1. No category

FREDAstandardiserade bedömningsmetoder i
arbetet mot våld i nära relation verktyg i en evidensbaserad praktik
Jenny Nybom
2015-02-04
Några argument för en
evidensbaserad praktik
• Brukarfokus
• Transparens (bedömningar och beslut går
att se och följa)
• Utvecklingsbefrämjande förhållningssätt
• Insatser kan sakna effekt eller vara
skadliga
Olika slags kunskap behövs i
EBP
• Vetenskaplig forskning om insatser på det sociala området
• Kunskap om bedömningar och standardiserade
bedömningsmetoder
• Lokal kunskap om den egna verksamheten (systematisk
uppföljning)
EVIDENSBASERAD PRAKTIK
(Haynes et al, 2002)
Individens
Situation, erfarenhet
och önskemål
Professionell
expertis
Kontextuella
faktorer, t.ex. lagar
och riktlinjer
Bästa
tillgängliga
kunskap
Professionell expertis i en
evidensbaserad praktik
Göra en bedömning av klientens situation
Välja rätt insats
Integrera klientens förutsättningar och önskemål i
beslut om insatser
Systematiskt följa upp klientarbetet för att åstadkomma
beprövad erfarenhet
Bedömningsmetoder är ett stöd i
detta!
En standardiserad bedömningsmetod
är… (SoS definition)
•
Strukturerad – ställer vissa frågor i en viss ordning
•
Innehåller standardiserade uppgifter – skalor som gör svaren
jämförbara (kan också innehålla öppna frågor)
•
Har en manual som beskriver hur metoden används
•
Prövad vetenskapligt för:
Validitet – mäter rätt saker
Tillförlitlighet – ej beroende av vem som ställer frågor
eller vid vilken tidpunkt det sker
Generellt sett bidrar standardiserade
bedömningsmetoder med…
• Beskrivning av klientens situation i de avseenden
som forskning visat kan vara viktiga
• En ökad genomskinlighet (transparens) - synliggör
underlaget för beslut om insatser
• Möjligheter till uppföljning på individnivå och
gruppnivå
(Obs! Få studier har jämfört bedömningar med och
utan standardiserad metod och hur det påverkar
klientarbetet och klientutfall)
FREDA - Bedömningsmetoder i
arbetet med våldsutsatta
Uppdrag 2008: att identifiera och vetenskapligt pröva
bedömningsinstrument/bedömningsmetoder för socialtjänstens
arbete med
- kvinnor som utsätts för våld från närstående
- barn som bevittnat våld
(Bedömningsmetoder för barn som bevittnat våld kunde ej
prövas bland annat pga. av att få socialarbetare talade med
barnen och att sekretessfrågorna var oklara)
Syftet med
bedömningsmetoderna
Att
- stödja socialtjänstens arbete med att identifiera
våldsutsatthet
- stödja val av insatser för våldsutsatta
- att stödja riskbedömning av fortsatt våldsutsatthet
OBS! FREDA ska stödja arbetet, inte tvång att använda
Strategi för framtagning av instrumenten
• Systematiska sökningar efter vetenskapliga publikationer om
bedömningsinstrument i 7 databaser + fria sökningar
• 2 841 abstracts reducerades till 351 som granskades utifrån
kriterierna:
- rätt målgrupp (kvinnor som utsatts för våld i nära
relation, barn som bevittnat våd)
- handlar det om ett bedömningsinstrument
- Redovisas någon empirisk studie om psykometriska
egenskaper eller praktisk användbarhet
221 studier uppfyllde kriterierna och hela publikationen
lästes
Val av instrument till FREDA
•
20 instrument som hittades presenterades för en
samarbetsgrupp av bland annat våldssamordnare och
socialarbetare som arbetar med våld
• Val av instrument påverkades av tillgänglighet, krav på
användare och pågående utveckling (t.ex. hade Norrtälje
redan översatt Danger assessment)
• FREDA-kortfrågor och FREDA-beskrivning baseras på olika
instrument samt tillägg (t.ex. om rädsla för förövaren)
• FREDA farlighetsbedömning är en direkt översättning av
Danger Assessement
FREDA-kortfrågor
Innehåller frågor om:
• Erfarenhet av fysiskt våld, psykiska övergrepp och
sexuellt tvång (senaste året respektive tidigare i
livet)
• Rädsla för förövaren
• Nuvarande kontakt med förövaren
• Huruvida barn varit närvarande vid
våldssituationen
• Specifik utsatthet om den tillfrågade har
funktionsnedsättning
FREDA-beskrivning
•
Baserat på sju internationella vetenskapligt prövade instrument
•
Beskriver karaktären på våldet (fysiskt, sexuellt och psykiskt)
•
Ger underlag för att bedöma behovet av insats och behov av
ytterligare riskbedömning
•
30 frågor om fysiskt våld och 45 frågor om psykisk utsatthet och hot.
•
Besvaras enligt en 3-gradig skala (aldrig/ngn gång/upprepade
gånger).
•
Frågar om förövaren har utsatt barn och husdjur
•
Frågar om kvinnan upplever fara för sin fysiska och psykiska hälsa
och rädsla för förövaren
FREDA-farlighetsbedömning
• Baserat på ett internationellt riskbedömningsinstrument
(Danger Assessment)
• 20 frågor
• Bygger på information från den utsatte (ej beroende av
att gå in register etc.)
• Resulterar i en av fyra farlighetsnivåer
• Är ett så kallat aktuariskt instrument där olika faktorer
ger olika höga poäng
Vetenskaplig prövning av
instrumenten
• 15 kommuner/stadsdelar deltog
• Socialarbetare skötte urvalet av personer
• Cirka 50 kvinnor besvarade (de ursprungliga) kortfrågorna
• Cirka 200 kvinnor besvarade FREDA-beskrivning
och FREDA-farlighet
• Endast 8 samtal genomfördes med barn som bevittnat våld
Psykiskt våld – förekomst
• Kränkningar förekommer för 70-80 % av kvinnorna vid
upprepade tillfällen (nedsättande omdömen, att förövaren
skriker åt offret, fula ord).
• Mannen anklagar kvinnan för sina problem, för sitt eget
beteende, för lögner och otrohet för 60-70 % av kvinnorna
vid upprepade tillfällen
• I genomsnitt är kvinnorna utsatta för 17 olika former av
psykiskt våld vid upprepade tillfällen
• I cirka 40 % av fallen är nuvarande partner förövare, i 40 %
av fallen en f.d. partner.
Psykiskt våld - validitet och reliabilitet
• Fyra dimensioner av psykiskt våld framträdde i faktoranalyser
Kränkningar (anklagelser, ilska och okvädning)
Kontroll (kontrollerar över pengar, tid, vänner, telefon, utevistelser, hindrat
mat sömn, arbete)
Förföljelse (anklagelser, läst brev/sms, iakttagit/förföljt, stulit post, besvärat
arbetsplats)
Hot (direkta hot om slag, att döda, att skada andra, låst inne, hindrat
sjukvård).
• Förföljelse respektive hot var kopplat till höga värden på Freda
farlighet och till att den psykiska hälsa upplevdes hotad och till stor
rädsla för förövaren
• Måttlig stabilitet över tid jämfört med fysiskt våld, hög stabilitet för
rädsla för förövaren
Fysiskt och sexuellt våld – förekomst
• 80 % av kvinnorna uppgav att de knuffas och fasthålls ibland
eller upprepat
• 50 - 60 % uppgav att de skakas, får saker kastade mot sig och
får slag mot huvud och kropp ibland eller upprepat
• 30 % uppgav att de vid upprepade tillfällen blivit tvingade till
sexuella akter
• Mindre vanligt är att ha blivit beskjuten eller knivskuren (endast
enstaka kvinnor).
• I genomsnitt var kvinnorna utsatta för 5 olika former av fysiskt
våld vid upprepade tillfällen
• I ca 40 % av fallen är förövaren kvinnans partner, i drygt 50 %
av fallen hennes f.d. partner och i resterande fall t ex
bekant/syskon.
Fysiskt våld - validitet och reliabilitet
• Fyra dimensioner av fysiskt våld framträdde i analyserna (empiriskt)
Icke-grovt våld (knuff, nypt/rivit, dragit i håret, slag m handflata mot
arm/kropp)
Grovt våld (knytnävsslag mot arm/kropp, ansikte/huvud, sparkar mot
arm/kropp, ansikte/huvud)
Mycket grovt våld (fastbindning, brännskada, slag m föremål, stick m vasst
föremål, kvävningsförsök, knivskuren, försökt döda)
Sexuellt våld (sexuellt tvång, skada vid sexuell kontakt)
• Icke-grovt våld var vanligare än grövre våld (validitet)
• Grovt våld var kopplat till höga poäng på FREDA farlighet och till stor
upplevd fara och rädsla
• Mycket grovt våld var kopplat till erfarenhet av sjukvård pga.
våldsutsatthet.
• Icke-grovt våld var kopplat till lägre upplevd fara och rädsla.
• God stabilitet över tid
Kopplingar mellan fysiskt och psykiskt våld
• Utsatthet för Sexuellt våld var kopplat till dimensionen
Kontroll inom psykisk utsatthet
• Kvinnor som utsattes för Sexuellt tvång kände fara för
sin psykiska hälsa
• Kvinnor som upplevde många hot (inom psykisk
utsatthet) upplevde stor fara för sin fysiska hälsa
• Hot, den allvarligaste dimensionen inom psykisk
utsatthet, var tydligt kopplat till milt våld och grovt
våld.
Sammantaget om prövningarna av
FREDA
• FREDA-kortfrågor reviderade (förkortades) och har
inte prövats i nuvarande form
• FREDA-beskrivning förefaller ha god kvalitet då
det synliggör olika grader av och olika slags våld
• FREDA-farlighet förefaller ha god kvalitet i ett
svenskt sammanhang då det korrelerar på ett
logiskt sätt med FREDA-beskrivning och urskiljer
grupper med olika risknivåer
Socialstyrelsens uppföljning av FREDAanvändningen (ej ny prövning)
• Alla som fått FREDA har gjort överenskommelse om återkoppling till
SoS
• Webenkät i november till kommuner som haft FREDA i minst 7
månader (134 handläggare i 55 kommuner har svarat )
• Enskilda handläggare svarade på webenkäten
• De svarande uppskattar att de genomfört ca 427 FREDA-kortfrågor,
1297 FREDA-beskrivning samt 1340 FREDA-farlighetsbedömning
• Verksamheter som använt FREDA ombads ha ett möte om FREDA
och skicka in synpunkter till SoS
• Vi har försökt vara tydliga med att svårigheter kommer att hanteras
i manualen och att instrumenten inte ska ändras
De som svarat på webenkäten
• Var arbetar de som använder FREDA?
30 % i verksamhet för våldsutsatta
30 % inom barn-och familj
14 % inom ekonomiskt bistånd
• Vad arbetar de med?
85 % med utredning
75 % med beslut om insats
67 % med förhandsbedömning resp. stödjande samtal
• Hur har de förberett användningen?
82 % har läst manualen enskilt
50 % har gått igenom manualen i grupp respektive gått igenom hur svaren
ska hanteras i verksamheten
37 % har deltagit i metodstöd från länsstyrelsen
24 % har gjort praktiska övningar med FREDA
Bara drygt 40 % har en rutin till stöd för användningen av FREDA
Uppfattningar om FREDA – fasta svar
80 % tycker att manualen är tillräcklig
47 % har inte upplevt det svårt att ställs frågorna i FREDA
48 % har upplevt vissa svårigheter
67 % har inte upplevt hinder att på verksamhetsnivå att använda FREDA
31 % har upplevt vissa hinder
65 % har upplevt vissa positiva följder av FREDA
22 % stora positiva följder (13 % inga positiva följder)
82 % svarar nej på frågan om negativa följder av FREDA
17 % svarar vissa negativa följder
Uppfattning om FREDA – öppna svar
• FREDA-beskrivning ger nya insikter för den utsatte och för
handläggare. Blir ofta känslosamt för den utsatta, kan behöva
ta paus. Vissa handläggare känner obehag. Många påpekar
att FREDA-beskrivning inte bör fyllas i av den utsatte själv.
• Flera tycker att sexuellt, materiellt och ekonomiskt våld blir för
lite belyst.
• FREDA kan vara svårt att använda med tolk
• Många efterlyser mer motiv till frågorna i FREDA-
farlighetsbedömning och hjälp i tolkningen. Stör sig på frågan
om pistol.
• Flera påpekar vikten av, och efterlyser, våldskompetens
• Flera påpekar att det FREDA passar dåligt för barn och
hedersrelaterat våld??
Samarbete med polis
28 % har samarbetat med polis i ett ärende där FREDAfarlighetsbedömning har gjorts
22 % har varit med om att både SARA och FREDA har gjorts i ett
ärende
Bland ovanstående har det både förekomit att
riskbedömningarna visar på olika och likartad risk (ånga tar upp
olika källor till detta t ex att våldsutövaren sitter i fängelse)
Majoriteten bedömer att de har ett gott samarbete med polisen
Utmaningar för organisation och ledning
”Behöver utbildning i att prata om våld”
”Vi hade inte bestämt hur vi skulle göra med svaren”
”Det är oklart när och hur vi ska använda FREDA och vad vi
ska göra av svaren”
”En del kvinnor blir jätteskrämda när de ser resultatet av
FREDA-farlighetsbedömning”
”Tidsbristen är ett problem”
”Mer information om hur resultatet ska återkopplas till
klienten”
Nytt i FREDA
Frågor om barn har utsatts för våld
Frågor om den våldsutsatte har utsatt barn och/eller
husdjur för våld
28
Att börja använda FREDA - ett
förändringsarbete
Förändringsarbete är en utmaning för verksamheter
Kärnkomponenterna i förändringsarbete personalens
kompetens, organisatoriskt stöd och ledarskap
Förändringsarbete gynnas av bland annat:
• Stabil organisation med låg personalomsättning och få
konflikter
• Gemensamma övergripande mål med förändringen
• Konstaterat behov av förändring
• Tydliggjorda åtaganden och resurser i samband med
förändringen
Exempel på frågor att diskutera inför
användningen av FREDA
• Vad är vårt mål med att börja använda FREDA? Hur kan vi
definiera dessa mål så att vi kan följa upp om de uppfylls?
• Är vår enhet redo för att förändra vårt arbetssätt för FREDA:s
målgrupper?
• Vad är det vi saknar i vårt arbete i dag för att hjälpa
målgruppen för FREDA?
• Vad har tidigare förändringsförsök gett oss för erfarenhet och
hur kan vi använda dessa erfarenheter nu?
• Vilka i personalen ska använda FREDA och finns det en plan
för stöd eller handledning dessa?
FREDA-farlighetsbedömning och SARA
• Olika syn på hur risk bäst uppskattas, i Sverige och
internationellt
• DA utvecklat för situationen att socialarbetare träffar kvinnan
• Socialstyrelsen förutsätter baskunskaper om våld och vana
att göra utredningar enligt SoL
• Utredningen är central. Riskbedömningen bara en del
• På andra områden förekommer flera olika instrument
• Samma faktorer i instrumenten
• Bra att socialtjänsten lär känna instrument, kan tala samma
språk som andra professioner