Strategisk plan för jämlik demensvård i Region Skåne
Strategisk plan för jämlik demensvård i Region Skåne Styrgrupp för framtagandet av planen: Karin Träff Nordström, divisionschef, SUS, ordförande Håkan Toresson, FoU-projektledare, Kunskapscentrum för demenssjukdomar Eva Granvik, chef, Kunskapscentrum för demenssjukdomar Lennart Minthon, professor, Kunskapscentrum för demenssjukdomar Sölve Elmståhl, professor, Kunskapscentrum för geriatrik Ann-Marie Liljeroth, Kryh Anne Ekdahl, Sund Clement Lidbeck, enhetschef, Hälsostaden Ulrika Grahn, AKO (allmänläkarkonsult) Magnus Kåregård, medicinsk rådgivare, avd för hälso- och sjukvårdsstyrning Version 2015-09-07 Innehåll A. Uppdraget ...................................................................................................................................................... 4 B. Bakgrund........................................................................................................................................................ 4 C. Utblick ............................................................................................................................................................. 5 D. Nulägesbeskrivning ................................................................................................................................... 6 Diagnosregistrering ................................................................................................................................... 6 Diagnoser per län i Sverige ................................................................................................................ 6 Diagnoser per område i Skåne .......................................................................................................... 6 Läkemedelsförskrivning vid Alzheimers sjukdom ........................................................................ 7 E. Kunskapscentrums verksamhet – nuläge ......................................................................................... 9 Kunskapscentrum för demenssjukdomar ......................................................................................... 9 Kunskapscentrum för geriatrik .......................................................................................................... 11 Gränssnitt mellan KC geriatrik och KC demenssjukdomar ..................................................... 14 F. Verksamhet – nuläge .............................................................................................................................. 15 Specialistminnesmottagningarna ...................................................................................................... 15 SUS ............................................................................................................................................................ 15 Kristianstad ........................................................................................................................................... 17 Hässleholm ............................................................................................................................................ 18 Ystad......................................................................................................................................................... 19 Ängelholm/SUND ................................................................................................................................ 20 Ur utredning Specialistminnesmottagningar i Region Skåne – rekommendationer och komplettering (Towa Jexmark 2015) .............................................................................................. 21 Minnesteam i primärvård ......................................................................................................................... 21 SUS ................................................................................................................................................................. 21 Sund/Hälsostaden ................................................................................................................................... 22 KRYH ............................................................................................................................................................. 22 Primärvården – Hälsovalets ackrediteringsvillkor .................................................................... 22 G. Region Skånes samverkan med Skånes kommuner ................................................................... 22 Malmö........................................................................................................................................................... 22 Ängelholm ................................................................................................................................................... 23 Kristianstad/Bromälla/Ö Göinge ...................................................................................................... 23 H. Forskning och utveckling ..................................................................................................................... 23 Prevention .................................................................................................................................................. 24 Harvest ......................................................................................................................................................... 24 Biomarkörer .............................................................................................................................................. 24 Positronemissionstomografi (PET) .................................................................................................. 24 Magnetkameraundersökning (MRI) ................................................................................................. 25 2 Neuropatologi ........................................................................................................................................... 25 Kliniska prövningar ................................................................................................................................ 25 IT-infrastruktur för forskningsprojekt ............................................................................................ 25 I. Hälsoekonomi............................................................................................................................................. 25 J. Handlingsplan ............................................................................................................................................ 27 Övergripande mål .................................................................................................................................... 27 Handlingsplan för 2015 (sep-dec) .................................................................................................... 29 Handlingsplan för 2016 och 2017 ..................................................................................................... 29 K. Budget .......................................................................................................................................................... 29 2015 .............................................................................................................................................................. 29 2016-2017 .................................................................................................................................................. 29 L. Ledning och genomförande av planen............................................................................................. 30 M. Referenser ................................................................................................................................................. 30 3 A. Uppdraget Uppdraget är att utarbeta Region Skånes strategiska plan för jämlik demensvård i enlighet med Hälso- och sjukvårdsnämndens beslut den 15 december 2014: ”I syfte att kvalitetssäkra och göra demensvården tillgänglig för hela målgruppen i Skåne finns behov av en strategisk plan. Planen ska utgå från kartläggning av nuläge och baseras på G8-deklarationen, Socialstyrelsens riktlinjer och Region Skånes vårdprogram för kognitiv svikt (som nu är ute på remiss). Planen ska utarbetas av Kunskapscentrum för demenssjukdomar i samarbete med Kunskapscentrum för geriatrik och andra berörda verksamheter.” I beslutsunderlaget framgår också att det i planen ska tas hänsyn till: - Samverkan över huvudmannagränserna - Jämlik vård och omsorg - System som underlättar kartläggnings- och forskningsarbete - Läkemedelsfrågor Planen ska ha mätbara mål och delmål för att möjliggöra kontinuerlig kvalitetsgranskning. B. Bakgrund Demenssjukdomar är kroniska tillstånd som orsakar stort lidande och förkortar livet. Att som drabbad av demenssjukdom få en diagnos, är nyckeln till rätt behandling både medicinskt och socialt. Den behandling som kan ges idag är symtomlindrande. Det finns inget sätt att bota själva sjukdomen. Det är ändå av största vikt för den drabbade personen att få veta bakgrunden till symtom och funktionsnedsättningar. Målet är att livet ska bli så värdigt som möjligt och i överensstämmelse med de egna önskemålen. När diagnosen ställts har en stor del av patienterna nytta av läkemedel och hjälpmedel. I utredningen ingår att identifiera behandlingsbara orsaker såsom ogynnsamma läkemedelseffekter, depression, hjärntumörer och andra somatiska tillstånd. Personer med demenssjukdom i utvecklade stadier blir beroende av stora vård- och omsorgsinsatser. Enligt Socialstyrelsens beräkningar är den årliga kostnaden i Sverige 63 miljarder kronor (SoS, 2014). Utifrån beräknad prevalens uppskattas att drygt 20 000 skåningar har en utvecklad demenssjukdom och årligen insjuknar fler än 3000 (SoS, 2014). Av dessa har 2014 53 procent fått diagnos, registrerad i Region Skånes vårddatabas. Endast 33 procent är registrerade i det nationella kvalitetsregistret SveDem. Riktvärdet är 80 procent. I Skåne kostar vård och behandling av personer med demenssjukdomar cirka åtta miljarder kronor per år. Regionen beräknas stå för endast fem procent av detta, medan kommunerna har huvuddelen av kostnaden med 80 procent. Övriga 15 procent är informell vård, huvudsakligen utförd av anhöriga. Det är viktigt att betona att SoS beräkningar av landstingens kostnader framförallt bygger på direkta kostnader för vård av demenssjukdom. Kostnader för undvikbar sluten och öppen vård är sannolikt mycket stor för denna grupp. 4 Demenssjukdom är också de anhörigas sjukdom. En diagnos underlättar förståelse för symtomen samt förmåga att hantera situationen hemma på ett så bra sätt som möjligt. Den anhörige ges möjlighet att få information om hjälp och stödinsatser, från samhälle och frivilligorganisationer i tidigt skede. För både den drabbade personen och den anhörige hjälper utredning, diagnos och information till att ta bort onödiga känslor av skuld och skam över sjukdomen. Även den sjukvårds- och hemtjänstpersonal som personen med demens möter, bör få information om diagnosen för att säkerställa ett bättre bemötande och omhändertagande. C. Utblick Det ökande antalet äldre i västvärlden leder till att antalet personer med demenssjukdomar också ökar då sjukdomen är starkt åldersrelaterad. Man räknar med att från dagens 160 000 kommer det år 2030 röra sig om ca 230 000 personer i Sverige. Detta medför stora ekonomiska och sociala utmaningar för samhället. Det finns både internationella, nationella och regionala initiativ för att möta de framtida behoven, varav ”Strategisk plan för jämlik demensvård” i Region Skåne är ett. Socialstyrelsen publicerade 2010 nationella riktlinjer för vård och omsorg för personer med demenssjukdom. När dessa utvärderades 2013 framkom att stora framsteg hade gjorts med utbildningssatsningar och deltagande i kvalitetsregister. Utvärderingen (SoS, 2015) visade dock på ett stort mörkertal i Sverige när det gäller att personer med demens inte uppmärksammas av vården/omsorgen. Särskilt gäller det gruppen patienter med flera andra sjukdomar. Utvärderingen konkluderade att det fanns stora lokala variationer och att vården inte uppfattades som jämlik när det gäller: diagnossättning utredningsmetoder läkemedelsförskrivning vilka insatser kommunerna kan erbjuda socioekonomiska förhållanden som utbildning och födelseland G8-länderna har utarbetat en plattform (”Global action against dementia” eller ”G8 dementia summit declaration”) för att förbättra vård och omsorg för personer med demenssjukdom. Syftet är att öka finansiering av forskning för att utveckla effektiv behandling till år 2025, skapa förutsättningar för samarbete, ge ökad insyn och snabbare spridning av pågående forskningresultat inom demensområdet. 2014-2016 pågår en översyn av Socialstyrelsens nationella riktlinjer, för att se om evidensläget har förändrats. Det kan det finnas ny evidens inom omvårdnad, diagnostiseringsmetoder och medicinsk teknik. Däremot finns det i nuläget inga nya medicinska behandlingsmetoder. De uppdaterade demensriktlinjerna kommer sannolikt att ha fortsatt tonvikt på den individanpassade vården och omsorgen, behovet av diagnostik samt samverkan mellan kommun och landsting. Om väsentliga förändringar sker i riktlinjerna kommer Region Skåne att beakta detta inom ramen för denna plan. 5 D. Nulägesbeskrivning Diagnosregistrering 2014 hade 53 procent av förväntat antal demenssjuka fått en demensdiagnos i den skånska hälso- och sjukvården (vårddatabasen), vilket var en oförändrad andel jämfört med 2013. Tolkning av regionala skillnader baserade på registreringar i SveDem är svår då registreringsgraden är så låg som 33 procent. Diagnoser per län i Sverige Bild till hö: Nationell jämförelse av andel demensdiagnoser registrerade i SveDem, av förväntad incidens per personernas hemlän 2014 Diagnoser per område i Skåne Tabell 1 Andel demensdiagnoser av förväntad incidens registrerade i SveDem i Skåne 2014 6 Ålder Antal personer i Skåne Registrerade diagnoser Totalt % ME % NÖ % SV % NV % SÖ % Förväntad prevalens Antal 60-64 73719 226 0,31 0,34 0,27 0,32 0,31 0,22 1,00% 737 65-69 76480 486 0,64 0,62 0,64 0,71 0,60 0,57 1,50% 1147 70-74 57890 923 1,59 1,45 1,62 1,85 1,56 1,30 3,00% 1737 75-79 41160 1686 4,10 3,62 4,66 4,51 3,77 3,87 6,00% 2470 80-84 29787 2419 8,12 7,57 9,23 8,26 7,68 8,18 12,00% 3574 85-89 19161 2377 12,41 11,87 13,59 13,28 10,80 12,92 25,00% 4790 90-94 8126 1306 16,07 16,80 17,66 16,91 13,29 15,47 37,00% 3007 >=95 1697 239 14,08 13,47 15,81 15,29 12,81 11,63 48,00% 815 Summa 308020 9662 3,14 18277 52,9% Tabell 2 Registrering av demensdiagnos i Skånes olika delar fördelat i åldersgrupper Tabell 2 visar registreringar av demensdiagnos i Region Skånes olika delar fördelat i olika åldersgrupper i relation till det förväntade antalet. Dessa data styrker att det finns en underdiagnostik av demenssjukdomar inom hela Region Skåne och att den är mest uttalad i de äldsta åldersgrupperna. Läkemedelsförskrivning vid Alzheimers sjukdom I utvärderingen som SoS gjorde 2014 lyftes behovet av mer jämlik läkemedelsförskrivning vid Alzheimers sjukdom fram. SoS menar att fler av de personer som fått diagnos på demenssjukdom bör få tillgång till de demensläkemedel som finns att tillgå idag. Följande förbättringsområden anges när det gäller landstingens läkemedelsbehandling vid demenssjukdom: Landstingen bör: se över förskrivningen av demensläkemedel och vid behov vidta åtgärder för att öka andelen personer som får tillgång till läkemedel tillsammans med kommunerna o uppmärksamma och analysera förskrivningen av antipsykosmedel till personer med demenssjukdom och vid behov vidta åtgärder för att minska förskrivningen o utveckla kunskap när det gäller utredning och behandling av personer med ett annat modersmål än svenska, och särskilt uppmärksamma och analysera förskrivningen av demensläkemedel och antipsykosmedel till gruppen Region Skåne har ökat sin förskrivning av demensläkemedel och ligger nu strax över riksgenomsnittet räknat i dagliga dygnsdoser per 1000 invånare. I diagrammet nedan (1) visas läkemedelsförskrivningen uppdelad på substanserna memantin och AChEi. 7 DDD per 1000 inv och dag (maj 2014 - juni 2015) per landsting åldersstandardiserat mot riket 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 MEM 1,00 AChEi 0,00 Diagram 1. Förskrivning av demensläkemedel i Sverige Utifrån det av Hälso- och sjukvårdsnämnden fattade beslut den 15 december 2014 att kvalitetssäkra och göra demensvården tillgänglig för hela målgruppen krävs också en närmare analys över förskrivningen av demensläkemedel i regionens olika delar. I nuläget finns stora lokala skillnader i förskrivningen av demensläkemedel. Trots regionaltarbete med att öka förskrivningen av AChEi och memantin, så syns det 2012-14 ingen större förskrivningsutveckling. (diagram 2) Förskrivning av demensläkemedel 2012-14, geografiskt indelat enligt gammal indelning i sjukvårdsdistrikt. DDD/1000 inv och dygn, åldersstandiserat mot länet. 4,00 3,50 3,00 2,50 2012 2,00 1,50 2013 1,00 2014 0,50 0,00 AChEi MEM SV AChEi MEM NV AChEi MEM SÖ AChEi MEM MS AChEi MEM NÖ Diagram 2. Förskrivning av demensläkemedel i Skåne 8 E. Kunskapscentrums verksamhet – nuläge Kunskapscentrum för demenssjukdomar Nedan följer en beskrivning av verksamheten vid Kunskapscentrum för demenssjukdomar enligt de 11 punkter som HSN har beslutat ska utgöra uppdraget: 1. Bevaka aktuellt kunskapsområde i samverkan med universitet, högskolor och nationella myndigheter t.ex. Socialstyrelsen, SBU, TLV Kunskapscentrum (KC) arbetar nära Lunds universitet, Malmö högskola och till viss del högskolan i Kristianstad. Malmö högskola har i samarbete med KC tagit fram en specialistutbildning för sjuksköterskor inom kommunal sjukvård, med start hösten 2015. Efter avslutad utbildning kan äldresjuksköterskan rikta in sig på omhändertagande vid neurodegenerativa sjukdomar, palliativ omvårdnad eller hälsofrämjande omvårdnadsinsatser. Kursen kommer att ta tillvara erfarenheterna från KC:s Migrationsskola, framför allt vikten av kulturkompetens vid demensvård. Socialstyrelsen är samverkanspartner genom de nationella riktlinjerna (se nedan). Ett aktivt kunskapsutbyte sker med Svenskt demenscentrum Övriga samverkansparter är bl.a. Länsstyrelsen, SKL och Socialdepartementet. 2. Ta fram regionala riktlinjer och vårdprogram samt delta i framtagande av nationella riktlinjer och vårdprogram Delar av styrgruppen för KC var delaktiga i framtagandet av de nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom (2010). Detsamma gäller den revidering av riktlinjerna som pågår nu och beräknas vara klar 2017. KC är delaktigt i framtagandet av de regionala vårdprogrammen för demensutredning samt för hereditära demenssjukdomar. 3. Regelbundet analysera och värdera Region Skånes verksamhet och jämföra uppnådda resultat med nationella och internationella resultat Detta sker genom utdrag ur olika register, tex vårddatabasen, SveDem och BPSDregistret. 4. Samverka med nationella kvalitetsregister när detta finns inom området KC har ett mycket nära samarbete med SveDem och BPSD-registret. 2015 är KC delaktigt i ett projektarbete i Trelleborgs kommun samt primärvård inom förvaltning SUND, kring vilka effekter införandet de båda registren kan ha. 5. Föreslå indikatorer och målnivåer för uppföljning av resultat inom området Dessa bör följa de indikatorer som anges i Nationella Riktlinjerna (SoS, 2010) och kommer att tas fram i det fortsatta arbetet med denna plan. 9 6. Vara ett stöd i regionens prioriteringsarbete Prioritering av åtgärder sker inom ramen för denna plan 7. Stödja och genomföra utbildning och fortbildning inom området KC genomför årligen ett stort antal utbildningar riktade till professionen, myndigheter och allmänheten. Utbildningarna varierar i omfattning från en halv dag till en vecka och inkluderar även den årliga Skånska Demensdagen. Dessutom har ”skräddarsys” utbildningar enligt beställarens önskan. Exempel på utförda uppdrag är utbildning till personalgrupper, biståndshandläggare, anhörigföreningar, Röda korset. KC har producerat och publicerat flera nätbaserade utbildningar riktade både till professionen och allmänheten. Vi har möjlighet att ge handledning genom våra auktoriserade omvårdnadshandledare (specialitutbildade sjuksköterskor) KC samverkar med Kunskapscentrum för geriatrik kring genomförande och utveckling av utbildning inom området. 8. Vara ett stöd vid implementering av nya vårdprogram/riktlinjer och metoder samt vid avveckling av icke värdeskapande åtgärder I samarbete med ”Ledningskraftsteamen” i Skåne har KC varit ett stöd i processen att implementera de nationella riktlinjerna. Arbetet omfattar både införande av nya arbetssätt och avveckling av "icke-göra"-åtgärder. 9. Stödja utveckling och förbättring av processer inom området Minnesteam i primärvården: KC har utbildat medarbetare vid 71 vårdcentraler så att de kan starta minnesteam och genomföra demensutredningar av hög kvalitet. De utbildade erbjuds regelbunden fortbildning genom nätverksträffar. 2015 anställs ytterligare en specialistsjuksköterska för att utveckla detta uppdrag. Rosengårdsprojektet: För att öka samarbetet mellan specialistvård, primärvård och kommun startades ett EU-projekt i Rosengård 2012. Projektet är avslutat och föll så väl ut att modellen har förts över till område Fosie Malmö. Planen är att arbetsmodellen ska spridas till hela Malmö och KC medverkar i detta arbete. Migrationsskolan: Personer från andra länder är underdiagnostiserade jämfört med andra grupper när det gäller demenssjukdom. För att råda bot på detta upprättades Migrationsskolan. Kunskap kring kulturkompetens och användning av tolk sprids genom utbildningar och workshops. Migrationsskolan arbetar med att sprida kunskapen om och utbilda användare i RUDAS, ett test anpassat för målgruppen personer från andra länder. 10. Samverka med andra kunskapscentra och sakkunniggrupper KC samverkar med bland annat; Kunskapscentrum geriatrik, Enheten för strategisk kvalitetsutveckling, Svenskt demenscentrum, Swedish Brainpower 10 11. Vid behov bidra i framtagande av underlag för politiska beslut samt efter särskilt uppdrag utföra utredningar åt Region Skåne Här ingår uppdraget att ta fram denna strategiska plan för jämlik demensvård i Region Skåne. Svenskt BPSD-register (ansvar) Svenskt BPSD-register är ett nationellt kvalitetsregister som har sitt kansli vid VE Minnessjukdomar, SUS. Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens, BPSD, drabbar 90 procent av alla som lever med en demenssjukdom. Dessa symtom kan exempelvis vara aggressivitet, oro, apati, hallucinationer eller sömnstörningar och de orsakar ett stort lidande framförallt för personen med demenssjukdom, men även för närstående och vårdpersonal. Förekomst av BPSD innebär försämrad livskvalitet och för att nå framgång i behandlingen krävs det, förutom ett gott bemötande och en god omsorg, en tydlig struktur i omvårdnaden och goda kunskaper om demenssjukdomar. BPSD-registret är ett stöd i denna process. 31 av Skånes 33 kommuner har någon enhet ansluten till BPSD-registret. Kunskapscentrum för geriatrik Nedan följer en beskrivning av verksamheten vid Kunskapscentrum för geriatrik enligt de 11 punkter som HSN har beslutat ska utgöra uppdraget: 1. Bevaka aktuellt kunskapsområde i samverkan med universitet, högskolor och nationella myndigheter t.ex. Socialstyrelsen, SBU, TLV Verksamheten och centrat är representerade i Socialstyrelsens vetenskapliga råd, och har nära samarbete med SKL, Socialdepartementet, Transportstyrelsen, SBU, Läkarförbundet, Vårdförbundet och Svensk Geriatrisk förening. Bevakning sker även via Lunds universitet och de SFO särskilt Epihealth och epidemiologisk forskning av relevans för äldreområdet utifrån det uppdrag som HSN givit. Målsättning att årligen uppdatera och bevaka förändringar i riktlinjer och kunskapsläge i befintliga kunskapsverktyg såsom ’Kunskapsbank’ www.kcgeriatrik.se i pågående utbildningsaktiviteter och som underlag i riktlinjer. 2. Ta fram regionala riktlinjer och vårdprogram samt delta i framtagande av nationella riktlinjer och vårdprogram KC är representerat via medicinskt råd i SBU. Samverkan sker med Socialstyrelsen kring riktlinjer för anhörigstöd och framtagning av underlag kring utformning av kommuners skyldighet till att ge anhörigstöd enligt ändring i Socialtjänstlagen år 2009. 3. Regelbundet analysera och värdera Region Skånes verksamhet och jämföra uppnådda resultat med nationella och internationella resultat 11 Kartläggning av kommunala och regionala resurser för äldrevård i Skåne har skett, särskilt åldersstandardiserade beskrivningar av enskilda kommuners korttidsboende och rehabiliteringsresurser. Jämförelsetal har gjorts med sjukdomspanorama för vanliga sjukdomar i åldrandet i regionen. Målsättning att uppdatera översikter kring vårdresurser för äldre i Region Skåne särskilt formell och informell vård med hjälp av befintliga vårddatabaser, såsom PASiS och Gott Åldrande i Skåne databasen 4. Samverka med nationella kvalitetsregister när detta finns inom området Idag finns inga nationella geriatriska kvalitetsregister. Ett utvecklingsarbete pågår sedan flera år inom KC geriatrik att utveckla ett regionalt kvalitetsregister. En förstudie av IT Region Skåne pågår kring implementering av ’geriatriska signalfrågor’ i Melior och instrumentet finns även upptaget i kommande samverkansavtal mellan kommuner i Skåne och region Skåne 2016. 5. Föreslå indikatorer och målnivåer för uppföljning av resultat inom området En kortversion är framtagen ’Geriatriska signalfrågor’ för att kunna användas vid vårdplanering och för att identifiera riskindivider. Versionen omfattar 11 olika områden av relevans för patienter som vårdas inom geriatrik 6. Vara ett stöd i regionens prioriteringsarbete Detta sker i dialog med Regionkontoret utifrån riktade önskemål och uppdrag 7. Stödja och genomföra utbildning och fortbildning inom området Initiera och genomföra utbildningsaktiviteter för vårdpersonal inom Region Skåne. Utbildning har inriktats mot ett flertal relevanta områden för äldre såsom fallprevention, trycksår, nutrition, stroke, körkortsbedömning, kognition och anhörigstöd, Kommunikationsaktiviteter omkring utbildningarna har varit framtagning och uppdatering av broschyrer och annat informationsmateriel omkring utbildningarna, reportage på KC Geriatriks utbildningswebbsidor över deltagaråsikter och andra utbildningshändelser. Utbildningarna har även lanserats på Region Skånes VGI samt på Vårdgivarwebben. I samband med mässor och andra seminarieverksamheter har ämnesföreträdare och kommunikatör även där spridit information om KC Geriatriks utbildningar. Alla kurser går att söka på nätet varvid ett omfattande system för digitala anmälningsformulär och dito bearbetning byggts upp. a) Driva och uppdatera webbsajten ’Kunskapsbank för geriatrik’. Webbsajten ’Kunskapsbank för geriatrik’, www.kcgeriatrik.se är nationellt den enda i sitt slag och uppbyggnaden påbörjades tekniskt och innehållsmässigt 2011. För närvarande finns 15 olika ämnesområden och 13 olika personer är faktaansvariga för innehållet. Administrationen sköts av kommunikatör Anna-Mi Wendel. Kunskapsbanken fungerar som en informations12 och nyhetskälla inom kunskapsområdet geriatrik med vårdpersonal som den primära målgruppen. Ca 20 000 sidvisningar har skett under 2014. Målsättning att kontinuerligt uppdatera sajten utifrån befintlig evidens, nationellt knyta kontaktpersoner samt planerade mål för 2015 att utvidga sajten efterhand att även omfatta ytterligare områden som anhörigstöd och depression. b) Initiera och genomföra utbildningsaktiviteter inom kunskapsområdet geriatrik. Utbildning ges återkommande och förlagda till flertal orter inom de tre förvaltningarna i Region Skåne inom följande områden, fall, nutrition, trycksår, lämplighet för körkort och relevant lagstiftning/föreskrifter för läkare, lyftteknik, cirkelledarutbildning/utbildning för vårdpersonal kring kognition. Totalt har hittills 6000 personer genomgått veckoutbildningar Målsättning att årligen genomföra utbildning för ca 1500 personer inom 50 olika aktiviteter/utbildningstillfällen c) Ansvara för genomförande av utbildningskongressen Senior i Centrum (SIC). Kongressen SIC ges vartannat år, första gången 2013, därefter 2015 och är inplanerad maj 2017 samt 2019 och är landets största utbildningskongress inom geriatrik och palliation. www.senioricentrum.se. Kongressen omfattar ca 100 föredrag av 50-talet föreläsare. Samverkan finns med Malmö stad, Lunds universitet, Kommunförbundet Skåne och Kristianstad Högskola. Följande tio tematiska områden täcks kring äldre nämligen prevention, rehabilitering, anhörigstöd, miljö, kvalitetsregister, demens, geriatrisk radiologi, palliation, tandvård/munhälsa och sexualitet. De olika spåren hade även olika infallsvinklar kring aspekter på etnicitet, genus och åldrande. Målgrupper är all vård- och omsorgspersonal såväl regionalt som nationellt och på uppdrag av Region Skåne genomförs en särskild utbildning i geriatrik till AT läkare och ST läkare inom regionen. I samverkan med Socialstyrelsen ges en endags utbildning kring äldre och läkemedelsbehandling. Konferensen genomförs med ekonomiskt stöd från Region Skåne och Malmö stad. Antal deltagare är ca 1500 personer varav ytterligare 4500 deltagare medverkar i anslutande äldremässa. Målsättning att genomföra kongressen vartannat år i enlighet med regionalt beslut. 8. Vara ett stöd vid implementering av nya vårdprogram/riktlinjer och metoder samt vid avveckling av icke värdeskapande åtgärder Samarbete finns med Socialstyrelsen kring arbete med riktlinjer för fallprevention och medverkan i Region Skånes Ledningskraftsteam kring utveckling av framtida vårdavdelning. Ett arbete pågår kring implementering av nationella riktlinjer kring kost och fallprevention. 9. Stödja utveckling och förbättring av processer inom området a) Inom ramen för KC geriatrik ta fram förslag till indikatorer för att följa vårdprocesser och utfall av vård för äldre. Som ett led i detta arbete har utveckling av indikatorer för att följa funktionsförmåga och vanliga komplikationer vid vård av äldre skett genom framtagande av ’geriatriska signalfrågor’. Instrumentet används inom slutenvård och 13 b) c) d) e) Malmö stad har integrerat instrumentet Geriatriska signalfrågor i sitt befintliga datorsystem Procapita under 2015 för att användas regelmässigt. Utveckling av kalkylatorer för att bestämma energi och proteinbehov har skett inom ramen för KC geriatrik och dessa är numera integrerade i Melior för hela Region Skåne. Anpassning sker till nationella näringsrekommendationer. Ett pågående utvecklingsarbete rör hur ett sammanhållet geriatriskt arbetssätt som bygger på geriatrisk kompetens utifrån det internationellt etablerade förhållningssättet Comprehensive geriatric assessment (CGA) kan integreras i vårdarbete inom öppen och sluten vård. CGA kommer även att användas vid utveckling av nya arbetssätt på den planerade äldrevårdsavdelningen, SUS Lund. Ett pågående arbete kring stöd för kommunalt anställda sjuksköterskor sker i samvekran med Region Skåne och kommuner där VO geriatrik och KC geriatrik har fått uppdrag att verka för spridning av beslutsstöd för kommunala sjuksköterskor kring en optimal vårdnivå för sköra äldre utifrån modellen VISAM. Målsättning att medverka i implementering av geriatriska signalfrågor som ett av flera verktyg/metoder för att förbättra vårdprocesser för äldre samt att verka för att CGA som arbetsmodell anpassas och sprids inom Region Skåne 10. Samverka med andra kunskapscentra och sakkunniggrupper KC geriatrik medverkar idag med att utveckla och stärka nätverk kring kunskapsspridning inom det geriatriska kunskapsområdet. KC geriatrik ingår idag i ett flertal nätverk, regionalt nätverk kring trycksårsbehandling och prevention som tar fram underlag för regionala riktlinjer kring sårvård och upphandling av trycksårsprodukter; nätverk kring nutrition DIGIS som på motsvarande sätt uppdaterar befintliga regionala riktlinjer kring kostbehandling och preventivt arbete riktat mot äldre; nationellt nätverk för demenssjuksköterskor, startat av VO geriatrik som ger nationella seminarier vart annat år; geriatriskt nätverk för läkare, internationellt nätverk för fallprevention. Samverkan finns med KC demenssjukdomar kring utbildningar. Målsättning att initiera och sprida kunskap om det geriatriska kunskapsområdet via nätverk och till övriga aktiviteter som KC geriatrik medverkar i. 11. Vid behov bidra i framtagande av underlag för politiska beslut samt efter särskilt uppdrag utföra utredningar åt Region Skåne Deltar i arbetet med denna plan samt i relevanta arbetsgrupper kopplade till det nya hälso- och sjukvårdsavtalet mellan Region Skåne och Kommunförbundet Skåne. Gränssnitt mellan KC geriatrik och KC demenssjukdomar KC geriatrik arbetar med kunskapsspridning inom området geriatrik, särskilt gruppen svårast sjuka äldre och multisjuka äldre. Utöver bevakning av kunskapsläge ingår att ta fram underlag för regionens prioritering inom området och att initiera och genomföra utbildningsaktiviteter samt medverka i utveckling av vårdprocesser och metoder. KC demenssjukdomar arbetar med bevakning av kunskapsområdet demenssjukdomar, särskilt klinisk handläggning genom framtagning av riktlinjer och vårdprogram samt stöd för implementering av dessa program och utveckling av processer inom detta område. 14 Båda kunskapscentra genomför utbildningsaktiviteter inom respektive områden. KC geriatrik fokuserar framförallt på handläggning och vårdprocesser av äldre med funktionsinskränkning till följd av en eller flera sjukdomar medan KC demenssjukdomar fokuserar på handläggning av personer med demenssjukdomar oberoende av ålder. De båda KC arbetar mot såväl olika diagnosgrupper, klinisk handläggning och utveckling av olika metoder och vårdprocesser. Då kognitiv svikt blir vanligare med ökad ålder finns behov av samverkan mellan KC kring utbildningsaktiviteter som rör handläggning av äldre patienter med detta tillstånd. Befintliga kvalitetsregister och vårdrutiner fokuserar dock på olika kliniska patientgrupper. Det finns därför ett behov av kontinuerlig bevakning och uppdatering av dessa skilda kunskapsområden. F. Verksamhet – nuläge Specialistminnesmottagningarna I Region Skåne finns specialistminnesmottagningar vid sjukhusen i Hässleholm, Kristianstad, Lund, Malmö, Ystad och Ängelholm. Dessutom finns en privat specialistmottagning i Lund. Samtliga specialistenheter är anslutna till SveDem. VE Minnessjukdomar vid SUS med mottagningar i Lund och Malmö är ett av Region Skånes tre Centres of Excellence in Health, en utnämning baserad på en internationell utvärdering av klinisk verksamhet, forskning och utveckling. SUS Vårdgivarkategori/ Befattning läkare ssk usk psyk arbt sjukg kurator Teambesök inkl läk NPH Summa AOH resurs Genomsnitt 2014 Antal besök 2014 8,22 8,97 2,45 3,41 1,62 1,66 4,00 3 427 1 483 486 493 252 240 894 30 7 345 a Antal kvalificerade telefonkontakter 2014 1439 547 257 4 287 9 1274 70 3 817 Tabell 3 Mottagningens produktion och bemanning år 2014 15 Antal Antal teambesök Konsultteam/hembesök utan läkare (2-3 besök med läkare personal) Läkare ssk/usk/kurator 721 b 721 244 601 c Individuella besök 14 129 Summa Antal kvalificerade telefonkontakter 2014 439 4395 Total produktion / vårdgivarekat 2014 1418 6447 7865 b En av vårdkategorierna medföljer läkaren c 2-3 av vårdkategorierna gör besöket. Total produktion beräknad på antal besök x2 Tabell 4 Mobila teamens produktion år 2014 Utbildningsinsatser Läkarutbildning. Vi tar emot läkarkandidater (T7) ca 40 veckor per år med 6-7 per gång. ST-läkare (sidotjänstgöring): alltid 4 st pågående på kliniken. Därutöver socionomkandidater, arbetsterapeutstudenter, psykologkandidater, PTPpsykologer, sjuksköterskestudenter och hälso- och sjukvårdsadministratörstudenter. För våra egna ST-läkare har vi en speciell organisation med individuella handledare och hemvändarveckor/dagar i olika omfattning. Vid kliniken förekommer även forskarutbildningsinsatser och doktorandutbildning. Andra uppdrag NPH-teamet Kliniken har ett speciellt team som arbetar med NPH (normaltryckshydrocefalus) -diagnostik en dag/vecka. . Patienter som är inbokade för tapptest vistas på kliniken hela dagen. Patienterna testas av ssk/usk och sjukgymnast före tappningen och sedan samma testning ett antal timmar efter att tappningen utförts. NPH-teamet har förutom egen ”rond” 1g/v också rond ca 1g/mån rond med neurokirurg och neuroradiolog där patienternas fortsatta handläggning beslutas. Efter denna kontaktas patienterna per telefon av NPH-läkare för besked. Hereditära teamet Verksamheten har ett regionalt uppdrag för utredning av patienter med misstänkt ärftliga demenstillstånd vilket utarbetats i samarbete med Avdelningen för klinisk genetik i Lund. Yngreteamet När yngre patienter (< 65 år) fått en demensdiagnos, erbjuds de uppföljning enligt vårt yngreprogram. Detta innefattar utökad uppföljningstid, kontakt med kurator, arbetsterapeut och sjukgymnast. Yngreverksamheten har under många år haft ett nära samarbete med Malmö stad och idag finns en dagverksamhet speciellt framtagen för denna patientgrupp, klubb Cefalon. Sedan årsskiftet 2014-2015 infördes samma arbetssätt i Lund, och i Lunds upptagningsområde pågår nu etablering av kontakter i kommunerna för att kunna samverka kring dessa patienter gällande etablering av dagvård och LSS-insatser. Att arbeta med dessa patienter kräver många kontakter med andra vårdgivare, arbetsförmedlingen, försäkringskassan, BUP, assistentbolag, arbetsgivare med flera. I framtiden planeras uppstart av en ny enhet, MinnesHälsan, med individualiserade insatser såsom trädgårdsterapi, mindfulness, fysisk träning och medicinsk yoga. 16 Kristianstad Produktion och bemanning 2014anges i tabell 7 nedan. Vårdgivarkategori/ Befattning AOH resurs Genomsnitt 2014 Antal besök 2014 läkare ssk usk psyk arbt sjukg kurator Teambesök inkl läk Teambesök exkl läk 0,8 3 0 0 0,8 0 0,5 12 356 30 724* 166 91 166 425 52 75 Summa 5,1 1011 Antal kvalificerade telefonkontakter 2014 920(ca 1600) Tabell 5 Produktion och bemanning i Kristianstad år 2014 *antalet registrerade tel kontakter stämmer inte pga hög arbetsbelastning, endast ca 50 % registreras. Estimerade tel kontakter enligt tidigare erfarenheter ca 15-1600 Utbildningsinsatser Läkarutbildning. Vi tar emot läkarkandidater (T7) några veckor per år, 2014 4 gånger, 1 per gång. ST-läkare (sidotjänstgöring): alltid en ST-läkare från distriktläkarutbildningen utom 2 sommarmånader. Det ingår även ST-rand för psykiatriker 3-6 månader, och vi har haft 1 randande 2014. Därutöver AT-läkarföreläsningar 1 g per termin, alltid en sjuksköterskeelev termin 4, klinisk praktik 7 veckor vardera. Samtliga distriktssköterskor knutna till minnesmottagningarna på VC har utbildats 1 vecka på Minnesmottagningen CSK. Utbildningsinsatser sker kontinuerligt på med klins avdelningar, infektionsklin, IVA, röntgen och kirurgi. Utbildningsinsatser sker kontinuerligt efter behov på resp VC, både i demensutredning/behandling och hur man registrerar i SveDem. En specialutbildad ssk med anknytning till Svedem håller i SveDemutbildningar. Övriga uppdrag Enheten för kognitiv medicin definierades då Minnesmottagningen Kristianstad övergick till med klin CSK 2009. Uppdraget har delats i 2 delar, en specialistmottagning för utredning och behandling av kognitiva symptom och en utåtriktad del, där man arbetar interaktivt. Sju personer med varsin profession och inriktning skapar team runt patienten utifrån dennes behov. Organisatoriskt tillhör man from 2014 Närsjukvård Kryh. Sedan dess ingår även Minnesmottagningen Hässleholm i ovanstående enhet. Basutredning: sker enligt gemensamt lokalt vårdprogram för Skåne nordost i primärvården eller på närsjukvårdsavdelningen NAV0 73. Minnesmottagningens uppdrag är 17 att bidra med specialistkompetens vid behov, vid utredning, behandling eller konsultativt stöd. Säkra kunskap och kompetens hos de sjuksköterskor som arbetar på VC med demensutredningar: Varje sjuksköterska har gått bredvid och utbildats på Minnesmottagningen under en vecka enligt definierad tidigare GK-modell. Distriktssköterskorna ingår i ett nätverk som samlas 1-2 ggr per termin på Minnesmottagningen för vidareutbildning och utbyte av erfarenheter. På det sättet erhålls en samsyn. Samtliga 14 vårdcentraler, både läkare och ”demenssjuksköterskor”, har erhållit upprepade utbildningar, och samtliga är anslutna till SveDem. Registreringsfrekvensen varierar med bemanning och arbetsmiljö på resp VC. Som tilläggsuppdrag var läkaren och en ssk koordinatorer för SveDem 2011-2013, där man uppdaterade kunskapen hos de VC som upplevde svårigheter i diagnostik och registreringar i SveDem. Samverkan: sker kontinuerligt med såväl primärvård som kommuner, där personalstabiliteten på Minnesmottagningen bidragit till god personkännedom med ömsesidigt utbyte. Tillgänglighet via telefon för konsultation till pat, anhöriga, kommunerna, primärvård och CSK är essentiell. Konsultbedömningar, medbedömningar och samverkan med CSK : Vid behov av slutenvård pga akut sjukdom, bedömer man pat på respektive klinik i samverkan med ansvarig läkare. Med vissa intervall utförs utbildningar kring kognitiva symptom och hjärnsvikt för avdelningspersonal inom med klin, inf, kir klin och IVA. Hjärnsviktsrehabilitering: Vi har tillsammans med NAV073 och Kristianstads kommun utvecklat ett koncept för hjärnsviktsrehabilitering, det första i Sverige. Patienterna med konfusion som vårdas på NAV073 definieras, utreds och behandlas enligt PM, erbjuds anpassad korttidsplats 4 veckor , och Minnesmottagningen bedömer kognitivt under avtalad tid. Rodeon: samverkan med regelbundna möten kring diabetes och kognition. Andra uppdrag: Omsorgsområdesnätverk för samverkan, FOU-nätverk demens nordost Hässleholm Produktion och bemanning för år 2014 anges i tabell 9 nedan. Vårdgivarkategori/ Befattning AOH resurs Genomsnitt 2014 Antal besök 2014 Antal kvalificerade telefonkontakter 2014 läkare ssk usk psyk arbt sjukg kurator Teambesök inkl läkare Teambesök excl läkare 1,4 3 1 1 1 0 0,5 630 505 tjl 97 158 88 1229 29 0 29 86 Summa 7,9 1448 1520 14 74 Tabell 6 Produktion och bemanning Hässleholm, år 2014 18 Utbildningsinsatser ST-läk ( sidotjänstgöring) : ST-läkare från distriktsläkarutbildningen inom Hässleholmsområdet, även ST-läkare från med klin Hässleholm. Sjuksköterskeelever termin 4 , 7 veckor vardera Föreläsningar på förfrågan, tex vid anhörigmöten. Sjuksköterskorna handleder vb vid boenden angående BPSD Utbildning/vidareutbildning i demenssjukdomar sker efter önskemål vid VC Ystad Produktion och bemanning för Ystad år 2014 anges i tabell 10 nedan. Vårdgivarkategori/ Befattning AOH resurs Genomsnitt 2014 Antal besök 2014 läkare ssk usk psyk arbt sjukg kurator Teambesök inkl läkare Teambesök excl läkare 1 1 0 0,1 0,1 0 1 431 8 Summa 3,2 604 Antal kvalificerade telefonkontakter 2014 30 9 126* Tabell 7 Produktion och bemanning år 2014, Ystad *37 av teambesök är hembesök Geriatriska mottagningen i Ystad utreder och behandlar( förutom Parkinsonmottagning) även kognitiva sjukdomar. Mottagningen har genomgått en del omorganisationer under 2014. Läkarbemanningen har haltat pga sjukdom mm. Mottagningen har koncentrerat sig på specialistutredning och behandling av demenssjukdomar. Initiativ har tagits för samverkan med avdelningar vid hjärnsvikt, och Minnesmottagningen CSK har utbildat samtliga läkare med-ger klin vid ett tillfälle. Ssk från MM CSK har vid samma tillfälle utbildat personal på 2 avdelningar. Dock har fortsatt utveckling försvårats av starkt nedsatt läkarbemanning. Utbildningsinsatser ST-läk ( sidoutbildning) från distriksläkarutbildningen inom Ystadområdet , Samarbete och årliga träffar med ingående 5 kommuner av läkare och sjuksköterska Läkarutbildning: läkarkandidater termin 7 tisdagar Internutbildning vid några tillfällen på övriga kliniker på sjukhuset Handledning vid boende av ssk 19 Undervisning av ssk vid gymnasieskolan i Ystad Ängelholm/SUND Produktion och bemanning för Hälsostaden/Sund år 2014 anges i tabell 11 och 12 nedan. Vårdgivarkategori/ Befattning läkare ssk usk psyk at kurator apotekare AOH resurs Genomsnitt 2014 Antal besök 2014 2,7 4,8 0,8 0,3 0,2 0,5 3 1366 150 575 1400 11,8 läk NPH Summa Antal kvalificerade telefonkontakter 2014 Ca 20 Tabell 8 Mottagningens produktion 2014 Antal Antal teambesök Konsultteam/hembesök utan läkare (2-3 besök med läkare personal) Läkare Individuella besök Antal kvalificerade telefonkontakter 2014 Total produktion / vårdgivarekat 2014 324 Summa Tabell 9 Mobila teamets produktion 2014 Väntetider Nybesök: 7 månader Återbesök: 8 månader NPU: 5 månader Utbildningsinsatser Läkarutbildning. Vi tar emot läkarkandidater (T7) ca 16 veckor per år två dagar per vecka med en till två kandidater per tillfälle. ST-läkare (sidotjänstgöring): 1- 2 st. pågående på kliniken. Tyvärr har vi inga egna ST-läkare men skulle mycket väl kunna tänka oss att ha det. Därutöver, Apotekare som går magister programmet i klinisk farmaci Vid enheten arrangerar vi 3 ggr per år utbildningar för primärvårds- och kommunsköterskor. Andra uppdrag BPSD-team I Ängelholm har vi två BPSD-team som servar de 8 nordväst Skånska kommunerna. Teamen tar över behandlingsansvaret för patienten tills lägets stabiliserats på en godtagbar eller god nivå. De båda specialistsköterskorna i teamen genomför också handledning för personal på boenden med BPSD drabbade patienter. NPH-mottagning 20 Enheten får remisser mestadels från primärvården, det egna sjukhuset och från Helsingborgs lasarett Specialistmottagning i Lund med vårdavtal Kommer att kompletteras med produktionsstatistik Ur utredning Specialistminnesmottagningar i Region Skåne – rekommendationer och komplettering (Towa Jexmark 2015) - nivåstruktureringsgruppen 1. Skapa en tydligkompetensförsörjningsplan för att säkerställa läkarkompetens inom minnesområde. Resurser bör allokeras till ST-tjänster inom området minnessjukdomar. 2. Specialistminnesmottagningar bör finnas lokaliserade i Skånes 4 hörn, med tydliga geografiska upptagningsområden. Uppdraget för Trelleborgsområdet går till Ystad för att minska sårbarheten för denna mottagning. Uppdrag för Landskronaområdet går till Hälsostaden. Erforderliga resursförskjutningar bör göras i budgetprocessen inför 2016. 3. Specialistminnesmottagningarna bör organiseras i flera sjukvårdsförvaltningar och inte i en gemensam skåneövergripande klinik, främst på grund av behovet av närhet till kommunala samarbetsarenor och lokal primärvård. 4. Skånegemensamma riktlinjer för utredning och behandling bör tas fram och implementeras. Gemensamma kvalitetsmått som bygger på SveDem ska tas fram och följas för att säkerställa kvaliteten på de olika mottagningarna och en jämlik vård i hela Region Skåne. Dessa bör utgå från det regionala vårdprogram som nu är ute på remiss. Utöver kvalitetsregistret SveDem bör data kompletteras med patientupplevd kvalitet. 5. Kunskapscentrum bör arbeta för att bli mer förankrat i hela regionen, till exempel med medarbetare som arbetar i Kryh och Sund/Hälsostaden. 6. Återkommande nätverksmöten bör skapas för arbete med att harmoniera och implementera det nya vårdprogrammet, diagnosmanualer och arbetssätt. Det finns behov av olika nätverk, såsom för chefer och specialistläkare men även regionala nätverk för andra personalkategorier. 7. Regionala behandlingskonferenser för genomgång av svåra behandlingsfall, förslagvis 1 gång/månad. Här kan deltagande med fördel ske via Lync. Minnesteam i primärvård SUS KC Demenssjukdomar anordnar utbildningar för de VC som vill starta upp minnesteam. Dessa får sedan fortlöpande stöd genom nätverksträffar och workshops. Område År 2008 År 2009 År 2010 År 2011 År 2012 År 2013 År 2014 År 2015 Summa KRYH 0 0 0 5 1 5 1 0 12 SUND 3 0 1 3 1 7 5 4 24 SUS 1 0 5 4 4 13 5 3 35 21 Summa 4 0 6 12 6 25 11 7 71 Tabell 10 Antal VC som utbildats vid KC/år Sund/Hälsostaden KRYH Utbildningar Primärvård Kryh: Samtliga distriktsläkare och demenssjuksköterskor vid VC i nordost har sedan 1996 genomgått upprepade utbildningar i demenssjukdomar. Under 20112014 har 16 vårdcentraler vidareutbildats i Skåne nordost. 14/14 VC är anslutna till SveDem i Kristianstadsområdet, 10/11 i Hässleholmsområdet. Primärvården – Hälsovalets ackrediteringsvillkor 3.3.2 Medicinskt åtagande Uppdraget ska omfatta planerad och akut hälso- och sjukvård i form av utredning, diagnostik, behandling, rådgivning och uppföljning. (… text… ) Med anledning av att patienter med demenssjukdom inte i tillräckligt hög omfattning är identifierade och utredda påpekas särskilt vårdcentralens skyldighet att skapa rutiner för tidig upptäckt av kognitiv svikt och att genomföra basal demensutredning i enlighet med Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg för demenssjukdom 2010. Lämplig behandling ska inledas och följas upp. För närvarande saknas en enhetlig definition av minnesmottagning inom uppdraget för Vårdcentralerna. Lokalt i Nordost fanns tidigare en sådan kravspecifikation som fortfarande delvis tillämpas, men regiongemensamma kvalitetskrav behöver utarbetas som kan leda till eventuell certifiering/tilläggsuppdrag för denna verksamhet inom uppdraget/Ackrediteringskraven för Vårdcentral inom Hälsoval Skåne. G. Region Skånes samverkan med Skånes kommuner I Skåne pågår förbättringsarbete i samverkan på många orter och i många former. Under beredningsarbetet har arbetsgruppen träffat företrädare för några av dessa. Här följer några exempel på samarbete som kan tjäna som föredöme: Malmö I Stadsområde Öster (Rosengård och Husie) har ett EU-projekt (Integrationsfonden) skapat ett patientcentrerat arbetssätt där ett tvärprofessionellt demensteam, vårdcentralerna Törnrosen och Rosengården samt VE Minnessjukdomar SUS samverkar. Arbetsmetoderna har redan spridits inom stadsområdet till ett andra demensteam som samverkar nära med Vårdcentralen Husie. Inom Malmö stad pågår arbete med att sprida detta arbetssätt till andra stadsområden. 22 Förutom primärvården deltar Region Skåne genom KC demenssjukdomar för att erbjuda kunskapsstöd till enheter inom primärvården och kommunen. Ängelholm Hälsostaden i Ängelholm är ett projekt som är en egen förvaltning bestående av Ängelholms sjukhus, primärvården och kommunal vård och omsorg. Projektets huvudmål är att öka tillgängligheten, erbjuda vård och omsorg på rätt nivå samt förbättra patientflödet mellan kommun, primärvård och sjukhus. I Specialistminnesmottagningen regi genomförs årligen träffar och utbildningsaktiviteter för upptagningsområdets kommunala demenssjuksköterskor. Kristianstad/Bromälla/Ö Göinge Minnesmottagningens samverkan med kringkommunerna är sprunget ur en väletablerad vårdkedja som sjösattes 1996. I förarbetet ingick kartläggning tillsammans med PV, CSK och kommunerna av de vanligaste patientflödena, ingångsflöden/ flöden mellan instanser/och utgångsflöden. Ett naturligt samarbete har vuxit fram och renodlats i ett gemensamt lokalt vårdprogram för hela Skåne nordost (2006) där CSK, privata och offentliga vårdcentraler, demensföreningen och kommunerna deltagit aktivt, liksom specialistminnesmottagningarna i Kristianstad och Hässleholm. Samverkan över gränssnitten förutsätter ett givande och tagande, där personlig kännedom är av största vikt. Hög tillgänglighet och snabbt agerande från specialistsköterskorna ger trygghet för personal i hemsjukvård och särskilda boenden. Konsultationer och handledning sker på plats när det behövs. Utbildningar sker vid önskemål, men erfarenheten är att enskild patientcentrerad handledning ger bäst utbyte för alla parter. Man har även implementerat en ”hjärnsviktsrehabilitering”, i samverkan med CSK, med klin, Minnesmottagningen och Kristianstads kommuns korttidsboende för demenssjuka. Hjärnsvikt, konfusion, är en oftast övergående kognitiv svikt, utlöst av somatisk sjukdom. När denna behandlats behöver konfusionen klinga av i rätt miljö. Eventuell underliggande demenssjukdom kan inte diagnostiseras eller graderas akut. Avd NAV 073, CSK vårdplanerar under rubrik hjärnsvikt, pat får korttidsplats 4 veckor med konfusions/ demenskompetens, och Minnesmottagningen följer upp kognitivt inom avtalad tid. H. Forskning och utveckling Nedan presenteras exempel på aktuell forskning och förslag till förbättringar för att skapa en plattform för fortsatt forskning inom demenssjukdomar. Medel för att förverkliga den strategiska demensplanen är dock inte avsett för forskning utan forskning ska alltid finansieras via forskningsanslag. Utveckling av läkemedel mot demenssjukdomar har de senaste 15 åren haft ett starkt fokus på Alzheimers sjukdom baserat på olika sjukdomsmodeller som i preklinisk fas och tidiga kliniska prövningar gav lovande resultat. Vid större prövningar av de framtagna läkemedelskandidaterna visade de sig tyvärr vara utan klinisk effekt. De sjukdomsmodeller som har använts hittills (cellinjer och djurmodeller) får sägas sakna trovärdighet och forskningsfältet har vänt 23 sig mot klinisk forskning för att söka grundläggande kunskap om demenssjukdomar hos människa. Vid VE Minnessjukdomar på SUS bedrivs omfattande klinisk forskning på området Alzheimerdiagnostik. De forskningskohorter som följs i nuläget omfattar flera neurodegenerativa sjukdomar och den detaljerade kliniska långtidsuppföljning som deltagarna genomgår gör Region Skånes data och insamlade biologiska material unikt i ett internationellt perspektiv. Trots Skånes ledande position inom klinisk demensforskning kommer det att ta lång tid innan någon botande behandling finns. Därför behöver klinisk patientnära forskning samt forskning kring prevention stärkas. I Region Skåne pågår ett stort antal studier inom dessa områden: Prevention På den planerade MinnesHälsan inom VE Minnessjukdomar, SUS, planeras kända riskfaktorer för demenssjukdom kartläggas hos patienter med mild kognitiv svikt (MCI) med hjälp av "Håll Hjärnan Frisk" (www.hallhjarnanfrisk.se), ett formulär framtaget i samarbete mellan forskare på VE Minnessjukdomar och Karolinska institutet. Kartläggningen kommer ligga till grund för individuella interventionsprogram bestående av både farmakologiska och ickefarmakologiska åtgärder. Interventionsåtgärder för multisjuka äldre har studerat i Walderprojektet; ett samarbete mellan VE Minnessjukdomar och internmedicinsk slutenvård vid SUS, Malmö. Man har kunnat visa att antalet återinläggningar av patienter äldre än 60 år kunde halveras genom att man undersökte nyinlagda patienters kognitiva status (hos ca 70% kunde man misstänka kognitiv svikt och av dem hade mindre än 10% en demensdiagnos) och tog hänsyn till detta vid utskrivning och vårdplanering. Harvest Harvest är en långtidsstudie av kognitiv svikt hos patienter med hjärtsvikt som leds från Hjärtsviktsmottagningen, SUS. 1000 patienter kommer att inkluderas och resultaten från detta arbete har potential att bidra positivt till demenspreventionsarbetet och även leda till förbättrad behandling av hjärtsviktpatienter med nedsatt kognition. Biomarkörer VE Minnessjukdomars forskning på cerebrospinalvätskebiomarkörer för Alzheimers sjukdom är omsatt i klinisk rutin runt om i landet och internationellt. Metoden är lämpad för specialistkliniker. Omfattande forskning pågår världen över för att hitta biomarkörer för olika demenssjukdomar i blod. VE Minnessjukdomars biobanksavdelning innehåller blodprover från tusentals väldiagnostiserade patienter och utgör en grund för fortsatt blodbiomarkörstudier. Positronemissionstomografi (PET) VE Minnessjukdomar har i samarbete med GE Healthcare genomfört en av världens största studier för att identifiera senila plack av amyloid i Alzheimerhjärnan. Metoden har god samstämmighet med amyloidbiomarkörer i cerebrospinalvätska och kan därför användas till exempel på patienter där lumbalpunktion är kontraindicerad. VE Minnessjukdomar är bland de första forskargrupper i världen som har börjat använda nya PET-ligander mot patologiska ansamlingar av proteinet tau. Sådana finner man i Alzheimers sjukdom men också i andra demenssjukdomar och metoden innebär därför ett möjligt genombrott i säker diagnostik av till exempel frontotemporal demens och ovanligare sjukdomar som kortikobasal degeneration. 24 Magnetkameraundersökning (MRI) MR-undersökningar används i VE Minnessjukdomars kliniska rutin samt i kliniska studier. I klinisk rutin är det framförallt hjärnstruktur och volym som mäts och inom den kliniska forskningen används även flera funktionella MR-protokoll (fMRI) för att analysera hjärnans funktion. fMRI har stor potential att utvecklas till diagnostiska verktyg och för att kunna bedöma effekt av behandling och sjukdomsprogression. På SUS finns nu Sveriges enda magnetkamera med fältstyrkan 7 Tesla som gör det möjligt att testa helt nya mätningar av såväl struktur som funktion. Neuropatologi Neuropatologisk undersökning av hjärnan efter döden är en mycket kostnadseffektiv del i diagnostiken och Region Skåne har hög kompetens inom området. En fokuserad insats om ett antal timmar ger ett bestående underlag för kunskap om sjukdomars förekomst i stort, om ärftlighet och om utfall av olika behandlingsförsök. Resultaten har stor betydelse för såväl det kliniska förbättringsarbetet som klinisk forskning. Kliniska prövningar Kliniska prövningar i Region Skåne inom demensområdet sker vid SUS VE Minnessjukdomars enhet för kliniska prövningar. Denna enhet har varit involverad i mer än en tredjedel av de svenska studier som finns registrerade i databasen clintrials.gov. Patienter till dessa studier rekryteras främst från SUS. Övriga patienter i Skåne (inom primärvård och specialistvård) bör också erbjudas möjlighet att delta i kliniska prövningar. Detta kan vara av potentiell nytta för de individer som ingår i studier och genom att bredda patientunderlaget kommer fler prövningar kunna genomföras. IT-infrastruktur för forskningsprojekt Kliniska studier inom demensområdet som initieras av forskare inom Region Skåne och Lunds universitet är en källa till ny kunskap som krävs för att förbättra diagnostik och behandling. Forskare på VE Minnessjukdomar bedriver sedan 15 år klinisk forskning om Alzheimers sjukdom. I takt med att dessa projekt växer har det blivit tydligt att Region Skånes rutiner, regelverk och infrastruktur behöver moderniseras för att fler kliniska studier skall kunna hålla världsklass. Följande insatser behöver genomföras inom detta område: Skapa ett datoriserat system för säker hantering av forskningsdata som inbegriper känsliga personuppgifter. Detta system måste ligga så att det kan samutnyttjas av region- och universitetsanställda forskare. Systemet bör utformas så att det i framtiden skall kunna användas av alla Region Skånes kliniska forskningsprojekt. Genomföra och utvärdera pilotprojekt där målet är att lägga fram ett förslag på hur man i framtiden skall kunna samla data från olika register och databaser (t ex förskrivningsdata och vårddatabasen, RSVD) på ett integritetssäkert vis för att integrera denna information i vetenskapliga studier. I. Hälsoekonomi Med en åldrande befolkning och utan botande behandling riskerar demenssjukdomarna att ge snabbt ökande kostnader. Redan idag uppgår samhällets årliga kostnader till 63 miljarder kronor. Denna beräkning från Socialstyrelsen, vad avser landstingen, grundar sig framförallt på 25 direkta kostnader för vård och behandling av demenssjukdom, medan undvikbar sluten och öppen vård gör att den totala kostnaden sannolikt är avsevärt högre. Behovet av bättre och mer kostnadseffektiv vård och omsorg är stort men förbättringsarbete försvåras av att en och samma patient under sjukdomsförloppet får vård av olika aktörer med separat budgetansvar. Om en huvudman genomför besparingar kan detta inverka negativt på en annan. Det kan vara svårt att mäta de ekonomiska effekterna av förändringar inom en huvudmans budget och det är givetvis ännu svårare att få ett mått på de samhällsekonomiska konsekvenserna. För att få bästa möjliga underlag för fortsatt förbättringsarbete kommer en omfattande Hälsoekonomisk studie genomföras för samtliga involverade huvudmän under ledning av Professor Ulf Gerdtham (Region Skånes centrum för primärvårdsforskning, Medicinska fakulteten och Nationalekonomiska institutionen vid Lunds universitet). En viktig aspekt är att kartlägga eventuella ojämlikheter som kan härröras till bostadsort, kön, ålder och ursprungsland. Upptäckta ojämlikheter kommer utgöra grund för fortsatt förbättringsarbete 26 J. Handlingsplan Övergripande mål I Skåne skall minst 80 procent av invånarna med demenssjukdom ha rätt diagnos. Skåne skall vara ett föredöme i Sverige med att arbeta enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer. På detta sätt får demenssjuka skåningar rätt diagnos följt av individuellt anpassad medicinsk behandling och uppföljning, så att de kan bo kvar hemma med god livskvalitet så länge som möjligt. MÅL/styrtal 1. Öka andel personer med nydiagnosticerad demenssjukdom 2. Öka antal personer med demensdiagnos som genomgått basal demensutredning 3. Öka antal personer med demensdiagnos som genomgått uppföljning 4. Demensläkemedel ska förskrivas när personen behöver det 5. Öka antalet läkemedelsgenomgångar för patienter med demensdiagnos och psykosläkemedel 6. Fallprevention för personer med demensdiagnos Datakälla Region Skånes vårddatabas. SveDem. 7. Trycksårsprevention Melior SveDem SveDem Databas läkemedel Melior 27 8. Nutrition/undernäring Melior 9. Tillsammans med socialtjänsten – uppföljning- SIP 10. Demens/höftfraktur/fall 11. Demens/slutenvård/trycksår Svårt följa upp Melior Melior Nationella indikatorer för uppföljning av resultat Endast några av dessa går att följa upp i befintliga system a. Behandling med demensläkemedel b. Behandling med antipsykosmedel i särskilt boende c. Fastställa riktlinjer/rutiner för genomförande av läkemedelsgenomgång med fokus på uppföljning av behandling med antipsykosmedel hos personer med demenssjukdom d. Riktlinjer/rutiner som beskriver hur man identifierar och följer personer med demenssjukdom som riskerar att falla e. Riktlinjer/rutiner som beskriver hur man identifierar och följer personer med demenssjukdom som riskerar att utveckla eller som redan har utvecklat trycksår f. Riktlinjer/rutiner som beskriver hur man identifierar och följer upp personer med demenssjukdom som riskerar att utveckla undernäring eller som redan är undernärda g. Andel med nydiagnostiserad demenssjukdom h. Antal personer med demensdiagnos som genomgått basal demensutredning i. Andel personer med demenssjukdom som följs upp minst en gång per år av hälso – och sjukvården j. Andel personer med demenssjukdom som följs upp minst en gång per år av socialtjänsten k. Andel personer med demenssjukdom i särskilt boende som är anpassat för personer med demenssjukdom l. Andel personer med demenssjukdom som vårdats inom akutsjukvården för höftfraktur orsakad av fall m. Andel personer med demenssjukdom som utvecklat trycksår, grad 1-4 28 n. Andel personer med demenssjukdom som har beviljats dagverksamhet enligt socialtjänstlagen) Handlingsplan för 2015 (sep-dec) Fördjupad kartläggning av nuläget Ta fram detaljerad handlingsplan för 2016 och 2017 med konkreta övergripande mål och delmål Anpassa planen utifrån det regionala vårdprogrammet som är ute på remiss och förväntas bli klart under hösten 2015 Handlingsplan för 2016 och 2017 Tas fram under hösten 2015 och presenteras … K. Budget 2015 75 % projektledare (specialistläkare el annan yrkeskategori) 50 % övrig resurs (kommunikatör, statistiker el annat) September – december 2016-2017 75 % projektledare (specialistläkare el annan yrkeskategori) 50 % övrig resurs (kommunikatör, statistiker el annat) Ev ytterligare behov definieras under 2015 Helår Medlen bör ges till Kunskapscentrum för demenssjukdomar som ansvarar för projektledning, datasammanställning och kommunikation Projektledare rapporterar till styrgrupp, se nedan 29 L. Ledning och genomförande av planen En styrgrupp ska tillsättas med uppdrag att ansvara för konkretisering, implementering och uppföljning av denna plan. I styrgruppen ska ingå representant för Förvaltning SUS, ordförande Förvaltning Sund Förvaltning Kryh Hälsostaden KC Demenssjukdomar KC Geriatrik AKO Koncernkontorets Hälso- och sjukvårdsavdelning M. Referenser Socialstyrelsen, 2010 Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom Socialstyrelsen, 2014 Demenssjukdomarnas samhällskostnader i Sverige 2012. Socialstyrelsen, 2015 Nationell utvärdering – Riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 30
© Copyright 2024