1. No category

För 2016 års nya läkare
(& 2024 års nya neurologer?)
Helsingborg
Kunna:
 Diagnostik och initial handläggning av akut
huvudvärk
 Diagnostik och handläggning av migrän,
huvudvärk av spänningstyp och läkemedelsutlöst
huvudvärk
 Kliniska kännetecken på sekundär (symtomatisk)
huvudvärk
Facile remedium est ubertati –
remedium nullo labore vincentur
Känna till:
Diagnostik och initial handläggning av patienter
med temporalisarterit, Hortons huvudvärk och
trigeminusneuralgi

1
Facile remedium est ubertati – remedium nullo labore vincentur
Ymnighet kan lätt beskäras –
Torftighet kan ingen möda bota
5.
Symtomatisk huvudvärk
Tex meningit
hjärntumörer
meningoencefalit
jättecellsarterit
subarachnoidalblödning
post spinal huvudvärk
1.
Migrän
2.
Huvudvärk av spänningstyp
6.
Toxiskt utlöst huvudvärk (droger & lm)
3.
Hortons huvudvärk och andra trigeminoautonoma huvudvärkssyndrom (TACS)
7.
Huvudvärk från kraniets adnexorgan
metabola störningar
SUNCT
Shortlasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing
Kronisk Paroxysmal Hemikrani
4.
Posttraumatisk huvudvärk
8.
Kraniella neuralgier och andra
ansiktssmärtor
2
 Återkommande

anfall, 4-72 timmar långa
Två av följande

Ensidig
Pulserande, bultande
Måttlig-svår intensitet
Försämras av måttlig fysisk aktivitet (trappgång)

Ofta också illamående, kräkningar, ljus/ljudkänslighet



3
 8åå
 Ärftlig


60-80%
Hemiplegisk migrän,
 Skada på kromosom 1 o/e 19 som skapar kalciumkanaler
 Sjukdomsmekanism


 Vuxna:

Dilatation av intrakraniella kärl
Aseptisk neurogent orsakad kärlväggsinflammation i hårda
hjärnhinnan orsakad av neuropeptider från trigeminus ffa
CGRP
 Debut
oftast före 40åå



 Oftast

inte men ibland förkänning
prodrom – irritation, trötthet, depressivitet, ökad aptit
 Ensidig



värk
Ögat, pannan, tinningen, strålar bakåt
Sprider sig efter några timmar till hela huvudet
män 10%
kvinnor 20%

 Attackvis

– 2,5%
– 5%
 15åå



Minskar efter menopaus
I början måttliga besvär
Ökar efter några timmar
Bultande, pulserande värk
Ökar vid ansträngning, krystning, huvudskakning,
framåtböjning
Pat vill ligga stilla, mörkt, tyst och svalt
Tilltagande illamående
Efter anfallet ofta ökad urinproduktion och
ibland diarré
4
 15-20%,
fokala retnings eller bortfallssymtom
 Oftast flimmerskotom


Prick som växer, flimmer i kantens
Förekommer som aura utan huvudvärk
 Parestesier

i ena kroppshalvan
Om höger kroppshalva kan afasi förekomma
 Familjär
hemiplegisk migän
Ärftlig (1,19),
 Kvarstår timmar till någon vecka

 Basilarismigrän
Bilaterala synfenomen, ibland blindhet
Yrsel, dysartri, ataxi, diplopi, tinnitus, domning
 Kvarstår 20-30 min följt av svår, bultande
huvudvärk
 Ibland medvetandepåverkan


 Kronisk
migrän
>15 attacker / månad i 3 månader
 Avsaknad av läkemedelsöverförbrukning

 Oftalmoplegisk
migrän
Ögonmuskelpareser vid migrän
 Timmar till veckor
 Tros vara en demyeliniseradnde neuropati
 Dif mot aneurysm i circullis Willisi

 Status

migränousus
Attack som varar > 72 timmar
 Migränutlöst
infarkt
Andra orsaker uteslutna
 Orsak till 10-25% av stroke bland unga

5









Trötthet (ofta efter stress)
Oregelbunden sömn
Fasta
Cheddarost, choklad (fenyletylamin),
citrusfrukter
Vissa viner - tyramin
Värme
Väderomslag
Kraftiga ljusstimuli
Menstruation - östradiolsänkningen
 Migrändagbok
 Undanröj
och skattningsskala
orsaksrelaterade faktorer
 Behandlingstrappa
ASA eller paracetamol + ev metoklopramid
NSAID
 Triptaner





Ger en selektiv kraniell kärlkonstriktion
Hämmar frisättningen av CGRP
Max 2 / dygn, max 8 / månad
Från ”Aftonbladet medical journal 1999”
6
 Vid
>3 anfall per månad
 Förstahandspreparat

Β-blockare
 Andrahands:
Topiramat
Pizotifen – (avregistrerat Sandomigrin®)
 TCA – amitryptilin /Saroten®)
 Naproxen



Duration: 30min till sju dagar
Prevalens: ca 75%

Dubbelsidig, tryckande eller åtstramande till sin
karaktär

Lågfrekvent episodisk < 1/månad

Mild till måttlig intensitet, förvärras inte av fysisk
aktivitet

Frekvent episodisk 1-15/månad under tre
månader (12-180 dagar per år)

Inget illamående men ljus eller ljudkänslighet kan
förekomma

Kronisk HST >15/mån i tre mån, >180 dagar
per år

Med eller utan perikraniell ömhet

Anamnes och status utesluter ev tillsammans med
annan utredning orsakande sjukdomar
7

Yrsel, ostadighetskänsla (ögonmotorikstörningar pga
felsignaler från spända nackmuskler (proprioceptionen)
förbättras av sjukgymnastik.

Lockkänsla, tinnitus, hyperacusis (oklar mekanism)
Oromandibulär dysfunktion, tungpressning,
tandgnissling

Nacksmärta, rörelseinskränkning. Rygg, skulderbsevär

Colon irritabile, Aerofagi, flatulens, dyspepsi

Ångest och depression är INTE överrepresenterat.
 Psykisk
 Sömnstörningar
 Menstruation
(39%)
 Förekommer
vid obstruktiv sömnapné
 Orsaker:

Lyssna till pats spontana beskrivning

Ställ för huvudvärksanamnesen viktiga frågor
Muskelspänningar – troligen inte orsak
 Perikraniell


och emotionell stress


muskelömhet vanligt
Somatiskt,
Neurologiskt
Lokalt
huvud, nacke hals, rygg
Hållning
 Rörelsemönster, perikraniell palpationsömhet
 Tunga och tänder (bettstörningar?)
 ”invisible pillow resp armchair reaction”


– bibehåller läget när stödet försvinner
8

Grundlig, empatisk och lugnande attityd hos läkaren

Negera allvarliga skjukdomar

Om bettstörning, synproblem, halsryggsproblem
 remiss till lämplig instans

 ASA,


 Vid


Kognitiv BeteendeTerapi

Komma på Bättre Tankar
Kronisk HST
Tricykliska – amitryptilin (Saroten®)

KBT
NSAID, paracetamol
max 3 dagar per vecka
ej vid kronisk HST

10mg tn trappas till 75-100mg tn
Behandlingstid minst 2 månader
eller

Miljöfaktorsanering.

Avslappningsövningar, sjukgymnastik, stressfaktorsanering
9
 Cluster
 Inga
 Prevalens:
 Strikt
headache
1/500
 20-40åå
 Oftast män
 5% ärftliga fall
 Rökning påverkar negativt
 Sumatriptan


6mg sc –
effekt inom 10-15 min
Ges 2 (upp till 4…) ggr per dygn
 Inh.
förkänningar
ensidig
 Börjar vid ögat och sprider sig
 Oerhört intensiv, sprängande, skärande
 Pat sitter eller går omkring
 Ögonrodnad, tårflöde, nästäppa
 20% har partiellt Horner med mios
 15min – tre timmar
 Verapamil
(kalciumflödeshämmare) 240480mg/dygn (CAVE AV-block II & III)
Syrgas 7l/min i 15 min
 Litium
 Prednisolon

60mg

(S-konc 0,5-0,8mmoml/ml)
Kontrollera njurfunktion och tyreoideaprover
med nedtrappning på 3 veckor
 Metylprednisolon
 Pizotifen
1g iv i tre dygn
(serotoninåterupptagshämmare)
10

Bilateral, dovt molande, sprängande
Förvärras av huvudrörelser
Ljus och ljudkänslighet
Ofta feber. Ofta allmänpåverkan.
Nackstel
Illamående, kräkningar

Handläggning


 Huvudvärk

 VIKTIGT
med annan orsak.
eftersom vissa orsaker obehandlade leder
till handikapp eller död men vid adekvat
handläggning kan botas.




 Plötslig,
intensiv, skärande, sprängande,
 Förvärras av huvudrörelser
 Irritabel, motoriskt orolig, svårundersökt
 Medvetandepåverkan
Antibiotika/antivirala medel vid minsta misstanke tills
motsatsen är bevisad
Övrigt lär ni er på infektionskursen
 Vitala
 CT


funktioner
+ ev CT-angio
Pos
Neg
Kontakta NK
LP efter 8 - 10h
11
 Säkerställ
vitala funktioner
 Intubationsberedskap
 Kontakta
neurokirurgjour
blodtrycket lagom högt
 Transport till NK/NIVA
 Håll
Symtom
Nytillkommen, ensidig huvudvärk med Horners
syndrom eller pulssynkront blåsljud
Ofta smärta över karotiden
Orsakar 2,5% av alla stroke
Utredning
CT/MR angiografi
Behandling
Antikoagulantia i 3-6 månader mot
embolisering
12
 Liten
 Symtom
 Hängande
Subakut insättande huvudvärk, staspapiller,
bilaterala symtom, epileptiska kramper
 Utredning
 MR-angio/CT-angio (venös fas!)
 Behandling
 Antikoagulantia
 Ibland intravasal trombolys
pupill (mios)
ögonlock (ptos)
 Nedsatt tårflöde (anhidros)


 1-5
dygn efter lumbalpunktion
 Lägesberoende
Kommer vid uppresning
Försvinner när man lägger sig
Behandling


 Sängläge,
exessiv dryck, analgetika,
koffeindropp,
 Blood-patch

Bäst vetenskaplig evidens men svårast att få till








Oftast intermittent (=då och då)
Efternatten, morgonen (25%)
Dov, tryckande, sprängande, borrande
Förvärras av ökat tryck (hostning, framåtbockning, fysisk
ansträngning)
Lättar efter kräkning
Progredierande
Tumör i tredje ventrikeln kan ge paroxysmal huvudvärk pga
obstruktiv hydrocephalus.
Kroniskt subduralhematom ger samma symtom.
UTREDNING

CT om akut dålig patient annars MR
13
Vanlig vid allmäninfektion
Utlöses av host-nysstöt, skratt, framåtbockning,
krystning.
 Kortvarig (sek-min) besvärsfri emellan.
 Beror på dragning i smärtkänsliga strukturer i bakre
skallgropen



ALLVARLIGT SYMTOM – SKALL UTREDAS

Uteslut Arnold-Chiarimissbildning och
expansivitet


med MR
Benign ansträngningsutlöst huvudvärk



Huvudvärk som uppkommer vid ansträngning, är bilateral och
pulserande. Varar 5min till 24h
Uteslut subarachnoidalblödning första gången
Prova Indometacin25-150mg/dygn
 Supp Confortid 75 el 100mg
 Indomeetablet på licens
Ofta äldre (70åå)





Elfores,
Temporalisbiopsi


Orgasmisk huvudvärk




Plötslig, sprängande bultande,
Ibland med illamående och kräkning
Uteslut subarach första gången
Benign orgasmisk huvudvärk:
 Behandlas med Propranolol el NSAID 2h innan coitus

Utesluter inte sjukdomen
Högdos cortison


Trötthet, avmagring, matleda, muskelv’ärk, subfebrilitet (PMR)
Ytlig, skärande, hög intensitet, oftast ensidig
Stör sömnen, svarar dåligt på analgetika
Prompt svar inom ett dygn annars fel diagnos
Följs på reumatologen
14

Ovanligt vid enbart hypertoni

Vanligt vid:
Typfallet en kraftig kvinna med P-piller





Preeklampsi
Centralstimulerande droger
Feokromocytom
Blåsfyllnad vid hög ryggmärgsskada
Pat med Icke selektiva MAO-hämmare som får i sig
Tyramin (cheddarost, chiantivin)


Staspapiller, synpåverkan
Utredning:



Behandling:






Droger
Läkemedelsutlöst huvudvärk
Behandling:


CT/MR
LP med tryckmätning
Diamox
Shunt
Viktreduktion
 Inte
relaterad till skadans svårighetsgrad
som spänningshuvudvärk
 Karaktär
Sluta använda toxinet/läkemedlet
Kräver ofta inläggning
15
 Trötthet
 Noggrann
 Irritabilitet
 Noggrann
 Bristande
koncentration
och ljuskänslighet
 Nedsatt alkoholtolerans
 Oro och ängslan
 Yrsel
 Dåligt minne
 Ljud-
Utredning
 MR för att utesluta MS, tumör och nerv/kärlpåverkan
 LP (MS)
 Symtom






Smärtattacker varande sekunder till 2 minuter
Flera gånger per dygn
Veckor till månader
Ensidigt
Utlöses av beröring, tryck, vibration, kyla, värme
Intensiv smärta som en elektrisk stöt
 Normalt
akutjournal (intyg…)
undersökning, ev rtg
 Snabb återgång i normala aktiviteter
 Rörelsemönster
 Återbesök vid behov
 Sköts företrädelsevis i primärvården
neurologiskt status
Behandling







Karbamazepin (tegretol)100mgX2
Gabapentin 900-3600mg/dygn
Lamotrigin
Baklofen
TENS
Pro Epanutin som akut behandling
Neurokirurgi
16
 Kronisk
paroxysmal hemikrani
Korta, täta attacker
 Oftast kvinnor
 Svarar på Indometacin 25-100mg/dag


S Confortid® 75 resp 100mg
Kunna:
Diagnostik och initial handläggning av akut
huvudvärk
Diagnostik och handläggning av migrän, huvudvärk
av spänningstyp och läkemedelsutlöst huvudvärk
Kliniska kännetecken på sekundär (symtomatisk)
huvudvärk
Känna till:
Diagnostik och initial handläggning av patienter med
temporalisarterit, Hortons huvudvärk och
trigeminusneuralgi
När skall den misstänkas?
17
 Vid
kort sjukhistoria eller oförklarad försämring
av tidigare huvudvärk
 Debut efter 50 års ålder
 Attacker av medvetandepåverkan eller
oförklarade fokala neurologiska symtom vid
huvudvärk
 Anfall av huvudvärk och kräkningar (ej känd
migrän)
 Åskknallshuvudvärk (SAH?)
 Hosthuvudvärk
 Vid patologiska fynd i nervstatus
 När laboratorieprov motiverar särskild utredning
 Horton
 Trigeminusneuralgi
 Behandlingsrefraktär

 HST


migrän
Neurologmottagningen
och vanlig migrän
Husläkare
Sjukgymnast etc
18