter som lättare drabbas av urinvägsinfektion.
Förändringar som testats:
• Vi har arbetat för att minska antalet patienter som KAD behandlas. Vi använder Ren
Intermittent Kateterisering (RIK) i större utsträckning än tidigare. KAD är nu en läkarordination och för varje KAD behandlad patient skrivs en vårdplan. I vårdplanen ska
indikationen och utsättningsdatumet för KAD framgå, detta gör att inga urinkatetrar
”sitter” onödigt länge. Utvärdering av test: lyckat, utvärderas kontinuerligt och genom
klinikens kontinensgrupp (en grupp med representanter från varje avdelning som arbetar
med frågor rörande symtom och problem från nedre urinvägarna) kommer detta att införas
på alla avdelningar.
• Vi har arbetat för att minska antalet dagar som patienterna behandlas med KAD. På våra
avdelningar med ortopedinriktning sättes inte KAD in preoperativt utan
operationspersonalen gör det. Postoperativt dras KAD ut redan första dagen.
Utvärdering av test: lyckat, åtgärden följs, vilket gett mindre problem med både
residualurin och urinvägsinfektioner.
• Vi har infört slutet urin uppsamlingssystem (tömbara uribags) vilket i studier har visat
minskad risk för UVI. Utvärdering av test: Lyckat, alla patienter med KAD använder
slutet urinuppsamlingssystem (tömbar uribag) på avd 38, 602, 116 och det är på väg att
införas på klinikens övriga avdelningar. Vi tror att minskningen av urinvägsinfektioner på
våra avdelningar till viss del beror på detta.
• Vi har aktivt arbetat för att förbättra följsamheten av basala hygien rutiner hos all
vårdpersonal. Vi har med jämna mellan rum haft personal som observerat om detta
efterföljs. Utvärdering av test: Lyckat, numera har nästan alla yrkeskategorier bytt om
till kortärmad arbetsklädsel och tagit av sig ringar och klockor. Vi har sett en ökad
förbrukning av handsprit och plastförkläden.
88(111)
Aktiviteter:
• Vid olika tillfällen (arbetsplatsträffar, vårdenhetschefsmöten, verksamhetsråd, lokal
samverkansgrupp, kontinens gruppens sammanträde) har vi informerat alla
yrkeskategorier om pågående projekt och förändringar som skall genomföras.
• Vi har bjudit in hygiensköterskan vid flera tillfällen för att informera om basala
hygienrutiner. Logopeder, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och studenter har också
informerats om detta.
• Avd 38 och 602 har deltagit i den nationella handspritstudien.
• Vårt arbete har presenterats i form av en poster på SU: s kvalitetsvecka.
• Avdelningarna har fortlöpande fått feedback om projektets resultat.
• Kontinensgruppen har tagit del av vårt arbete och från och med april månad infört
ovannämnda förändringar på klinikens alla avdelningar. Mätningar av antal patienter som
KAD-behandlas och hur många av dem som haft UVI kommer att göras kvartalsvis på
alla klinikens avdelningar.
Sammanfattning kring måluppfyllelse:
Vi har uppnått det uppsatta målet genom ovan beskrivna förändringar. En stor del i att nå
målet har varit att minska antalet dagar med urinkateter, främst genom att dra dem snabbt
efter operation på avdelning 38 som har ortopedinriktning, även slutet urinuppsamlingssystem
och skärpta hygienrutiner har minskat urinvägsinfektioner på patienter med lång
behandlingstid med urinkateter. På avdelning 116 och 602 har vi inte kunnat minska tiden
med urinkateter i samma utsträckning, där har ett slutet urinuppsamlingssystem och skärpning
av de basala hygienrutinerna haft störst effekt på minskningen av urinvägsinfektioner.
Kommentarer:
Det var positivt att projektet har lett till en förbättring av vården för patienten. Det har också
lett till en ökad medvetenhet om risker med KAD-behandling.
Det har varit svårt att få tid för testgenomförande eftersom flertalet personal redan sitter med i
olika grupper för kvalitetsförbättring. Mycket av arbetet har vi själva gjort.
Dokumentationen i Reflex har varit krånglig och tidskrävande.
Att arbeta med Genombrott:
Fördelar
Att vi har lärt oss ett konkret arbetssätt som alla kan känna sig delaktiga i. Vi har även
skärpt oss avseende den kunskap vi redan har.
Nackdelar
Att det krävs för mycket skriftlig dokumentation.
Mest givande
Att såväl lärandeseminarierna som erfarenhetsutbytet med andra team varit givande.
Svårast
Att få tid till att fundera ut nya tester. Det har varit trögt att få personal med sig och att
hinna skriva rapporter i tid.
Lärdomar
Att vi lärt oss ett bra arbetssätt att driva förändringar som kan användas i andra
sammanhang. Även små förändringar kan leda till stora förbättringar.
89(111)
Team: NU-sjukvården i Uddevalla, Geriatrik
Syfte med deltagandet i Genombrott:
Minska patienternas lidande genom att
reducera frekvensen vårdrelaterade
infektioner hos patienter med akut
höftfraktur och/eller urinvägskateter på
en ortoped-geriatrisk och en
allmängeriatrisk
rehabiliteringsavdelning.
Teammedlemmar:
Verksamhetschef Åsa Brantervik, kontaktperson
[email protected]
Leg sjuksköterska Kristina Ekeroth
[email protected]
Leg sjuksköterska Gunilla Höglind
[email protected]
Överläkare Radka Kuhnel
[email protected]
Överläkare Teresa Szneider
[email protected]
Specialsjuksköterska Sonja Tengberg
[email protected]
Bakgrund och problem:
Kliniken för Geriatrik och Rehabilitering på Uddevalla sjukhus omfattar tre medicinska
specialiteter: geriatrik, rehabiliteringsmedicin samt reumatologi. Slutenvård bedrivs på fem
avdelningar och öppenvård bedrivs inom dagrehabilitering och poliklinik. 2004 behandlades
totalt 13 908 patienter på kliniken varav 2 .252 inom slutensjukvården. Kliniken deltar i
nationella kvalitetsregister: rikshöft och riksstroke. Någon systematisk infektionsregistrering
har ej funnits.
Bland inneliggande patienter i Sverige förekommer vårdrelaterade infektioner i c:a10 %,
varav urinvägsinfektioner anses vara vanligast, så även inom äldrevården. För att få en
uppfattning av infektionsfrekvensen på vår klinik utfördes en punktprevalensstudie under ett
dygn i september 2004. Frekvensen vårdrelaterade infektioner uppmättes till 9 % bland 93
inneliggande patienter.
Vårt mål, att minska frekvensen vårdrelaterade infektioner genom att fortlöpande förbättra
vårt arbetssätt och våra rutiner, hoppades vi uppnå genom att delta i genombrottsprojektet
VRISS. Vi valde att arbeta med patienter med akut höftfraktur och patienter med
urinvägskateter på två vårdavdelningar, en ortopedgeriatrisk (avd 8) och en allmängeriatrisk
rehabiliteringsavdelning (avd 9) . De flesta patienterna med akut höftfraktur får dessutom en
urinvägskateter preoperativt. Vår uppfattning är att dessa två patientgrupper oftare än andra
drabbas av infektioner under vårdtiden.
Mål:
Resultatmål 1:
Minska andelen vårdrelaterade infektioner (sårinfektion, urinvägsinfektion, pneumoni samt
septikemi) hos patienter med akut höftfraktur till mindre än 25 % tom 050424.
Resultatmål 2:
Minska andelen vårdrelaterade infektioner (sårinfektion, urinvägsinfektion, pneumoni samt
septikemi) hos patienter med nyinsatt urinvägskateter (=KAD) till 25 % tom 050424.
Processmål 1:
Minska genomsnittligt antal vårddygn med nyinsatt urinvägskateter med minst 50 % tom
050424.
Processmål 2:
Öka frekvensen odlingar tagna före insatt antibiotikabehandling till 90 % tom 050424.
90(111)
Mått:
1.
2.
3.
4.
Andel patienter med akut höftfraktur som drabbats av vårdrelaterad infektion.
Andel patienter med nyinsatt urinvägskateter som drabbats av vårdrelaterad infektion.
Andel vårddygn med urinvägskateter hos patienter med nyinsatt KAD.
Andel tagna bakterieodlingar före insatt antibiotikabehandling hos infekterade
patienter.
Hur gjordes mätningarna?
Mätningen av andelen vårdrelaterade infektioner gjordes fortlöpande. Registreringen startade
041011 och avslutades 050424.
Alla patienter som skrevs ut från avd 8 eller 9 mellan 041011 och 050424 registrerades och
följdes under vårdtiden med hjälp av ett formulär som vi tagit fram för arbetet med
Genombrottsprojektet.
Formuläret bestod av ett blad med kryssfrågor som sattes in i patientens pärm i samband med
inskrivningen. Det innehöll patientens personnummer samt in- och utskrivningsdatum. Där
besvarades frågan om patienten hade akut höftfraktur och/eller urinvägskateter. Var katetern
kronisk eller nyinsatt, datum för insättande, planerad dragning samt datum för dragning. Om
patienten drabbades av en vårdrelaterad infektion, vilken typ av infektion. Insattes antibiotika
och togs bakterieodling före insättande av antibiotika.
Uppgifterna besvarades av läkare i samband med utskrivningen.
Resultat:
Resultatmål 1. Vårdrelaterade infektioner vid akut höftfraktur
Andel patienter med vårdrelaterade sårinfektioner, UVI, pneumonier samt septikemier bland
patienter med akut höftfraktur.
Mållinje 25 %
91(111)
Resultatmål 2. Vårdrelaterade infektioner vid korttidsbehandling med KAD
Andel patienter med nyinsatt urinvägskateter som drabbats av vårdrelaterade sårinfektioner,
UVI, pneumonier samt septikemier.
Mållinje 25 %
Processmål 1. Antal vårddygn med urinvägskateter
Mållinje 3 dygn
Processmål 2. Odlingar tagna före antibiotikabehandling
Mållinje 90 %
Förändringar som testats:
92(111)
1. Dra preoperativ urinvägskateter första postoperativa dygnet hos patienter som opererats för
höftfraktur.
Testet genomfördes först i liten skala på friska kvinnor. Testet föll väl ut, man noterade att
färre patienter drabbades av besvär med att tömma urinblåsan postoperativt. Nu dras den
preoperativa urinvägskatetern på alla patienter det första postoperativa dygnet efter att ev.
dränage har dragits. Patienter med kronisk urinvägskateter undantas från förändringen.
2. Minimera frekvensen av förbandsbyte på operationssår efter höftfrakturer.
Operationsförbandet bytes enbart vid tecken på sårinfektion, lossnat förband p g a läckage
eller annan orsak. Denna förändring har varit svår att genomföra p g a av nedsatt följsamhet
hos alla personalgrupper, man var van att titta på operationssåret. Följsamheten har dock ökat
och vi kan nu säga att förändringen är genomförd.
3. Byte från rumsbundna skyddsrockar med trekvartsärm till engångsförkläde på alla
patientrum på avd 8 och 9.
4. Preoperativ enkeldusch med Descutan två gånger före operation av akut höftfraktur har
ersatts med preoperativ dubbeldusch x två.
Aktiviteter:
1. Införande av kontinuerlig registrering av vårdrelaterade infektioner hos patienter med akut
höftfraktur och/eller urinvägskateter på avd 8 och 9.
2. Upprepad information av hygiensjuksköterska till all personal på avd 8 och 9.
Informationen innehöll genomgång av sjukhusets lokala anvisningar om basala hygienrutiner
och information om preoperativ dusch med Descutan. Dubbelduschens betydelse underströks.
3. Uppsättande av instruktion för handdesinfektion vid alla tvättställ på avd 8 och 9.
4. Uppsättande av instruktion för preoperativ tvätt i alla duschutrymmen på avd 8.
5. Information till personal på avd 8 och 9 av laboratorieassistent angående korrekt
provtagningsteknik vid sårodling, urinodling, blododling samt sputumodling.
6. Information av uroterapeut på avd 8. Informationspärm om kateterbehandling framtagen
av urologer, infektionsläkare och hygiensjuksköterska införskaffas.
7. I samband med introduktion av studenter och nyanställda på avd 8 och 9 lämnas sjukhusets
lokala anvisning om basala hygienrutiner ut.
8. Uppföljning och tät kontakt med hygiensjuksköterska angående hygienrutiner. Personalen
har haft möjlighet att kontrollera hur väl de desinfekterat sina händer med hjälp av en
”kontrollampa” som visar hur väl man spritat sina händer. Uppmaning till all personal att titta
på videofilm angående handhygien som finns till förfogande på avd 9.
9. Deltagande i nationell spritstudie, där spritåtgången på avdelningen under ett dygn mäts.
10. Följsamhet i rutinen att dra preoperativ urinvägskateter första dygnet kontrolleras med en
särskild sammanställning av VRISS-formulär under en 14 dagars period. Det visade sig att
följsamheten till den nya rutinen var god.
11. Studie av följsamhet till lokala riktlinjer vid sättande av urinvägskateter studerades vid
fem tillfällen. Vid dessa tillfällen utfördes katetersättandet enligt de riktlinjer som finns.
Sammanfattning kring måluppfyllelse:
Syftet med genombrottsprojektet var att minska patienternas lidande genom att minska
andelen vårdrelaterade infektioner. För att få en grov skattning av patienternas självupplevda
besvär utdelades en enkät till 92 patienter med vårdrelaterade infektioner.
Gravt dementa patienter och patienter med svår afasi uteslöts. Patienterna fick skatta sina
93(111)
besvär enligt en fyrgradig skala. 78 % av patienterna upplevde den vårdrelaterade infektionen
som besvärande i något avseende. 12 % i mycket hög grad, 21 % i hög grad, 45 % till viss
grad. 21 % av patienter upplevde inte alls infektionen som besvärande.
Under perioden 2004-10-11-2005-04-24 har 460 patienter screenats d v s samtliga patienter
som vårdats på avd 8 och 9 under tidsperioden. 234 patienter har haft en akut höftfraktur och
232 patienter en nyinsatt urinvägskateter. Flertalet patienter med akut höftfraktur har även
haft urinvägskateter: - 206 patienter - vilket komplicerar redovisningen. 94 patienter har haft
en vårdrelaterad infektion bland patienterna med akut höftfraktur och /eller urinvägskateter
d v s 36 % av patienterna..
Resultatmål 1: Vi har inte nått upp till målet att permanent minska vårdrelaterade infektioner
till mindre än 25 % hos patienter med akut höftfraktur, även om mätvärdet låg omkring 25 % i
slutet av april 2005. Den i särklass vanligaste infektionen är urinvägsinfektion, sedan kommer
lite överraskande pneumoni före sårinfektion. En förklaring är svårigheten att ställa en säker
diagnos på nyopererade höftfrakturpatienter med kateter, som ofta har temperaturstegring
postoperativt och bakteriuri. En viss överdiagnostik av vårdrelaterade urinvägsinfektioner kan
finnas i vårt material. Har patienten en cementerad höftprotes vill man till varje pris undvika
en infektion.
Resultatmål 2: Vi har inte nått upp till målet att permanent minska vårdrelaterade infektioner
till 25 % hos patienter med urinvägskateter. När mätningarna startades i oktober 2004 hade
50 % av patienterna med nyinsatt urinvägskateter en vårdrelaterad infektion. En förbättring
skedde under hösten och mätningarna pendlade runt målvärdet. Mot slutet av januari steg åter
frekvensen något och ligger i slutet av april runt 35 %. Trots att antal dygn med
urinvägskateter minskat ser det inte ut att minska antalet urinvägsinfektioner i den
utsträckning vi hade hoppats. Patienter som ska opereras för akut höftfraktur får
urinvägskateter insatt inför operationen enligt PM från ortopeden och narkos. Detta har vi ej
kunnat påverka.
Vid subanalys av de fyra registrerade typerna av vårdrelaterade infektioner hos patienter med
akut höftfraktur, fann vi att urinvägsinfektioner dominerade stort. Under det halvår vi gjort
mätningar hade 59 patienter urinvägsinfektion ( 25%), 9 patienter pneumoni (4%) 6 patienter
sårinfektion (2%) och endast en patient septikemi (0,4%).
Processmål 1: att minska antal vårddygn med urinvägskateter med minst 50 % har vi uppnått.
Detta beror på införandet av en ny rutin som innebär att dra preopertiv urinvägskateter på
första postoperativa dygnet. Under 2005 har vi t.o.m. legat under mållinjen i flertal
mätperioder. Liggtid för nyinsatt urinvägskateter är nu 2 dygn i snitt. Trots att antal dygn med
urinvägskateter minskat ser det inte ut att minska antalet urinvägsinfektioner i den
utsträckning vi hade hoppats. Patienter som ska opereras för akut höftfraktur får
urinvägskateter insatt inför operationen enligt PM från ortopeden och narkos. Detta har vi ej
kunnat påverka.
När det gäller andra patientgrupper upplever vi att man blivit mer restriktiv med att sätta
urinvägskateter, man försöker med intermittenta tappningar i första hand.
Processmål 2 : att ta bakterieodling på minst 90 % av infekterade patienter innan insättande
av antibiotika har uppnåtts. Vid hälften av mätperioderna har odlingsfrekvensen nått 100 %.
Detta var vi ganska bra på även innan vi startade med Genombrottsprojektet. Det är viktigt att
ta bakterieodlingar för att säkerställa att antibiotika ges på rätt indikation med rätt val av
läkemedel.
Trots att våra processmål uppnåtts har inte resultatmålen påverkats i tillräckligt hög grad. Ett
flertal aktiviteter har genomförts. Testcykler har utförts i liten skala och utvidgats om lyckat
resultat har uppnåtts.
Det material vi sammanställt ger ändå klara indikationer om hur vi uppfyllt vår målsättning.
Även om vi inte lyckats få bukt med urinvägsinfektionerna har övriga infektioner varit få.
Kommentarer:
94(111)
Vi valde två patientgrupper som delvis överlappade varandra, patienter med akut höftfraktur
och patienter med urinvägskateter. Detta komplicerar redovisningen. Å andra sidan är dessa
två patientgrupper våra största utmaningar när det gäller att reducera andelen vårdrelaterade
infektioner.
Arbetet har haft flera positiva spin-off effekter med ökad medvetenhet om basala
hygienrutiner, vikten av rätt odlingsteknik, kontroll av följsamhet till pm och riktlinjer.
Genom att mäta vårdrelaterade infektioner synliggörs problemen och ger motivation till
förbättringsarbete. Vissa farhågor angående ökad arbetsbelastning har kommit till skam. När
urinvägskatetrarna dras i ett tidigare skede minskade istället behovet av tappningar, eftersom
färre patienter fick problem med residualurin.
En svår uppgift har varit att sätta bra och rimliga mål. Initialt var vi för ambitiösa och hade
satt för många mål. Under arbetets gång har vi reducerat antalet mål. Vi har ändrat vår
målsättning genom att först höja ribban ordentligt för att sedan åter sänka den något igen.
Frågeformuläret har behövts förbättras ett par gånger för att nå optimalt resultat. Vi använde
dels datajournal i Melior och läkemedelslistor, tempkurvor och lablistor i pappersform.
Journalen är svår att överblicka, vilket har bidragit till att registreringen har varit mycket
tidskrävande. Om mätetal kunnat hämtas direkt ur datajournalen hade registreringen
underlättats betydligt. Vid osäkerhet om infektionen fanns vid inläggning eller uppstått under
vårdtiden har vi nog i de flesta fall bedömt infektionen som vårdrelaterad. Detta kan ha
försämrat vårt resultat.
Vi kommer att fortsätta vårt arbete med att minska vårdrelaterade infektioner efter projektets
slut, dock inte med samma omfattande mätningar. Uppföljning kan t.ex. ske genom
återkommande punktprevalensstudier och kontinuerlig registrering under kortare perioder där
problemen är som störst.
Att arbeta med Genombrott:
Fördelar
Att med hjälp av Genombrottsmetoden testa förändringar i liten skala.
Att vi började registrera och mäta infektioner mm. Det har ökat intresset hos personalen,
och gör det lättare att få alla att sträva mot samma mål.
Nackdelar
Tidskrävande att arbeta med Reflex.
Tidskrävande för utskrivande läkare att fylla i frågeformuläret, hitta datum osv.
Mest givande
Att arbeta lokalt med ett tvärprofessionellt förbättringsteam kring ett gemensamt mål.
Upptäcka resurser som finns på det egna sjukhuset, bra pm. t.ex. Vi har lärt oss att söka
resurserna och tillvarata dessa kunskaper.
Träffa och utbyta erfarenheter med andra team på lärandeseminarium, vi hade
dock önskat mer tid till detta.
Svårast
Att hitta en bra målsättning, veta vad man skall mäta och vilka faktorer man kan
påverka.
Lärdomar
Att det är viktigt att mäta och visa hur situationen ser ut.
Att ta hjälp av de resurser som finns.
Det har varit bra att teamet träffats en gång i veckan på hemmaplan på bestämd dag och
tid för utvärdering av hur arbetet fortlöper. Diskutera vad fungerar, vad fungerar inte
Att tillsammans kläcka nya idéer samt hålla intresset vid liv.
95(111)
Team: Länsverksamheten Ortopedi i Värmland
Syfte med deltagandet i Genombrott:
Att de patienter som behandlas/vårdas
hos oss vid Ortopeden i Karlstad skall
utsättas för en så liten risk som möjligt för
att drabbas av ingreppsrelaterad infektion
vid primär elektiv höftprotesoperation.
Teammedlemmar:
Verksamhetsutvecklare Anna-Carin Edström,
kontaktperson
[email protected]
Lv Ortopedi, Värmland
Överläkare Christer Lundgren
Lv Ortopedi, Värmland
Överläkare Sven-Erik Lundin
Smittskydd/Hygien, Värmland
Bakgrund och problem:
Vid Länsverksamheten Ortopedi i Värmland opereras cirka 5 000 patienter per år. Totalt i
Värmland disponerar ortopedin ett 80-tal vårdplatser och har 170 medarbetare, varav 31
läkare. Sammanlagt i länet opereras det årligen omkring 800 höft- och knäledsproteser av
vilka cirka 450 utförs i Karlstad.
Sedan 80-talet finns det i Karlstad ett kvalitets- och komplikationsregister där vi under de
senaste åren sett en ökning av andelen infektioner hos våra protesopererade patienter.
Nationella och internationella jämförelse har även beaktats.
För att identifiera möjliga risker vid elektiv proteskirurgi gjorde vi vid det första
lärandeseminariet en analys av patientens väg genom vårdkedjan från remisstillfället hos
distriktsläkaren till suturtagning efter operation hos distriktssköterskan. Utifrån detta valde vi
att fokusera på ett antal kritiska punkter som operations- och vårdrumsmiljö, patientens
preoperativa status och personalens följsamhet av basala hygienrutiner.
Mål:
Att minska ingreppsrelaterade infektioner med >50 % för de 320 nästkommande primärt
höftprotesopererade patienterna fr.o.m. oktober 2004 i Karlstad.
Mått:
Andel ytliga och djupa infektioner relaterat till antal operationer.
Balanserande mått:
Inga balanserade mått har beaktats i projektet.
96(111)
Hur gjordes mätningarna?
Ingreppsrelaterade infektioner registreras i befintligt kvalitetsregister och indelas i
djupa respektive ytliga infektioner.
Kriterier för infektion är närvaro av pus och/eller insättande av antibiotika.
Djup infektion är alltid diagnosförd av ortopedläkare.
Indata;
o
o
o
o
o
från registrering under vårdtiden – formulär som ifylls av personalen
från patientenkät – ifylls av patienten själv eller distiktsvård efter 30 dagar
via rådgivningssjuksköterska från patient eller distriktssköterska
statistiklistor från bakt.lab månadsvis
journalkopior från infektionsmottagning (långtidsuppföljning)
Journalgranskning av alla protesoperationer där ej patientenkät inkommit.
Resultat
Andel djupa infektioner presenterat månadsvis
Notering 1. Projektstart.
Notering 2. Patient med psoriasis, ASA-klass3
Kommentarer:
I jämförelsematerialet finns 10 st (3,1 %) djupa infektioner på 320 patienter opererade under
perioden 2003-01-01 till 2004-09-30. Under projekttiden 2004-10-01 t o m 2005-03-31 har
127 patienter opererats och 2 st (1,5 %) djupa infektioner registrerats. Om man jämför de två
perioderna kan man notera en minskning av de djupa infektionerna under projekttiden med 50
%. Målvärde <1, 5 % .
97(111)
Andel ytliga infektioner presenterat månadsvis
Notering 1. En misstänkt infektion, odling ua.
Kommentarer:
I jämförelsematerialet finns 31st (9,6 %) ytliga infektioner på 320 patienter opererade under
perioden 2003-01-01 till 2004-09-30. Under projekttiden 2004-10-01 t o m 2005-03-31 har
127 patienter opererats och 8 st (6,3 %) ytliga infektioner registrerats.
Förändringar som testats:
1. Handhygien läkare - Operationsavdelningen Karlstad
En observationsstudie visade att mössor, skor och handsprit var
placerade på ett sådant sätt att det var nästintill omöjligt att göra rätt vid
omklädning på operation. Samtliga av de observerade läkarna inträdde på
operationsavdelningen utan handdesinfektion.
Mössor och handsprit flyttades omedelbart. Uppföljande observationsstudie
utfördes i april-05 och visar att fler gjorde rätt vid omklädning men fortfarande
finns stora brister gällande handdesinfektion.
Utvärdering av test: Följsamheten behöver fortlöpande följas upp samt
ytterligare översyn av placering av handspritbehållare.
2. Snabb identifiering och rapportering av protesinfektioner
Rutiner har utformats tillsammans med ortopedmottagningens
rådgivningssjuksköterska och sektionsledare vid protessektionen.
Rapport om misstänkt infektion sker via rådgivningssjuksköterskan direkt till läkare i protessektionen för snabb och adekvat
handläggning. Rapport sker även till komplikationsregistret.
Utvärdering av test: Ökad inrapportering av ytliga infektioner. Genomfört.
3. Riskanalys av djupa infektioner för återkoppling till verksamheten.
Riskanalys har utförs av smittskyddsläkare på samtliga djupa infektioner,
sammanställning redovisats för läkargruppen för analys.
Parametrar som analyseras;
ASA–klass, operationstid, op-sal, opererande läkare, hudstatus, rökning,
diabetes, val av antibiotikaprofylax och doseringstillfälle.
Utvärdering av test: Bra, behöver följas upp med PM och
implementering av arbetssätt i läkargruppen.
98(111)
4. Optimera de befintliga lufttakens effektivitet på operation genom personalens
förhållningssätt vid ortopedisk implantatkirurgi.
Personalen står innan operationsstart stilla i 20 sekunder så att merparten av
de luftburna partiklarna som kan bära bakteriekolonier hinner transporteras bort
från operationsområdet.
Fyra mätningar på fyra olika salar utfördes och jämfördes med tidigare
mätningar utan 20-sekunders regeln. Resultaten visade signifikanta skillnader.
Utvärdering av test: Regeln har mycket god följsamhet bland all personal och en
spridning av praxis har skett såväl inom det egna länet som till andra
deltagande sjukhus.
Uppföljande mätningar på 4 salar i april visar kvarstående fina värden vid op.start.
5. Smittförebyggande vårdmiljö – Protessektion Avd 3
o
rondande läkare/besökande vårdpersonal byter rock och utför handdesinfektion
innan inträde i protessektionen.
o
dagliga byten av patient/sängkläder de två första dygnen efter operation,
o
patienterna uppmanas att använda handsprit,
o
delaktig patient i kontrollen av personalens följsamhet,
o
restriktioner i antal besök,
o
särskilda städrutiner,
Denna Protessektion med 12 platser invigdes den 18/4-05 och resultat registreras
fortlöpande i komplikationsregistret samt genom utvärderingsenkät till personal och
patienter.
6. Förbandsrutiner
Om förbandsbyte sker inom två dygn efter operation skall detta utföras med
sterilrutin. Postoperativ tvätt innan förbandsomläggning skall utföras med
Klorhexedinsprit. PM och Sterilrutin upprättad.
Aktiviteter:
Ett stort antal informations- och undervisningsträffar har hållits under projekttiden i
samarbete med Smittskydd/Hygien. Undervisningen har anpassats efter målgrupp och
tyngdpunkten har varit basala hygienrutiner.
o
Läkargruppen på ortopeden 5/10, 29/3,
o
Avdelningspersonal, 25/10, 1/11, 10/1, 28/2, 4/3, 7/3, 11/3
o
Mottagningspersonal 20/10
o
Operationsavdelningen 25/10, 25/4
o
Information på verksamhetsdagarna i november – 04
o
Träff för hygiensamordnarna på AN/OP/IVA i Värmland 2/12
o
Nätverksträff för Distriktssjuksköterskor 19/1, 27/1
o
Information för infektionsläkarna 15/2.
PM har utformats angående;
Hantering av misstänkt postoperativ infektion
Förbandsrutiner vid ortopedisk proteskirurgi
samt ett tillägg i PM för journalskrivning.
Handspritstudie har utförts på Avd 3
Miljöodlingar; fåtöljer, draperier, Avd 3
Lufttaksmätningar operationsavdelningen
Odlingar av förbandsmaterial.
99(111)
Sammanfattning kring måluppfyllelse:
Så långt kan vi se en positiv tendens beträffande de djupa infektionerna. Andel ytliga
infektioner har även reducerats men här är det svårare att bedöma med hur stor andel, då
inrapporteringen/registreringen ökat pga nya rutiner.
Måluppfyllelsen är ej nådd förrän vi opererat samma population som i jämförelsematerialet.
Vi följer infektionerna fortlöpande i komplikationsregistret, dock kommer vi inte att veta
vilken enskild faktor som bidragit till måluppfyllelsen. Förbättringsområdena skall ses som ett
koncept och hör till den evidens vi alltid borde arbeta efter.
Kommentarer:
Det är viktigt att kommunicera med verksamheten att det påbörjade arbetet fortgår trots att
projekttiden är slut samt att fortlöpande uppföljning sker.
”För att nå resultat krävs uppmärksamhet på detaljer, energi och uthållighet i ett arbete som
måste bedrivas i nära kontakt med alla inblandade.”
Att arbeta med Genombrott:
Fördelar
Att lära sig att arbeta systematiskt och redovisa resultat samtidigt som det är
tillåtet att ”bara” testa.
Nackdelar
Metodiken lämpar sig inte så väl på ämnesområdet eftersom infektioner behöver en
längre uppföljningsperiod än projekttiden. Måtten löper över längre tid.
Mest givande
Lärandeseminarier - att få tid till möten genom att arbetet bedrivs i projektform.
Svårast
Att hinna med registrering i Reflex och finna tydliga sätt att redovisa i diagramform.
Lärdomar
Vikten av att fokusera mot ett distinkt och förståeligt mål för att nå följsamhet bland
medarbetarna och acceptans för förändringar.
100(111)
Team: Kalix sjukhus, Intensivvårdsavdelningen (IVA)
Syfte med deltagandet i Genombrott:
Att öka patientsäkerheten genom ett
förbättrat omhändertagande av de patienter
som vårdas i respirator och därigenom
förebygga uppkomsten av ventilator
associerad pneumoni.
Att öka följsamheten avseende basala
hygienrutiner.
Teammedlemmar:
Leg sjuksköterska Ann-Sofie Sandberg
Kontaktperson
[email protected]
Leg sjuksköterska Jenny Lindgren
Undersköterska Ulrika Andersson
Undersköterska Margareta Vikman
Narkosläkare, Medicinskt ledningsansvarig
Per-Erik Rutfors
Bakgrund och problem:
Tillförlitlig statistik visar att vårdrelaterade infektioner är ett problem i svensk hälso- och
sjukvård. 10 % av alla inneliggande patienter drabbas av en vårdrelaterad infektion.
Vårdpersonalens kunskaper om vårdhygien, deras motivation och avdelningens rutiner har
stor betydelse. God handhygien är den viktigaste smittförebyggande åtgärden.
Ventilator associerad pneumoni (VAP) är en form av vårdrelaterad infektion. Även här har
det visat sig att avdelningens rutiner, intuberingens och respiratorbehandlingens varaktighet
påverkar antalet uppkomna infektioner.
Vår IVA-avdelning är en liten avdelning. Den består av 7 patientplatser med tillhörande
uppvakningsavdelning. Årligen vårdas 30-40 patienter i respirator. Främst vårdas patienter
med luftvägsinfektioner, företrädesvis KOL i kombination med hjärtsvikt. De tre senaste åren
har 6 - 8 patienter årligen vårdats i respirator >48 timmar. Av dessa har 1 - 2 patienter per år
drabbats av VAP.
Vi hade en känsla att det på avdelningen fanns en låt-gå-attityd vad gäller användandet av
klockor, ringar, skyddsrock mm. Vid en första mätning visade det sig att det endast var 32 %
av personalen som följde de basala hygienrutinerna.
På sjukhuset finns ingen infektionsläkare däremot finns det en hygiensköterska på deltid. Vi
ville genom vårt deltagande i projektet förbättra gällande rutiner och förebygga uppkomsten
av vårdrelaterade infektioner och därigenom öka patientsäkerheten.
Mål:
Övergripande mål: Minska antalet ventilator associerade pneumonier med 50 %.
Delmål: 100 % av personalen ska följa de basala hygienrutinerna.
Målen ska vara uppnådda 05.04.30.
Mått:
Antalet VAP hos de patienter som vårdas i respirator > 48 timmar.
Andel av personalen som följer de basala hygienrutinerna.
Balanserande mått:
Vi har under projekttiden inte kunnat se någon risk för försämringar som uppstår till följd av
att målen uppnås. Vi ser bara förbättringar.
101(111)
Hur gjordes mätningarna?
Så har vi mätt för att följa upp att vi når det övergripande målet:
Förekomsten av VAP hos de patienter som vårdas i respirator > 48 timmar
utifrån SFAI:s kriterier:
1. Klinisk misstanke om pneumoni hos patient med invasiv respiratorbehandling,
uppkommen > 48 h efter intubering.
2. Nytillkommet eller tilltagande infiltrat på röntgen pulm.
3. Temp. > 38.5 ºC eller < 35.0 ºC.
4. LPK > 10 109/l eller < 3 109/l.
5. Purulent sekret från djupa luftvägarna eller positivt odlingssvar.
Alla 5 kriterierna måste vara uppfyllda!
Kontroller för att se om kriterierna uppfylls:
„ temp. 4 ggr/dygn
„ lungröntgen vid ankomst och vid klinisk misstanke
„ blodstatus/diff. dagligen
„ sputumodling vid ankomst / efter 2 dygn / efter 4 dygn
„ sekretregistrering - mängd, utseende
Så har vi mätt för att följa upp att vi når vårt delmål:
En mätning av utgångsläget genomfördes via en enkät med två enkla frågor:
1. Känner du till de basala hygienrutinerna?
2. Tillämpar du dem i det dagliga vårdarbetet?
Personalen har därefter besvarat en uppföljande enkät två gånger under projekttiden.
Vi har även kontrollerat följsamheten genom stickkontroller utifrån ett speciellt formulär. Det
vi observerat är användandet av handskar, handsprit, skyddsrock, kortärmad arbetsdräkt,
ringar och klockor.
Jämförelse av avdelningens förbrukning av handsprit före och under testperioden.
Resultat:
1. Kumulativ mätning av patienter som respirator behandlats > 48 timmar och antal
ventilator associerad pneumoni
Kommentar: Endast tre patienter har vårdats i respirator >48 timmar. Ingen ventilator
associerad pneumoni har påvisats under projekttiden
102(111)
2. Andel av personalen som följer de basala hygienrutinerna
Kommentar: En förbättring av följsamheten till basala hygienrutiner har skett från
32 % till 93,5 %
Förändringar som testats:
1. Höjd huvudände 30 grader för att minska aspirationsrisken.
Både maginnehåll och sekret kan innehålla bakterier och förorsaka pneumoni.
Vår erfarenhet är att 30 grader är mer än man tror och att det ibland är svårt att få till ett bra
läge för patienten.
2. Förändrade rutiner vid sugning av luftvägar. För att minska risken för
kontamination och kolonisering av luftvägarna.
Ett viktigt led i att minska risken för kontaminering är att minska antalet frånkopplingar
mellan patient och ventilator.
• Sugning endast om vi hör eller ser slem i tuben.
• Ingen fuktning.
• Vatten för genomspolning av sugslangen byts vid varje sugtillfälle. Samma mugg kan
användas flera gånger om den inte är synligt smutsig. Muggen märks med datum och byts
varje dag.
• Byte av sugslang varje morgon.
• Öppna ej förpackningen till sugkatetern innan den ska användas.
• Kontrollera sugtrycket före sugning:
- i munhåla 75 mmHg
- nedre luftvägar 200 mmHg
- nedre luftvägar hos barn 150 mmHg.
• Ge ett oxygenandetag före sugning.
• Sug under högst 5-10 sekunder.
• Sug genom ”knät” om möjligt.
• Sug inte djupare än 1 cm nedanför tubens eller trachealkanylens spets.
• Om patienten inhalerar, byt inhalationskoppen mellan varje inhalation.
• Byte av sterilt vatten i inhalationskoppen dagligen (Siemens 300).
Magkänslan är att vi minskat antalet sugningar: Att vi tänker efter mer innan vi suger och hur
vi gör det.
3. Byte till tunn nutritionssond inom 48 timmar för att minska aspirationsrisken av
bakterier och maginnehåll och underlätta för patienten.
En rutin som redan fanns. Möjligen har bytet av sond skett tidigare än förut.
103(111)
4. Skärpta munvårdsrutiner för att förhindra spridning av bakterier från munhålan till
de nedre luftvägarna.
• Smörj läpparna med vaselin innan munvård påbörjas för att förhindra sprickor i läpparna.
• Borsta tänderna morgon och kväll med mjuk tandborste (ej engångs).
• Håll munnen fuktig. Smörj med Oral Balance 1 gång/timme.
• Badda munnen med Klorhexidin isoton lösning 1 mg/ml morgon och kväll.
En rutin som tidigare varit åsidosatt men som fungerar bättre nu när vi har en rutin för det.
Många har upplevt att fuktning 1 gång/ timme inte varit praktiskt möjligt i alla lägen.
5. Skärpning av basala hygienrutiner. För att förhindra smittspridning.
Strama upp de basala hygienrutinerna vid skötsel av alla patienter som vårdas på vår IVAavdelning. Genom att lyfta fram och påminna oss om de rutiner som finns och var vi brister.
Vi har förbättrat tillgängligheten på handsprit samt hängt upp informativa affischer på
avdelningen. En hygienpolicy för vår avdelning har utformats. En förändring som mottagits
väl och gett bra resultat.
Det här ska gälla på vår avdelning.
- kortärmad arbetsdräkt
- inga ringar eller klockor
- handskar vid kontakt med urin, avföring, blod och sekret
- plastförkläde vid kontakt med patienten eller patientens säng och vid hantering av
smutsiga föremål
- händerna spritas före och efter patientkontakt
Aktiviteter:
• Information till all personal på avdelningsmöten/ planeringsdagar om projektet och de
förändrade rutiner som testats under projekttiden.
• Information till läkare på övriga kliniker om projektet och vilka hygienrutiner vi vill ska
gälla på vår avdelning.
• Pärmar med skriftlig information på avdelningen och på vår hemsida.
• Anslag på avdelningen om basala hygienrutiner, teknik vid användande av handsprit.
• Lättillgänglig placering av handsprit och plastförkläden.
• Utformning av hygienpolicy.
Sammanfattning kring måluppfyllelse:
Vi kan inte genom våra mätningar peka på någon speciell förändring som varit avgörande
men de förändringar som testats tycker vi fungerat bra. De har lett till nya och förbättrade
rutiner som i förlängningen ger en bättre och säkrare vård av våra respiratorpatienter. Det är
något som länge varit önskvärt bland personalen.
I förhållande till det övergripande målet kan vi inte säga om de förändringar som testats lett
till någon minskning av antalet VAP. Detta beror på ett för litet patientunderlag. En
bidragande faktor till det kan vara att inga större operationer utförs vid sjukhuset p g a
landstingets organisationsförändringar. Vi har under projekttiden haft färre respiratorpatienter
jämfört med tidigare. Tre patienter har under denna tid vårdats i respirator > 48 timmar. Ingen
VAP har kunnat påvisas hos någon av dessa.
Vad gäller delmålet insåg vi vid den första mätningen att här behövs det krafttag. Vid den
första uppföljande enkäten hade följsamheten ökat från 32 till 92 %. Efter den sista enkäten
är följsamheten uppe i 93,5 %. Parallellt med enkäterna har vi gjort stickkontroller för att
kontrollera validiteten i utfallen av enkäterna och sett att det stämmer överens. Vi har sett ett
104(111)
förändrat förhållningssätt bland personalen. Klockor och ringar var vanligt förekommande
innan projektet startade. Idag är det undantagsvis förekommande och vi ser även att
förbrukningen av handsprit och plastförkläden ökat markant. En faktor som troligen bidragit
till det goda resultatet är att mätningarna har utförts på avdelningens egen personal och våra
narkosläkare. Vi har inte inkluderat läkare från övriga kliniker i mätningar och stickkontroller
utan de har endast informerats om projektet och vår hygienpolicy. I vårt fortsatta arbete får vi
sprida detta till övriga kliniker och då främst läkarna.
Kommentarer:
Vi tycker att vi har fått den tid vi behövt för projektet och vi har känt gott stöd från
arbetsledningen. Önskvärt hade varit att vi haft fler patienter vilket hade gjort projektet mer
intressant och fler slutsatser hade kunna dras. Att vi nått ett gott resultat utifrån vårt delmål
känns viktigt eftersom goda hygienrutiner är det bästa sättet att förebygga smittspridning.
Avdelningen står inför stora organisationsförändringar där mycket är oklart vilket troligen
påverkar entusiasmen kring sådana här projekt. För många i personalgruppen kan det vara
tillräckligt att orka med arbetet i sig.
Att arbeta med Genombrott:
Fördelar
En hjälp att komma igång och strukturera förändringsarbete.
Inget krav på att mätningarna skall vara stora eller vetenskapliga.
Nackdelar
Personalen på avdelningen kan ha svårt att känna sig delaktiga. Detta kan påverka
motivationen till de extra arbetsuppgifter som ett förändringsarbete medför.
Mest givande
Givande lärandeseminarier med flera bra föreläsningar.
Träffa de andra teamen och utbyta idéer och erfarenheter.
Personligt stimulerande.
Svårast
Kunna säkerställa att de förändringar som testats haft den betydelse som vi tror.
Lärdomar
Det tar tid att genomföra en förändring
Enkla förändringar kan ha en kvalitetshöjande effekt på vården.
Det är viktigt att ibland stanna upp och tänka efter.
105(111)
Team: Gällivare sjukhus, Intensivvårdsavdelningen
Syfte med deltagandet i Genombrott:
Genom att förebygga förekomsten av
vårdrelaterade infektioner för vuxna
patienter som respiratorbehandlas på
Intensivvårdsavdelningen Gällivare
sjukhus, skall patientsäkerheten ökas.
Öka följsamheten till de basala
hygienrutinerna.
Teammedlemmar:
Leg. Sjuksköterska, Doris Yngström, kontaktperson
[email protected]
Enhetschef, Maria Klarin
Verksamhetschef, Ronnie Ulvenhag
Leg. Sjuksköterska, Kurt Lindström
Leg. Sjuksköterska, Jeanette Larsson
Leg. Sjuksköterska, Lena Hillblom
Leg. Sjuksköterska, Lisa Hansson
Undersköterska, Kirsti Nyström
Undersköterska, Kristina Nilsson-Marttala
Bakgrund och problem:
Akutvårdsenheten på Gällivare Sjukhus består av intensivvårdsavdelning, prehospital enhet
(sjukvårdshelikopter och ambulans), akutmottagning och operationsavdelning (operation,
anestesi, uppvakningsavdelning och sterilcentral). Intensivvårdsavdelningen består av en
allmän intensivvårdsavdelning med fyra vårdplatser, en hjärtintensivvårdsavdelning med fyra
vårdplatser och en postoperativ vårdavdelning med två vårdplatser.
Patientgenomströmningen på intensivvårdsavdelningen är cirka 1600 patienter per år. På
sjukhuset finns ingen infektionsläkare men däremot en hygiensjuksköterska.
I litteraturen beskrivs vårdrelaterade infektioner som ett problem i svensk hälso- och sjukvård.
Svensk förening för vårdhygien beräknar att tio procent av alla inneliggande patienter drabbas
av en vårdrelaterad infektion och det är också en av de vanligaste orsakerna till skadeanmälan.
På intensivvårdsavdelningen har vi ingen infektionsregistrering och vi vill införa detta för att
få ett mått på förekomsten av vårdrelaterade infektioner hos respiratorbehandlade patienter.
Förhoppningen är att skapa en metod för att registrera vårdrelaterade infektioner hos alla
patienter som vårdas på vår intensivvårdsavdelning och att även uppnå ett kontinuerligt
förändrings- och förbättringsarbete som involverar all personal på avdelningen.
Samtidigt vill vi förbättra vårdrutiner och förebygga förekomsten av vårdrelaterade
infektioner på intensivvårdsavdelningen och på så sätt öka patientsäkerheten. Basala
hygienrutiner, d.v.s. handdesinfektion, skyddshandskar och skyddskläder, skall tillämpas i
alla vård- och undersökningssituationer och av all vårdpersonal och vi vill förbättra
följsamheten till basala hygienrutiner.
Mål:
Mål:
För de patienter som respiratorbehandlas skall andelen patienter med *vårdrelaterade
infektioner minska med 40 % från och med 2004-11-23 till och med 2005-05-30.
Delmål:
100 % av personalen skall följa de basala hygienrutinerna. Målet ska vara uppnått 2005-05-30.
*Med vårdrelaterade infektioner avser vi: Ventilator Associerad Pneumoni (VAP),
infartsrelaterade infektioner i blodbanorna och vårdrelaterade urinvägsinfektioner.
Mått:
1. Andelen patienter som respiratorbehandlas och har en eller flera vårdrelaterade infektioner
2. Andelen personal som följer de basala hygienrutinerna.
106(111)
Hur gjordes mätningarna?
1. Vi utarbetade ett infektionsprotokoll för patienter som respiratorbehandlades samt i samråd
med hygiensjuksköterskan ett dokument för definition av vårdrelaterade infektioner.
(Referens: Att förebygga infektioner i vården II. Ett kunskapsunderlag, Socialstyrelsens
rapport 1998:12; SIR, Svenska Intensivvårdsregistret).
I infektionsprotokollet registrerades tecken på vårdrelaterade infektioner. Med stöd av
dessa dokument och data i form av till exempel laboratoriedata, röntgen- och odlingssvar
från patientjournalen sammanställde vi en gång per månad verifierade vårdrelaterade
infektioner.
2. En gång i veckan observerade och registrerade vi, med hjälp av ett protokoll,
användningen hos all personal av skyddsrock/förkläde, handskar, handsprit, kortärmad
arbetsdräkt och om ringar eller klockor användes i patientarbetet för att få ett mått på
följsamheten till basala hygienrutiner.
Resultat:
Huvudmål: Patienter med vårdrelaterade infektioner.
Andelen patienter som respiratorbehandlas och har en eller flera vårdrelaterade infektioner.
Notering 1: Utgångsvärde: Data insamlat 2004-09-01 till och med 2004-11-22.
Kommentar: Målet illustreras av mållinjen 22,5 %.
Delmål. Följsamhet till basala hygienrutiner.
Andel av personal som följer de basala hygienrutinerna
Notering 1: Det låga värdet berodde på en stor genomströmning av olika personalkategorier.
107(111)
Förändringar som testats:
För att minska risken för aspiration och därigenom minska risken för ventilator
associerad pneumoni (VAP), ska alla patienter som respiratorbehandlas ha höjd
huvudända 30°.
Vi använder ett hjälpmedel i form av en gradskiva för kontroll av gradantalet.
Rättvis temperaturmätning.
För att få en tillförlitlig mätning av patientens kroppstemperatur ska alla vuxna patienter som
behandlas med respirator ha kontinuerlig temperaturövervakning. Temperaturen mäts med
hjälp av KAD (kvarliggande urinkateter) med tempprobe. Patienter som behandlas med
respirator får alltid KAD och utsätts därför inte för någon ytterligare åtgärd, men om det ej
skulle vara befogat med KAD till patienten sätter vi inte heller KAD med tempprobe.
Infektionsregistrering
Vi skapade två dokument, ett för definitioner av infektioner och ett infektionsprotokoll. På
alla patienter som respiratorbehandlades gjordes med hjälp av infektionsprotokollet en daglig
bedömning av eventuella tecken på infektioner. Vi kom igång med infektionsregistrering och
planerar att fortsätta och utvidga detta till att så småningom gälla alla intensivvårdspatienter.
Nya munvårdsrutiner
Tidigare studier har visat att förbättrad munvård med användning av klorhexidinlösning
minskar risken för ventilator associerad pneumoni och vi ville därför införa nya riktlinjer för
munvård genom att morgon och kväll badda munhålans slemhinnor med klorhexidinlösning.
Den nya munvårdsrutinen beskriver tillvägagångssättet vid munvård, munvårdsprodukter och
deras användningsområden. Munvårdsrutinen har efter utbildning införts och har fungerat bra.
Nya striktare rutiner för sugning av luftvägar och hantering av sugutrustning
Rutinen innebär kortfattat att vi bl.a. endast suger vid behov och använder en så låg sugstyrka
som möjligt.
Nya rutiner för skötsel av tracheostoma.
Rutin gällande skötsel av tracheostoma och även utbildning av olika tracheostomikanyler.
Tracheostomikanyler och endotrachealtuber med extra sugkanal för sugning av
subglottis.
Som förstahandsval av tracheostomikanyl vid tracheostomi använder vi nu kanyl med extra
sugkanal. Denna tracheostomikanyl underlättar möjligheten att suga rent det slem som samlas
ovanför kuffen och därigenom minska risken för aspiration ner i luftvägarna.
Endotrachealtuber med extra sugkanal testar vi nu.
Säkrare fixering av infarter.
Vi har testat nya fixeringsmaterial för infarter och infört en ny rutin för fixering av
urinkatetrar och ventrikelsonder. Vi fortsätter och testar fixering av CVK och artärkanyl.
Slutna system vid behandling med KAD.
Vi har infört tömbar påse vid KAD-behandling för att undvika att bryta systemet mellan KAD
och påse.
Artärtrycksmätning med slutet blodprovtagningssytem.
Vi har infört ett tryckmätningsset med slutet blodprovtagningssystem vid artärtrycksmätning
för säkrare hantering vid provtagning ur artärnål.
108(111)
Injektionsventiler till intravenösa infarter.
Vi har testat nya injektionsventiler och har infört en ny rutin där injektionsventiler ska sättas
på alla intravenösa infarter hos intensivvårdspatienter.
Minska antalet omotiverade frånkopplingar av respiratorslangar.
Inhalationer till respiratorpatienter ska ej ges rutinmässigt utan ordineras.
Stressulcusprofylax.
Vi har infört en ny rutin för att förebygga stressutlöst magsår hos respiratorbehandlade
patienter där vi i första hand använder medel som inte ökar pH i ventrikeln.
Ny vagn vid insättning av epiduralkateter, artärnål och central venkateter.
Det har varit svårt att hitta i den vagn som vi tidigare hade vilket resulterade i ett oorganiserat
arbete med mycket spring fram och tillbaka från salen. En noggrann genomgång av
innehållsförteckning och införskaffande av en ny och smidigare vagn med en låda för
respektive ingrepp är planerad.
Engångsslangar istället för flergångsslangar till respiratorn.
De vi testade var ej funktionella för ändamålet och vi fortsätter att testa och målet är att införa
engångsslangar.
Ordinationsmål.
Ordinationsmål för dygnet ska gås igenom i samband med morgonrond, och vi har planerat att
göra ett formulär och arbetar vidare med detta.
Omvårdnadsutbildning.
För att nå ut till alla och förankra nya rutiner har vi under projekttiden som ett genomgående
tema haft utbildning inom omvårdnadsområden kopplade till våra förändringar och det tyckte
77 % av personalen har varit bra eller mycket bra.
Följsamhet basala hygienrutiner.
Vi skapade ett testprotokoll och med hjälp av det ville vi regelbundet göra observationer och
mätningar för hur vi följde de basala hygienrutinerna. Vår idé var att denna förändring skulle
göra personalen mer medveten om de basala hygienrutinerna. Tillförlitligheten till resultatet
kan diskuteras då det ligger en svårighet i att iaktta och observera utan att påverka resultatet.
Resultatet tycker vi ändå blev lyckat och det gav oss en bra uppfattning om hur vi följer de
basala hygienrutinerna och vi kommer att arbeta vidare med följsamhet till basala
hygienrutiner.
Underlätta, synliggöra och utbilda för att basala hygienrutiner ska följas.
• Underlätta:
Sätta upp krokar på väggen både inne och utanför varje patientrum så att alla som skall
arbeta med patienten lättare ska kunna hänga av sig rockar och kunna använda kortärmad
arbetsdräkt i det patientnära vårdarbetet.
Handsprit skall finnas på varje patientsäng för att underlätta åtkomsten.
• Synliggöra:
Bilder och affischer för basala hygienrutiner och handhygien sätts upp på väggen i rummen
för intensivvårdspatienterna.
• Utbilda:
Utbildning i basala hygienrutiner till personal av hygiensjuksköterskan.
Detta var en bra förändringsidé och önskemål från personalen framkom om att krokar och
bilder även skulle finnas på andra patientrum och regelbunden återkommande utbildning.
109(111)
Ersätta skyddsrock av textil med engångs plastförkläde eller heltäckande plastförkläde.
Det framkom att användning av plastförkläde eller heltäckande plastförkläde som alltid är
engångs gjorde det lättare att följa de basala hygienrutinerna i omvårdnaden av patienterna.
Från början var det tänkt att denna förändring bara skulle gälla på intensivvårdsavdelningen,
men den upplevdes så positiv så det blev en förändring även på hjärtintensivvårdsavdelningen
och akutmottagningen.
Förhindra smittspridning
För att förhindra smittspridning har vi säkrat hanteringen av smutstvätt på
intensivvårdsavdelningen genom att på varje intensivvårdssal ha en hållare med tvättsäck. Vid
bäddning, personlig omvårdnad m.m., läggs smutstvätten direkt i tvättsäcken inne på
patientsalen och tvättsäcken byts därefter.
Aktiviteter:
• Vi började med att informera om projektet till berörd personal och verksamheter.
• Vi bildade en arbetsgrupp på enheten bestående av två undersköterskor och tre
sjuksköterskor som tillsammans med team medlemmarna utgjorde ”VRISS-gruppen” och
vi träffades regelbundet.
• Fortlöpande information om projektet på arbetsplatsträffar och på Akutvårdsenhetens
planeringsdagar gavs även information om projektet.
• VRISS-information: anslagstavla och en pärm.
• Utbildning, genomgång av befintliga rutiner.
• Utvärderingar och diskussioner på arbetsplatsträffar.
• Samarbete med hygiensjuksköterskan.
Sammanfattning kring måluppfyllelse:
Målet var att minska andelen patienter som respiratorbehandlas och drabbas av vårdrelaterad
infektion med 40 %. Våra mätningar visade att vi nådde vårt mål då vi minskade med 43 %,
men eftersom patientunderlaget är litet är det svårt att värdera resultatet. Trenden av våra
nuvarande mätningar visar att vi är på rätt väg och vi kommer att fortsätta med
infektionsregistrering och att göra regelbundna mätningar för att se att vi bibehåller
måluppfyllelsen. Samtidigt strävar vi mot att ytterligare minska andelen patienter som drabbas
av vårdrelaterad infektion. Minskas förekomsten av vårdrelaterade infektioner leder det till
minskat lidande för patienten samt minskade sjukvårdskostnader.
Delmålet att nå 100 % följsamhet till basala hygienrutiner har vi inte uppnått vilket kan bero
på att det på intensivvårdsavdelningen är flera olika personalkategorier som deltar i vården.
Vi tror att för att nå målet måste vi ha en policy för vår enhet som gäller för alla som är
delaktiga i vården av patienter på intensivvårdsavdelningen, och att det krävs betydligt mer
information till övriga berörda kliniker än den information som gavs under projekttiden.
Mätningarna har, trots svårigheter att iaktta utan att påverka vilket gör att tillförlitligheten kan
diskuteras, ändå givit oss en bra fingervisning om hur vi följer de basala hygienrutinerna, och
de har också visat att personalen på intensivvårdsavdelningen har förbättrats i att följa de
basala hygienrutinerna. Klockor och ringar var vanligt förekommande innan vi påbörjade
projektet, idag är det undantagsvis förekommande och vi ser också att förbrukningen av
handsprit och plastförkläden har ökat markant under denna tid.
110(111)
Kommentarer:
Innan projektet startade hade vi ingen infektionsregistrering och det känns värdefullt att vi har
blivit medvetna om hur infektionsläget ser ut vad gäller respiratorbehandlade patienter.
Utvärdering av infektionsprotokollet och infektionsregistreringen kommer att göras vid
projektets slut och vi kommer att arbeta vidare med att utveckla infektionsregistreringen till
att gälla alla intensivvårdspatienter, med målsättning att förebygga vårdrelaterade infektioner.
Erfarenhetsmässigt vet vi att när nya rutiner införs är det svårt att nå ut till alla och det tar tid
att förankra dessa. Vi har under projekttiden gjort flera små förändringar som vi har testat och
dessa förändringar känns vara förankrade. Vi kan inte genom våra mätningar peka på
specifika förändringar som har lett till målet, men de förändringar som vi har testat tycker vi
har fungerat bra och har lett till nya och bättre rutiner som i förlängningen ska ge en bättre
och säkrare vård för patienten. Vi kommer att följa upp och utvärdera de förändringar vi infört
för att värdera resultatet även efter projekttidens slut.
Mätningar av följsamheten till basala hygienrutiner kommer vi att fortsätta med, och vi
arbetar vidare med en hygienpolicy för avdelningen där målet är en smittförebyggande
vårdmiljö. Information behöver ges till övriga enheter och en fortlöpande utbildning inom vår
avdelning.
Vidare kommer vi att arbeta med flera förändringsarbeten, bl.a. tänker vi ta fram odlings- och
antibiotikarutiner och kontrollera/öka följsamheten till befintliga rutiner.
Vissa förändringar har redan idag spridit sig inom hela vår enhet och inte bara till
intensivvårdssalarna som var det ursprungliga målet för förändringarna.
Att arbeta med Genombrott:
Fördelar
Genombrottsmetoden är en metod där man arbetar med små förändringar som testas
innan de genomförs. Vi har tyckt att det har varit ett strukturerat och bra sätt att arbeta
efter.
Nackdelar
Det har varit tidskrävande.
Mest givande
Vi har lärt oss att arbeta på ett nytt sätt. Det har varit bra att träffa andra team och
utbyta idéer och erfarenheter. Givande lärandeseminarier.
Svårast
Det har varit svårt att hitta tillförlitliga mätmetoder och visa resultaten i diagram.
Lärdomar
Vi har lärt av varandra och lärt oss arbeta på ett mer strukturerat sätt. Många små
förändringar kan leda till oväntat stora resultat.
111(111)