SAHLGRENSKA AKADEMIN
Institutionen för neurovetenskap och fysiologi
Skuldersmärta relaterat till dagliga aktiviteter hos
rullstolsburna ryggmärgsskadade personer
– en studie på uppföljningsdata från 2009
i Gävleborgs län
Kurs: Traumatiska ryggmärgsskador 7,5 p
VT 2010
Examinationsuppgift
Författare:
Ann-Christine Elfving sjuksköterska
Johnny Norling sjukgymnast
Karin Wik arbetsterapeut
Elfving, Norling & Wik
Bakgrund
Muskuloskeletal skuldersmärta är en vanlig komplikation hos rullstolsburna traumatiskt
ryggmärgsskadade personer [1, 2, 3]. Tetraplegiker drabbas i högre grad än paraplegiker [4].
Många faktorer bidrar till mekanisk påverkan på skuldran. Ryggmärgsskadan i sig medför en
muskulär obalans [5] men även aktiviteter som att ta sig i och ur rullstolen, rullstolskörning
och andra dagliga aktiviteter genererar mekaniska tryckkrafter på muskler och leder i skuldran
[6]. Monotona ensidiga rörelser som t ex rullstolskörning leder till överbelastning på
strukturer i skuldran, vilket resulterar i inklämningssyndrom och rotatorcuffskador. Detta i sin
tur leder till minskad rörlighet i axelleden [7, 8]. Skuldersmärta har visat sig hos 40 -70 % av
rullstolsburna ryggmärgsskadade personer enligt tidigare studier [9,10, 11]. Smärtan i
skuldran beskrivs ibland vara större problem än själva funktionsbortfallet [6]. Ballinger et al
och Alm et al [8,11] framhåller att skuldersmärta påtagligt påverkar personers förmåga att
utföra dagliga aktiviteter.
På rehabiliteringskliniken i Gävleborgs län görs årliga uppföljningar av ryggmärgsskadade
personer i länet, enligt klinikens vårdprogram för ryggmärgskador [12]. Som en del i
programmet ingår ett frågeformulär, Skuldersmärta hos rullstolsbrukare, Wheelchair Users
Shoulder Pain Index (WUSPI) som skickas hem till den ryggmärgsskadade personen inför
uppföljningen [13] (bilaga 1). Formuläret innehåller 15 frågor gällande vardagliga aktiviteter
och skuldersmärta. Bedömningsinstrumentet har visat sig ha hög reliabilitet och validitet [14].
I frågeformuläret får personen skatta smärta på en Visuell Analog Skala (VAS). Till varje
fråga om vardaglig aktivitet finns en VAS skala.
Vid den vänstra ändpunkten står det ”ingen smärta” och vid den högra ”värsta tänkbara
smärta”. Patienten sätter en markering på linjen som motsvarar den aktuella smärtan [15, 16].
Författarna till studien har genom klinisk erfarenhet upplevt att skuldersmärta påverkar
ryggmärgsskadade personers aktivitetsförmåga i vardagliga aktiviteter.
Syfte
Syftet med studien var att beskriva förekomst av skuldersmärta relaterat till dagliga aktiviteter
hos rullstolsburna ryggmärgsskadade som kommer på regelbunden uppföljning på
rehabiliteringskliniken i Gävleborgs län.
Frågeställningar


Hur många rullstolsburna ryggmärgsskadade personer, under 2009, i Gävleborgs län,
har besvär med skuldersmärta vid utförande av femton utvalda vardagliga aktiviteter?
I vilka 4 aktiviteter, av 15 utvalda, skattas mest skuldersmärta?
1
Elfving, Norling & Wik
Metod
Arbetet inleddes med en definition av sökord vilket resulterade i orden spinal cord injury, pain
and activity. I EIRA databasen, (landstingets biblioteks databas), i Pub Med (Medline) och
Amed hittades lämpliga artiklar i ämnet.
I Gävleborgs län finns 122 ryggmärgsskadade personer. Alla kallas regelbundet till någon
form av uppföljning till Rehabiliteringskliniken. I denna studie har författarna valt att
undersöka skuldersmärta relaterat till dagliga aktiviteter hos rullstolsburna ryggmärgsskadade
i Gävleborgs län.. Inklusionskriterier var alla ryggmärgsskadade, rullstolsburna som varit
inskrivna för uppföljning på kliniken under år 2009. Medicinskt ansvarig överläkare gav
tillstånd att granska data från WUSPI-formuläret som registrerats under 2009.
Klinikadministratören bistod med att ta fram persondata på dem som varit inskrivna för
uppföljning under det aktuella året. WUSPI-formuläret hämtades ur personens medicinska
journal för sammanställningen.Registreringarna på VAS skalorna mättes med hjälp av en
linjal. Medelvärdet av smärta räknades fram på varje aktivitet. WUSPI-formuläret, som
används på Rehabiliteringskliniken, är ursprungligen översatt till svenska av Kersti
Samuelsson US, Linköping 1999. Rehabiliteringskliniken i Gävleborg har i sin tur modifierat
formuläret 2005. I Linköpings version står det ”ej utfört” istället för ”ej aktuellt” som
Gävleborgs län har valt att använda. De ryggmärgsskadade personerna får WUSPI formuläret
hemskickat, inför uppföljningsdagarna.. Om aktiviteten inte utförs, finns en ruta att kryssa i
med ”ej aktuellt”.
I resultatet har författarna valt att presentera de fyra vardagliga aktiviteter som sammantaget
ger mest skuldersmärta.
2
Elfving, Norling & Wik
Resultat
På rehabiliteringskliniken i Gävleborg år 2009 gjordes 30 uppföljningar av
ryggmärgsskadade. 26 av dessa är rullstolsburna. Av dessa 26 har 7 personer inte fyllt i
WUSPI-formuläret.
WUSPI områden 1-15 (bilaga1)
1-15 = VAS 1-10 cm med 0,5 cm indelning
0 = ingen smärta
e = ej aktuellt
* = kvinnor
v = summa VAS
m = medelvärde
1
0
4
0
0
0
e
0
5
0
3,5
0
e
0
e
e
e
0
0
0
12,5
0,89
A
B*
C
D
E*
F
G
H
I*
J*
K
L
M
N
O*
P
Q*
R*
S*
V
M
2
0
7
0
0
0
e
0
e
0
e
0
e
0,5
e
e
e
0
0
e
7,5
0,68
3
0
5,5
0
0
0
e
0
e
0
2
0
e
0
e
e
e
e
0
0
7,5
0,62
4
0
7
0
0
0
2
0
e
4
e
e
e
e
e
e
e
e
e
e
13
1,62
5
0
4
0
0
6
0
0
0
5,5
e
0
0
0
0
e
e
0
0
e
15,5
1,03
6
0
7
0
0
6,5
0
0
0
5,5
e
0
e
0
0
e
e
e
0
e
19
1,46
7
0
7
0
0
7,5
0,5
0
0
5,5
e
0
e
e
0
e
e
0
0
e
20,5
1,58
8
0
5
0
0
0
0,5
0
e
0
e
0
e
0
e
e
e
0
0
e
5,5
0,46
9
0
5
0
0
e
0,5
0
0
0
0
0
e
0
e
e
e
0
0
4
9,5
0,68
10
0
5
0
0
0
0,5
0
0
0
E
E
E
0
E
E
E
0
0
4
9,5
0,73
11
0
6
0
0
e
1
0
5
5
e
e
e
0
e
e
e
e
3,5
e
20,5
2,05
12
0
5,5
0
0
e
4,5
0
e
0
e
e
e
0
e
e
e
e
3,5
e
13,5
1,50
13
0
4
0
0
0
0
0
e
4,5
e
0
e
0
e
e
e
e
e
e
8,5
0,85
14
1
6
0
0
6
0,5
0
0
4
e
0
e
0
e
e
e
0
5,5
e
23
1,77
15
0
1
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
5
e
0
0
0
9
0,50
n=19
Formaterat: Teckensnitt:11 pt, Fet,
Teckenfärg: Auto
Formaterat: Teckensnitt:11 pt, Fet,
Teckenfärg: Auto
Formaterat: Teckensnitt:11 pt, Fet,
Teckenfärg: Auto
Formaterat: Teckensnitt:11 pt, Fet,
Teckenfärg: Auto
Formaterat: Teckensnitt:11 pt, Fet,
Teckenfärg: Auto
Formaterat: Teckensnitt:11 pt, Fet,
Teckenfärg: Auto
Formaterat: Teckensnitt:11 pt, Fet,
Teckenfärg: Auto
Formaterat: Teckensnitt:11 pt, Fet,
Teckenfärg: Auto
Formaterat: Teckensnitt:11 pt, Fet,
Teckenfärg: Auto
Formaterat: Teckensnitt:11 pt, Fet,
Teckenfärg: Auto
Formaterat: Teckensnitt:11 pt, Fet,
Teckenfärg: Auto
Det var 9 kvinnor och 10 män som fyllde i formuläret. Skuldersmärtan relaterat till dagliga
aktiviteter, skattades högst inom dessa områden:
Formaterat: Teckensnitt:11 pt,
Teckenfärg: Auto
Formaterat: Teckensnitt:11 pt,
Teckenfärg: Auto
11. Tvättar dig på ryggen (m = 2,05)
14. Utföra hushållssysslor (m = 1,77)
4. Lasta in din rullstol i bilen (m = 1,62)
7. Lyfter ner föremål från en hylla över huvudet (m = 1,58)
Formaterat: Teckensnitt:11 pt,
Teckenfärg: Auto
Formaterat: Teckensnitt:11 pt,
Teckenfärg: Auto
3
Elfving, Norling & Wik
Av de 19 personerna upplevde 10 skuldersmärta inom något eller några områden. 9 personer
registrerade ”ingen smärta” eller ”ej aktuellt”. Av dessa var det en person som registrerade ”ej
aktuellt” inom samtliga områden.
Formaterat: Teckensnitt:Inte Fet
11. Tvättar dig på ryggen:
Två män skattade 1 och 5 och tre kvinnor mellan 3,5 och 6 på VAS.
14. Utföra hushållssysslor:
Skuldersmärta vid hushållsarbete registrerades övervägande av kvinnor: fyra kvinnor skattade
mellan 4-6 och två män 0,5 och 1 på VAS.
4. Lasta in din rullstol i bilen:
En man skattade 2 och två kvinnor 4 och 7 på VAS.
7. Lyfter ner föremål från en hylla över huvudet:
En man skattade 0,5 och tre kvinnor mellan 5,5 och 7,5 på VAS.
Diskussion
Författarna i denna studie har flera års erfarenhet av ryggmärgsskaderehabilitering och
upplever att skuldersmärta är ett stort problem för denna diagnosgrupp. I Ballinger et al och
Alm et al studier [8,11] har man sett en ökad tendens till skuldersmärta relaterat till antal
skadeår.
De ryggmärgsskadade personer som ingick i denna undersökning har alla haft sin skada i mer
än fem år och representerades både av tetra- och paraplegiker, varav de flesta är tetraplegiker.
Några ryggmärgsskadade personer i rehabiliteringsklinikens upptagningsområde, tycker att
WUSPI formuläret är svår att fylla i. Det kan bero på att personerna är ovana med att fylla i
en VAS skala. Drygt 50 % registrerade skuldersmärta i WUSPI formuläret, vilket stämmer väl
överens med andra studier [9, 10]. De som registrerat ”ej aktuellt” på många aktiviteter var
antingen tetraplegiker med personlig assistans som får mycket hjälp i vardagsaktiviteter, eller
paraplegiker.
I författarnas studie ingår det både tetra- och paraplegiker, till skillnad från Alm et al studie
[11] där endast paraplegiker ingick. I Alm et al studie är deltagarna flera och de har skattat
något annorlunda jämfört med personerna i denna studie. De aktiviteter enligt WUSPI som
gav mest skuldersmärta i Alm et al studie [11] var i rangordningen:
6. Köra uppför ramper eller backar utomhus
4. Lyfta rullstolen in i bilen
7. Lyfta ner föremål från hylla över huvudet
2. Förflyttning från rullstol till bil
Samuelsson et al [9] som gjort studie på paraplegiker kom fram till att aktiviteter relaterade
till rullstolsanvändning som t ex lyfta rullstol in i bilen, köra uppför ramper eller backar
utomhus och förflyttningsaktiviteter, är de som ger mest besvär med smärta. Alm et al [11]
kommer fram till ungefär samma resultat men i Alms studie tillkommer aktiviteten ”att lyfta
ner föremål från hylla över huvudet” som en av de aktiviteter som gav mest smärta.
4
Elfving, Norling & Wik
I författarnas studie var det aktiviteten ”tvättar dig på ryggen” som genererade mest
skuldersmärta, därefter kom aktiviteten” utföra hushållssysslor”. Detta skiljer sig från Alm et
al [11] och Samuelsson et al resultat [9]. Enligt McCasland et al [4] som gjort en studie på
både tetraplegiker och paraplegiker var de besvärligaste vardagliga aktiviteterna att tvätta
ryggen och att ta på t-shirt eller tröja. I studierna framkommer det att paraplegiker och
tetraplegiker får skuldersmärta av olika dagliga aktiviteter.
I de aktiviteter där smärta skattats högt tas rörligheten ut nästintill maximalt i axeln. Den
kliniska erfarenhet som författarna har är att det finns ett tydligt samband mellan
skuldersmärta och ett begränsat rörelseomfång, vilket bekräftas i Ballinger et al studie [8].
Vid de årliga uppföljningarna vid rehabiliteringskliniken i Gävleborg undersöker
sjukgymnasten både aktiv och passiv ledrörlighet i samtliga rörelseriktningar i axeln.
Rörligheten jämförs med data från föregående underssökningstillfälle. Vid dessa
undersökningar framkommer det att smärta ger minskad ledrörlighet. Det finns inte ett lika
tydligt samband mellan röntgendata, skuldersmärta och rörelseomfång [8]. Författarna
misstänker att problemet kommer från mjukdelar och därför inte kan påvisas via
röntgenundersökning. Möjligen kan detta förklaras av att ryggmärgsskadade personer får
syrebrist i vissa muskelgrupper runt skuldran orsakad av muskelspänningar och
överbelastning. Sällan upplever författarna inflammationstillstånd i senor eller senfästen vid
det akuta eller subakuta smärttillståndet. De muskelgrupper som är mest spända och som ses
under kliniskt arbete är pectoralmusklerna, infraspinatus samt trapezius övre del. Om dessa
muskler är spända kan samspelet mellan skulderblad och överarmen påverkas så att vissa
rörelser blir smärtsamma och/eller inskränkta [8].
Författarna misstänker att de varierande resultaten från studierna kan bero på att paraplegiker
och tetraplegiker har olika aktivitetsförmåga och utsätter sig för olika sorters belastning. I
författarnas studie ingick både tetra- och paraplegiker.
Ju äldre vi blir desto skörare blir vi i muskler och leder. Axlarna är särskilt värdefulla och
sårbara för personer som använder rullstol och som är helt beroende av sina armar. Det är lätt
att muskler och senor blir överbelastade och reagerar med smärta. De negativa
konsekvenserna kan bli stora med minskad möjlighet till självständig vardagsaktivitet. Hård
och intensiv träning är en förlegad träningsfilosofi. Forskning visar att det gäller att tänka mer
långsiktigt, träna ”smartare” och vara mer frikostig med avlastande hjälpmedel för att undvika
axelbesvär [17]. Även författarna till denna studie upplever att
ryggmärgsskaderehabiliteringen har förändrats över tid. I dag fokuseras det på att tänka
energieffektivt och skona axlar t ex genom att försöka undvika monotona och ogynnsamma
rörelser samt använda hjälpmedel och ta mer hjälp av assistenter i större utsträckning.
I Lagerströms artikel [17] ger hon exempel på hur axelproblem kan förebyggas.




Träna styrkan, särskilt de små musklerna inne i leden, rotatorkuffen, musklerna på
axelns baksida och de som håller in skulderbladen mot kroppen.
Upprätthåll god rörlighet och hållning. Särskilt viktigt att töja bröst- och nackmuskler
som ofta blir strama och ger framdragna axlar.
Ha en så lättkörd rullstol som möjligt (lättbalanserad och med välpumpade däck).
Ha så upprätt sittställning som möjligt. En sittställning med krokig rygg och
framskjutna axlar ger ett dåligt anatomiskt läge för axeln med ökad skaderisk. Hjälp
med sittanpassning i rullstol och/eller elastisk korsett kan ge rakare sittställning för
den med dålig bålbalans.
5
Elfving, Norling & Wik

Skaffa dig en bra avslappnad teknik för rullstolskörning (lång drivfas och mindre
frekvens på drivringen).
 Använd hjälpmedel, till exempel glidbräda vid förflyttning, så fort du har ont eller om
du har svårt att klara ett moment.
 Undvik att lyfta föremål långt utifrån kroppen med rak arm, till exempel rullstolen in i
bilen. Om du istället lyfter med böjd armbåge (med biceps) nära kroppen minskar
belastningen på axeln.
Vid smärta:
 Undvik rörelser som smärtar. Till exempel brukar det gå lättare att förflytta sig mot
den smärtande sidan än tvärtom.
 Sök hjälp av läkare eller sjukgymnast för att ta reda på orsaken till smärtan och få rätt
behandling.
 Träna cirkulationen i axeln. Lätt och avlastad träning gynnar återhämtning och
läkning. När smärtfrihet är uppnådd kan uthållighetsträning påbörjas.
 Se över förflyttnings- och rullstolsteknik och behov av hjälpmedel för att avlasta
axlarna. Avlastning vid rullstolskörning kan vara att använda eldrivna hjul (typ emotion).
Författarna anser att Lagerströms råd är relevanta och överensstämmer väl med hur
personalen på rehabiliteringskliniken i Gävleborg arbetar. Långvarig skuldersmärta som
kvarstår obehandlad kan ge personen permanenta besvär. På rehabiliteringskliniken ingår det i
vårdprogrammet för ryggmärgsskadade, att uppmärksamma skuldersmärta tidigt och se över
lämpliga åtgärder. På rehabiliteringskliniken finns i princip ingen poliklinisk verksamhet utan
primärvården verkställer de rekommenderade åtgärderna. Primärvården har dock inte specifik
kompetens på ryggmärgsskador, vilket är en nackdel.
Slutsats
Eftersom denna studie är begränsad till underlag från 2009 års uppföljningar, blev det totalt
19 rullstolsburna ryggmärgsskadade personers data som bearbetades. Det hade varit intressant
att undersöka samtliga rullstolsburna ryggmärgsskadade i länet. Dessutom skulle det vara
spännande att genomföra en delstudie med intervention över tid gällande insatser och råd som
nämnts tidigare i denna diskussionsdel. En frågeställning skulle kunna vara: minskar
skuldersmärtan om träningsråd och regim följs enligt Lagerström?
6
Elfving, Norling & Wik
Referenser
1. Curtis KA, Drysdale GA, Lanza RD. Shoulder pain in wheelchairusers with
tetraplegia and paraplegia. Arch Phys Med Rehabil. 1999; 80: 453-457
2. Levi R, Holtz A. Ryggmärgsskador-behandling och rehabilitering. Lund:
Studentlitteratur; 2006. (310 s)
3. Sie IH, MS,PT, Waters RL MD, Adkins RH, PhD, Gellman H, MD. Upper extremity
pain in the postrehabilitation spinal cord injured patient. Arch Phys Med Rehabil
1992; 73: 44-48
4. McCasland LD, MD, Budiman-Mak E, MD, Weaver FM, PhD, Adams E, MD, and
Maiskevics S, BS. Shoulder pain in the traumatically injured spinal cord patient:
evaluation of risk factors and function. J Clin Rheumatol 2006;12: 179-186
5. Burnham RS et al. Shoulder pain in wheelchair athletes. Am J Sports Med 1993; 21:
232-242
6. Rose M, Robinson JE, Ells P and Cole JD. Pain following spinal cord injury: results
from a postal survey. Pain 1998; 34: 101-102
7. Kulig K, Newsam KJ . Mulroy SJ, Rao S, Gronley JK, Bontrager EL, Perry J. The
effect of level spinal cord injury on shoulder joint kinetics during manual
wheelchair propulsion.
8. Ballinger DA, PhD, Rintala DH, PhD, Hart KA, PhD. The relation of
Shoulder pain and range-of-motion problems to functional limitations, disability, and
perceived health of men with spinal cord injury: a multifaceted longitudinal study.
Phys Med Rehabil 2000; 81: 1575-81
9. Samuelsson KAM,Tropp, Gerdle B. Shoulder pain and its consequences in paraplegic
spinal cord-injured, wheelchair users. Spinal Cord 2004; 42: 41-46
10. Dalyan M, Vardenas DD and Gerard B. Upper extremity pain after spinal cord injury.
Spinal Cord 1999; 37: 191-195
11. Alm M, RPT, Msc, Saraste H, MD, PhD, Norrbrink C, RPT, PhD. Shoulder pain in
persons with thoracic spinal cord injury: prevalence and characteristics. J Rehabil Med
2008; 40: 277-283
12. Vårdprogram för ryggmärgsskador i Gävleborgs län, 2007
13. Curtis KA, Roach KE, Appelgate EB, Amar T, Benbow CS, Genecco TD et al.
Development of the wheelchair user’s shoulder pain index (WUSPI). Paraplegia 1995;
33: 290-3
14. Curtis KA, Roach KE, Appelgate EB, Amar T, Benbow CS, Genecco TD et al.
Reliability and validity of the wheelchair user´s shoulder pain index (WUSPI).
Paraplegia 1995; 33: 595-601
15. Hayes MH, Patterson DG. Experimental development of the graphic rating method.
Psychol Bull. 1021; 18: 98-9
16. Freyd M. The graphic rating scale. J Educ psychol. 1923; 14: 83-102
17. Lagerström A-C. Så undviker du axelproblem. Reflex 2010;1:14-15
7