1. No category

Nytt nationellt screeningoch vårdprogram för
erytrocytimmunisering
Eleonor Tiblad, Centrum för Fostermedicin, Kvinnokliniken
Agneta Wikman, Klinisk immunologi och transfusionsmedicin
Karolinska universitetssjukhuset
Vad är erytrocytimmunisering?
Mor och foster olika med
avseende på antigen på de röda
blodkropparna.
Den gravida kvinnan bildar IgG
antikroppar mot dessa antigen på
de röda blodkropparna.
Antikropparna passerar över
placenta och binder till fostrets
röda blodkroppar som
hemolyseras.
Hur vanligt ? Hur farligt?
Prevalensen hos gravida av erytrocytantikroppar, som kan
ha klinisk betydelse, är i Sverige ca 1%. Hälften av dessa
kan orsaka hemolytisk sjukdom hos fostret/barnet (HDFN).
Allvarlig fetal anemi som kräver intrauterin blodtransfusion
uppstår i ca 3-4% (1-2/10.000). Betydligt fler behöver
neonatal behandling.
Hur många foster och barn dör per år?
(2-5/100.000 födda UK, Frankrike)
Hur många får neurologisk skada?
Risker för barnet
– hemolytisk sjukdom hos foster och nyfödda
•Hemolytisk anemi  Hypoxi och
hjärtsvikt med utveckling av
hydrops fetalis
•Hyperbilirubinemi  Kernicterus:
bilirubin deponeras i basala
ganglier och hippocampus 
cerebral pares med varierande
grad av utvecklingsstörning
•IUFD eller neonatal död
•Prematuritet
RhD immunisering är fortfarande den vanligaste
orsaken till allvarlig hemolytisk sjukdom hos foster
och nyfödda i Sverige
83% av alla som behöver
intrauterina blodtransfusioner p.g.a
erytrocytimmunisering (Tiblad 2011)
72% av nyfödda i behov av
utbytestransfusion p.g.a
erytrocytimmunisering (Gottvall 2008)
Målet med antenatal övervakning vid
förekomst av erytrocytantikroppar
• Att korrekt förutsäga vilket foster som har risk att
drabbas av allvarlig hemolytisk sjukdom som
kommer att kräva intrauterin eller postnatal
behandling
• Att optimera förlossningstidpunkt
• Att optimera förlossningsplats med avseende på
behov för neonatal behandling.
Antenatal övervakning vid förekomst av
erytrocytantikroppar
Risk för hemoytisk sjukdom (HDFN) bedöms utifrån:
- typ och nivå av antikropp
- fetal genotyp (D, Kell, c) alt sannolik fetal fenotyp
(serologi pappan). OBS! Gametdonation och
transplanterade kvinnor.
- obstetrisk anamnes
Antenatal övervakning
1. Läkarbesök Spec-MVC graviditetsvecka 16-18. RISKBEDÖMNING
utifrån obstetrisk anamnes, typ av antikropp och titer/koncentration.
Information och planering.
2. Följ antikroppstitrar/koncentration enligt föreslaget schema.
3. Om anti-D titer ≥ 128 mät eventuellt antikroppskoncentration (< 0,7
μg/ml låg risk för allvarlig HDFN, > 3 μg/ml hög risk för allvarlig HDFN)
4. Vid misstanke om allvarlig immunisering görs flödesmätningar i a.
cerebri media från ca v.18 med 1-2 veckors intervall.
5. Återbesök v 35-36 förlossningsplanering
Blodflöde i a cerebri media
Hyperdynamisk cirkulation (ökad hjärtminutvolym/CCO)
och nedsatt blodviskositet  ökad flödeshastighet
Antikropp med hög aktivitet
(risk för svår HDFN)
Antikropp med
möjlig hög aktivitet
Antikropp med låg aktivitet
(möjlig utveckling av mild
HDN)
Analys var 2-4:e vecka
fr.o.m. g.v. 20 om titer <32.
Titer ≥32 tas prov v.a.v. * Se
flödesschema
Analys var 4:e
vecka fr.o.m. g.v.20
om titer ≤32. Titer
>32 tas prov v.a.v.
Se flödesschema
Analys var 8:e vecka om titer
≤32. Titer >32 tas prov var
4:e vecka eller individuell
bedömning beroende på
anamnes
anti-D
anti-K
anti-c
anti-C
anti-e
anti-E
anti-k
anti-Fya
anti-U
anti-Cw
anti-f
anti-Jka
anti-Jkb
anti-M
anti-S
anti-s
anti-Fyb
anti-G
anti-Lua
anti-Lub
anti-Kpa
anti-Kpb
anti-Yta
anti-Coa
anti-Cob
anti-Ge2,3
*Om tidigare allvarlig immunisering
eller signifikant titerstegring, dvs >2
spädningssteg, tas prov var annan
vecka. Då kan även MCA-PSV vara
aktuellt från graviditetsvecka 18.
Övervakning utifrån antikroppstiter
Titer 1-8:
Saknar betydelse för fostret, men indikation för
fortsatt provtagning
Titer 16-32:
Tycks inte påverka fostret så att blodbyte behövs efter
förlossningen, men hyperbilirubinemi förekommer med
behov av ljusbehandling efter förlossningen.
Titer ≥ 64:
Skärpt övervakning. Indikation för övervakning med
flödeshastighet MCA Doppler. Neonatalt blodbyte kan bli
aktuellt.
Titer ≥ 128:
Indikation för övervakning med flödeshastighet MCA
Doppler. Intrauterin blodtransfusion/neonatalt blodbyte
kan bli aktuellt.
Titer > 1000:
Högrisk patient.
Handläggning - förlossning
Förlossningstidpunkt planeras i samråd mellan obstetriker,
transfusionsmedicinare och neonatolog.
Generellt bör erytrocytimmuniserade kvinnor ej gå över v 40.
Vid anti-D, anti-K och anti-c övervägs induktion v 37-38 om
förlossningsindikation ej förelegat tidigare.
Vid mild immunisering (= antikropp med låg risk för hemolys)
och stabil låg titer kan spontan värkstart inväntas t.o.m. v
41+.
Förlossning på universitetssjukhus/regionssjukhus då barnet
oftast behöver neovård där kunskap om HDFN finns.
Multidisciplinärt teamarbete runt
immuniserade mödrar
Obstetriker med specialistkunskap inom området
Transfusionsmedicinare
Fostermedicin
Barnmorskor Spec-MVC
Biomedicinska tekniker transfusionsmedicin
Neonatologer
Kvalitetsregister för uppföljning – kopplat till PNQ: www.gravimm.se
Internationellt nätverk för Blodcentraler
Planer i Sverige
Gravididitetsimmunisering
SFOG, BLF, SFTM
Riktlinjer för screening,
handläggning av
immuniserade kvinnor och
vård av nyfödda barn
Publiceras snart (på hemsidor)
Presenteras på möten under
hösten
Agneta Wikman 2015-10-15
Maternell blodgrupp RhD negativ
Positiv akscreening
Agneta Wikman 2015-10-01
Fetal RHD typning: status i Europa
 Introducerat i Danmark sedan 2010, screening i gv 25,
kombinationer av exon 5, 7,10, testning in 5 center Rh-profylax i gv
29
 Introducerat i Nederländerna sedan 2012, screening i gv 28, exon 5
och 7, centraliserad testning, Rh profylax in gv 30
 Introducerat i Finland sedan 2014, screening i gv 24-26, exon 5 , 7,
centralisred testning, Rh-profylax in gv 28-30
 Introducerat i Stockholm sedan 2009 (initialt studie), screening i
första trimestern från gv 10, exon 4, Rh-profylax i gv 28-30 (+ riktat
vid amniocentes, CVB, missfall)
 Under introduktion i Norge, testning i 5 center
 UK första trimester screening under introduktion, centraliserad
testning
Agneta Wikman 2015-10-15
RHD gen
Neil D. Avent, and Marion E. Reid Blood 2000;95:375-387
Agneta Wikman 2015-10-15
PCR ASSAY
ABI7500 Real-Time PCR
Thermoprofile 95oC 10 minutes,
50 cycles 95oC 15 sec, 62oC 60
sec
PCR reaction volume 30 µL PCR
mix and 20 µL sample
Multiplex detection of RHD exon 4
and GAPDH DNA.
RHD pos control each setting
GAPDH control with known DNA
concentration
Analyses in triplicates
Vi detekterar
inte pseudogen och
inte RhD kategori VI
hos mor och barn
Kriterier för acceptans och tolkning
RHD
GAPDH
Result
3/3 or 2/3
3/3 or 2/3
Fetal RHD positive
No signal
3/3 Ct 27-35
Repeated analysis 2nd
aliquot
Fetal RHD negative
No signal
Ct>35
No signal
Ct<27
1/3
Agneta Wikman 2015-10-15
Repeated analysis 2nd
aliquot
New sample
40
35
30
25
Average Ct
45
50
RHD detektion i 1:a, 2:a och 3:e trimestern
1
2
3
Fetal RHD typning
Agneta Wikman 2015-10-15
Cost-effectiveness
Cost-effectiveness of first trimester non-invasive fetal RHD screening for targeted
antenatal anti-D prophylaxis in RhD negative pregnant women: a model based
study Neovius et al accepted BJOG
Incidence anti-D immunization reduced
from 0,46 to 0,19
RAADP cost effective (NICE 2002, HTA
2009)
CONCLUSION
Based on effect data from a population-based
cohort study, targeted prophylaxis was associated
with lower immunization risk and costs versus no
RAADP. Based on effect data from theoretical
calculations, non-targeted RAADP was predicted
to result in lower costs and immunization risk
versus targeted prophylaxis.
Fully automated screening from original
tubes, bar code readers large scale
screening reduce costs and manual
mistakes
Agneta Wikman 2015-10-15
Plattformar
QiaSymphony
Roche
m.fl
Helautomatiserade, bar code läsare, exportera och importera filer etc
Agneta Wikman 2015-10-15
Rutiner i Sverige ?
Fetal RHD screening kan göras med hög sensitivitet (99,899,9%) i tidig graviditet
Prov < gv 10 ska inte analyseras i ett screeningprogram
Prov kan förvaras i rumstemperatur som helblod i 3 dagar
(minst) före plasma separeras
Logistik med provflöden och utsvarsrutiner är viktigt i ett
screening program
Automatiserade rutiner är viktigt för att minska manuella fel
Centraliserad analys? Stockholm har analys, Skåne har
analys
Screening i gv 10-12 och gv 28 för alla
Rutin i UK och ytterligare länder, samt några regioner
i Sverige
Nederländerna screenar c-negativa i gv 28, men det
innebär att alla RhD positiva måste Rh-typas
Vi ser andra allvarliga immuniseringar än anti-D (antiU, anti-c, anti-K)